KRITERIA 9.

LUARAN DAN CAPAIAN: PENDIDIKAN, PENELITIAN, DAN PENGABDIAN

KEPADA MASYARAKAT

9.1 Pendidikan

9.1.1 Tuliskan jumlah lulusan sesuai dengan masa studi yang dicapai oleh lulusan.

Tabel 32. Persentase Keberhasilan Studi pada Program Spesialis Obstetrik dan Ginekologi
Masa Studi
No. Tahun Akademik Jumlah Peserta didik > 5 th s.d 7
5 th DO*
th

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 TS-7 12 12 0 0

2 TS-6 8 7 1 0

3 TS-5 14 14 0 0

4 TS-4 17 16 1 0

Total A = 51 B = 49 C=2 D=0

Catatan :
* Peserta didik DO adalah termasuk peserta didik yang tidak menyelesaikan studinya dalam waktu 7 tahun (D=
A-(B+C)

9.1.2 Tuliskan data seluruh lulusan reguler, transfer, dan asing serta lulusannya dalam tiga
tahun terakhir pada PS dengan mengikuti format tabel berikut.

Tabel 33. Data IPK Lulusan Tahap Spesialis di Program Studi

Jumlah Lulusan Reguler
Jumlah Lulusan
dengan IPK :
Tahun
Akademik Peserta didik
Reguler(1) Non-reguler(2) 2.75-3.00 3.01-3.49 ≥ 3.50
Asing(3)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2018 12 - -

2019 8 - - 2 2

2020 14 - - 0 0 14

2021 17 - - 0 0 17

Jumlah a= b= c=

Catatan:
TS: Tahun akademik penuh terakhir saat pengisian borang
(1)
Peserta didik program reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu
(baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus).
(2)
Peserta didik non reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan tidak secara penuh
waktu (baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus), termasuk peserta didik transfer.
(3)
Peserta didik asing adalah peserta didik non-warga negara Indonesia yang mengikuti program pendidikan
pada PS.

9.1.3 Tuliskan data jumlah peserta didik 13 semester terakhir (tahap spesialis) dengan
mengikuti format tabel berikut.

Tabel 34. Data Lulusan Tepat Waktu Tahap Profesi di Program Studi
Tahun Jumlah Peserta didik per Angkatan pada Tahun *
Masuk Jumlah Lulusan s.d. Semester
S- S- S- S- S- S- S- S- S- S- S- S-
SS
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (1 (1 (1 (1 (14) (15)
0) 1) 2) 3)

S-12 (a) 6 6 6 6 6 5 3 0 0 0 0 (b)= (c)=

=6

S-11 8 8 8 8 8 8 8 5 2 1 1 0 8

S-10 8 8 8 8 8 8 8 8 5 2 1 8

S-09 12 12 12 12 12 12 12 12 2 1 12

S-08 13 13 13 13 13 13 12 12 12 12

S-07 8 8 8 8 8 8 8 8

S-06 (d) 7 7 7 7 7 (e) 7 (f)=

7

S-05 10 10 10 10 10 10

S-04 8 8 8 8 8

S-03 10 9 9 9

S-02 8 8 8

S-01 11 11

SS 9

* Tidak memasukkan peserta didik transfer.

Catatan : huruf-huruf(d), (e), dan (f), sesuai dengan lama studi pada kolegium masing-masing.
9.1.4 Uji Kompetensi pada PS Spesialis Obstetrik dan Ginekologi dalam 3 (tiga) tahun
terakhir.

9.1.4.1 Lengkapi tabel berikut untuk data lulusan tiga tahun terakhir
Tabel 35a. Data Pencapaian Kompetensi Umum Tiga Tahun Terakhir
Rata-rata Pencapaian Selama Pendidikan
No. Prosedur Pencapaian Kompetensi Umum
per Lulusan

(1) (2) (3)

1 Etika:
Etika profesionalisme peserta didik obstetrik dan
ginekologi adalah untuk menjadi dokter Spesialis
Obstetrik dan Ginekologi yang baik dan berman-
faat bagi masyarakat yang mempunyai kemam-
puan yang baik:
1. Sikap terhadap penderita
2. Sikap terhadap staf pendidik & kolega
3. Sikap terhadap paramedis dan non paramedis
4. Disiplin dan tanggung jawab
5. Ketaatan pengisian dokumen medik
6. Ketaatan tugas yang diberikan
7. Ketaatan melaksanakan pedoman penggunaan
obat dan alat

2 Komunikasi:
Komunikasi terhadap kolega, pasien/ keluarga,
paramedis dan staf pendidik dilakukan dengan :
1. Jujur
2. Terbuka
3. Bersikap baik

3 Kerja Sama Tim:

1. Kerja sama yang baik antara kolega, dokter,
perawat, karyawan kesehatan, pasien dan kelu-
arga pasien
2. Bisa bekerja sama dalam bentuk tim secara
harmonis untuk pelayanan secara optimal

4 Patient Safety:
Mengikuti kaidah-kaidah patient safety
IPSG 1-6: identifikasi, cuci tangan, time out, komu-
nikasi efektif, pencegahan infeksi, pemberian obat.

Total Rata-rata

9.1.4.2 Lengkapi tabel berikut untuk data lulusan tiga tahun terakhir
Tabel 35b. Data Pencapaian Kompetensi Dasar Tiga Tahun Terakhir
Prosedur Pencapaian Kompetensi Dasar Ob- Pencapaian Selama Pendidikan per Lulu-
No.
stetrik dan Ginekologi san

(1) (2) (3)

1 Mampu melakukan pemeriksaan klinik dasar Ob-

stetri

2 Mampu melakukan pemeriksaan klinik dasar

Ginekologi

3 Mampu memberikan pengajaran.

4 Membuat rancang bangun instruksional

5 Menggunakan teknologi informasi berkaitan den-

gan pendidikan obstetri dan ginekologi

6 Mampu melakukan upaya peningkatan praktik

klinik

7 Mampu melakukan Penelitian

8 Mengambil keputusan etik dalam pelayanan ob-

stetri dan ginekologi.

9 Menatalaksana masalah hukum dalam praktik

obstetri dan ginekologi.

