Sisipkan foto produk di sini

LATIHAN IKP
Rawat Inap
• Ny B Umur 65 Tahun, datang dengan diagnose Anemis Hb 6,5 gr%dl,
Td 170/100
• Pasien BAK ditemani penunggu sampai di depan kamar mandi tapi
tidak masuk ke dalam
• Perawat sedang sibuk memeriksa tekanan darah
• Ditunggu 20 menit pasien tidak keluar dari kamar mandi
• Akhirnya penunggu membuka pintu dan melihat pasien sudah tergeletak
di kamar mandi dan tidak sadarkan diri
 Penunggu berteriak meminta tolong
 Perawat dan penunggu pasien lain segera menolong
 Di kamar mandi tidak ada hand rail
 Tidak ada bel di sebalh toilet
 Di ruangn tersebut sudah terjadi pasien jatuh selama 3x dalam 6 bulan
 Pasien setelah diperiksa tidak ada luka, hanya nyeri saja di daerah
kepala
IGD
 Di IGD terdapat Stand Farmasi yang dikelola oleh Farmasi hanya pada pagi hari
 Ny C datang ke IGD dengan Keluhan Lemas, tidak sadarkan diri
 Pasien di diagnose dengan hipoglikemi
 Dokter meminta perawat untuk memberikan dextrose 40%
 Namun perawat baru tidak focus dalam menerima instruksi sehingga diberikan
dextroese 5%
 Sehingga ditunggu sampai 30 menit pasien tidak kunjung ada perubahan setelah
di tanya ke perawat ternyata dextrose 40% tidak diberikan
 Kejadian ini hanya baru 1 x terjadi
Rekam Medis
 Tn F datang ke Igd untuk rawat inap
 Tn F datang dengan Diagnosa CKD
 Keluarga Tn F diminta ke Pendaftaran
 Saat itu ada dua pasien yang sedang melakukan pendaftaran
 Petugas pendaftaran salah melakukan identifikasi, namun saat memberikan
gelang, Tn F diberikan Gelang Tn D
 Pada saat Perawat mengantar pasien dan membawa status ternyata sampai
diruang rawat inap, pasien ditanya oleh Perawat rawat inap dan salah gelang
identitias
Poliklinik
 Bd X memanggil pasien Ny A.
 Bd X tidak menanyakan kembali identitas pasien
 Dr Sp.OG pun tidak menanyakan kembali nama pasien, hanya bertanya
keluhan pasien
 Ny A di Status tertulis dengan pasien KET
 Ternyata yang masuk ke dalam adalah Ny B
 Ny B diagnose sebenarnya adalah AB Insipiens
 dr Sp.OG langsung meminta Bd X untuk membuat rencana operasi
Laparatomi
 Ny B lanjut di bawa ke kamar Operasi
 Petugas Kamar Operasi bertanya tentang identifikasi pasien
 Akhirnya diketahui bahwa pasien tersebut bukan Ny A
 Kejadian salah identifikasi baru terjadi dua x dalam satu tahun
Laboratorium dan Radiologi
 Petugas B mendapatkan Sampel Darah pasien O dengan Hasil Krisis
yaitu pasien dengan KET
 Dikarenakan pasien banyak, sehingga Petugas B tidak membaca bahwa
pasien O itu adalah sampel hasil Kritis, sehingga dilakukan pemeriksaan
sampel darahnya setelah jam poliklinik selesai
 30 menit ditunggu oleh dr Sp.Og dan PPA lain, ternyata hasil darah
tidak kunjung disampaikan
 Sehingga saat operasi berlangsung pasien O dengan Hb 5 belum juga
dilakukan transfuse darah
 Kejadian penyampaian hasil kritis yang terlambat inis erring terjadi 5x
dalam satu tahun ini
Tugas

 Tentukan Grading Risiko Insiden tersebut

 Tentukan investigasi metode yang akan dipakai pada insiden tersebut
 Tentukan batas pelaksanaan waktu inevstigasi
Tugas berikutnya
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Pita Risiko

 Insiden:
Tugas berikutnya
Penyebab langsung insiden:
Tugas berikutnya
Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden:
Analisis akar masalah
NO MASALAH 1 TOOLS
………………………………… 5 Whys
1

4
Analisis akar masalah
Prosedur yang Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti Apakah perubahan
seharusnya saat insiden perubahan mengakibatkan dampak
Analisis akar masalah
NO MASALAH 3a TOOLS
5 Whys

2
3

6
Analisis akar masalah
NO MASALAH 3b TOOLS
5 Whys

6
Tugas berikutnya

Rekomendasi: Penanggung jawab: Tanggal: