LAPORAN KASUS

POST NATAL
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Keperawatan Maternitas

Oleh :

Nama :
NPM :
Dosen Pembimbing :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2021/2022
 PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG
Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POSTNATAL

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian: 25 April 2922 Pukul: 13.00 WIB

Data Klien
Nama klien : Ny. C Nama suami : Tn. H
Umur : 22 Tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Lampung
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Lampung
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Palas Jaya

Riwayat Kehamilan ini

Berapa kali periksa selama hamil : 4x
Masalah / keluhan kehamilan : Mual, Muntah, sesak nafas

Riwayat Persalinan ini

1. Jenis persalinan
Tindakan (EF, EV)
SC a/i
2. Jenis kelamin bayi
Perdarahan
3. Masalah persalinan
: Spontan (letkep / letsu)
:
: - Tanggal / Jam :
: L / P, BB / PB, 345gr,46cm
: cc
: Tidak ada

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:

Tgl/Thn Jenis BB Keadaan anak

No Penolong JK Penyulit
Partus Persalinan lahir saat ini

1.

2.
 3.

4.

5.

Riwayat ginekologi
( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( )Polip serviks
Riwayat KB: Jenis tidak ada lamanya -

Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini : Klien mengatakan nyeri pada pada perut bagian bawah dekat
kelamin, nyeri saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, dan nyeri hilang timbul
(PQRST jelaskan):
P: Nyeri Q: Nyut-Nyut R : pada daerah peritoneum S: skala nyeri 6 T : nyeri jika bergerak
b. Riwayat penyakit/operasi yang lalu:
Pernah dirawat: ya/tdk, penyakit ____________ kapan ________
Pernah operasi: ya/tdk, penyakit ____________ kapan ________

Pemeriksaan Fisik, Pukul________WIB

Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. BB sebelum hamil : 40 kg, BB saat ini: 48kg
c. Tanda vital : TD: 100/60mmHg Nadi: 90x/mnt
RR 22x/mnt Suhu: 36.3 ⁰C
Pemeriksaan Fokus
a. Mata:
( ) pandangan kabur ( ) pandangan terlihat dua ( ) konjungtiva pucat
( ) skelera ikterik
b. Thorax:
( √ ) mamae simetris ( ) tumor ( √ ) kolostrum ( ) areola hiperpigmentasi
( √ ) putting menonjol
c. Abdomen:
TFU : 44 cm Posisi: medial/lateral
Kontraksi uterus : baik/buruk Diastasis rectus abdominalis, ukuran ______cm
Keadaan jahitan SC: ____________________________________________________
d. Ekstremitas:
( √ ) simetris ( ) odema ( ) reflex patella ( ) Varises ( )
Homan’s sign
e. Genitalia dan rectum:
Perineum: utuh/hecting rupture/episiotomy ( ) hemoroid ( ) odema
REEDA sign ____________________________________________________________
Lochea: ________________ Bau: ______________ Jumlah ______pembalut/hr

Program therapy dan laboratorium

N THERAPI DOSIS
O

1 Asam Mefenamat 3x1 tablet

(500mg)

Laboratorium:

N PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

O

1 - Eritrosit 4,09 10^6/uL

2 - Hematokrit 35,1 %
3 - Neutrofit 7,96 10^3/uL
4 - -Monosit
0,78 10^3/uL

Kebutuhan dasar saat ini:

a. Oksigenasi
Kulit: ( ) pucat (√ ) lembab, berkeringat CRT _______detik ( ) dyspnea
( ) tachipnea
Keluhan: Tidak ada
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek 3x/hr, jenis nasi, sayur dan lauk pauk
Cairan : Intake 1300 cc/hr, jenis air mineral
Keluhan : (√ ) mual ( √ ) muntah ( ) anoreksia
c. Eliminasi
BAK: 5-8x/hr, warna kuning, keluhan: tidak ada
BAB:1-2x/hr, konsistensi lunak, keluhan: tidak ada
d. Aktivitas dan istirahat
Mobilisasi: aktif/tidak, alasan nyeri pada luka jahitan episiotomi
Istirahat: cukup/tidak, gangguan tidur, sebutkantidur 4-5 jam sehari
e. Keamanan dan kenyamanan
( √) nyeri, skala: 6
f. Personal hygiene
Mandi:2 x/hr, sikat gigi 3 x/hr, kuku bersih
Keluhan kebersihan diri: tidak ada
g. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap bayi: baik
Social support ( √ ) suami ( √ ) ibu kandung ( √ )
Pengetahuan/kemampuan merawat bayi (memandikan, merawat tali pusat, dressing,
menyusui)
Klien memiliki pengetahuan yang kurang tentang merwat bayi dan masih dibantu oleh
ibu kandung dan tidak memiliki pengalaman menyusui sebelumnya

ANALISA DATA

Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawAtan/ diagnosa

keperawAtan

DS Agen Pencedera Nyeri Akut

- Pasien mengatakan
Fisik (luka)
ia merasa nyeri
pada area
perineumnya
- Pasien mengatakan
nyeri jika perut
bagian bawahnya
ditekan
DO:

- Pengkajian Nyeri
dilakukan P = nyeri
saat bergerak Q =
berdenyut- denyut R
= di perineum S
= nyeri jika bergerak
- TD= 110/60 mmHg,
 N= 85
x/menit, RR= 22
x/menit,
suhu= 36.3C.

