CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN

KELOLAAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : 01-12-49
Nama Lengkap : Ny. R.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 01 – 03 - 1958
Tanggal Masuk RS : 10 – 12 – 2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANGSENDIRI : Pasien datang sendiri kerumah sakit
KELUHAN : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri atas tembus
belakang, mual (+), Riwayat hipertensi (+) tak rutin minum
obat, Riwayat DM (-)

ASSESMEMT AWAL IGD

Anamnesis : Nyeri dada kiri atas tembus belakang, mual (+), Riwayat hipertensi (+) tak rutin minum
obat, Riwayat DM (-)
Kriteria Triase : Gawat tidak darurat
Pemeriksaan Fisik : KU (sakit sedang), Kesadaran (Composmentis), mata : anemis +/+, Thorax: ronchi(-)
wheezing(-) ikterik (-) akral hangat.
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 86x/menit, Respirasi: 20x/menit, Suhu: 37ºc
Pemeriksaan Penunjang :Laboratorium: Hemoglobin 12.4/dl, eritrosit : 4.82 Juta/uL, Hematokrit :
38.0%, Leukosit 7.1 ribu/uL, Thrombosit 243 ribu/uL, Ureum: 30 mg/dl, Kreatinin : 1.3
mg/dl, Glukosa Darah 120 mg/dL, Na 140 mmol/l, K 3.2 mmol/l, Cl 101 mmol/l.
EKG : Sinus rhytm
Diagnosa Kerja : Dispepsia + HT
Diagnosa Banding :-
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
Treatment :IVFD RL, Omeprazole 1x1, santagesic 3x1, candersantan 1x8mg

ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Nyeri dada (+), mual(+) , riwayat hipertensi (+), riwayat DM (-)
Tingkat Kesadaran : Composmentis, E: 4 V: 5 M: 6
Treatmen : IVFD RL, Omeprazole 1x1, santagesic 3x1, candersantan 1x8mg
Diagnosa Medis : Dyspepsia + HT
Diagnosa keperawatan : nyeri akut
 ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN
Anamnesis` : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 Desember 2022, pasien mengeluh nyeri dada
kiri atas tembus belakang, mual (+), Riwayat hipertensi (+) tak rutin minum obat, Riwayat DM (-) pasien juga mengeluh
kesemutan pada ekstermitas bawah sebelah kiri

Treatment : IVFD RL 20tpm , omeprazole 1x40g, santagesik 3x1, candersantan 1x8 mg, KSR 2x1, sucralfat
3x1
Diagnosa Banding : Hipokalemia
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut, Nausea, Defisit Pengetahuan
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri
Nausea b.d distensi lambung d.d mengeluh mual
Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang diderita

RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Listiyawati Harun Tanggal : 13-12-2022

Ruangan : Interna Kelas III C Stase : KMB I

Informasi Umum : Ny.R.M jenis kelamin perempuan, umur 64 tahun, agama islam. Alamat Kel.
Talumolo Kecamatan Dumbo Raya, pendidikan SMP, RM: 01-12-49 Dirawat di ruangan Interna Kelas III
C. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri dada kiri atas tembus belakang,dan nyeri ulu hati
skala nyeri 5 dirasakan seperti di tusuk-tusuk dirasakan pada saat banyak bergerak dan hilang timbul
pasien juga mengeluh kesemutan pada estermitas bawah sebela kiri. Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital 160/70 mmHg, Nadi : 90x/menit, RR: 20x/menit ST: 37˚C, SpO2 : 96%
Diagnosa Medis : Dyspepsia + HT
Pengkajian :

