NURSING EARLY WARNING SCORING SYSTEM PASIEN DEWASA

NILAI
INDIKATOR
3 2 1 0 1 2 3

SUHU TUBUH (◦ C) < 35 °C 35 - 36 °C 36.1 - 38 °C 38.1 - 38.5° C > 38.5°C

FREKUENSI NADI
< 40 40 - 50 51- 100 101-110 111-129 > 130
X/MENIT
FREKUENSI
PERNAFASAN <8 8 9 -17 18 -20 21-29 > 30
X/MENIT

TEKANAN DARAH < 70 71 - 80 81 -100 101 - 159 160 -199 200 -220 > 220
SISTOLIK (mmHg)
New Onset of
TINGKAT Reacting to Pain Reacting to Agitation or
Unresponsive (U) Alert (A) Agiatation or
KESADARAN (P) Voice (V) Confusion ( C )
Confusion ( C )
HIJAU KUNING ORANGE MERAH
0- 2 3 4- 5 >6
INTERVENSI BERDASARKAN TOTAL SKOR
TOTAL SKOR KODE INTERVENSI RINCIAN INTERVENSI YANG HARUS DILAKUKAN
HIJAU
A Pasien dalam kondisi stabil, monitoring tanda vital rutin dilanjutkan
0 -2
KUNING 1. Lanjutkan monitoring tanda vital tiap 4 jam
B
3 2. Jika skor bernilai '3' selama 3 kali pengukuran berturut-turut, lapor PPJ/PPJS untuk menilai pasien
1. PPJ/PPJS menilai ulang pasien
ORANGE 2. PPJ/PPJS menghubungi dokter jaga, lapor MJ/KARU
C
4 3. Tingkatkan monitoring tanda vital setiap 2 jam oleh PP
4. Ukur I/O dan beritahu PPJ jika urine output < 100 ml/4jam (bila memungkinkan)
1. PPJ/PPJS menghubungi dokter jaga dan DPJP
ORANGE
D 2. Tingkatkan monitoring tanda vital dan saturasi oksigen setiap jam oleh PP
5
3. Jika skor tetap bernilai '5' selama 3 kali pengukuran pertimbangkan untuk rujuk ke critical care
MERAH 1. Aktifkan code blue, hubungi dokter jaga dan DPJP
E
>6 2. Transfer ke critical care/ rujuk (transfer external)

Note : Bila ditemukan skor '3' dari satu indikator penilaian, total skor dihitung '4' (orange)
 NURSING EARLY WARNING SCORING SYSTEM PASIEN NEONATAL DAN ANAK
NILAI
INDIKATOR
0 1 2 3

Sesuai/Playing Cenderung murung/ Letargik (L) / bingung/ penurunan respon

PRILAKU Sensitif/Irritable (I)
(P) diam/Sleeping (S) terhadap nyeri

Abu-abu atau CRT 4 detik atau "Gray and mottled" atau CRT > 5 detik atau
Pink atau CRT 1-2
KARDIOVASKULER Pucat atau CRT 3 detik takikardi > 20 x/mnt di atas nilai Takikardi >30 x/mnt di atas nilai normal atau
detik
normal Bradikardia

