PT.

AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Jl. Melong No.170 Cimahi
Telp. 022 6000830

Nama Asesi :

Waktu :

Hari / Tanggal :

Nama Asessor :

Penilaian Tim Code Blue

No ASPEK YANG DI NILAI NILAI

0 1
LEADER
1 Mengecek Kesadaran dan Nadi
2 Mengaktifkan Code Blue system
3 Memberikan instruksi untuk tindakan yang akan dilakukan
COMPRESOR
1 Melakukan RJP (rasio kompresi 30 : 2)
2 Kecepatan Dalam RJP (100-120x/mnt)
3 Kedalaman RJP (5-6cm)
4 Ketepatan saat RJP (titik Timpu ½ bagian bawah Sternum)
VENTILATOR
1 Memastikan jalan nafas (posisi heatil chinlift)
2 Memastikan sumber oksigen pada pasien terpenuhi (posisi sungkup tepat
)
3 Menyiapkan alat Untuk intubasi (memastikan alat laringoskop)
CIRCULATOR
1 Membantu pemimpin Menyiapkan peralatan dan memberikan obat-
obatan
2 Memastikan dosis obat epineprin 1mg iv,ulang 3-5 menit
3 Vasopressin 40 unit iv, dosis tunggal, 1kali
4 Atropine 1mg IV (jika HR <60x/menit)
5 Menyiapkan Defibrilator
Keterangan :
0 = tidak dilakukan
1 = di lakukan dengan benar

Jumlah nilai yg didapat

NILAI : x 100% =…… %
15