PROSEDUR INITIAL ASSESMENT

No : Tanggal :
Nama : Observer :
Stase : Tanda Tangan :

TINDAKAN Nilai
1 2 3 4
1. Persiapan Alat:
Alat Airway (set oksigenasi dengan masker non
rebretahing, ambu bag)
Collar Neck, Head Stabilizer
Infus set, Stetoskop, tensimeter
Cairan dan obat-obat gawat darurat
Balut bidai
Kasa, Jarum infus no 14
2. Lakukan Triase
3. Proteksi:
a. Aman diri
b. Aman pasien
c. Aman lingkungan
4. Primary Survey
a. Tingkat Kesadaran, Cek APVU
(Alert, Pain, Verbal, Unresponsive)
b. Airway management
c. Breathing Management
d. Circulation Management (pencegahan shock
hipovolemik)
e. Disability (penilaian status neurologis)
f. Exposure (tehnik log roll)
5. Secondary Survey
a. Pemeriksaan head to toe
b. Pengkajian riwayat kecelakaan
c. Pengkajian SAMPLE
d. Re assesment ABCDE
e. Dokumentasi
Ket :
1 : Tidak melakukan tindakan
2: Melakukan tindakan tidak sesuai prosedur
3: Melakukan sesuai prosedur tetapi kurang baik
4: Melakukan sesuai dengan prosedur dengan baik dan benar
Total Skor =
Penilai

(................................)

1
 PROSEDUR TRIAGE DENGAN METODE START

No : Tanggal :
Nama : Observer :

Nilai
TINDAKAN
1 2 43
1. Persiapan Alat:
Cairan dan obat-obat gawat darurat
Balut bidai
Penanda triase (kain/pita 4 warna)
Fase Orientasi
2. Kaji secara cepat keadaan bencana
3. Persiapkan obat dan cairan yang tersedia
4. Bagi Tim penolong berdasarkan ketersidaan jumlah cairan dan obat-
obatan .
Fase Kerja
5. Lakukan Triase dengan metode START
Langkah pertama: Panggil korban
a. Mampu berjalan HIJAU .
b. Arahkan untuk berjalan ketempat yang ditentukan (tempat aman).
c.Tunjuk orang untuk merawat,menenangkan dan mencatat data-data
pasien.
6. Pemeriksaan pernafasan (R)
Penolong menghampiri korban yang tidak bisa berjalan, Cek Respirasi,
ada Nafas/Tidak
Jika tidak ada nafas, lakukan posisi bebaskan jalan nafas.
Ada nafas MERAH
Tidak bernafas HITAM
Jika saat cek respirasi Ada nafas
Nilai pernafasan korban, jalan nafas, hitung respirasi.
R >30x/mnt MERAH
Jika R <30x/mnt, lanjutkan
7. Nilai Sirkulasi (P),
Perika nadi radialis (ada /tidak)
 Jika tidak ada cek CRT
Periksa pengisian kapiler,
Jika>2 detik kontrol perdarahan MERAH
jika< 2 detik Nilai Status Mental
 Jika ada nadi radilais cek status mental
8. Nilai Status Mental (M)
Berikan perintah sederhana” buka mata”, ‘gerakan jari” dll
Tidak mampu MERAH
mampu mengikuti KUNING
Fase Terminasi
9. Melakukan evaluasi menyeluruh
10. Melakukan RTL setelah triase lanjutkan dengan primary survey,
stabilisasi dan evakuasi
11. Dokumentasikan
Aspek Kritis
12. Tindakan triase tidak lebih dari 60” tiap korban
13. Menggunakan prinsip cepat, cermat dan tepat
Ket :
1 : Tidak melakukan tindakan 4: Melakukan sesuai dengan prosedur dengan baik
2: Melakukan tindakan tidak sesuai prosedur dan benar
3: Melakukan sesuai prosedur tetapi kurang baik
Total Skor =
Penilai

(.................................)

2
 BAGAN PELAKSANAAN METODE START

All Walking
Wounded
MINOR RESPIRATIONS

NO YES

Position Airway
<30/MIN >30/MIN

IMMEDIATE

No Respirations Respirations
PERFUSION

IMMEDIETE
DECEASED
Radial Pulse Radial Pulse Present
Absent OR
Capillary Refill

>2Second <2 Second

Control
Bleeding
MENTAL STATUS

IMMEDIATE

CAN’T follow CAN Follow simple

simple commands commands

IMMEDIETE DELAYED