10 Menjaga Privasi dan Kerahasiaan.

11 Informed Consent

12 Mampu melakukan penatalaksanaan perioperatif.

13 Mampu melakukan penanganan kegawatdaru-

ratan dasar dan lanjut

14 Keterampilan bedah dasar

15 Penatalaksanaan masalah umum pasca operasi

16 Evaluasi kateter dan drain pasca operasi.

17 Penatalaksanaan komplikasi pasca operasi

18 Mampu melakukan prosedur bedah ginekologi

minor

19 Mampu melakukan prosedur bedah ginekologi

mayor

20 Mampu melakukan prosedur bedah ginekologi

endoskopi

21 Mampu melakukan asuhan antenatal dasar

22 Mampu melakukan pemeriksaan ultrasonografi

obstetri dan kardiotokografi
23 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan
dengan komplikasi I

24 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan hipertensi, pre eklampsia dan eklampsia
(3 tindakan)

25 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan penyakit jantung (2 tindakan)

26 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan diabetes melitus gestasional (3 tindakan)

27 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan kelainan darah (2 tindakan)

28 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan penyakit hati (2 tindakan)

29 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan tuberkulosis (3 tindakan)

30 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan penyakit paru lain (3 tindakan)

31 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan malaria (2 tindakan)

32 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan demam berdarah (2 tindakan)

33 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan HIV/AIDS (3 tindakan)

34 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan infeksi lainnya (3 tindakan)

35 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan penyakit tiroid (3 tindakan)

36 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan systemic lupus eritematosus (2 tindakan)

37 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan epilepsi (2 tindakan)

38 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan kelainan minor (3 tindakan)

39 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan kelainan ginekologi (3 tindakan)

40 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan riwayat trauma (3 tindakan)

41 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan riwayat obstetri buruk (2 tindakan)

42 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan penyakit neuromuskuler (2 tindakan)

43 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

dengan kelainan gastrointestinal (3 tindakan)
44 Mampu melakukan diagnosis pranatal dan penci-
traan (3 tindakan)

45 Mampu melakukan penatalaksanaan kehamilan

gemelli dengan komplikasi (3 tindakan)

46 Mampu melakukan asuhan persalinan normal (3

tindakan)

47 Mampu melakukan asuhan persalinan dengan

penyulit (3 tindakan)

48 Mampu melakukan asuhan kelahiran normal dan

berbantu (3 tindakan)

49 Mampu melakukan seksio sesarea (3 tindakan)

50 Mampu melakukan penanganan bedah perdara-

han obstetric (2 tindakan)

51 Mampu melakukan asuhan nifas (3 tindakan)

52 Mampu melakukan penanganan perdarahan

pasca persalinan (3 tindakan)

53 Mampu melakukan Penanganan bayi baru lahir

(3 tindakan)

54 Mampu melakukan penatalaksanaan kasus

gangguan haid (3 tindakan)

55 Mampu melakukan Pengambilan keputusan klinik

pada kasus amenorea (3tindakan)

56 Mampu melakukan Pengambilan keputusan klinik

pada kasus perdarahan uterus disfungsional
(PUD) (3 tindakan)

57 Mampu melakukan Pengambilan keputusan klinik

pada kasus hiperplasia endometrium (3 tindakan)

58 Mampu melakukan Pengambilan keputusan klinik

pada kasus sindroma premenstrual (3 tindakan)

59 Mampu melakukan penatalaksanaan kasus nyeri

panggul dan dismenorea (3 tindakan)

60 Mampu melakukan penatalaksanaan kasus

Penyakit radang panggul (3 tindakan)

61 Mampu melakukan Pengambilan keputusan klinik

pada kasus dismenorea primer (3 tindakan)

62 Mampu melakukan Pengambilan keputusan klinik

pada kasus endometriosis (3 tindakan)

63 Mampu melakukan Pelayanan kontrasepsi (3 tin-

dakan)

64 Mampu melakukan Pelayanan yang berkaitan

dengan Infeksi Menular Seksual dan HIV/AIDS (3
tindakan)
 65 Mampu melakukan Pelayanan pencegahan
transmisi vertikal HIV/AIDS ibu ke janin (3 tin-
dakan)

9.1.4.3 Pencapaian kompetensi lanjut lulusan tiga tahun terakhir

Tabel 35c. Pencapaian Kompetensi Lanjut Lulusan Tiga Tahun Terakhir

Prosedur Pencapaian Kompetensi Lanjut Pencapaian Selama Pendidikan per Lulu-
No.
Obstetrik dan Ginekologi san

(1) (2) (3)

1 Mampu melakukan penatalaksanaan pasan-

gan dengan masalah infertilitas (2 tindakan)

2 Mampu memahami pelayanan teknologi re-

produksi berbantu (TRB) (2 tindakan)

3 Mampu melakukan pengambilan keputusan

klinik pada kasus keguguran spontan (3 tin-
dakan)

4 Mampu melakukan pengambilan keputusan

klinik pada kasus keguguran mengancam (3
tindakan)

5 Mampu melakukan pengambilan keputusan

klinik pada kasus keguguran berulang (1 tin-
dakan)

6 Mampu melakukan pengambilan keputusan

klinik pada kasus kehamilan ektopik (3 tin-
dakan)

7 Mampu melakukan diagnosis dan menatalak-

sana Lesi Prakanker Serviks (3 tindakan)

8 Mampu menegakkan diagnosis, menetapkan

stadium klinis dan melakukan biopsi pada
kanker serviks (2 tindakan)

9 Mampu menegakkan diagnosis kecurigaan

Kanker Ovarium (3 tindakan)

10 Mampu mendiagnosis dan menatalaksana

Penyakit keganasan Trofoblast risiko rendah
dan Mampu melakukan pengamatan lanjut (2
tindakan)

11 Mampu menegakkan diagnosis Kanker

Uterus (endometrium dan sarkoma) (3 tin-
dakan)

12 Mampu mengenali Kanker Vulva (3 tindakan)

13 Mampu menentukan tatalaksana paliatif pada

keganasan ginekologi stadium lanjut dan
memberikan konseling (2 tindakan)
14 Mampu menegakkan diagnosis dan menata-
laksana kelainan bawaan organ genitalia (3
tindakan)

15 Mampu menegakkan diagnosis dan menata-

laksana infeksi saluran kemih bawah (3 tin-
dakan)

