FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN MENTAL

Nama perawat : Dayang Nurlela

Tanggal pengkajian : 01 April 2022
Tempat pengkajian : Di kediaman Ny.N
Sumber data : Pengkjian dan wawancara

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : Ny. N
Nama panggilan klien : Ny. N
Umur/TTL : 23 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Madura
Status marital : ……………………………
Alamat lengkap : Gg. Jambu

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : Tn. J
Umur : 25 th
Agama : Islam
Suku bangsa : Madura
Alamat lengkap : Gg. Jambu
Telp yang mudah dihubungi :-
Hubungan dengan klien : Suami
XI. PENCAPAIAN TUGAS
PERKEMBANGAN Usia 18 - 25 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda () jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya” mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal” namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan”

Nama klien : Ny.N

No. Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1. Mempunyai konsep diri dan pedoman hidup yang realistis √
2. Mengerti arah dan tujuan hidup yang diinginkan √
3. Merasa mampu untuk mandiri, bertanggung jawab secara ekonomi dan √
sosial
4. Memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang lain √
5. Mempunyai hubungan dekat dengan pacar atau sahabat √
6. Memiliki kehidupan sosial yang berarti √
7. Mempunyai komitmen yang jelas dalam bekerja dan berinteraksi √
8. Mempunyai pengendalian emosi secara konstruktif dan bertanggung √
jawab
9. Membentuk keluarga baru √
10. Menyukai dirinya , mampu mengatasi stress dalam kehidupannya √
11. Tidak menjadi pelaku tindak kriminal atau terlibat dalam masalah √
narkoba
Kemampuan keluarga
1. Membantu individu memilih nilai dan pedoman hidup yang positif √
2. Membimbing individu menentukan pilihan pekerjaan sesuai bakat dan √
kemampuan
3. Membimbing individu menentukan pasangan hidup √
4. Membimbing individu mengambil keputusan penting dalam hidup, √
menikah dan punya anak
5. Membimbing individu untuk mandiri dengan kehidupan sendiri √
6. Mempasilitasi individu menentukan tujuan hidup √
7. Segera menghubungi pusat layanan ksehatan bila menjumpai masalah √
dengan kesehatan
8. Membimbing secara bijak bila terlibat tindak kriminal atau masalah √
narkoba

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa ( produktif )
 Penyimpangan: Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa

Nama perawat : Dayang Nurlela

 ANALISA DATA

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Subyektif : Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran
 Ibu mengatakan pernah mengalami mengalami kegagalan
keguguran pada anak pertama di
tahun lalu
 Ibu mengatakan tahun lalu keguguran
karna ibu jatuh di wc
 Ibu mengatakan hamil jalan sudah 2
bulan
 Ibu mengatakan ibu trauma dengan
kejadian keguguran 1 tahun
sebelumnya
 Ibu mengatakan takut kejadian tahun
lalu terjadi lagi dengan kehamilan
sekarang
 Ibu mengatakan mulai sekarang hati-
hati saat beraktivitas di rumah
maupun di luar rumah
 Ibu mengatakan cemas akan
kehamilan yang sekarang karna ibu
takut akan mengalami kejadian yang
sama
 Ibu mengatakan kehamilan sekarang
usia jalan 2 bulan