Dalam batas RR > 10 di atas normal,

RR > 20 di atas normal, terdapat RR 5 di bawah normal dengan retraksi dan
RESPIRASI normal, tidak ada menggunakan otot-otot
retraksi dada atau dengan grunting (mendengkur)
retraksi aksesoris pernafasan
HIJAU KUNING ORANGE MERAH
0 -1 2 3-4 >5
Note : Nilai (+1), apabila nebulizer setiap 15 menit
Nilai (+1), apabila muntah persisten setelah operasi
Nilai Normal sesuai usia
Frekuensi nadi
usia Tekanan darah sistolik (mmHg) Frekuensi nafas (x/menit)
(x/menit)
< 1 bulan 90 - 165 50 60
1 - 12 bulan 90 - 160 60 30 - 55
> 1 - 5 Tahun 65 - 120 70 20 - 30
> 5 - 12 tahun 60 - 100 80 14 - 22
> 12 tahun 50 100 90 12 - 20
INTERVENSI BERDASARKAN TOTAL SKOR
TOTAL SKOR KODE INTERVENSI RINCIAN INTERVENSI YANG HARUS DILAKUKAN
HIJAU
A Pasien dalam kondisi stabil, monitoring tanda vital rutin dilanjutkan
0 -1
KUNING 1. Lanjutkan monitoring tanda vital tiap 4 jam
B
2 2. Jika skor bernilai '2' selama 3 kali pengukuran berturut-turut, lapor PPJ/PPJS untuk menilai pasien
1. PPJ/PPJS menilai ulang pasien
ORANGE 2. PPJ/PPJS menghubungi dokter jaga, lapor MJ/KARU
C
3 3. Tingkatkan monitoring tanda vital setiap 2 jam oleh PP
4. Ukur I/O (bila memungkinkan)
1. PPJ/PPJS menghubungi dokter jaga dan DPJP
ORANGE
D 2. Tingkatkan monitoring tanda vital dan saturasi oksigen setiap jam oleh PP
4
3. Jika skor tetap bernilai '4' selama 3 kali pengukuran pertimbangkan untuk rujuk ke critical care
MERAH 1. Aktifkan code blue, hubungi dokter jaga dan DPJP
E
>5 2. Transfer ke critical care/ rujuk (transfer external)
 EARLY WARNING SCORING PADA PASIEN TERINFEKSI N-COVID-19
NILAI
PARAMETER
3 2 1 0 1 2 3

UMUR (TAHUN) < 65 > 65

FREKUENSI
PERNAFASAN <8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 > 25
X/MENIT

SATURASI OKSIGEN < 91 92 - 93 94 - 95 > 96

TERAPI OKSIGEN YA TIDAK

TEKANAN DARAH < 90 91 - 100 101 -110 111 - 219 > 220
SISTOLIK (mmHg)
FREKUENSI NADI
< 40 41 - 50 51- 90 91-110 111-130 > 131
X/MENIT
DROWSINESS
TINGKAT LETARGY
ALERT
KESADARAN COMA
CONFUSION

SUHU TUBUH (◦ C) < 35.0 °C 35.1 - 36.0°C 36.1 - 38.0 °C 38.1 - 39° C > 39.1°C

Referensi: Liao, X., Wang, B., & Kang, Y. (2020)

EARLY WARNING RULES PADA PASIEN TERINFEKSI N-COVID 19

KODE LEVEL FREKUENSI

SKOR RESPON KLINIS SOLUSI
INTERVENSI KEWASPADAAN MONITORING

SETIAP SHIFT/
0 A MONITORING RUTIN /
12 JAM
PERTAHANKAN FREKUENSI
SETIAP 6 JAM
MONITORING/ TINGKATKAN
1- 4 B KUNING ATAU 1 SHIFT EVALUASI OLEH PERAWAT
FREKUENSI MONITORING/
2 KALI
BERITAHU DOKTER
PERTAHANKAN TERAPI/
TOTAL: 5 - 6 ATAU PERAWAT MEMBERITAHU
SETIAP 1 - 2 SESUAIKAN RENCANA
SKOR 3 DALAM 1 C ORANGE DOKTER UNTUK
JAM TERAPI/ KONSULTASI TIM
PARAMETER MELAKUKAN EVALUASI
REAKSI CEPAT JARAK JAUH
PERAWAT MEMBERITAHU
DOKTER UNTUK EVALUASI
KONSULTASI TIM REAKSI
>7 D MERAH KONTINYU KEGAWATAN/ KONSULTASI
CEPAT ONSITE
TIM REAKSI CEPAT JARAK
JAUH
PASIEN YANG MENGALAMI KEPARAHAN DENGAN
PENYAKIT IRREVERSIBEL YANG SUDAH TERMINAL DAN
MENGHADAPI KEMATIAN SEPERTI TRAUMA OTAK
>7 E HITAM KONTINYU IRREVERSIBEL, GAGAL ORGAN MULTIPEL IRREVERSIBEL,
PENYAKIT GINJAL ATAU PARU KRONIK TERMINAL,
METASTASE TUMOR, DAN SEBAGAINYA
DISKUSIKAN DENGAN DPJP UNTUK ADMISI ICU