CHECK LIST RESUSITASI JANTUNG PARU

NAMA :
TANGGAL :

NO LANGKAH YANG DILAKUKAN SKOR

0 1 2
1 Menilai situasi dan kondisi lingkungan sekitar penderita
1 : Memastikan aman untuk dilakukan pertolongan
0 : Tidak dilakukan
2
Memeriksa respon penderita (menggoyang-goyang badan, berteriak
memanggil)
1 : dilakukan
0 : Tidak dilakukan
3 Jika pasien tidak ada respon
Meminta pertolongan untuk mengaktifkan sistem gawat darurat dan
menyediakan AED
Meminta bantuan orang lain menghubungi ambulans atau RS terdekat dan
meminta bantuan tenaga dan peralatan medis yang lebih lengkap

1 : dilakukan
0 : Tidak dilakukan
4 Cek denyut nadi karotis dan menilai pernafasan penderita
Memegang leher penderita dan mencari trakea dengan 2-3 jari. Selanjutnya
perabaan bergeser ke lateral sampai menemukan batas trakea dengan otot
sternocleidomastoideus (tempat lokasi arteri karotis berada)

Sambil menilai pergerakan dada pasien (bernafas / tidak bernafas / gasping)

2 : dilakukan dengan benar dan posisi yang sesuai

1 : dilakukan kurang benar
0 : Tidak dilakukan / kurang salah satu
Jika pernafasan normal dan denyut nadi (+) lakukan monitoring sampai tim
bantuan datang
5
Jika denyut nadi (+), pernafasan tidak normal, beri bantuan nafas 1x / 6 detik
(10 -12 x / menit), observasi dan cek nadi setiap 2 menit.
Jika denyut nadi (-), pernafasan (-) atau gasping lakukan RJP
2 : dilakukan tindakan sesuai prosedur dengan sempurna
1 : dilakukan tindakan sesuai prosedur tapi tidak sempurna
0 : tindakan tidak sesuai prosedur / salah
6 Kompresi Dada
1 : Menentukan lokasi kompresi setengah bawah sternum
0 : tidak dilakukan / tidak tepat posisi
Melakukan kompresi dada
2 : Melakukan dengan kedua lengan lurus bertumpu pada bahu (bukan
disiku), kaki dibuka selebar bahu
1 : Melakukan dengan tidak tepat. Kompresi 30x
0 : tidak dilakukan
Melakukan kompresi dengan kecepatan 100-120x / menit, kedalaman 5cm
maksimal 6 cm, rekoil sempurna, minimal interupsi < 10 detik

2 : memenuhi 4 kriteria diatas

1 : memenuhi 2-3 kriteria diatas
0 : tidak dilakukan / memenuhi < 2 kriteria di atas
7 Airway
Membuka jalan nafas
2 : dilakukan head tilt, chin-lift atau jaw thrust secara benar

1 : manuver kurang benar / tidak hati-hati / tidak mengingat kontraindikasi

0 : tidak dilakukan
8 Memberi bantuan pernafasan dengan volume udara yang adekuat (2x)
2 : memberikan 2 nafas bantuan (1 nafas setiap 1 detik) hingga dada
mengembang
1 : memberikan 2 nafas bantuan (1 nafas setiap 1 detik) dada tidak
mengembang
0 : tidak dilakukan
9 Melakukan RJP 5 siklus (selama 2 menit)
1 : dilakukan
0 : tidak dilakukan
10 Bila AED tersedia
- Tetap lakukan RJP sampai AED dipasang
- ikuti instruksi AED, stop RJP dan cek irama
- berikan 1 shock apabila irama tersebut shockable, kemudian lanjutkan RJP
dan ikuti perintah AED berikutnya
2 : disebutkan dengan sempurna
1 : disebutkan dengan kurang sempurna
0 : tidak menyebutkan / tindakan tidak sesuai prosedur
TOTAL SKOR

NILAI = /19 X 100% =

OBESERVER

(......................................)
 CHECK LIST RESUSITASI JANTUNG PARU

NAMA :
TANGGAL :

