`ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN DI ARAFAH 3

1. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 27 Desember 2018 Jam Masuk : 14.30 wib
Ruang/Kelas : Arafah 3 Kamar No. : 5
Pengkajian Tanggal : 31 Desember 2018 Jam : 16.00 wib

A. IDENTITAS
Nama pasien : Asmaniar Miswar
Umur : 37 Tahun
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : MAN
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Tanoh Mayang Aceh Besar
Status perkawinan : Kawin
Dx. Medis : Impending Eklamsia

Nama suami pasien : Edwar Aswan

Umur : 43 tahun
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Strata 1
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tanoh Mayang Aceh Besar
Status perkawinan : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1) Keluhan Utama : tekanan darah pasien tinggi, sakit kepala,
tengkuk.
2) Riwaya penyakit sekarang : pasien datang hamil dengang keluhan darah tinggi
, nyeri kepala, tengkuk tegang dan mual muntah tidak ada. Pasien mengaku
hamil 9 bulan dengan HPHT 18/4/2018, TTP 20/01/2018.

C. RIWAYAT OBSTETRI
1) Riwayat Menstruasi
Menarche :13 tahun
Banyaknya :4 hari berdarah dan 2 hari tinggal flek
Lamanya Menstruasi:5-6 hari
Siklus menstruasi : teratur
Keluhan : tidak ada
2) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu: pada kehamilan anak ketiga
juga mengalami preeklamsi
3) Genogram :
D. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
1) Breast Care/Menyusui/Perineal Care/nutrisi: pasien sudah tahu cara dan
nutrisi menyusui yang baik karena pengalaman anak sebelumnya. Pasien
tetap ingin menyusui anaknya secara langsung, tidak mau dipompa dan diberi
melalui dot karena takut anaknya bingung puting.
2) KB : ibu sedari dulu tidak menggunakan KB dan tidak berencana akan
menggunakan KB.

E. Riwayat keluarga berencana

1) Melaksanakan KB : tidak
2) Jenis KB yang digunakan : -
3) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
4) Masalah yang terjadi : -

F. Riwayat kesehatan
1) penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
2) pengobatan yang didapat : Tidak ada
3) riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

G. Aspek psikososial kultural

1) Konsep Diri
a) Ideal diri : merasa bahagia bisa menjadi seorang ibu
b) Gambaran diri : selalu mempunyai pikiran yang positif
c) Identitas diri : senang menjadi perempuan utuh yang dapat
melahirkan anak anaknya
d) Harga diri : bahagia karena selalu mendapat dukungan penuh dari
keluarga tercinta
e) Peran diri : menjadi istri dan ibu
2) Penerimaan bayi oleh :
a) Ibu : ibu sangat senang dapat melahirkan lagi anak ke 4
b) Suami, keluarga dan lingkungan : suami dan keluarga sangat bahagia,
selalu hadir menemani ibu selama di rumah sakit
c) Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya : sudah pernah
melahirkan tiga kali dan semua anaknya mendapat asi ekslusif
d) Koping terhadap masalah : jika ada masalah selalu menceritakan
masalahnya pada suami dan suami selalu membantu. Pasien juga
berserah diri kepada Allah atas semua urusannya.
e) Faktor sosial dan keterikatan kekeluargaan
1. Tipe keluarga : keluarga inti
2. Hubungan pasien dengan kepala keluarga : istri
3. Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga : suami
4. Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat : pengajian
f) Faktor nilai budaya dan gaya hidup
1. Bahasa yang digunakan: bahasa Indonesia
2. Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan : Refreshing jika libur
 3. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari: kalau sakit sulit
melakukan aktivitas tapi tetap harus beraktivitas
g) Faktor ekonomi
1. Sumber biaya pengobatan : BPJS
2. Kebiasaan menabung : mempunyai tabungan untuk masa depan
h) Faktor pendidikan
1. Tingkat pendidikan keluarga : tingkat pendidikan menengah
dan atas
2. Jenis pendidikan : pasien berpendidikan MAN
dan suami berpendidikan Strata 1