16 Mampu menegakkan diagnosis dan menata-

laksana kasus Prolaps Organ Panggul (3 tin-
dakan)

17 Mampu menegakkan diagnosis dan menata-

laksana Inkontinensia urine (3 tindakan)

18 Mampu menegakkan diagnosis dan menata-

laksana Inkontinensia fekal (2 tindakan)

19 Mampu menegakkan diagnosis dan menata-

laksana disfungsi seksual wanita (2 tindakan)

20 Mampu menegakkan diagnosis dan menata-

laksana kelainan bawaan organ genitalia (2
tindakan)

21 Mampu menegakkan diagnosis dan menata-

laksana infeksi saluran kemih bawah (3 tin-
dakan)
9.1.4.4 Persentase lulusan first taker Uji Kompetensi oleh Kolegium tiga tahun terakhir

Tabel 35d. Data Hasil Uji Kompetensi oleh Kolegium Tiga Tahun Terakhir
Peserta Uji Kompetensi

Peserta ujian bukan pada ujian pertama

Jumlah Peserta Peserta ujian pertama (first taker)
(Re-taker)
didik yang Su-
Jumlah
Tahun dah Menyele-
Peserta
saikan Rotasi
secara penuh Jumlah Jumlah Persentase Jumlah Pe- Jumlah Lu- Persentase
Peserta Lulus lulusan serta lus lulusan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

TS-2 14 14 14 14 100% 0 0 0%

TS-1 17 17 17 16 94% 1 1 100%

TS 10 10

Jumlah (a)= (b)= (c)=

9.1.5 Evaluasi Lulusan

Jumlah lulusan prodi Spesialis Obstetrik dan Ginekologi selama tiga tahun terakhir
= ... orang, dengan minimal responden lulusan sebanyak 30% per tahun kelulu-
san.

Tuliskan hasil studi pelacakan (tracer study) dalam tabel berikut, tuliskan jumlah
responden alumni tiga tahun terakhir.

Tabel 36. Tingkat Kepuasan Pengguna

Jumlah Lulusan yang
Dinilai oleh Pengguna Rencana Tindak
No. Jenis Kemampuan Lanjut oleh Pro-
Sangat Sangat gram Studi
Baik Kurang
Baik Kurang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Integritas (etika dan moral)

Keahlian berdasarkan bidang

2          
ilmu (profesionalisme)

3 Bahasa Inggris          

Penggunaan Teknologi Infor-

4
masi

5 Komunikasi          

Kerja sama tim dan

6
kepemimpinan

7 Pengembangan diri

Total (a) = (b) = (c) = (d) =

Catatan :
- Data alumni yang ditracer adalah yang setelah 2 tahun lulus dan dilakukan secara berkala
- Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan

9.2 Penelitian

9.2.1 Tuliskan judul artikel ilmiah/karya ilmiah/buku yang dihasilkan oleh dosen tetap
yang bidang keahliannya sesuai dengan PS selama tiga tahun terakhir dengan
mengikuti tabel berikut:

Tabel 37. Artikel Ilmiah/Karya ilmiah/Buku tiga tahun terakhir

Tahun Tingkat(2)
Disajikan/ Dipub-
Judul Nama Dosen(1) Penyajian/ Nasio- Interna-
likasikan pada Lokal
Publikasi nal sional

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

The Correlation of the Av- Dr.dr. Dovy Andalas Obstetrics 2021 v
erage Increase in Blood Djanas, Sp.OG, And Gynecology
Magnesium Levels with Subsp KFM (K) Journal
the Incidence of
Preeclampsia After Mag-
nesium Supplementation
in Hypomagnesemic Preg-
nant Women at the
Padang City Health Cen-
ter

Prevalence of pregnant Dr.dr.H.Defrin, Andalas Obstetrics 2022 v

women with reactive HB- Sp.OG, Subsp And Gynecology
sAg in Padang City in KFM (K) Journal
2019

Differences of Increased Dr.dr.H.Joserizal Andalas Obstetrics 2021 v

Bishop Scores Between Serudji Sp.OG, And Gynecology
Neutrophil Swab Vaginal Subsp KFM (K) - Journal
≤ 5 and > 5 in 41 Weeks KFM Dr.dr.H.De-
of Pregnancy Induced frin, Sp.OG, Subsp
With Misoprostol KFM (K)

Perbedaan Rerata Mag- Dr.dr. Roza PIT POGI Padang 2021 v

nesium Ibu Yang Sriyanti, Sp.OG,
Melahirkan Bayi Berat Subsp KFM(K)
Lahir Rendah Dan Normal Dr.dr. Dovy
Djanas, Sp.OG,
Subsp KFM (K)

Mode Of Delivery Does Dr.dr. Roza Andalas Obstetrics 2022 v

Not Correlate Fetal Out- Sriyanti, Sp.OG, And Gynecology
come In Pregnancy With Subsp KFM(K) Journal
Covid-19 At Dr. M. Djamil
Hospital Padang

Pemeriksaan genitalia dr. Haviz Yuad, PIT POGI Padang 2021 v

pada anak-anak dengan Sp.OG, Subsp
Ambigu Genitalia : Klin- FER (K)
ifelter Sydnrome

Analysis of the stress Dr.dr. Bobby In- Andalas Obstetrics 2022 v

level of resident physician dra Utama, Sp. And Gynecology
education program spe- OG, Subsp Urogin Journal
cialist in Obstetrics and (K)
Gynecology Andalas Uni-
versity in 2020

Perbedaan Kadar pro- Dr.dr.H.Joserizal PIT POGI Padang 2021 v

tease activated receptor- Serudji Sp.OG,
1 dan trombin pada Subsp KFM (K) -
preeklampsia dan Ke- Dr. dr. Vaulinne
hamilan Normal Basyir, Sp.OG,
Subsp KFM (K)

Differences In Protease Dr.dr.H.Joserizal Andalas Obstetrics 2022 v

Activated Receptor-1 And Serudji Sp.OG, And Gynecology
Thrombine Levels In Subsp KFM (K) - Journal
Preeclampsia And Normal Dr. dr. Vaulinne
Pregnancy Basyir, Sp.OG,
Subsp KFM (K)

Placenta Percreta With dr. H. Syahredi Andalas Obstetrics 2022 v

Bladder Infiltration : A SA, Sp. OG, Subsp And Gynecology
 Case Report Obginsos (K) Journal

