Terame Perawat

TEMPLATE PERAWAT RUANGAN IGD /VK
(SUBYEK)
1. (INTRA UNIT ) Telah dilakukan TERIMA pasien pukul ( ) dari dari
perawat ( ) Shift ( PAGI / SIANG / MALAM ) Ke perawat ( ) Shift
( PAGI / SIANG / MALAM )
2. Telah diterima Laporan Nilai Kritis dari Petugas LAB / RADIOLOGI (
) pada pukul ( )
3. REAKSI TRANSFUSI ( )
4. KELUHAN PASIEN ( LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT )
(OBYEK)
1. Skala Nyeri ( )
2. Kondisi pasien Gelisah / Berontak / Mengamuk / Tidak Koperatif
MONITORING RESTRAIN
Kulit ( sianosis / hangat / luka / bengkak )
Nadi ( lemah / kuat )
CRT : < 3 detik ( YA / TIDAK )
Aktifitas motorik ( dapat menggemgam dan membuka jari / kaku )
Jalan nafas (tidak ada sumbatan / gurgling / lidah jatuh )
Orientasi ( sesuai / tidak sesuai )
Bicara ( jelas / meracau )
Perilaku ( mengamuk / kooperatif )
3. BALANCE CAIRAN (DITUTUP SHIFT MALAM ) : + - CC
MASUK
ORAL PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
PARENTERAL ORAL PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
KELUAR
URINE PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
NGT PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
DRAIN PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
IWL PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
4. Kesimpulan NILAI SKORING DETEKSI DINI ( RINGAN / SEDANG / TINGGI /

HENTI NAPAS / HENTI JANTUNG )
5. Pemeriksaan Fisik Terbaru( LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT

)
6. Pasien terpasang alat medis berupa IV Canule / NGT / Urine Catheter

/ Syringe Pump / Infus Pump / WSD / Drain / Spalk / Collar Neck / OPA
/ Oksigen dengan NK atau NRM ( ) LPM
7. Hasil Penunjang LAB / RADIOLOGI yang penting
8. Pengukuran Risiko Jatuh dengan SKALA MORSE dengan kesimpulan Risiko

Rendah / Sedang / Tinggi
9. Pengukuran Risiko Jatuh dengan SKALA HUMPY DUMPTY dengan kesimpulan

Risiko Rendah / Tinggi
10. Pengukuran Skrining Nutrisi dengan kesimpulan pasien berisiko

malnutrisi, sehingga konsul ke ahli gizi
11. Tingkat ketergantungan : madiri/ parsial care/ total care
( ASSESMENT )
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT )
( PLAN )
1. INTERVENSI ASSESMENT ULANG NYERI : Kompres dingin / Kompres hangat
/ Posisi / Pijat / Musik / Relaksasi dan nafas dalam /Distraksi
2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS
PENYAKIT)
3. RENCANA AKSI NSDD :
a. SKOR 1-4 (RISIKO RINGAN): Assesment segera oleh peawat senior,
respon segera maks 5 menit, eskalasi perawat dan frekuensi
monitoring per 4-6 jam, jika diperlukan assesment oleh dokter jaga
bangsal
b. SKOR 5-6 (RISIKO SEDANG): Asesment segera oleh dokter jaga, respon
segera maks 5 menit, konsultasi DPJP dan spesialis terkait,
eskalasi perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbagkan
perawatan dengan monitoring yang sesuai (HCU)
c. SKOR 7 & atau lebih / 1 parameter kriteria BLUE : Resusitasi dan
monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawat senior,
aktivasi codeblue kegawatan medis (401) respon tim emergency
medis segera maksimal 10 menit, informasikan dan konsultasikan
ke DPJP
d. HENTI NAPAS/ JANTUNG : lakukan RJP oleh petugas/ tim primer,
aktivasi codeblue henti jantung (401) respon tim emergency medis
segera maksimal 5 menit, informasikan dan konsultasikan ke DPJP
EVALUASI PASCA RESUSITASI:
LOC 0
LOC 1
LOC 2
LOC 3
Perawatan paliatif
( INSTRUKSI )
1. CPO FORMAT DPJP_OBAT_ATURAN_RUTE_H_P_PUKUL
DR DODY Injeksi Cefotaxim 1 gram/12 jam IV (H1P1 Jam 11.00)
DR DODY Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam IV(H1P1 Jam 12.00)
DR DODY PCT TAB 500 MG/8 JAM PO (H1P1 Jam 12.00)
DR DEVI Ekstra Diazepam 5 mg IM
DR BETTY Injeksi citicholin 1 amp/8 jam IV(H1P1 Jam 12.00)
2. MONITORING TRANFUSI (TTV TERINPUT DI OBSERVASI RANAP IGD ):