H. Aspek psikospiritual
1) Kondisi psikologis pasien
2) Konsep diri
3) Harga diri
4) Gambaran diri
5) Peran dan ideal diri
6) Kepuasan sexualitas
7) Praktek keagamaan
:baik
:selalu bersyukur
:ibu sangat percaya diri
:tidak ada masalah pada tubuh
:masih melaksanakan tugas sebagai istri
: tidak ada masalah
: sholat, mengaji

I. Aspek sosiokultural
1) Orang terdekat :suami dan ibu
2) Pengetahuan dan sumber pengetahuan : membaca buku dan internet
3) Pembiayaan perawatan : ditanggung BPJS
4) Budaya/tradisi yang diyakini pasien dalam perawatan bayi dan ibu nifas :
tidak ada

J. Kebutuhan Dasar Khusus

1) Pola nutrisi : tidak ada masalah dengan nutrisi, makanan yang disediakan
habis
2) Pola eliminasi : pasien tidak terpasang kateter
3) Pola personal hygiene : selama hamil personal hygiene tetap di jaga
4) Pola istirahat dan tidur : pasien sulit istirahat karena tidak nyaman dengan
keadaan kamar sebelah yang berisik
5) Pola aktifitas dan latihan : pasien masih belum mampu banyak bergerak
6) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada

K. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : cosmposmentis (cm)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :170/100 mmHg
Nadi :82x/i
Suhu :36,5 C
 Pernafasan :23x/i
nyeri :4
Berat Badan :157 cm
Tinggi Badan :72 kg
1) Kepala : kulit kepala bersih
2) Mata : konjungtiva anemis (-), sklera anemis (-)
3) Hidung : bersih
4) Mulut dan tenggorokan : mulut bersih, gigi lengkap, dan tidak ada
gangguan di tenggorokan
5) Dada dan Axilla : simetris, asi belum keluar
6) Abdomen : tidak terdapat striae
7) Genitourynaria1 : tidak terpasang kateter
8) Integumen : kulit bagus
9) Ekstremitas : ada edema, ada varises dan refleks patela bagus

L. Pemeriksaan Penunjang
1) USG sebelum melahirkan
2) Cek lab sebelum melahirkan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PREEKLAMSI DI RUANG
ARAFAH 3 RSUDZA BANDA ACEH

ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Problem

1. DS : saya merasa sakit dibagian perut bekas Proses insisi Nyeri akut
operasi bawah dan punggung bagian bawah

DO :
P: tiba-tiba
Q: tajam dan tumpul
R: abdomen bawah dan punggung bawah
S: skala nyeri 4
T: 2 menit
- sering memegang perut bagian bawah dan
punggung
- wajah tampak meringis
- TD : 170/100 mmHg
- RR : 23 kali/menit
- N : 82 kali/menit
- T :36,5 C
2. DS : kepala saya sakit dan tengkuk saya tegang Perubahan preload Penurunan
dan afterload curah
DO: jantung
TD : 170/100 mmHg
- RR : 23 kali/menit
- N : 82 kali/menit
- T :36,5 C
3. DS : saya merasa sedikit cemas karena ini kali Penyakit Ansietas
keduanya hamil dengan diagnosa preeklamsi

DO :
- TD : 170/100 mmHg
- RR : 23 kali/menit
- N : 82 kali/menit
- T :36,5 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses insisi

2. Ansietas berhubungan dengan penyakit
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Diagnosa Intervensi Rasional

1. Senin Nyeri akut - kaji nyeri dengan PQRST - untuk menilai
31-12- berhubungan (letak, durasi, karakteristik, tingkat nyeri pasien
2018 dengan proses dan skala nyeri)
insisi
20.00 - ajarkan teknik relaksasi - untuk mengurangi
wib napas dalam dan masase rasa nyeri
punggung pasien

- pantau TTV setiap 1 jam - mengetahui

sekali perubahan fisiologis
yang dapat
memperburuk
keadaan pasien

- untuk memberikan
- membantu ibu mengatur rasa nyaman dan
posisi mengurangi nyeri