1. Kardiovaskuler : Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri dada tembus
belakang

2. Oksigenasi : Pasien tidak mengeluh sesak. Pernafasan normal

3. Nutrisi cairan dan elektrolit: Pasien mengatakan nafsu makan tidak terganggu. Pola makan
hanya sedikit berkurang sejak masuk rumah sakit. Porsi makan sedang dan klien minum air
putih ± 1000 ml. Mual muntah pasien sudah berkurang
4. Eliminasi : Saat dikaji pasien mengatakan sudah BAK tadi siang 2 kali, warna urine kuning.
saat di kaji pasien sudah BAB 1x
5. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: pasien sedikit dibantu keluarga dalam
aktifitas bergera saat ke kamar mandi. Karena masih lemah dan mera pusing.kekuatan otot :
55
55
6. Neuro sensori dan kognitif : Kesadaran Composmentis nilai GCS E 4 V 5 M 6, pemeriksaan
refleks fisiologis trisep, refleks patologis:Babinski(ada refleks pada ekstremitas bawa)
7. Keamanan atau proteksi : Pasien sedikit dibantu dalam aktivitas gerak, pasien terpasang
infuse sebelah kanan
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Pasien tidak melakukan ibadah selama dirawat di rumah
sakit hanya sering beristigfar
9. Interaksi sosial : Orang terdekat paien adalah keluarganya

1. Nyeri Akut b.d 2. Nausea b.d distensi lambung
pencedera fisiologis d.d
DS :
- Mengeluh nyeri dada
DO :
- Tampak meringis
- Skala nyeri 5
- Bersikap protektif (posisi
menghindari nyeri
Diagnosa Keperawatan
3. Defisit pengetahuan b.d kurang
d.d terpapar informasi d.d
DS : DS :
- Klien mengeluh mual - Pasien mengatakan
DO : kurang mengetahui
- Tampak mual tentang penyakitnya
DO :
- Tampak bingung

Medical Management

- IVFD RL 20tpm
- Omeprazole 1x40g
- Santagesik 3x1 iv
- Candersantan 1x8mg
- Sucralfat 3x1
- KSR 2x1

RENCANA
KEPERAWATAN
1. Manajemen nyeri 2. Manajemen mual 3. Edukasi kesehatan
Observasi : Observasi: Observasi :
 Identifikasi lokasi,  Identifikasi dampak mual  Identifikasi kesiapan
karakteristik, durasi, tehadap kualitas hidup (mis, dan kemampuan
frekuensi, kualitas, nafsu makan, aktivitas, menerima informasi
intensitas nyeri kinerja tanggung jawab peran Teraupetik
Terapeutik : dan tidur)  Sediakan materi dan
 Berikan tekhnik non Teraupetik: media pendidikan
farmakologis untuk  Kendalikan faktor lingkungan kesehatan
mengurangi rasa penyebab mual (mis, bau tak  Jadwalkan pendidikan
nyeri(mis.tehnik relaksasi) sedap, suara, dan rangsangan kesehatan sesuai
Edukasi : visul yang tidak kesepakatan
menyenagkan) Edukasi
 Ajarkan tekhnik
Edukasi :  ajarksn perilaku hidup
nonfarmakologis untuk
 Anjurkan istrihat dan tidur bersih dan sehat
mengurangi rasa
yang cukup
nyeri(mis.relaksasi)
Kolaborasi
Kolaborasi :  Kolaborasi pemberian
 Kolaborasi pemberian
analgetik antimetik, jika perlu
 Penyimpangan KDM

Usia Gaya Hidup Pola makan yang tidak sehat

Hipertensi Kurangnnya informasi tentang penyakit Perubahan pola makan tidak teraktur

Defisit
Lambung kosong
Kerusakan vesikuler pembuluh darah Pengetahuan
Peningkatan produksi HCL
Perubahan struktur pembuluh darah
Mengikis dinding
Penyumbatan pembuluh darah
Dispepsia
Vasokontriksi pembuluh darah
Dispepsia organik
Resistensi Pembuluh darah otak meningkat
Perangsangan saraf simpatis nervus vagus
Nyeri kepala

Produksi HCL dilambung

Nyeri Akut
Mual

NAUSEA