DS : Kurang Informasi Defisiensi pengetahuan

- Pasien mengatakan
tidak pernah
mendapat informasi
kesehatan
DO :
- pasien Nampak
bingung, dan
tidak mengetahui
pertanyaan
- yang diberikan
DS : Perubahan Status Ansietas
- ibu mengatakan Biologis
cemas karena ASI
belum keluar
khawatir terhadap
keadaan anaknya

DO :
- pasien tampak
gelisah, tampak
pucat, payudara ibu
membesar dan
membengkak,
cemas, bingung,
khawatir, ibu
tampak fokus pada
dirinya.
DS : Intoleransi Hambatan Mobilisasi Fisik
- ibu mengatakan Aktivitas
belum bisa
beraktivitas terlalu
banyak karena
 masih merasa sakit
pada daerah yang
dijahit dan khawatir
akan rusaknya
jahitan jika terlalu
banyak bergerak.

DO :
- ibu tampak
berbaring, miring
kanan dan kiri,
sesekali jalan ke
kamar mandi.

Masalah keperawatan (DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI)

1. Nyeri Akut Berhubugan Dengan Agen Pencedera Fisik

2. Defisiensi Pengetahuan Berhubungan Dengan Kurang Terpaparnya Informasi
3. Ansietas Berhubungan Dengan Perubahan Status Biologis
4. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Hambatan Mobilisasi Fisik

Prioritas diagnosa keperawatan minimal 3 buah:

1. Nyeri Akut Berhubugan Dengan Agen Pencedera Fisik

2. Defisiensi Pengetahuan Berhubungan Dengan Kurang Terpaparnya Informasi
3. Ansietas Berhubungan Dengan Perubahan Status Biologis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(SIKI)

NAMA PASIEN : Ny. C NO. REKAM MEDIK :

DX MEDIS : .................................................
No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

1 Nyeri Akut Berhubugan Pasien akan bebas dari nyeri selama - Lakukan pengkajian nyeri
Dengan Agen Pencedera dalam perawatan Indikator : yang komprehensif (lokasi,
Fisik karateristik, durasi,dan
1. Mengenali kapan terjadinya frekuensi.)
nyeri
- Gali bersama faktor-
2. Menggambarkan faktor
faktor yang dapat
penyebab nyeri
menurunkan/
memperberat nyeri.
- Pilih dan implementasikan
tindakan yang beragam
- Berikan analgesik bila perlu
2 Defisiensi Pengetahuan Pasien akan meningkatkan - berikan ceramah untuk
pengetahuan selama dalam menyampaikan informasi
Berhubungan Dengan
perawatan. Indikator : dalam jumlah besar
Kurang Terpaparnya 1. cara merawat bayi, KB, - libatkan individu, keluarga
menyusui, nutrisi bayi dan kelompok dalam
Informasi
perawatan tali pusat, perencanaan dan rencana
imunisasi yang implementasi gaya hidup.
direkomendasi kan, - gunakan berbagai strategi
pencegahan dan
utama dalam program
pengendalian infeksi
pendidikan
- Modifikasi perilaku
kesehatan
- Beri kesempatan kepada
pasien bertanya
3 Ansietas Berhubungan Setelah dilakukan - Mendengarkan keluhan
Tindakan keperawatan selama 2 pasien
Dengan Perubahan Status
x 8 jam masalah ansietas teratasi - Observasi keluhan pasien
Biologis dengan kiteria hasil : - Menganjurkan keluarga
1. Klien mampu
tetap menemani
mengidentifikasi dan
menyatakan cemas
berkurang
2. Tanda – tanda vital dalam
batas normal

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny C

NO. REKAM MEDIK : .................................................

DX MEDIS : .................................................

Tgl Jam Dx. Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan

25/04/2022 08.20 Nyeri Akut Manajemen nyeri S : pasien mengatakan ia

Berhubugan sudah tidak merasakan
1. Melakukan tindakan
Dengan Agen manajemen nyeri, nyeri
Pencedera Fisik pengkajian meliputi
(lokasi, karateristik, O : Pasien tampak tenang
durasi,dan frekuensi) dan jika bergerak ia tidak
2. Mengatur posisi
merasakan nyeri.
pasien
3. Menggajarkan A : Masalah teratasi.
teknik relaksasi
napas dalam P: Intervensi di
4. Melakukan
pengukuran tanda- pertahankan
tanda vital
5. Pemberian analgesic

09.45 Defisiensi Pendidikan Kesehatan S : Pasien

Pengetahuan 1. Melakukan mengatakan sudah lebih
Berhubungan penyuluhan mengerti tentang
kesehatan pada
Dengan Kurang pasien tentang cara pengetahuan seputar
merawat bayi, KB,
Terpaparnya perawatan bayi merawat
menyusui, nutrisi
Informasi bayi perawatan tali bayi, KB, nutrisi bayi
pusat, imunisasi pada
perawatan tali pusat,
bayi, pencegahan
infeksi imunisasi pada bayi,
pencegahan infeksi
O: pasien tampak
tenang dan mampu
menjawab pertanyaan
yang diberikan
A: masalah teratasi
P : intervensi
dipertahankan
Ansietas 1. Mendengarkan pasien S : klien mengatakan
Berhubungan sudah tidak cemas karena
bicara denganpenuh
ASI nya sudah keluar
Dengan perhatian
Perubahan Status 2. Mendorong pasien O : pasien tampak tenang
Biologis mengungkap kan menyusui bayinya

perasaan ketakutannya A : Masalah ansietas

teratasi

P : intervensi dihentikan