waktu
30 menit sebelum tranfusi terpasang
15 menit setelah terpasang
1 jam selama terpasang
1 jam setelah tranfusi selesai
Jenis darah :( PRC / WB ) No Kantong Darah ( ) Isi : ( )

Reaksi tranfusi :
3. Penilaian Restrain
Restrain non farmakologi:
Restrain tempat tidur/bedrail
Restrain tangan /pergelangan tangan sebelah kanan/kiri
Restrain kaki /pergelangan kaki sebelah kanan/kiri
Restrain farmokologi : ..........
( EVALUASI )
1. PENGKAJIAN ULANG NYERI 15 menit setelah intervensi obat / 1 jam
setelah intervensi obat
1x shift bila skor nyeri 1-3 / Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6 / Setiap
jam bila skor nyeri 7-10 / Dihentikan bila skor nyeri 0
2. PR KEPERAWATAN bisa berupa a RENCANA INSTRUKSI DOKTER yang belum
dilakukan seperti i. e cek GDS , Rotgen (+)Hasil (-) , Konsul Pre Op
Belum
3. (INTRA UNIT ) Telah dilakukan SERAH pasien pukul ( ) dari perawat
( ) Shift ( PAGI / SIANG / MALAM ) Ke perawat ( ) Shift ( PAGI
/ SIANG / MALAM )
4. ( INTERHOSPITAL ) ADMISI (SUDAH / BELUM ) Telah dilakukan SERAH pasien
pukul ( ) dari perawat ( ) Unit ( ) Ke perawat ( ) Unit
( ) dengan DPJP Utama ( )dan DPJP ( ) dg diagnosa( )dg
pemeriksaan penunjang lab terlampir,pemeriksaan radiologi terlampir
,pelaksanaan terapi terlampir.
TEMPLATE PERAWAT RUANGAN
(SUBJEK )
1. ( INTERHOSPITAL ) ADMISI (SUDAH / BELUM ) Telah dilakukan TERIMA pada

pukul ( ) pasien dari dari perawat ( ) Unit ( ) Ke perawat ( ) Unit
( ) dengan DPJP Utama ( ) dan DPJP ( ) dengan dg diagnosa( ) dg
pemeriksaan penunjang lab Terlampir,pemeriksaan radiologi
terlampir ,pelaksanaan terapi terlampir.
2. (INTRA UNIT ) Telah dilakukan TERIMA pasien pukul ( ) dari dari


) pada pukul ( )
5. Keluhan Pasien saat ini (LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT )
OBJEK
1. Skala Nyeri ( )
2. . Kondisi pasien Gelisah / Berontak / Mengamuk / Tidak
Koperatif
MONITORING RESTRAIN
Kulit ( sianosis / hangat / luka / bengkak )
Nadi ( lemah / kuat )
CRT : < 3 detik ( YA / TIDAK )
Aktifitas motorik ( dapat menggemgam dan membuka jari / kaku )
Jalan nafas (tidak ada sumbatan / gurgling / lidah jatuh )
Orientasi ( sesuai / tidak sesuai )
Bicara ( jelas / meracau )
Perilaku ( mengamuk / kooperatif )
3. BALANCE CAIRAN (DITUTUP SHIFT MALAM ) : + - CC
MASUK
ORAL PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
PARENTERAL ORAL PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
KELUAR
URINE PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
NGT PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
DRAIN PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
IWL PAGI ( ) / SIANG ( ) / MALAM ( )
4. Kesimpulan NILAI SKORING DETEKSI DINI ( RINGAN / SEDANG / TINGGI /