The relationship delay in dr. Ferdinal Ferry, Andalas Obstetrics 2022 v

referral with maternal Sp. OG, Subsp And Gynecology
mortality Dr. M. Djamil Obginsos (K) Journal
central general hospital
Padang

Thanatophoric Dysplasia Prof. Dr. dr. Hj. Andalas Obstetrics 2022 v

Yusrawati, Sp.OG, And Gynecology
Subsp KFM(K) Dr. Journal
dr. Vaulinne
Basyir, Sp.OG,
Subsp KFM (K)

The First Pelvic Exentera- Dr. dr. Syamel Andalas Obstetrics 2022 v
tion in West Sumatera : A Muhammad, And Gynecology
Case Report Sp.OG, Subsp Onk Journal
(K)

Karakteristik Ibu Hamil Dr. dr. Vaulinne PIT POGI Padang 2021 v
Dan Berat Badan Bayi Basyir, Sp.OG,
Pada Preeklampsia Di Subsp KFM (K)
Rsup Dr. M. Djamil

Kasus Diagnosis Sindrom Prof. Dr. dr. Hj. PIT POGI Padang 2021 v
Patau dengan Ultrasono- Yusrawati, Sp.OG,
grafi Subsp KFM(K)

Malformasi Dandy walker Dr.dr. Roza PIT POGI Padang 2021 v

pada Trisomi 18 (sindrom Sriyanti, Sp.OG,
Edward) Subsp KFM(K)

Obstructed Hemivagina Dr.dr. Bobby In- PIT POGI Padang 2021 v

and Ipsilateral Renal dra Utama, Sp.
Anomaly (OHVIRA): Case OG, Subsp Urogin
report (K)

Adult Women with Con- Dr.dr. Bobby In- Andalas Obstetrics 2022 v
genital Adrenal Hyperpla- dra Utama, Sp. And Gynecology
sia (CAH) OG, Subsp Urogin dan Journal PIT
(K) POGI Padang

Analisis ketahanan Hidup v

Ibu hamil dengan Covid Dr.dr. Roza
19 Berdasarkan kadar D- Sriyanti, Sp.OG, PIT POGI Padang 2021
dimer terhadap luaran Subsp KFM(K)
maternal

Gambaran ALC dan NLR v

pada wanita hamil yang
Dr.dr. Bobby In-
terkonfirmasi positif
dra Utama, Sp.
SARS-COV-2 di RSUP Dr. PIT POGI Padang 2021
OG, Subsp Urogin
M. Djamil Padang Periode
(K)
Maret 2020-Februari
2021

Dr. dr. Syamel v

Eksentrasi Pelvis pertama Muhammad,
PIT POGI Padang 2021
di Sumatera Barat Sp.OG, Subsp Onk
(K)

Dr.dr. Roza Andalas Obstetrics v

Omfalokel Sriyanti, Sp.OG, And Gynecology 2022
Subsp KFM(K) Journal
 Hubungan kadar hemo- v
dr. Haviz Yuad,
globin terglikasi dengan
Sp.OG, Subsp PIT HIFERI 2022
fenotipe PCOS dan sin-
FER (K)
drom metabolik

Karakteristik Pasien His- v

Dr.dr. Bobby In-
terektomi Transvaginal di
dra Utama, Sp.
RSUP Dr. M. DJamil PIT POGI Padang 2021
OG, Subsp Urogin
PAdang Periode Januari
(K)
2019 -Agustus 2021

Prof. Dr. dr. Hj. v

Caesarean Scar Preg- POGI Digital Con-
Yusrawati, Sp.OG, 2020
nancy : a Case Report ference
Subsp KFM(K)

Purandare Hysteropexy Dr.dr. Bobby In- 2022-me- v

for Uterine Preservation dra Utama, Sp. nunggu
AOFOG
on Woman with Pelvic OG, Subsp Urogin pengumuman
Organ Prolapse (K) seleksi

Uterine Rupture due to Dr. dr. Syamel 2022-me- v

Invasive Mole on Nulli- Muhammad, nunggu
AOFOG
parous Woman - A Case Sp.OG, Subsp Onk pengumuman
Report (K) seleksi

Antenatal Ultrasound v
Dr. dr. Vaulinne
Should Be for All: Con-
Basyir, Sp.OG, PIT POGI Padang 2021
genital Diaphragmatic
Subsp KFM (K)
Hernia

Total Nc= Nb= Na=

Catatan:
(1) Dosen tetap PS
(2) Beri tanda centang (Ö) pada kolom yang sesuai (kolom 5 – 7). Dokumen pendukung disediakan saat as-
esmen lapangan

9.2.2 Sebutkan penelitian/karya dosen dan atau peserta didik dan atau PS yang telah
memperoleh Hak Kekayaan Intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek
dagang, rahasia dagang, desain produk), teknologi tepat guna (TTG), dan model/
desain/rekayasa atau karya yang mendapat pengakuan/penghargaan dari lem-
baga nasional/internasional selama tiga tahun terakhir pada PS.

Tabel 38. Jumlah Karya Dosen dan Atau Peserta Didik Program Studi
Karya*
Nama Dosen/Peserta HaKI, Teknologi tepat Karya yang Mendapat Pengakuan/
No.
didik/ Program Studi guna, dan Model/desain/ Penghargaan dari Lembaga Na-
rekayasa sional/Internasional

(1) (2) (3) (4)

Dst.

Catatan:
* Lampirkan HaKI, hak cipta, atau surat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional.
9.3 Pengabdian kepada Masyarakat

Sebutkan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat yang dilakukan oleh dosen

dan atau peserta didik dan atau PS yang telah memperoleh Hak Kekayaan Intelek-
tual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain
produk), teknologi tepat guna (TTG), dan model/desain/rekayasa atau karya yang
mendapat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional selama
tiga tahun terakhir pada PS.