2. Senin Penurunan - Evaluasi adanya nyeri - Menunjukan jantung

31-12- curah jantung dada dalam kondisi
2018 berhubungan abnormal
dengan
20.0 wib perubahan - Catat adanya disritmia - Takikardi, bradikardi
preload dan jantung
afterload - Tanda dan gejala
- Catat adanya tanda dan penurunan cardiac
gejala penurunan cardiac output : pucat,
output akral dingin,
udema ekstermitas

- Gagal jantung kiri

- Monitor status menyebabkan
pernafasan yang udema di paru dan
menandakan gagal gagal jantung
jantung kanan
menyebabkan
udema ekstermitas

- Mengetahui adanya
- Monitor balance cairan kelebihan cairan
karena klien
biasanya udema

3. Senin Ansietas - Kaji tingkat ansietas - semakin tinggi

31-12- berhubungan pasien ansietas semakin
2018 dengan penyakit memperburuk
keadaan
20.00
wib - pantau tanda-tanda vital - perubahan tanda-
tanda vital
menunjukkan tingkat
ansietas yang dialami
pasien

- beri tindakan - membantu pasien

kenyamanan : lingkungan mengurangi rasa
tenang, menggosok ansietas
punggung
- memberikan
- beri keyakinan bahwa pemahaman untuk
janinnya akan baik baik saja lebih membuat ibu
dan libatkan keluarga merasa tenang
(suami) tentang pemahaman
tersebut
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Diagnosa Tindakan keperawatan

Senin 1 , 2, dan 3 1. - mengkaji skala nyeri
31-12-2018 - memantau TTV pasien
- menganjurkan teknik relaksasi napas dalam dan
20.00 wib melakukan pemijatan pada punggung
-mengatur posisi miring kiri

2. - evaluasi adanya nyeri dada

- catat adanya disritmia jantung
- monitor status cairan
- monitor status pernapasan

3. - memantau TTV
- memberi masase punggung
- memberi pemahaman positif terkait keadaan
penyakit
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Diagnosa Evaluasi

Senin 1, 2 dan 3 S:
31-12-2018 “saya merasa sakit dibagian perut bekas operasi bawah
dan punggung bagian bawah”
20.00 wib “kepala saya sakit dan tengkuk saya tegang”
“saya merasa sedikit cemas karena ini kali keduanya
hamil dengan diagnosa preeklamsi”

O:
P: tiba-tiba saat kontraksi
Q: tajam
R: abdomen
S: skala 9
T: 2 sampai 3 kali dalam 10 menit
- sering memegang perut bagian bawah danpunggung
bawah
- ibu tampak gelisah
-ibu tampak meringis kesakitan
- TD : 170/100 mmHg
- RR : 23 kali/menit
- N : 82 kali/menit
- T :36,5 C

A : 1. Nyeri akut belum teratasi

2. Penurunan curah jantung
3. Ansietas belum teratasi

P : - kaji ulang skala nyeri dengan pqrst

- pantau TTV
- evaluasi manajemen nyeri
- kaji tingkat ansietas
- anjurkan suami dan keluarga untuk selalu di
samping ibu
-monitoring status pernapasan dan cairan pasien
`ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RESUME DI RUANG ARAFAH 3

PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 31 Desember 2018 Jam Masuk : 22.30 wib

Ruang/Kelas : Afarah III Kamar No. : 2
Pengkajian Tanggal : 31 Desember 2018 Jam : 23.00 wib

B. IDENTITAS
Nama pasien : Fanny Friesya Nova
Umur : 29 Tahun
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Akademi/diploma III/sarjana muda
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Leung Bata
Status perkawinan : Kawin
Dx. Medis : Bekas seksio sesaria

Nama suami pasien : Muhammad Effendi

Umur : 31 tahun
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma III
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Leung Bata
Status perkawinan : Kawin

M. RIWAYAT KEPERAWATAN
3) Keluhan Utama : nyeri post SC
4) Riwaya penyakit sekarang : pasien datang dengan keluhan perut mules-
mules yang dirasakan sejak 8 jam SMRS. Pasien mengaku hamil 9
bulan dengan HPHT 31/03;/2018, TTP 5/1/2019.