HENTI NAPAS / HENTI JANTUNG )
5. Pemeriksaan Fisik Terbaru( LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT

)
6. Pasien terpasang alat medis berupa IV Canule / NGT / Urine Catheter
/ Syringe Pump / Infus Pump / WSD / Drain / Spalk / Collar Neck / OPA
/ Oksigen dengan NK atau NRM ( ) LPM
7. Hasil Penunjang LAB / RADIOLOGI yang penting
8. Pengukuran Risiko Jatuh dengan SKALA MORSE dengan kesimpulan Risiko

Rendah / Sedang / Tinggi
9. Pengukuran Risiko Jatuh dengan SKALA HUMPY DUMPTY dengan kesimpulan

Risiko Rendah / Tinggi
10. Pengukuran Skrining Nutrisi dengan kesimpulan pasien berisiko

malnutrisi, sehingga konsul ke ahli gizi
11. Tingkat ketergantungan : madiri/ parsial care/ total care
( ASESMEN )
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT )
( PLAN )
1. INTERVENSI ASSESMENT ULANG NYERI : Kompres dingin / Kompres hangat /
Posisi / Pijat / Musik / Relaksasi dan nafas dalam /Distraksi
2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT )
3. RENCANA AKSI NSDD :

a) SKOR 1-4 (RISIKO RINGAN): Assesment segera oleh peawat senior, respon
segera maks 5 menit, eskalasi perawat dan frekuensi monitoring per
4-6 jam, jika diperlukan assesment oleh dokter jaga bangsal
b) SKOR 5-6 (RISIKO SEDANG): Asesment segera oleh dokter jaga, respon
segera maks 5 menit, konsultasi DPJP dan spesialis terkait, eskalasi
perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbagkan perawatan dengan
monitoring yang sesuai (HCU)
c) SKOR 7 & atau lebih / 1 parameter kriteria BLUE : Resusitasi dan
monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawat senior,
aktivasi codeblue kegawatan medis (401) respon tim emergency medis
segera maksimal 10 menit, informasikan dan konsultasikan ke DPJP
d) HENTI NAPAS/ JANTUNG : lakukan RJP oleh petugas/ tim primer, aktivasi
codeblue henti jantung (401) respon tim emergency medis segera
maksimal 5 menit, informasikan dan konsultasikan ke DPJP
EVALUASI PASCA RESUSITASI:
LOC 0
LOC 1
LOC 2
LOC 3
Perawatan paliatif
(INSTRUKSI )
1. CPO FORMAT DPJP_OBAT_ATURAN_RUTE_H_P_PUKUL

DR DODY Injeksi Cefotaxim 1 gram/12 jam IV (H1P1 Jam 11.00)
DR DODY Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam IV (H1P1 Jam 12.00)
DR DODY PCT TAB 500 MG/8 JAM IV (H1P1 Jam 12.00)
DR DEVI Ekstra Diazepam 5 mg IV
DR BETTY Injeksi citicholin 1 amp/8 jam (H1P1 Jam 12.00)
2. MONITORING TRANFUSI (TTV TERINPUT DI OBSERVASI RANAP ):

waktu

Reaksi tranfusi :
4. Penilaian Restrain
Restrain non farmakologi:
Restrain tempat tidur/bedrail
Restrain tangan /pergelangan tangan sebelah kanan/kiri
Restrain kaki /pergelangan kaki sebelah kanan/kiri
Restrain farmokologi : ..........
( Evaluasi)
1. EVALUASI NYERI
A. PENGKAJIAN ULANG NYERI 15 menit setelah intervensi obat / 1 jam
B. 1x shift bila skor nyeri 1-3 / Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
/ Setiap jam bila skor nyeri 7-10 / Dihentikan bila skor nyeri 0
2. Telah dilakukan konsultasi via telepon atau WA PUKUL ( ) dengan

