KONSEP DASAR KEPERAWATAN 2

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS CA MAMMAE STADIUM 4

DISUSUN OLEH
KELAS A KELOMPOK 3
1. DEA KAVITA
2. FINKA YOLANDA FH
3. HERU DWI P.
4. LENI PRESMAWATI
5. RIONADI AKBAR
6. SISKA ROYANI
7. TRI UTARI
8. YUWONO ARI

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN KONVERSI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2018
Kasus

Anisa, 41 tahun, datang ke rumah sakit dengan luka di payudara. Lokal, di

payudara di dapat luka yang bergaung pada sebuah tumor yang bernanah. Tumor
itu sendiri berukuran tiga perempat payudara dan menutup ketiak. Diagnose akhir
sesudah menjalani berbagai pemeriksaan adalah kanker payudara stadium 4
dengan metastasis pada kulit, hati, dan tulang. Anisa sudah meraba adanya tumor
di payudara sejak beberapa tahun yang lalu. Mula-mula hanya sebesar kacang
polong. Seperti halnya dengan penderita yang lain, tidak sakit membuat Anisa
tidak begitu memperdulikannya. Lama-lama tumor membesar. Tidak perduli
menjadi cemas. Berbagai cerita yang di dengar disekelilingnya mengerikan.
Resiko berobat ke dokter adalah operasi, kemoterapi atau sinar. Operasi akan
menghilangkan payudara. Kemoterapi membuat muntah-muntah dan merontokkan
rambut. Sinar akan menghitamkan kulit payudara.

1. Analisa Data
No. Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS: Infeksi Luka terbuka

-Klien mengatakan terdapat luka yang
bernanah pada payudara.
-Klien mengatakan mula-mula tonjolan
sebesar kacang polong.
DO:
-Klien datang ke rumah sakit dengan luka di
payudara.
- Pada payudara di dapat luka yang bergaung
pada sebuah tumor yang bernanah.
- Tumor berukuran tiga perempat payudara
dan menutup ketiak.
- Pemeriksaan akhir didapatkan kanker
payudara stadium 4 dengan metastasis pada
kulit, hati, dan tulang.
2. DS: Ketidakefektifan Kontrol kecemasan diri
-Klien mengatakan khawatir dengan koping
 penyakitnya.
-Klien mengatakan lebih suka memendam
perasaan yang dialaminya.
-Klien mengatakan rasa tidak peduli berubah
menjadi cemas.
-Klien mengatakan pasrah dengan
keadaannya.
DO:
-Klien tampak cemas.
-Klien tampak menutup diri.
-Diagnosa akhir kanker payudara stadium 4
yang telah bermetastase.
3. DS: Gangguan proses Status kesehatan keluarga
-Klien mengatakan keluarganya terabaikan. keluarga
-Klien mengatakan perannya sebagai ibu
tidak bisa dijalankan dengan baik

DO:

-Klien tampak tidak mampu memenuhi

kebutuhan fisik, emosional, dan spiritual
anggota keluarga.