Tabel 39. Jumlah Pengabdian kepada Masyarakat yang Relevan dengan Program Studi
Karya*
Nama Dosen/Peserta HaKI, Teknologi tepat Karya yang Mendapat Pengakuan/
No.
didik/ Program studi guna, dan Model/desain/ Penghargaan dari Lembaga Na-
rekayasa sional/Internasional

(1) (2) (3) (4)

1 Prof. Dr. dr. Yusrawati, Upaya preventif stunting sejak

Sp.OG, Subsp KFM masa kehamilan di wilayah
(K) kerja puskesmas pegambiran

2 Prof. Dr. dr. Yusrawati, Skrining defisiensi ferrum

Sp.OG, Subsp KFM pada balita dan anak sekolah,
(K) Perilaku hidup bersih, Kese-
hatan reproduksi, Optimalisasi
kelas ibu hamil dan prenatal
yoga, Deteksi dinikanker
serviks melalui IVAtes di
wilayah kerja puskesmas lu-
moo kabupaten pesisir selatan

3 Prof. Dr. dr. Yusrawati, Deteksi dini pencegahan kom-

Sp.OG, Subsp KFM plikasi kehamilan, gangguan
(K) pertumbuhan pada janin serta
deteksi dini keanker serviks
dengan IVA test di nagarisi-
lago kabupaten sharmasraya

4 Prof. Dr. dr. Yusrawati, Penatalaksanaan ibu dengan

Sp.OG, Subsp KFM kehamilan resikotinggi
(K)

5 Sub Bagian Obginsos Kegiatan analisis Kesehatan

Ibu di Kecamatan Kuranji
September 2021
 6 Sub Bagian Fertilisasi Memberdayakan masyarakat p
Endokrin Reproduksi ascamenopause menolong diri 
sendiri dalam mencegah kom-
plikasi pasca menopause

7 Sub Bagian Fertilisasi Menopause tanpa keluhan pas

Endokrin Reproduksi ca menopause
Menars tanpa keluhan

8 Sub Bagian Ginekologi Deteksi dini kanker serviks

Onkologi (IVA Test dan TCA): Ker-
jasama dengan Dinas Kese-
hatan dan YKI
9 Sub Bagian Ginekologi World Cancer Day: Ker-
Onkologi jasama dengan Yayasan
Kanker Indonesia Cabang Ko-
ordinator Sumatera Barat
10 Sub Bagian Ginekologi Webinar: Edukasi Masyarakat
Onkologi “Amankah Kemoterapi?”
11 Sub Bagian Ginekologi Workshop: Near live surgery:
Onkologi how to deal with adhesion in
Gynecology Surgery

Catatan:
- * Lampirkan HaKI atau surat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional.
- Kegiatan yang dilakukan bersama oleh dua PS atau lebih harus dicatat sebagai kegiatan PS yang
relevansinya paling dekat.

9.4 Penghargaan/Pencapaian/Reputasi

9.4.1 Penghargaan untuk Dosen Tetap PS

Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi dosen (misalnya prestasi dalam pen-
didikan, penelitian dan pelayanan/pengabdian kepada masyarakat) dalam tiga
tahun terakhir.

Tabel 40. Jumlah Penghargaan Dosen Tetap Program Studi

Tingkat
Waktu
Rekognisi/Prestasi (Lokal, Provinsi/
No. Nama Dosen Lembaga2 Pencapa-
yang Dicapai1 wilayah, Nasional, In-
ian
ternasional)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Prof. Dr. dr. · Ultrasound PIT FETO 19 2018 Nasional

Yusrawati, markersof
Sp.OG, Subsp chromosomal
KFM (K) anomaly in
first trimester
· Gambaran
 Dan Manaje-
men Terbaru
Preterm Di
Indonesia

2 Prof. Dr. dr. Neonatal growth Society of Ultra- 2019 Internasional

Yusrawati, neurothropine, sound in Obstet-
Sp.OG, Subsp zinc, anf ferritin rics and Gynecol-
KFM (K) concentration in ogy (ISUOG)
normal and iron
deficience preg-
nancy: an observa-
tional analiic study

3 Prof. Dr. dr. Fetal anemia and International Soci- 2019 Internasional
Yusrawati, consequences ety of Ultrasound
Sp.OG, Subsp in Obstetrics and
KFM (K) Gynecology
(ISUOG) ke 13

4 Prof. Dr. dr. Diagnosis antenatal PIT FETO 20 2019 Nasional

Yusrawati, molahidatidosa par-
Sp.OG, Subsp tial dengan janin
KFM (K) hidup

5 Prof. Dr. dr. Fetal growth PIT FETO 21 2020 Nasional

Yusrawati,
Sp.OG, Subsp
KFM (K)

6 Prof. Dr. dr. Challenging thedef- st 2020 Nasional

Yusrawati, inition of hyperten- The 1 digital
Sp.OG, Subsp sion inpregnancy conference and
KFM (K) workshop

7 Prof. Dr. dr. One step test for PIT POGI 25 2021 Nasional
Yusrawati, hyperglicemic in
Sp.OG, Subsp pregnancy
KFM (K)

8 Prof. Dr. dr. Deteksi dini PIT FETO 22 2021 Nasional

Yusrawati, Plasenta akreta
Sp.OG, Subsp
KFM (K)
9 Prof. Dr. dr. Tatalaksana Maternal fetal 2021 Nasional
Yusrawati, preeklampsia berat medicine virtual
Sp.OG, Subsp pada usia kehami- conference
KFM (K) lan previabel (24-26
minggu)

10 Dr. Dr. dr. Perbedaan Kadar Jurnal Ilmiah Uni- 2018 Nasional
Joserizal HS-CRP Menurut versitas Batang-
Serudji, SpOG, Indeks Massa hari Jambi
Subsp KFM Tubuh dan Derajat
(K) Pramenstrual Syn-
drome pada Re-
maja Usia 18 – 24
Tahun

11 Dr. Dr. dr. Relationship Of Journal Of Mid- 2018 Nasional

Joserizal Mother Characteris- wifery
Serudji, SpOG, tics, Support Support
Subsp KFM And The Role Of The
Bidan With Mother's
(K)
Participation Fol-
lowing The Preg-
nant Woman Class

