TUGAS POTENSIAL

INSIDEN YANG DAPAT

TERJADI DI RS
BY :
ISTI INDRIANI PUTRI
AMD.KEP
KANIT GARNET
2021
Insiden 1

KRONOLOGI KEJADIAN

Insiden : kesalahan label nama pasien di obat pulang

Bagian : Farmasi

Tgl kejadian : 02 Januari 2222

02 Januari 2222

Jam 14.40 ny. A yang di rawat di ruang garnet sudah di ijinkan untuk rawat jalan,kluarga ny. A sudah di
informasikan oleh perawat B untuk mengambil surat pulang dan surat control ke bagian kasir,, pada saat
keluarga ny. A kembali ke ruangan , perawat B bersiap menjelaskan berkas pulang dan menjelaskan obat
pulang pada keluarga ny. A ,tetapi pada saat perawat B memeriksa obat pulang ny. A ternyata jenis obat
sesuai dgn yang di resepkan tetapi label nama bukan atas nama pasien ny.A melainkan atas nama Tn.C
yang di rawat di ruang safir.

Dari situ lah perawat B menyadari ada nya kesalahan dalam pelebelan obat pulang ny.A sebelum di
jelaskan ke pasien

Insiden 1

INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :

Terjadi ketidaksesuaian label nama pasien pada obat pulang pasien.

Penyebab langsung :

Petugas farmasi yang bertugas menyiapkan obat pulang kurang konsentrasi pada saat memberi
label nama di obat pulang pasien

Akar penyebab masalah :

Sdr M kurang teliti saat memberi label nama di obat pulang pasien

Rekomendasi :

1. Mengingatkan prtugas M untuk lebih teliti dalam menyiapkan obat pulang pasien
2. Melakukan dobel cek label nama pasien
3. Mencocokan kembali dengan resep

Tindak lanjut :

1. Mengkonfirmasi adanya ketidak cocokan label nama pasien

2. Mengkonfirmasi nama pasien yang akan pulang dan obat2 yang tertulis di resep
3. Mengingatkan petugas farmasi untuk selalu mengecek obat pulang baik jenis obat ataupun label
nama pasien
Insiden 2

KRONOLOGI KEJADIAN

Insiden : terjadi kesalahan pencetakan hasil hemoglobin pasien

Bagian : laboratorioum

Tgl kejadian : 02 Januari 2222

02 Januari 2222

Pada jam 11.00 hari sabtu pasien baru datang dari poli penyakit dalam atas nama Tn,ayus ke ruang
garnet di antar oleh perawat Zr nisa menggunakan kursi roda, Zr nisa melakukan operan kondisi pasien
dengan perawat ruang garnet Zr fani, Zr nisa menjelaskan keadaan umum pasien hasil ttv pasien,obat
obatan dan rencana tindak lanjut dari dokter sp.pd, dan Zr nisa menjelaskan hasil darah rutin Tn.ayus
diantaranya

Hemoglobin : 12.3
Leukosit : 6.7
Hematokrit : 33.9
Trombosit : 223
Dari hasil darut tersebut terlihat semua hasil dalam batas normal dan tidak ada ada hasil yang terlihat
upnormal, Perawat ruangan lainnya bernama Zr susi melakukan Pengkajian ulang pada Tn ayus, di
temukan hasil pemeriksaan fisik Konjungtiva pasien tampak pucat dan hasil ttv :

Td : 100/70
N : 125x/i
R : 24x/i
S : 36.4’c
Spo2 : 96%
Di karenakan pasien masuk melalui poli dan pd hari sabtu , jadi pada hari minggu pasien hanya di visit
oleh dr jaga, pd saat dr jaga melakukan visit terhadap Tn ayus di temukan pasien ternyata riwayat nyeri
area perut dan pasien riawat meminum jamu herbal selama beberapa tahun ini secara rutin. Dan Tn
ayus mengaku bahwa Bab nya berwarna hitam Pekat. Dari hasil visit tersebut dr jaga melaporkan pada
dr Dpjp terkait hasil pemeriksaannya.