NO LANGKAH YANG DILAKUKAN SKOR

0 1 2
1 Menilai situasi dan kondisi lingkungan sekitar penderita
1 : Memastikan aman untuk dilakukan pertolongan
0 : Tidak dilakukan
Memeriksa respon penderita (menggoyang-goyang badan, berteriak
2 memanggil)
1 : dilakukan
0 : Tidak dilakukan
3 Jika pasien tidak ada respon
Meminta pertolongan untuk mengaktifkan sistem gawat darurat
Meminta bantuan orang lain menghubungi ambulans atau RS terdekat dan
meminta bantuan tenaga dan peralatan medis yang lebih lengkap
1 : dilakukan
0 : Tidak dilakukan
4 Posisikan pasien dengan posisi terlentang.
1 : dilakukan
0 : Tidak dilakukan
5 Cek denyut nadi karotis dan menilai pernafasan penderita

Cek denyut nadi karotis yang terletak di antara jakun dan otot leher sambil
menilai pergerakan dada pasien (bernafas / tidak bernafas / tersengal-sengal)
dalam waktu kurang dari 10 detik
2 : dilakukan dengan benar dan posisi yang sesuai
1 : dilakukan kurang benar
0 : Tidak dilakukan / kurang salah satu
6 Circulation (C)

RJP merupakan kombinasi antara kompresi dan ventilasi. RJP dilakukan

sebanyak 5 siklus (sekitar 2 menit) tanpa jeda dengan rasio 30 kompresi : 2
ventilasi
Kompresi Dada
a. Ambil posisi penolong sejajar dengan bahu pasien
1 : dilakukan
0 : tidak dilakukan
b. Letakkan bantalan telapak tangan pada setengah bawah sternum
1 : Menentukan lokasi kompresi setengah bawah sternum
0 : tidak dilakukan / tidak tepat posisi
c. Melakukan kompresi dada
2 : Melakukan dengan kedua lengan lurus bertumpu pada bahu (bukan
disiku), kaki dibuka selebar bahu
1 : Melakukan dengan tidak tepat. Kompresi 30x
0 : tidak dilakukan

d. Melakukan kompresi kecepatan 100-120x / menit, kedalaman 5 - 6 cm,

beri kesempatan dada mengembang (rekoil) sempurna, hindari bertumpu
dada, minimal interupsi < 10 detik
- kecepatan kompresi 100 - 120 x / menit
- kedalaman 5 - 6 cm
- beri kesempatan dada mengembang (rekoil) sempurna, hindari bertumpu
dada
- minimal interupsi < 10 detik
2 : memenuhi 4 kriteria diatas
1 : memenuhi 2-3 kriteria diatas
0 : tidak dilakukan / memenuhi < 2 kriteria di atas
NO LANGKAH YANG DILAKUKAN SKOR
0 1 2
7 Airway (A)
a. Membuka jalan nafas dengan head tilt chin lift manuver atau jaw thrust sec
2 : dilakukan secara benar

1 : manuver kurang benar / tidak hati-hati / tidak mengingat kontraindikasi

0 : tidak dilakukan
b. lakukan cross finger jika ada sumbatan lakukan finger sweep
1 : dilakukan dengan benar
0 : tidak dilakukan
8 Breathing (B)

Sambil mempertahankan posisi head tilt chin lift beri bantuan nafas sampai
dada jelas terangkat sebanyak 2x secara mouth to mouth. Hindari ventilasi
berlebiihan
2 : memberikan 2 nafas bantuan (1 nafas setiap 1 detik) hingga dada
mengembang
1 : memberikan 2 nafas bantuan (1 nafas setiap 1 detik) dada tidak
mengembang
0 : tidak dilakukan
9 Melakukan RJP 5 siklus (selama 2 menit)
1 : dilakukan
0 : tidak dilakukan
10 Evaluasi
a. Cek nadi karotis dan cek pernafasan < 10 detik
1 : dilakukan
0 : tidak dilakukan
b. Jika nadi tidak teraba dan tidak bernafas, lakukan kembali siklus RJP
1 : dilakukan
0 : tidak dilakukan
c. Jika nadi ada tapi tidak bernafas beri bantuan nafas setiap 5-6 detik
2 : dilakukan tindakan sesuai prosedur dengan sempurna
1 : dilakukan tindakan sesuai prosedur tapi tidak sempurna
0 : tindakan tidak sesuai prosedur / salah

d. Jika nadi dan nafas adekuat letakkan penderita pada posisi recovery dan
lakukan observasi setiap 2 menit sampai bantuan yang lebih kompeten
datang
2 : dilakukan tindakan sesuai prosedur dengan sempurna
1 : dilakukan tindakan sesuai prosedur tapi tidak sempurna
0 : tindakan tidak sesuai prosedur / salah
TOTAL SKOR

Skor maksimum 24
Lulus jika skor ≥ 18 (≥ 75 %)
OBESERVER

(...........................)