-Klien tampak belum mampu mencari

bantuan yang tepat untuk merawat anak-
anaknya.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Infeksi b.d luka terbuka
b. Ketidakefektifan koping b.d kontrol kecemasan diri.
c. Gangguan proses keluarga b.d status kesehatan keluarga.
3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa keperawatan
1. Infeksi b.d penyakit kronis.
2. Ketidakefektifan koping
kontrol kecemasan diri.
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan masalah infeksi dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi.
 Tidak bertambahnya penyebaran infeksi.
 Menunjukan perilaku hidup sehat.
b.d Koping
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan masalah ketidakefektifan koping dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
 Menyatakan penerimaan terhadap situasi
dipertahankan pada kadang-kadang menunjukkan
ditingkatkan ke tidak pernah menunjukkan.
 Melaporkan penurunan perasaan negatif
 Melaporkan peningkatan kenyamanan psikologis
NIC
 Observasi tanda-tanda vital.
 Monitor tanda-tanda infeksi.
 Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci
tangan yang benar.
 Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat.
 Memodifikasi lingkungan.
 Tingkatkan intake nutrisi.
Pengurangan kecemasan
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
 Dorong keluarga untuk mendampingi klien.
 Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan.
 Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan.
 Dengarkan klien.
 Puji/kuatkan perilaku.
Peningkatan koping
 Gunakan pendekatan yang tenang.
 Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis,
penanganan, dan prognosis.
 Dukung sikap pasien terkait dengan harapan yang realistis
sebagai upaya untuk mengatasi perasaan
ketidakberdayaan.
 Dukung penggunaan sumber-sumber spiritual.
3. Gangguan proses keluarga b.d Status kesehatan keluarga
status kesehatan keluarga.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan masalah gangguan proses keluarga
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
 Kesehatan fisik anggota keluarga dipertahankan
pada cukup terganggu ditingkatkan ke tidak
terganggu.
 Kesehatan mental anggota keluarga dipertahankan
pada cukup terganggu ditingkatkan ke tidak
terganggu.
Dukungan spiritual
 Gunakan komunikasi terapeutik dalam membangun
hubungan saling percaya dan caring.
 Dorong partisipasi terkait dengan keterlibatan anggota
keluarga, teman dan orang lain.
 Ajarkan metode relaksasi, meditasi atau imajinasi
terbimbing.
 Dorong penggunaan spiritual-spiritual jika di inginkan.
 Dengarkan perasaan klien.
 Tunjukkan empati terhadap ekspresi perasaan klien.
 Pastikan pada individu bahwa keluarga selalu
menemani.
4. Implementasi dan Evaluasi
No. Dx Waktu (Jumat, Implementasi Evaluasi Paraf
09-11-2018)
1. 08.00 WIB  Mengobservasi tanda-tanda vital. S:
08.05 WIB  Memonitor tanda-tanda infeksi . -Klien mengatakan luka masih bernanah pada payudara.
08.30 WIB  Melakukan perawatan luka (Menggunakan alat-alat steril
O:
selama perawatan).
08.45 WIB  Mengganti laken. - Payudara klien tampak ada luka yang bergaung pada
11.30 WIB  Memberikan nutrisi sesuai advice ahli gizi. sebuah tumor yang bernanah.
12.00 WIB  Memberikan antibiotik sesuai advice dokter.
- Tumor berukuran tiga perempat payudara dan menutup
ketiak.
A:
Infeksi b.d penyakit kronis belum teratasi.
P:
-Mengobservasi tanda-tanda vital.
-Memonitor tanda-tanda infeksi .
-Melakukan perawatan luka (Menggunakan alat-alat
steril selama perawatan).
-Mengganti laken.
-Memberikan nutrisi sesuai advice ahli gizi.
-Memberikan antibiotik sesuai advice dokter.
2. 10.30 WIB  Melakukan pendekatan dengan klien dengan cara yang S:
tenang dan meyakinkan. -Klien mengatakan masih khawatir dengan penyakitnya.
10.35 WIB  Membantu klien mengungkapkan apa yang dirasakan.
-Klien mengatakan lebih suka memendam perasaan yang