Dr Dpjp memberi advist untuk memeriksa feces dan periksa darut ulang bsk pagi.keesokan hari nya
sekitar pukul 02.00 Tn ayus di temukan perawat jaga malam dalam keadaan pingsan . perawat jaga
malam lalu lapor dr jaa dan mendapatkan advist untuk cek ulang darut cito.di dapatkan hasil

Hemoglobin : 6.2
Leukosit : 2.3
Hematokrit : 32.2
Trombosit : 212
Insiden 2

INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :

Terjadi kesalahan pengetikan hasil hemoglobin darah pada pasien Tn.Ayus

Penyebab langsung :

Petugas Laboratoroium Sdr N yang Melakukan pemeriksaan sampel darah rutin Tn.Ayus Berbeda
dengan Petugas Sdri M yang mengetik Hasil Darah rutin Tn.ayus

Akar penyebab masalah :

Sdri M kurang teliti saat membaca hasil darah rutin khususnya hasil hemoglobin pasien Tn.ayus

Rekomendasi :

1. Mengingatkan prtugas M untuk lebih teliti dalam membaca hasil pemeriksaan laboratorium
2. Melakukan dobel cek dalam membaca dan pengetikan hasil Laboratorium
3. Mencocokan kembali hasil di mesin dan di dalam pengetikan sebelum di print dan di berikan
pada perawat
4. Melakukan Duplo tes pada hasil pemeriksaan yang didapat abnormal

Tindak lanjut :

1. Perawat yang pertama kali menemukan ketidakcocokan klinis pasien dengan hasil darah rutin
harus segera Mengkonfirmasi Petugas laboratorium untuk dilakukan pengecekan ulang
2. Petugas laboratorium harus memberitahu perawat poli jika ada hasil pemeriksaan yang
abnormal sehingga bias langsung tersampaikan pada dpjp terkait
3. Mengingatkan petugas laboratorium untuk selalu berkoordinasi dengan yang melakukan
pemeriksaan sampel.
Insiden 3

KRONOLOGI KEJADIAN

Insiden : Terjadi Ketidaktelitian membaca Diit makan dan diagnosa pasien

Bagian : Gizi

Tgl kejadian : 02 Januari 2222

02 Januari 2222

Tepat pada saat pembagian jam makan siang pasien yang di lakukan oleh pramusaji gizi kepada pasien
ny.aisyah dengan diagnose ESRD HD pukul 11.48 wib ,ny.aisyah pun memakan habis makan siang yang
telah di berikan oleh tim Gizi

Sekitar pukul 15.00 wib keluarga ny.aisyah memangil perawat karena ny.aisyah mengeluh sesak nafas.
Ketika perawat datang untuk melihat Perawat menemukan di bekas makan pasien terdapat kulit Pisang
yang buah pisangnya telah habis di makan oleh pasien

Insiden 3

INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :

Terjadi Ketidaktelitian membaca Diit makan dan diagnosa pasien menyebabkan pasien sesak nafas

Penyebab langsung :

Petugas pramusaji gizi yang membagikan makan siang kepada pasien ny.aisyah tidak melakukan
identifikasi diit pasien pada pasien

Akar penyebab masalah :

Sdri N tidak melakukan identifikasi berulang diit pasien dan tidak membaca diagnose pasien
pada saat menyiapkan dan memberikan makan kepda pasien ybs,sdri n hanya melakukan identifikasi
nama pasien saja saat membagikan makan.

Rekomendasi :

1. Mengingatkan prtugas N untuk lebih teliti dalam menyiapkan makan sesuai dengan diit dan
diagnose pasien
2. Melakukan dobel cek selagi menyiapkan makanan sampai memberi makan pada pasien
3. Mencocokan kembali dengan catatan diit pasien yang tertera baik dalam buku diit atau label diit

Tindak lanjut :

1. Mengkonfirmasi adanya buah pisang yang seharusnya jangan di berikan pada pasien pasien
dengan gangguan ginjal
2. Mengkonfirmasi nama,diagnose dan diit yang di minta oleh perawat kepada petugas gizi.
 3. Mengingatkan petugas pramusaji gizi untuk mengkonfirmasi nama,diagnose dan diit pasien baik
pada perawat ruangan jika di rasa ragu memberi makanan untuk pasien

Insiden 4

KRONOLOGI KEJADIAN

Insiden : Terjadi ketidaktepatan pemberian jumlah cairan pada pasien

Bagian : Rawat inap

Tgl kejadian : 02 Januari 2222

02 Januari 2222

Pasien baru ats nama Ny.utun datang ke rawat inap dengan dianosa GEA dehidrasi sedang, perawat B
selaku perawat IGD yang mengantar pasien operan dengan Perawat A yang sedang dinas pagi , Perawat
B menyampaikan kebutuhan cairan untuk pasien tersebut sebanyak 2500cc/hari .

Pada saat operan dinas pagi ke dinas siang perawat A telah menyampaikan pada Perawat C jumlah
cairan yang di butuhkan ny.utun perhari sebanyak 2500cc. Kesokan Hari nya pasien di temukan
penurunan kesadaran dalam kondisi dehidrasi berat.