12 Dr. Dr. dr. Relation- Research Journal 2018 Internasional

Joserizal ships of Mal- of Obstetrics and
Serudji, SpOG, ondialdehid Gynecology
Subsp KFM and Sflt-1
(K) with
Maternal and
Neonatal Out-
come in
Preeclampsia:
An Observa-
tional Analytic
Study
13 Dr. Dr. dr. Correlation between Makara Journal of 2018 Dr.dr.Roza
Joserizal Folic Acid and Ho- Health Research Sriyanti, SpOG,
Serudji, SpOG, mocysteine Subsp. KFM (K)
Subsp KFM Plasma in Severe
(K) Pre-Eclampsia and
Normal Pregnancy
14 Dr. Dr. dr. The Taylor Minne- AOJ 2018 Nasional
Joserizal sota Anxiety Scale
Serudji, SpOG, (TMAS) Maternal
Subsp KFM Anxiety Score Differ-
ence Between
(K) Preeclampsia And
Normal Pregnancy

15 Dr. Dr. dr. Effectiveness of Oral AOJ 2018 Nasional

Joserizal Misoprostol as Cer-
Serudji, SpOG, vical Ripening at
Subsp KFM Premature Rupture
Of Term Pregnancies
(K) With Bishop Score ≤
4 In Padang

16 Dr. Dr. dr. Perbedaan Kadar JKA 2019 Nasional

Joserizal Aldosteron dan
Serudji, SpOG, Tekanan Darah
Subsp KFM pada Akseptor KB
(K) Pil Kombinasi
Berdasarkan Lama
Pemakaian Kon-
trasepsi
17 Dr. Dr. dr. The Mean Difference AOJ 2019 Nasional
Joserizal of Hemostatic Factor
Serudji, SpOG, in Severe Preeclamp-
Subsp KFM sia, Eklampsia and
Normal Pregnancy
(K)

18 Dr. Dr. dr. Comparison on the AOJ 2019 Nasional

Joserizal Incidence of Blood
Serudji, SpOG, Pressure Increase
Subsp KFM in the Second
(K) Trimester Based
On Glomerular Fil-
tration Rate (GFR)

19 Dr. Dr. dr. Comparison of AOJ 2019 Nasional

Joserizal Preeclampsian Preg-
Serudji, SpOG, nancy by
Subsp KFM Metabolic Compo-
(K) nents
20 Dr. Dr. dr. Hubungan Kualitas JKA 2019 Nasional
Joserizal Pelayanan Asuhan
Serudji, SpOG, Persalinan
Subsp KFM Normal dengan
(K) Loyalitas Ibu
Bersalin di
Puskesmas Rawat
Inap Lubuk Buaya
Padang Tahun 2017

21 Dr. Dr. dr. Pelaksanaan Program JKA 2019 Nasional

Joserizal Inisiasi Menyusu
Serudji, SpOG, Dini Di Wilayah
Subsp KFM Kerja Puskesmas
Lubuk Buaya Keca-
(K) matan Koto Tangah

22 Dr. Dr. dr. Perbedaan Kadar JKA 2019 Nasional

Joserizal Glukosa Darah Puasa
Serudji, SpOG, pada Akseptor Suntik
Subsp KFM Depo Medroksi
Progesteron Asetat
(K)
dengan Akseptor
Pil Kombinasi di
Puskesmas Lubuk
Buaya Padang
Tahun 2018

23 Dr. Dr. dr. The Accuracy of INAJOG 2019 Nasional

Joserizal Modified Risk of Ma-
Serudji, SpOG, lignancy Index (RMI)
Subsp KFM in Predicting Malig-
nancy of Epithelial
(K)
Type
Ovarian Tumor
24 Dr. Dr. dr. Hubungan Inisiasi Jurnal Bidang 2019 Nasional
Joserizal Menyusui Dini Ilmu Kesehatan
Serudji, SpOG, Dengan Pemberian
Subsp KFM ASI Eksklusif Di
(K) Kabupaten Kampar
Provinsi Riau

25 Dr. Dr. dr. Factors Associated IJRR 2018 Internasional

Joserizal with Choice of Birth
Serudji, SpOG, Attendants
Subsp KFM in the Working
(K) Area of Batipuh I
Primary Health
Care, Tanah Datar
 District West Su-
matera
26 Dr.dr.Vaulinne Correlation Between Biocoences Re- 2018 Internasional
Basyir, SpOG, Level of Soluble search Journal.
Subsp. KFM Endoglin and Soluble
(K) Fma-Like Tyrosine
Kinase-1 on Severe
Preeclamsia and
Normal Pregnancy.

27 Dr.dr.Vaulinne Effect of Lycopene on Journal of Celullar 2020 Internasional

Basyir, SpOG, Level of PlGF in Molecular Biology
Subsp. KFM Preeclampsia- In-
(K) duced Trophoblast
Cells

28 Dr.dr.Dovy Correlation Between Biocoences Re- Internasional

Djanas, SpOG, Level of Soluble search Journal.
Subsp. KFM Endoglin and Soluble
(K) Fma-Like Tyrosine
Kinase-1 on Severe
Preeclamsia and
Normal Pregnancy

29 Dr.dr.Dovy Effect of Lycopene on Journal of Celullar Internasional

Djanas, SpOG, Level of PlGF in Molecular Biology
Subsp. KFM Preeclampsia-In-
(K) duced Trophoblast
Cells.

30 Dr.dr.Roza Relationship of Fer- Journal of Mid- Nasional

Sriyanti, ritin Levels of wifery , Vol 3 : No
SpOG, Subsp. Pregnant Women 2
KFM (K) Who Had Fe Defi-
ciency Anemia with
Ferritin Levels and
APGAR of the
Neonates

31 Dr.dr.Roza Relationship of Indonesia Journal of Nasional

Sriyanti, Gravida Status, Age, Obstetrics and
SpOG, Subsp. and BMI Gynecology
(Body Mass Index)
KFM (K)
with Occurrence of
Preeclampsia Periode
January- December
2017

32 Dr.dr.Roza Karakteristik Pasien Indonesia Journal of 2019 Nasional

Sriyanti, Bersalin dengan HIV Obstetrics &
SpOG, Subsp. Positif dan Pencapa- Ginecology Science
ian Pemberian ARV Vol 2: No 2
KFM (K) Profilaksis pada Bayi
Baru Lahir
 33 Dr.dr.Roza The Difference in Open Access Mace- 2019 Internasional
Sriyanti, Maternal Serum Hy- donian Journal of
SpOG, Subsp. poxia- Inducible Medical Sciences
Factors-1α Levelsbe- Vol: 7(13),2133-
KFM (K) tween Early Onset 2137
and Late-Onset
Preeclampsia