 Mendengarkan klien.
 10.37 WIB  Memuji/ menguatkan klien. dialaminya.
10.40 WIB  Memberikan motivasi agar klien semangat. -Klien mengatakan pasrah dengan keadaannya.
10.42 WIB  Mengajak keluarga untuk mendampingi klien.
O:
10.45 WIB  Mendukung dan membantu mewujudkan harapan klien yang
10.46 WIB realistis sebagai upaya untuk mengatasi perasaan -Klien tampak cemas.
ketidakberdayaan. -Klien tampak menutup diri.
A:
Ketidakefektifan koping b.d kontrol kecemasan diri
belum teratasi.
P:
-Melakukan pendekatan dengan klien dengan cara yang
tenang dan meyakinkan.
-Membantu klien mengungkapkan apa yang dirasakan.
-Mendengarkan klien.
-Memuji/ menguatkan klien.
-Memberikan motivasi agar klien semangat.
-Mengajak keluarga untuk mendampingi klien.
-Mendukung dan membantu mewujudkan harapan klien
yang realistis sebagai upaya untuk mengatasi perasaan
ketidakberdayaan.
3. 13.30 WIB  Meluangkan waktu bersama keluarga dan klien. S:
13.35 WIB  Mengajak anggota keluarga, teman, dan orang lain untuk -Klien mengatakan keluarganya terabaikan.
menjaga/Support keluarga klien.
13.40 WIB -Klien mengatakan perannya sebagai ibu tidak bisa
 Mengajak klien untuk mendekatkan diri dengan Tuhan YME.
 Memastikan pada klien bahwa keluarga selalu menemani. dijalankan dengan baik.
13.45 WIB
O:
-Klien tampak tidak mampu memenuhi kebutuhan fisik,
emosional, dan spiritual anggota keluarga.
-Klien tampak belum mampu mencari bantuan yang
tepat untuk merawat anak-anaknya.
A:
Gangguan proses keluarga b.d status kesehatan keluarga
belum teratasi.
P:
-Meluangkan waktu bersama keluarga dan klien.
-Mengajak anggota keluarga, teman, dan orang lain
untuk menjaga/Support keluarga klien.
-Mengajak klien untuk mendekatkan diri dengan Tuhan
YME.
-Memastikan pada klien bahwa keluarga selalu
menemani.
No. Dx Waktu (Sabtu, Implementasi Evaluasi Paraf
10-11-2018)
1. 08.00 WIB  Mengobservasi tanda-tanda vital. S:
08.05 WIB  Memonitor tanda-tanda infeksi . -Klien mengatakan luka yang bernanah sudah sedikit
08.30 WIB  Melakukan perawatan luka (Menggunakan alat-alat steril
berkurang pada payudara.
selama perawatan).
08.45 WIB  Mengganti laken. O:
11.30 WIB  Memberikan nutrisi sesuai advice ahli gizi. - Payudara klien tampak ada luka yang bergaung pada
12.00 WIB  Memberikan antibiotik sesuai advice dokter.
sebuah tumor yang bernanah.
- Tumor berukuran tiga perempat payudara dan menutup
ketiak.
A:
Infeksi b.d penyakit kronis belum teratasi.
P:
-Mengobservasi tanda-tanda vital.
-Memonitor tanda-tanda infeksi .
-Melakukan perawatan luka (Menggunakan alat-alat
steril selama perawatan).
-Mengganti laken.
-Memberikan nutrisi sesuai advice ahli gizi.
-Memberikan antibiotik sesuai advice dokter.
2. 10.30 WIB  Melakukan pendekatan dengan klien dengan cara yang S:
tenang dan meyakinkan. -Klien mengatakan masih khawatir dengan penyakitnya.
10.35 WIB  Membantu klien mengungkapkan apa yang dirasakan.
-Klien mengatakan sudah sedikit lebih terbuka terhadap
 Mendengarkan klien.
 10.37 WIB  Memuji/ menguatkan klien. apa yang dirasakannya.
10.40 WIB  Memberikan motivasi agar klien semangat. -Klien mengatakan pasrah namun ingin tetap mencoba
10.42 WIB  Mengajak keluarga untuk mendampingi klien.
untuk semangat.
10.45 WIB  Mendukung dan membantu mewujudkan harapan klien yang
10.46 WIB realistis sebagai upaya untuk mengatasi perasaan O:
ketidakberdayaan. -Klien tampak sedikit cemas.
-Klien tampak sedikit membuka diri dengan
menyampaikan apa yang dirasa.
A:
Ketidakefektifan koping b.d kontrol kecemasan diri
teratasi sebagian.
P:
-Melakukan pendekatan dengan klien dengan cara yang
tenang dan meyakinkan.
-Membantu klien mengungkapkan apa yang dirasakan.
-Mendengarkan klien.
-Memuji/ menguatkan klien.
-Memberikan motivasi agar klien semangat.
-Mengajak keluarga untuk mendampingi klien.
-Mendukung dan membantu mewujudkan harapan klien
yang realistis sebagai upaya untuk mengatasi perasaan
