LAPORAN KASUS MASA NIFAS

MASA NIFAS NORMAL

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :
dr. Prima Indra Dwipa
Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
dr. Syahrial Syukur, Sp.OG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD PADANG PANJANG
2021
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
(PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ANDALAS
RSUD PADANG PANJANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : dr. Prima Indra Dwipa
Semester : I (Satu)
Telah mendapatkan laporan kasus Nifas Fisiologis :
Nama Pasien : Febriani / 28 th
Diagnosa Awal : G4P3A0H3 parturien preterm 36-37 minggu kala 1 fase
aktif
Diagnosis Akhir : P4A0H4 Post Partus Spontan Pervaginam + Nifas Hari I

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS

Pembimbing Obstetri dan Ginekologi

(dr. Syahrial Syukur, Sp.OG) (dr. Prima Indra Dwipa)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG

(dr. Bobby Indra Utama, Sp.OG (K))

PPDS I OBSTETRI & GINEKOLOGI

 FK UNAND/RSUD PADANG PANJANG

NAMA : dr. Prima Indra Dwipa

NO. CHS :
SEMESTER : I (Satu)
JENIS : Laporan Kasus
PEMBIMBING : dr. Syahrial Syukur, Sp.OG
JUDUL : Masa Nifas Normal
No Tanggal Koreksi Paraf Ket

Keterangan :
R : Referat PA : Patologi Anatomi
LP : Laporan Kasus Prop.Pen : Prop.Penelitian
PK : Presentasi Kasus T.A : Tugas Akhir
JR : Journal Reading B.I : Bahasa Inggris
Sub.Bag : Onko,Endo,Feto,Uro,Sito, Sar.Pus : Sari Pustaka
Obsos,Rep.man KM : Kasus Kematian
Ans : Anestesia JK : Joint Konferen
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
(PPDS) OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ANDALAS
RSUD PADANG PANJANG

Lembar Penilaian Peserta PPDS Obstetri & Ginekologi FK. Unand / RSUD PAD
ANG PANJANG :

Nama : dr. Prima Indra Dwipa

Semester : I (Satu)
Materi : Laporan Kasus Masa Nifas Normal

NO KRITERIA PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Pengetahuan

2 Keterampilan

3 Attitude

Note :

Padang Panjang, 2021

Staf Penilai

dr. Syahrial Syukur, Sp.OG

 LAPORAN KASUS

Nama          : Ny. Febriani Nama suami : Tn. Jasrizal

Umur            : 28 tahun Umur : 32 tahun
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Andaleh
Tgl. Masuk    : 16 November 2021

Anamnesis :
            Seorang pasien wanita umur 28 tahun pindah rawat ke kamar rawat post
partum di RSUD PADANG PANJANG pada tanggal 29 Oktober 2021 jam 23.15
WIB setelah melahirkan secara spontan 2 jam yang lalu

Riwayat penyakit sekarang :

 Pasien telah melahirkan 2 jam yang lalu secara partus pervaginam, lahir bayi
laki laki dengan BB : 2600 gram, PB : 54 cm, A/S : 7/8
 Kehamilan cukup bulan
 Kakak anak lahir spontan, lengkap satu buah
 Luka robekan pada jalan lahir tidak ada
 Perdarahan yang banyak setelah anak lahir tidak ada
 Air susu ibu tidak ada, yang keluar berupa cairan kuning , tidak ada keluhan
pada payudara
 BAK belum ada
 BAB belum ada
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada
 Ini merupakan persalinan yang pertama

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi 
Tidak ada riwayat alergi
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 4/0/3

1. 2014/Laki-laki/3600/bidan/pervaginam/aterm
2. 2015/laki-laki/2800/bidan/pervaginam/aterm
3. 2018/laki-laki/2800/bidan/pervaginam/aterm
4. Sekarang

Riwayat KB : tidak ada

Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pekerjaan : IRT
Riwayat kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-).
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan sebelum hamil : 55 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 65 Kg
BMI : 22,8 (Normoweight)
Status gizi : Baik
Lingkar lengan atas : 27 cm
Vital sign:
Tekanan Darah : 117/82 mmHg
Nadi : 80x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,7 0C    

Mata        : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher      :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,
 Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis bergeser ke samping kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 cm ke arah medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung kiri : RIC II linea parasternalis kiri
batas jantung kanan : RIC III-IV linea parasternalis kanan
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen            : Status Obstetrikus
Genitalia             : Status Obstetrikus
Ekstremitas         : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : membesar, menegang, areola dan papilla mammae
hiperpigmentasi, kolostrum (+)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, linea mediana
hiperpigmentasi, sikatrik (-)
Palpasi : Fundus uteri teraba 3 jari bawah pusat, kontraksi baik
TFU : 10 cm
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : Vulva / Uretra tenang
Lochia rubra (+)
Perdarahan pervaginam (-)
Diagnosis :
P5A0H5 post partus pervaginam + Nifas Hari I
Anak dan ibu baik

Sikap : Kontrol Keadaan umum, vital sign, perdarahan pervaginam

Mobilisasi dini
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene

 Terapi:
o Amoxicilin 500 mg tab 3x1
o Asam meffenamat 500 mg tab 3x1
o Asam folat 400 ʮg

TANGGAL 29 Oktober 2021 Jam 14.30 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/i 20x/i 37 0

Mata       : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :

P4A0H4 post partus pervaginam

Ibu dan anak baik

Sikap : Kontrol KU,Vital sign,PPV

Mobilisasi dini
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene

Terapi :

 Amoxicilin 500 mg tab 3x1

 Asam meffenamat 500 mg tab 3x1
 Asam folat 400 ʮg

Rencana :
 Pasien boleh pulang,