Obyektif :
 Pasien mengekspresikan takut
 Pasien tampak cemas
 Pasien tampak berhati-hati dalam
melakukan aktivitas
 Pasien tampak khawatir dengan
janinnya
 TTV : TD : 110/80 mmhg
N : 109 x/m
S : 36 derajat celcius
R : 20 x/m
 INTERVENSI KEPERAWATAN
SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan kekhawatiran keperawatan selama 1 x 24
mengalami kegagalan jam ansietas dapat menurun
dengan kriteria hasil :
1. Verbalisasi kebingungan
menurun
2. Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang
dihadapi menurun
3. Prilaku gelisah menurun Terapeutik
4. Prilaku tegang menurun
5. Frekuensi pernafasan
menurun
6. Frekuensi nadi menurun
Edukasi
INTERVENSI
KEPERAWATAN
 Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah ( mls,
kondisi, waktu, stresor )
 Identifikasi kemampuan
mengambil keputusan
 Monitor tanda-tanda
ansietas ( verbal dan non
verbal )
 Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menurunkan kepercayaan
 Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan ,
jika memungkinkan
 Pahami situasi yang
membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
 Tempatkan barang
pribadi yang memberi
kenyamanan
 Motivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan datang
 Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang di
alami
 Informasikan secara
faktual mengenal
diagnosis , pengobatan ,
prognosisi,
 Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
 Anjurkan melakukan
kegiatn yang tidak
kompotitif, sesuai
 kebutuhan
 Anjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
 Latih kegiatan
penglihatan untuk
mengurangi ketegangan
 Latih pengunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika
perlu
 CATATAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA DI KOMUNITAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Pal Lima

Nama Perawat : Dayang Nurlela

Hari/tanggal : Kamis, 01 April 2022

Pertemuan ke :

Data ( Subyektif dan Obyektif ) :

Subyektif
 Ibu mengatakan pernah mengalami keguguran pada anak pertama di tahun lalu
 Ibu mengatakan tahun lalu keguguran karna ibu jatuh di wc
 Ibu mengatakan hamil jalan sudah 2 bulan
 Ibu mengatakan ibu trauma dengan kejadian keguguran 1 tahun sebelumnya
 Ibu mengatakan takut kejadian tahun lalu terjadi lagi dengan kehamilan sekarang
 Ibu mengatakan mulai sekarang hati-hati saat beraktivitas di rumah maupun di luar rumah
 Ibu mengatakan cemas akan kehamilan yang sekarang karna ibu takut akan mengalami kejadian
yang sama
 Ibu mengatakan kehamilan sekarang usia jalan 2 bulan
Obyektif
 Pasien mengekspresikan takut
 Pasien tampak cemas
 Pasien tampak berhati-hati dalam melakukan aktivitas
 Pasien tampak khawatir dengan janinnya
 TTV : TD : 110/80 mmhg
N : 109 x/m
S : 36 derajat celcius
R : 20 x/m

Tindakan Keperawatan :
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah ( mls, kondisi, waktu, stresor )
R/ pasien cemas dan takut pada kehamilan yang sekarang
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
R/ pasien minta bantu suami saat mengambilkeputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan non verbal )
R/ pasien tampak cemas, pasien merasa takut pasien mengatakan tidak tenang saat melakukan
kegiatan kegiatan yang membuat resiko pada dirinya
Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menurunkan kepercayaan
R/ pasien percaya kepada perawat dengan kondisinye
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan
R/ di hari pertama pengkajian perawat sudah melakukan BHSP dengan pasien
 Pahami situasi yang membuat ansietas
R/ ibu paham dengan situasi cemas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
R/ perawat dengar dengan baik
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
R/ pasien dan suami sanggat berhati-hati dalam kegiatan dan aktivitas sehari-hari
Edukasi
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
R/ suami selalu menemani pasien saat tidak berkerja
  Latih teknik relaksasi
R/ ibu jika cemas di ajarkan nafas dalam dan tenang saat merasa cemas

Evaluasi (SOAP) :
S: Ibu mengatakan sudah mampu mengatasi cemas jika hati tidak tenang dan takut, pasien
mengatur nafas jika cemas
Pasien mengatakan masih sedikit takut dengan kondisi kehamilannya sekarang
Pasien mengatakan selalu berhati-hati dalam melakukan aktivitas di rumah
O: Pasien tampak sedikit takut
Pasien tampat masih sedikit cemas dengan kondisinya
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan pasien secara mandiri

Pembimbing Klinik : ...............................

Tanda Tangan : ............................