ketidakberdayaan.
3. 13.30 WIB  Meluangkan waktu bersama keluarga dan klien. S:
13.35 WIB  Mengajak anggota keluarga, teman, dan orang lain untuk -Klien mengatakan anak-anaknya dirawat oleh adik
menjaga/Support keluarga klien.
13.40 WIB
  Mengajak klien untuk mendekatkan diri dengan Tuhan YME. kandung klien.
 Memastikan pada klien bahwa keluarga selalu menemani. -Klien mengatakan perannya sebagai ibu tidak bisa
13.45 WIB
dijalankan dengan baik.
O:
-Klien tampak tidak mampu memenuhi kebutuhan fisik,
emosional, dan spiritual anggota keluarga.
-Klien tampak sudah mampu mencari bantuan yang
tepat untuk merawat anak-anaknya.
A:
Gangguan proses keluarga b.d status kesehatan keluarga
teratasi sebagian.
P:
-Meluangkan waktu bersama keluarga dan klien.
-Memastikan dan mengajak Adik kandung klien untuk
tetap bisa menjaga anak-anak klien selama klien sakit.
-Mengajak klien untuk mendekatkan diri dengan Tuhan
YME.
-Memastikan pada klien bahwa keluarga selalu
menemani.
No. Dx Waktu (Minggu Implementasi Evaluasi Paraf
, 11-11-2018)
1. 08.00 WIB  Mengobservasi tanda-tanda vital. S:
08.05 WIB  Memonitor tanda-tanda infeksi . -Klien mengatakan luka yang bernanah sudah berkurang
08.30 WIB  Melakukan perawatan luka (Menggunakan alat-alat steril
pada payudara.
selama perawatan).
08.45 WIB  Mengganti laken. O:
11.30 WIB  Memberikan nutrisi sesuai advice ahli gizi. - Payudara klien tampak ada luka yang bergaung pada
12.00 WIB  Memberikan antibiotik sesuai advice dokter.
sebuah tumor yang bernanah.
- Tumor berukuran tiga perempat payudara dan menutup
ketiak.
A:
Infeksi b.d penyakit kronis teratasi sebagian.
P:
-Mengobservasi tanda-tanda vital.
-Memonitor tanda-tanda infeksi .
-Melakukan perawatan luka (Menggunakan alat-alat
steril selama perawatan).
-Mengganti laken.
-Memberikan nutrisi sesuai advice ahli gizi.
-Memberikan antibiotik sesuai advice dokter.
2. 10.30 WIB  Melakukan pendekatan dengan klien dengan cara yang S:
tenang dan meyakinkan. -Klien mengatakan masih khawatir dengan penyakitnya.
10.35 WIB  Membantu klien mengungkapkan apa yang dirasakan.
-Klien mengatakan sudah lebih terbuka terhadap apa
 Mendengarkan klien.
 10.37 WIB  Memuji/ menguatkan klien. yang dirasakannya.
10.40 WIB  Memberikan motivasi agar klien semangat. -Klien mengatakan selalu mencoba untuk semangat.
10.42 WIB  Mengajak keluarga untuk mendampingi klien.
O:
10.45 WIB  Mendukung dan membantu mewujudkan harapan klien yang
10.46 WIB realistis sebagai upaya untuk mengatasi perasaan -Klien tampak sedikit cemas namun selalu mencoba
ketidakberdayaan. tersenyum.
-Klien tampak selalu membuka diri terhadap keluarga
dan perawat.
A:
Ketidakefektifan koping b.d kontrol kecemasan diri
teratasi sebagian.
P:
-Melakukan pendekatan dengan klien dengan cara yang
tenang dan meyakinkan..
-Mengajak keluarga untuk mendampingi klien.
-Memotivasi klien untuk mempertahankan bahkan
meningkatkan semangat.
3. 13.30 WIB  Meluangkan waktu bersama keluarga dan klien. S:
13.35 WIB  Memastikan dan mengajak Adik kandung klien untuk tetap -Klien mengatakan anak-anaknya dirawat oleh adik
bisa menjaga anak-anak klien selama klien sakit.
13.40 WIB kandung klien.
 Mengajak klien untuk mendekatkan diri dengan Tuhan YME.
 Memastikan pada klien bahwa keluarga selalu menemani. -Klien mengatakan perannya sebagai ibu tidak bisa
13.45 WIB dijalankan dengan baik.
O:
-Klien tampak tidak mampu memenuhi kebutuhan fisik,
emosional, dan spiritual anggota keluarga.
-Klien tampak sudah mampu mencari bantuan yang
tepat untuk merawat anak-anaknya.
A:
Gangguan proses keluarga b.d status kesehatan keluarga
teratasi sebagian.
P:
-Meluangkan waktu bersama keluarga dan klien.
-Memastikan dan mengajak Adik kandung klien untuk
tetap bisa menjaga anak-anak klien selama klien sakit.
-Mengajak klien untuk mendekatkan diri dengan Tuhan
YME.
-Memastikan pada klien bahwa keluarga selalu
menemani.