Insiden 4

INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :

Terjadi ketidaktepatan pemberian jumlah cairan pada pasien

Penyebab langsung :

Perawat yang bertugas tidak mengecek jumlah cairan yang masuk pada pasien ny.utun telah
sesuai dengan kebutuhan atau tidak

Akar penyebab masalah :

Perawat yang bertugas tidak menghitung cairan untuk pasien ny.utun sudah sesuai atau belum .

Rekomendasi :

1. Mengkonfirmasi jumlah cairan yang di butuhkan dan yang di di dapat pasien sesuai atau tidak
2. Mengkonfirmasi pada perawat yang bertugas mendapat operan atau tidak jumlah cairan pasien
ny.utun 2500cc/hari
3. Mengobservasi pasien ny.utun secara berkala

Tindak lanjut :

1. Mengkonfirmasi jumlah cairan yang di dapatkan dan yang masuk sudah berapa cc kepada pasien
2. Mengecek operan perawat apakah tersampaikan atau tidak kebutuhan cairan kebutuhan pasien
3. Melakukan pengecekan setiap oper sip ke pasien sudah sesuai atau belumnya jumlah cairan
yang di butuhkan pasien
Insiden 5

KRONOLOGI KEJADIAN

Insiden : Terjadi kesalahan pemberian obat pada pasien

Bagian : Rawat inap

Tgl kejadian : 02 Januari 2222

02 Januari 2222

Pasien ny.sabrina di rawat dengan diagnose hipoglikemi dd DM tipe 2 dan mendapatkan therapy insulin
novorapid 8-8-8 ui/sc, pada saat jam 08.00 hasil GDS pasien 76 perawat Ani yang memeriksa GDS
ny.sabrina pun melaporkan hasil nya pada dr DPJP lewat WA dengan metode SBAR ,dan di dapatkan
advist : Tunda pemberian Insulin

Perawat santi yang saat itu akan membagikan obat siang pada jam 13.00 pun memberikan insulin pada
ny.sabrina sesuai dosis 8-8-8ui/sc tanpa mengecek terlebih dahulu GDS pasien.Beberapa saat kemudian
Pasien ny Sabrina di temukan dalam keadaan lemas,akral dingin.

Insiden 5

INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :

Terjadi kesalahan pemberian obat pada pasien

Penyebab langsung :

Perawat Santi dan Perawat ani tidak berkoordinasi dalam pemberian atau penundaan obat .

Akar penyebab masalah :

Perawat santi memeberikan insulin pada pasien tanpa mememriksa dahulu kondisi pasien

Rekomendasi :

1. Mengkonfirmasi dosis insulin yang di berikan perawat santi

2. Mengkonfirmasi pada perawat ani apakah sudah memberitahu perawat lain yang sedang
bertugas bahwa obat insulin di tunda dahulu
3. Mengkonfirmasi hasil GDS ny.sabrina sebelum di berikan insulin

Tindak lanjut :

1. Melakukan pengecekan dosis obat yang di berikan pad any.sabrina

 2. Melakukan komunikasi efektif sesama perawat yang bertugas agar meminimalisir kesalahan
pemberian obat yang dapat membahayakan pasien
3. Melakukan pengkajian ulang sebelum memberikan obat
4. Melakukan identifikasi 7benar saat pemberian obat.

Insiden 6

KRONOLOGI KEJADIAN

Insiden : Terjadi kecelakaan kerja pada karyawan

Bagian : HC

Tgl kejadian : 02 Januari 2222

02 Januari 2222

Pukul 22.45 wib Perawat A sedang berjaga malam di ruang garnet,perawat A Di panggil oleh salah satu
keluarga pasien di kamar 1.1.1 dengan sigap perawat A datang ke kamar 1.1.1 ternyata AC di kamar
1.1.1 mengalami kebocoran sampai membasahi lantai,tanpa di sadari oleh perawat A , hingga akhirnya
perawat A pun tergelincir dan terjatuh sampai kaki nya terkilir , Perawat A pun di bantu oleh rekan
lainnya di obati di nurse station.

Keesokan hari nya kaki perawat A menjadi memar dan bengkak tapi perawat A tetap melanjutkan dinas
sesuai jadwal. Tanpa di rasa kaki perawat A semakin bengkak dan nyeri. Perawat A pun datang ke IGD
untuk memeriksakan kondisi kaki nya. Ternyata perawat A memiliki BPJS Naker .