34 Dr.dr.Roza Mean Differences of World Journal of 2019 Internasional

Sriyanti, TNF-α and PIBF Research and Re-
SpOG, Subsp. Levels in < view (WJRR) Vol
12th Gestational 8: 2455-3956
KFM (K) Weeks Pregnant
Women with Immi-
nent Abortion

35 Dr.dr.Roza Correlation of World Journal of 2019 Internasional

Sriyanti, Maternal Zinc Levels Research and Re-
SpOG, Subsp. with Neonatal view
Zinc and Neonatal (WJRR) Vol 8:
KFM (K)
Outcomes 2455-3956

36 Dr.dr.Roza Kembar Siam Jurnal Kesehatan 2019 Nasional

Sriyanti, (Dicephalus Andalas vol 8(2)
SpOG, Subsp. Parapagus
Dibrachius)
KFM (K)

37 Dr.dr.Roza Hubungan antara Indonesia Journalof 2019 Nasional

Sriyanti, Skin Preparation den- Obstetrics and
SpOG, Subsp. gan Infeksi Luka Gynecology
Operasi Post Section
KFM (K) Caesarea di RS
Achmad Mochtar
Bukittinggi

38 Dr.dr.Roza Prevalensi Kejadian Indonesia Journal of 2019 Nasional

Sriyanti, Infeksi Virus HbsAg Obstetrics and
SpOG, Subsp. pada Bayi Baru Lahir Gynecolo
dari Ibu dengan
KFM (K) HbsAg Positif

Catatan :
1
Rekognisi/Prestasi yang dicapai
- Penghargaan tersebut diperoleh pada saat dosen yang bersangkutan bekerja di institusi tersebut.
- Rekognisi Dosen antara lain : Tenaga Ahli, Visiting Scholar, Invited Speaker, dan Peer Reviewer.
- Prestasi Dosen antara lain: Penghargaan hibah, pendanaan program dan kegiatan akademik.
- Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan.
2
Lembaga pemberi penghargaan/rekognisi.

9.4.2 Pencapaian Prestasi/Reputasi Peserta didik

Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi peserta didik dalam tiga tahun terakhir di
bidang akademik dan non-akademik (misalnya prestasi dalam penelitian, lomba
karya ilmiah, olahraga dan seni).
Tabel 41. Jumlah Penghargaan Peserta didik Program Studi
Tingkat Prestasi
Nama Waktu Penye-
No. Provinsi/ Re- yang Di-
Kegiatan lenggaraan Lokal/ PT Nasional Internasional
gional capai

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah

V. PANDUAN PENGISIAN DOKUMEN KINERJA PROGRAM STUDI

1. Identitas diisi dengan nama PS, UPPS (jurusan, departemen, bagian, fakultas),
dan PT yang bersangkutan.

2. Tuliskan nama Penanggung Jawab Pengisi DK PS dan media kontak berupa

nomor telepon/telepon seluler dan alamat email.

3. Tuliskan nomor, tanggal SK pembukaan PS Spesialis Obstetrik dan Ginekologi di-

isi dengan nomor, tanggal yang tertera pada SK pembukaan PS yang ditandatan-
gani oleh pejabat Departemen Pendidikan Nasional/Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan/Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi, tuliskan nama
pejabat penandatangan SK.

4. Tuliskan bulan dan tahun penyelenggaraan PS pertama kali. Bagi PS yang dibina
oleh Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi atau Kementerian Pen-
didikan dan Kebudayaan, wajib mengisi nomor SK Izin Operasional, serta tanggal
SK Izin Operasional.
5. Tuliskan peringkat (nilai), nomor SK, dan tanggal SK akreditasi terakhir.

6. Tuliskan alamat, nomor telepon, nomor faksimile PS.

7. Tuliskan laman dan surat elektronik PS (homepage dan E-mail).

8. Identitas pengisi dokumen kinerja diisi dengan nama, nomor identitas seperti
Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN) atau Nomor Induk Dosen Khusus (NIDK)
atau Nomor Urut Pegawai (NUP), dan jabatan struktural pengisi dokumen kinerja,
tanggal pengisian dokumen kinerja serta tanda tangan oleh yang bersangkutan.

9. Dokumen akreditasi PS terdiri dari:

9.1. Dokumen kinerja akreditasi PS dan UPPS Spesialis Obstetrik dan
Ginekologi
9.2. Laporan evaluasi diri PS Spesialis Obstetrik dan Ginekologi
9.3. Lampiran DK akreditasi (Lampiran untuk DK PS dan UPPS)
9.4. Dokumen dikirimkan kepada Sekretariat LAM-PTKes melalui SIMAk online.
Seluruh dokumen di-upload dalam bentuk soft file di dalam SIMAk
KRITERIA 9. LUARAN DAN CAPAIAN: PENDIDIKAN, PENELITIAN, DAN PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT
No.
No. Kolom Panduan Pengisian
Butir
9.1 Pendidikan

9.1.1 (1) – (6) Jumlah lulusan sesuai dengan masa studi yang dicapai oleh lulu-
san

Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:

(1) Nomor urut,
(2) Tahun akademik,
(3) Jumlah peserta didik,
(4) Masa studi 5 tahun,
(5) Masa studi > 5 s.d 7 tahun, dan
(6) Masa studi DO.
9.1.2 (1) – (7) Uraikan data seluruh lulusan reguler, transfer, dan asing serta lulu-
sannya dalam tiga tahun terakhir dengan mengikuti format tabel
berikut.

Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:

(1) Tahun akademik,
(2) Jumlah lulusan reguler,
(3) Jumlah lulusan non-reguler,
(4) Jumlah lulusan peserta didik asing,
(5) Jumlah lulusan reguler dengan IPK : 2.75-3.00,
(6) Jumlah lulusan reguler dengan IPK : 3.01-3.49, dan
(7) Jumlah lulusan reguler dengan IPK : ≥ 3.50.
9.1.3 Tuliskan data jumlah peserta didik reguler 13 semester terakhir
dengan mengikuti format tabel berikut.

Tuliskan jumlah peserta didik dan lulusan dari peserta didik reguler
untuk setiap angkatan berdasarkan tahun masuk sampai SS. Lulu-
san adalah peserta didik yang sudah dinyatakan lulus dengan SK
yudisium Rektor/Dekan.