N. RIWAYAT OBSTETRI
4) Riwayat Menstruasi
Menarche :14 tahun
Banyaknya :5 hari berdarah dan 2 hari tinggal flek.
Lamanya Menstruasi:7 hari
Siklus menstruasi : teratur
Keluhan : tidak ada keluhan
 5) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu: lahir SC
6) Genogram :

O. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :

3) Breast Care/Menyusui/Perineal Care/nutrisi: ibu mengetahui tentang
nutrisi yang baik untuk masa menyusui
4) KB : ibu hanya mengetahui sedikit tentang KB

P. Riwayat keluarga berencana

5) Melaksanakan KB : ya
6) Jenis KB yang digunakan : suntik
7) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : sejak melahirkan anak
pertama
8) Masalah yang terjadi : Tidak ada

Q. Riwayat kesehatan
4) penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
5) pengobatan yang didapat : Tidak ada
6) riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

R. Aspek psikososial kultural

3) Konsep Diri
f) Ideal diri :merasa bahagia bisa menjadi seorang ibu
g) Gambaran diri :
h) Identitas diri : menjadi ibu dan seorang istri
i) Harga diri : disayang keluarga dan selama hamil selalu
diberikan dukungan
j) Peran diri : menjadi istri dan ibu
4) Penerimaan bayi oleh :
i) Ibu : ibu sangat senang karena melahirkan dan
mempunyai anak lagi.
j) Suami, keluarga dan lingkungan : suami dan keluarga sangat
bahagia, selalu hadir menemani ibu selama di rumah sakit
 k) Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya : lahir SC
l) Koping terhadap masalah : jika ada masalah selalu menceritakan
masalahnya pada suami dan suami selalu membantu.
m) Faktor sosial dan keterikatan kekeluargaan
5. Tipe keluarga : keluarga inti
6. Hubungan pasien dengan kepala keluarga : istri
7. Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga : suami
8. Kegiatan yang dilakukan dimasyarakat : pengajian dan arisan
n) Faktor nilai budaya dan gaya hidup
4. Bahasa yang digunakan: bahasa Indonesia dan bahasa aceh
5. Sarana hiburan yang biasa dimanfaatkan : Refreshing jika libur
6. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari: kalau sakit
sulit melakukan aktivitas
o) Faktor ekonomi
3. Sumber biaya pengobatan : BPJS
4. Kebiasaan menabung : Selalu menabung untuk masa depan
p) Faktor pendidikan
3. Tingkat pendidikan keluarga : Diploma III
4. Jenis pendidikan : Diploma III

S. Aspek psikospiritual
8) Kondisi psikologis pasien
9) Konsep diri
10) Harga diri
11) Gambaran diri
12) Peran dan ideal diri
istri
13) Kepuasan sexualitas
14) Praktek keagamaan
:baik
:selalu bersyukur
:ibu sangat percaya diri
:tidak ada masalah pada tubuh
:masih melaksanakan tugas sebagai
: tidak ada masalah
: sholat, mengaji

T. Aspek sosiokultural
5) Orang terdekat :suami dan ibu
6) Pengetahuan dan sumber pengetahuan : suami, membaca buku,
internet
7) Pembiayaan perawatan : ditanggung BPJS
8) Budaya/tradisi yang diyakini pasien dalam perawatan bayi dan ibu
nifas : tidak ada

U. Kebutuhan Dasar Khusus

7) Pola nutrisi : tidak ada masalah dengan nutrisi, makanan yang
disediakan habis
8) Pola eliminasi : pasien tidak terpasang kateter
 9) Pola personal hygiene : selama hamil personal hygiene tetap di jaga
10) Pola istirahat dan tidur : pasien tidak ada maslah dengan tidur
11) Pola aktifitas dan latihan : pasien tidak mampu banyak bergerak,
karena kontraksinya sakit sekali.
12) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada

V. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : cosmposmentis (cm)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :130/70 mmHg
Nadi :89x/i
Suhu :37,5 C
Pernafasan :22x/i
nyeri :6
Berat Badan :155 cm
Tinggi Badan :65 kg