Insiden 6

INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :

Terjadi kecelakaan kerja pada karyawan RS karna kebocoran AC

Penyebab langsung :

Perawat A terjatuh saat akan mendatangi panggilan dari pasien tersebut

Akar penyebab masalah :

Kebocoran AC yang mengenang di lantai dan membuat perawat yang sedang bertugas
tergelincir

Rekomendasi :

1. Mengkonfirmasi pada tekhnisi ada nya kebocoran AC

2. Mengkonfirmasi adanya pasien atau keluarga pasien yan terjatuh
3. Mengkonfirmasi pada karyawan sudah mengetahui atau belum prosedur pengunaan BPJS Naker

Tindak lanjut :

1. Melakukan pengecekan seluruh ruangan yang terpasang AC oleh tekhnisi terkait

 2. Melakukan permintaan maaf kepada pasien yang kamar nya kedapatan AC bocor
3. Pihak HC mengadakan Diklat atau Kumpulan pada karyawan khusus nya tentang prosedur
penggunaan BPJS Naker jika terjadi kecelakaan kerja di tempat bekerja
4. Menjadi cacatan untuk Tim K3RS

Insiden 7

KRONOLOGI KEJADIAN

Insiden : Terjadi kejadian pasien datang ke rawat inap tanpa di dampingi perawat poli dan tanpa operan

Bagian : Poli (Rawat Jalan)

Tgl kejadian : 02 Januari 2222

02 Januari 2222

Pasien baru datang dari poli penyakit datang pukul 21.00 di antar security mengunakan kursi roda,pada
saat datang pasien atas nama Tn.S terlihat tampak sesak dan lemas pasien juga datang tidak
menggunakan oksigen.

Pasien hanya di antar security dan tidak ada perawat poli yang datang . setelah di konfirmasi oleh
perawat ruang rawat inap perawat poli sudah pulang.

Insiden 7

INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :

Terjadi kejadian pasien datang ke rawat inap tanpa di dampingi perawat poli dan tanpa operan

Penyebab langsung :

Perawat M tidak mendampini pasien naik ke rawat inap.

Akar penyebab masalah :

Perawat M tidak melakukan operan antar ruangan dan serah terima pasien dari rawat jalan
sampai ke rawat inap.

Rekomendasi :

1. Mengkonfirmasi pada perawat M kenapa sampai bisa tidak mendampingi pasien dari rawat jalan
sampai rawat inap dan tidak melakukan serah terima
2. Mengkonfirmasi pada kanit Terkait tentang bagaimana kronologis nya
3. Mengsingkronkan kejadian tersebut dengan SOP serah terima pasien antar Unit

Tindak lanjut :

1. Melakukan kesamaan SOP serah terima pasien antar unit dengan rawat jalan
2. Mengecek Lembar serah terima pasien ,Tertulis tapi tidak di tandatangani
 3. Melakukan Pengecekan dan menjalankan instruksi dokter untuk pasien tersebut melalui catatan
perkembangan pasien terintegrasi

Insiden 8

KRONOLOGI KEJADIAN

Insiden : Terjadi kekurangan tenaga SDM di ruangan sehingga pelayanan pasien banyak yang Terabaikan

Bagian :

Tgl kejadian : 02 Februari 2222

02 Februari 2222

Pasien di ruangan Garnet sedang full bed,,full bed pasien di ruang garnet sebanyak 20 bed,jumlah
tenaga yang bertugas dinas pagi siang dan malam, masing2 hanya 2 orang per shift. Kondisi di ruangan
saat itu sedang dinas siang ada 4 pasien yang rencana USG abdomen, 2 orang USG kandungan , 1 pasien
rencana fungsi pleura, 2 pasien jemput post op ke ruang RR dan 1 pasien observasi per 2jam karena
penurunan kesadaran .

Pada pukul 16.00 wib datang dr sp.dalam untuk di lakukan visit pada pasienya, dan setelah visit dr
langsung melakukan tindakan fungsi Pleura pada paienya. 1 perawat lagi sedang mengantar pasien ke
ruang radiologi untuk USG 4 pasien secara bergantian pada saat yang bersamaan dtang dr sp.s untuk
visit ,sedangkan di nurse station tidak ada perawat yang berjaga karena sedang visit dan melakukan
asistensi fungsi pleura bersama dr sp.pd.

Insiden 8

INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :

Terjadi kekurangan tenaga SDM di ruangan sehingga pelayanan pasien banyak yang Terabaikan
Penyebab langsung :

Ketidak sesuaian beban kerja ,jumlah pasien dan jumlah SDM di ruangan .

Akar penyebab masalah :

Kurang nya jumlah perawat yang tidak sesuai dengan beban kerja dan jumlah pasien membuat
terabaikannya pasien dan dokter yang akan visit.