Catatan: Huruf-huruf (a), (b), (c), (d), (e), (f) pada sel jangan diha-
pus.
9.1.4 Uji Kompetensi pada PS Spesialis Obstetrik dan Ginekologi dalam
3 (tiga) tahun terakhir.
9.1.4.1 (1) – (3) Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:
(1) Nomor urut,
(2) Prosedur pencapaian kompetensi umum, dan
(3) Rata-rata pencapaian selama pendidikan per lulusan.
9.1.4.2 (1) – (3) Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:
(1) Nomor urut,
(2) Prosedur pencapaian kompetensi dasar, dan
(3) Pencapaian selama pendidikan per lulusan.
9.1.4.3 (1) – (3) Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:
(1) Nomor urut,
(2) Prosedur pencapaian kompetensi lanjut, dan
(3) Pencapaian selama pendidikan per lulusan.

9.1.4.4 (1) – (11) Uji kompetensi dalam tiga tahun terakhir.

Persentase lulusan first taker Uji Kompetensi oleh kolegium dalam
3 (tiga) tahun terakhir.

Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:

(1) Tahun akademik tiga tahun sebelumnya, dua tahun se-
belumnya sampai tahun sekarang,
(2) Jumlah peserta didik yang sudah menyelesaikan rotasi klinik
secara penuh,
(3) Jumlah peserta uji kompetensi,
(4) Jumlah peserta yang tergolong first taker (uji kompetensi
yang pertama kali),
(5) Jumlah peserta yang lulus dari first taker,
(6) Persentase peserta first taker yang lulus,
(7) Jumlah peserta yang ujian bukan first taker (re-taker),
(8) Jumlah peserta yang lulus dari re-taker,
(9) Persentase peserta re-taker yang lulus,
(10) Jumlah lulusan pada kolom (5) ditambah kolom (8), dan
(11) Persentase lulusan pada kolom (8) dibagi kolom (3), dikali
100%.
9.1.5 Uraikan Evaluasi Lulusan

Jumlah lulusan pendidikan Spesialis Obstetrik dan

Ginekologi tiga tahun terakhir = ... orang, dengan minimal
responden lulusan sebanyak 30% per tahun kelulusan.
(3) – (7) Evaluasi terhadap tanggapan pihak pengguna lulusan.

· Jika evaluasi telah dilakukan, pada setiap baris pada kolom (3),
(4), (5) dan (6), tuliskan persentase tanggapan yang menilai
sangat baik, baik, cukup, atau kurang. Jumlah total persentase
dalam satu baris untuk kolom (3) s.d. (6) harus sama dengan
100.

· Jelaskan upaya yang telah dilakukan PS untuk menindaklanjuti

hasil evaluasi pada kolom (7). Upaya dapat berupa: perbaikan
sistem pembelajaran, peningkatan suasana akademik, pembe-
rian pelatihan tambahan untuk meningkatkan kompetensi lulu-
san, dll.

· Jumlah (a)+(b)+(c)+(d) harus 700%.

9.2 Penelitian

9.2.1 (1) – (7) Tuliskan judul artikel ilmiah/karya ilmiah/buku yang dihasilkan se-
lama tiga tahun terakhir oleh dosen tetap PS.
 Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:
(1) Judul,
(2) Nama dosen,
(3) Disajikan/dipublikasikan pada,
(4) Tahun penyajian/publikasi,
(5) Tingkat lokal,
(6) Tingkat nasional, dan
(7) Tingkat internasional.

Catatan : Beri tanda (√) pada kolom (5) – (7)

9.2.2 (1) – (4) Uraikan karya dosen dan atau peserta didik dan atau PS yang
telah memperoleh hak kekayaan intelektual (paten, paten seder-
hana, hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk),
teknologi tepat guna (TTG), dan model/desain/rekayasa atau karya
yang mendapat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/in-
ternasional selama tiga tahun terakhir.
Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:
(1) Nomor urut,
(2) Nama dosen/peserta didik/ lembaga,
(3) HaKI, teknologi tepat guna (TTG), model/desain/rekayasa,
dan
(4) Karya yang mendapat pengakuan/penghargaan dari lem-
baga nasional/internasional

9.3 Pengabdian Kepada Masyarakat (PkM)

(1) – (4) Uraikan Pengabdian kepada Masyarakat yang dilakukan oleh

dosen dan atau peserta didik dan atau PS yang telah memperoleh
Hak Kekayaan Intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta,
merek dagang, rahasia dagang, desain produk), teknologi tepat
guna (TTG), dan model/desain/rekayasa atau karya yang menda-
pat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional
selama tiga tahun terakhir.
Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:
(1) Nomor urut,
(2) Nama dosen/peserta didik/program studi,
(3) HaKI, teknologi tepat guna (TTG), model/desain/rekayasa,
dan
(4) Karya yang mendapat pengakuan/penghargaan dari lem-
baga nasional/internasional

9.4 Penghargaan/Pencapaian/Reputasi

9.4.1 (1) – (6) Pencapaian prestasi/reputasi dosen (misalnya prestasi dalam pen-
didikan, penelitian dan pelayanan/pengabdian kepada masyarakat)
dalam tiga tahun terakhir.

Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:

(1) Nomor urut,
(2) Nama dosen tetap yang mendapatkan penghargaan,
(3) Rekognisi/prestasi yang dicapai dalam tridarma yang berasal
dari luar PT sendiri,
 (4) Lembaga pemberi penghargaan/rekognisi,
(5) Waktu pencapaian dituliskan dengan tahun, dan
(6) Tingkat (lokal, provinsi/wilayah, nasional, internasional)
9.4.2 (1) – (8) Pencapaian prestasi/reputasi peserta didik dalam tiga tahun ter-
akhir di bidang akademik dan non-akademik (misalnya prestasi
dalam penelitian, lomba karya ilmiah, olahraga, dan seni).

Isilah sesuai dengan kolom yang tersedia yang meliputi:

(1) Nomor urut,
(2) Nama prestasi/penghargaan/kegiatan,
(3) Waktu penyelenggaraan,
(4) Tingkat lokal/PT,
(5) Tingkat provinsi/regional,
(6) Tingkat nasional,
(7) Tingkat internasional, dan
(8) Prestasi yang dicapai.