10) Kepala : kulit kepala bersih

11) Mata : konjungtiva anemis (-), sklera anemis (-)
12) Hidung : bersih
13) Mulut dan tenggorokan : mulut bersih, gigi lengkap, dan tidak ada
gangguan di tenggorokan
14) Dada dan Axilla : simetris, asi belum keluar
15) Abdomen : tidak terdapat striae
16) Genitourynaria1 : tidak terpasang kateter
17) Integumen : kulit bagus
18) Ekstremitas : ada edema, ada varises dan refleks patela bagus

W. Pemeriksaan Penunjang
3) USG sebelum melahirkan
4) Cek lab sebelum melahirkan
5) CTG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN SC DI RUANG ARAFAH
III RSUDZA BANDA ACEH

ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Problem

1. DS : bekas operasi saya sakit dan nyut nyutan Luka operasi Nyeri akut

DO :
P: tiba-tiba
Q: tajam dan tumpul
R: abdomen bawah dan pinggang bawah
S: skala nyeri 6
T: 2 menit
- sering memegang perut bagian bawah dan
pinggang
- wajah tampak meringis
- TD : 130/70 mmHg
- RR : 22 kali/menit
- N : 89 kali/menit
- T :36,5 C
2. DS : - Luka operasi Resiko
Infeksi
DO :
- luka di perban
- TD : 130/70 mmHg
- RR : 22 kali/menit
- N : 89 kali/menit
- T :36,5 C
- Hb : 12,0
- Ht : 35
- Leukosit : 16,0

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan ketegangan otot rahim

2. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/tgl Diagnosa Intervensi Rasional

1. Selasa, Nyeri akut - kaji nyeri dengan - untuk menilai
1 berhubungan PQRST (letak, durasi, tingkat nyeri pasien
Januari dengan karakteristik, dan skala
2019 ketegangan nyeri)
otot rahim - untuk mengurangi
- ajarkan teknik relaksasi rasa nyeri
napas dalam dan masase
punggung pasien
- mengetahui
- pantau TTV setiap 1 perubahan fisiologis
jam sekali yang dapat
memperburuk
keadaan pasien

- untuk memberikan
rasa nyaman dan
- membantu ibu mengurangi nyeri
mengatur posisi
2. Selasa, Resiko infesi - Kaji tanda-tanda - Untuk
1 berhubungan infeksi mengetahui
Januari dengan luka adanya infeksi
2019 operasi dini

- Lakukan prinsip - Menghindari

steril setiap kali infeksi terjadi
ingin melakukan
tindakan

- Cuci tanga sebelum - Untuk menjaga

dan sesudah kebersihan
menyentuh pasien sebelum
tindakan
- Jaga lingkungan
sekitar agar tetap - Mencegah
bersih pertumbuhan
bakteri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Diagnosa Tindakan keperawatan

Selasa, 1 1 dan 2 1. - mengkaji skala nyeri
Januari 2019 - memantau TTV pasien
- menganjurkan teknik relaksasi napas dalam
dan
melakukan pemijatan pada punggung
-mengatur posisi miring kiri

2.-kaji tanda-tanda infeksi

-lakukan prinsip steril setiap kali ingin
melakukan tindakan
-cuci tanga sebelum dan sesudah menyentuh
pasien
-jaga lingkungan sekitar agar tetap bersih
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Diagnosa Evaluasi

Selasa, 1 1 dan 2 S : bekas operasi saya sakit dan nyut nyutan
Januari 2019
O:
P: P: tiba-tiba
Q: tajam dan tumpul
R: abdomen bawah dan pinggang bawah
S: skala nyeri 6
T: 2 menit
- sering memegang perut bagian bawah dan
pinggang
- wajah tampak meringis
- TD : 130/70 mmHg
- RR : 22 kali/menit
- N : 89 kali/menit
- T :36,5 C
- Hb : 12,0
- Ht : 35
- Leukosit : 16,0

A : 1. Nyeri akut belum teratasi

2. Resiko infkesi belum teratasi

P : - kaji ulang skala nyeri dengan pqrst

- pantau TTV
- evaluasi manajemen nyeri
- kaji tanda-tanda infeksi
- jaga lingkungan agar tetap bersih