Rekomendasi :

1. Menhitung kebutuhan tenaga

2. Menghitung BOR dan Rata2 jumah pasien yang masuk dan jumlah ketergantungan pasien
3. Mengkonfirmasi supervise yang sedangg berjaga untuk meminta tenaga bantuan dari unit lain.
Tindak lanjut :

1. Di dapatkan hasil rata2 pasien pada bulan desember,januari februari 18 orang /hari dan BOR
bulan desember s/d Februari rata2 87% dari kapasitas 20 bed
2. Jumlah tenaga yang di butuhkan 3 sampai 4 orang pershift dengan jumlah data yang di dapatkan

Insiden 9

KRONOLOGI KEJADIAN

Insiden : Terjadi kejadian pasien Jatuh di kamar mandi

Bagian : Rawat Jalan

Tgl kejadian : 02 Februari 2222

02 Februari 2222

Pada pukul 18.00 pasien Tn W datang ke rs avisena untuk melakukan control ke poli penyakit
dalam ,pada saat pemeriksaan oleh dr,Tn W di instruksikan untuk Pemeriksaan Urin , Tn w pun bergegas
ke kamar mandi umum rs untuk memeriksakan sampel urinnya

Pada saa tn.W sedang berada di kamar mandi Tn.w pun terjatuh karna lantai yang licin dan tidak ada
handel pegangan untuk pasien.

Insiden 9

INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :

Terjadi kejadian pasien Jatuh di kamar mandi

Penyebab langsung :

Lantai yang licin tanpa ada nya penghalang floor sign dan handle pegangan untuk pasien2.

Akar penyebab masalah :

Kurang nya pengawasan terhadap lantai yang licin yang tidak di tandai oleh floor sign dan
handle pegangan untuk pasien di bagian kamar mandi

Rekomendasi :

1. Mengkonfirmasi pada pasien apakah ada cedera yang terjadi

2. Mengkonfirmasi pada tenaga kebersihan terkait lantai yang licin
3. Mengkonfirmasi ada nya SOP handle pegangan pasien untuk mencegah terjadinya resiko jatuh

Tindak lanjut :

1. Melakukan pemberian Gelang kuning atau kalung resiko jatuh pada pasien2 yang berpotensaial
jatuh sesuai dengan SOP resiko Jatuh
2. Membersihan dan mengeringkan area kamar mandi dan memasang floor sign pada area yg licin
 3. Memasang handle pegangan khususnya di kamar mandi untuk mencegah resiko jatuh kembali.

Insiden 10

KRONOLOGI KEJADIAN

Insiden : Terjadi kesalahan Pemberian instruksi dokter pada pasien yang berbeda

Bagian : Rawat Inap

Tgl kejadian : 02 Februari 2222

02 Februari 2222

Pada pukul 21.00 saat visit dr penyakit dalam di ruang rawat inap. Perawat A membawa Status tn.D yang
seharusnya tn D adalah pasien sp.b hal itupun luput dari kesadaran dr peny.dalam karna waktu yang
visit yang sudah larut malam dan banyak nya pasien yang harus di visit oleh dr peny.dalam

Kesokan hari nya pasien bedah tersebut tampak lemas,akral dingin setelah di observasi ternyata pasien
mendapatkan suntikan insulin Novorapid sebnyak 6-6-6 ui/sc dan setelah di cek GDS pasien 54.

Insiden 10

INVESTIGASI SEDERHANA

INSIDEN :

Perawat A salah memberikan status pasien kepada dr penyakit dalam yang berakhir pasien menjadi
hipoglikemi

Penyebab langsung :

Tertukar nya status menyebabkan terjadi kesalahan instruksi pemberian obat

Akar penyebab masalah :

Perawat A kurang teliti dalam melakukan visit bersama dr sppd dan tidak melakukan identifikasi
pasien saat menuju ke pasien yang akan di visit

Rekomendasi :

1. Mengkonfirmasi pada perawat A tentang instruksi yang di berikan kepada pasien

2. Mengkonfirmasi adanya kesalahan instruksi pemberian obat pada dr ipd dan dr b oleh kanit
terkait
3. Mengingatkan kembali kepada perawat A agar melakukan identifikasi pasien di setiap tindakan

Tindak lanjut :

1. Melakukan identifikasi pasien saat visit dengan dokter

2. Mengingatkan perawat A untuk selalu konsentrasi dalam bekerja
3. Memastikan sudah dobel cek rekam medis pasien sesuai denga dr penggung jawab nya.