menggunakan metode SBAR perihal ( ) dengan rekomendasi sesuai
instruksi DPJP yaitu ( )
3. PR KEPERAWATAN bisa berupa RENCANA INSTRUKSI DOKTER yang

belum dilakukan seperti i. e cek GDS , Rotgen (+)Hasil (-) , Konsul
Pre Op Belum
4. (INTRA UNIT ) Telah dilakukan SERAH pasien pukul ( ) dari dari

5. ( INTERHOSPITAL ) ADMISI (SUDAH / BELUM ) Telah dilakukan SERAH

pasien PUKUL ( ) dari dari perawat ( ) Unit ( ) Ke perawat
( ) Unit ( ) dengan DPJP Utama ( ) dan DPJP ( ) dg
diagnosa(........)dg pemeriksaan penunjang lab Terlampir,
pemeriksaan radiologi terlampir ,pelaksanaan terapi terlampir.
Template Perawat BEDAH OK VK PRE OPERASI
( Subjek )
1. ( INTERHOSPITAL ) ADMISI (SUDAH / BELUM ) Telah dilakukan TERIMA

pada
pukul ( ) pasien dari dari perawat ( ) Unit ( ) Ke perawat ( ) Unit
( ) dengan DPJP Utama ( ) dan DPJP ( ) dengan dg diagnosa( ) dg
pemeriksaan penunjang lab Terlampir, pemeriksaan radiologi
terlampir ,pelaksanaan terapi terlampir.

) pada pukul ( )
5. ASKEP PRE OPERASI RENCANA TINDAKAN ( ) DOKTER OPERASI ( ) DR
ANASTESI DR. JOKO Sp.AN Perawat OK ( )
6. a. KELUHAN PASIEN BATUK ( YA / TIDAK ) FLU ( YA / TIDAK ) DEMAM (
YA / TIDAK ) MENSTRUASI ( YA / TIDAK ) MENSTRUASI ( YA / TIDAK .
b. RIWAYAT HIPERTENSI ( YA / TIDAK ) DIABETES ( YA / TIDAK ) HEPATITIS
( YA / TIDAK ).
c. PENGOBATAN SAAT INI ( ADA / TIDAK ) YAITU
d. ALAT BANTU ( KACA MATA / ALAT BANTU DENGAR )
e. RIWAYAT OPERASI SEBELUMNYA ( YA / TIDAK ) JENIS OPERASI ( ) WAKTU
( ) DI ( )
f. HASIL LAB HB ( ) GOLONGAN DARAH ( ) PROTEINURIA ( POSITIF /
NEGATIF ) HBSAG ( POSITIF/NEGATIF ) ANTIGEN SARS COV 2 ( POSITIF
/ NEGATIF )
( Objek )
1. PERNAFASAN ( NORMAL / SESAK ) terpasang alat bantu oksigen 02 ( )
LPM , ( NK / RM / NRM / Trakheostomi / ETT )
2. KULIT ( Hangat / Kering / Dingin / Lembab / Luka / Edema perifer /
Utuh )
3. MARKER AREA OPERASI ( YA / TIDAK )
4. MUSCULOSKELETAL ( Normal / Paralisis / Alat Bantu ... )
5. SISTEM PERKEMIHAN ( NORMAL / TERPASANG KATETER )
6. MASALAH KERUSAKAN SENSORI ( TIDAK ADA / PENDENGARAN / PENGLIHATAN /
BAHASA )
7. Skala Nyeri ( )
8. VERIFIKASI PRE OPERASI
PEMERIKSAAN DOKUMEN PASIEN
a. Periksa Identitas Pasien ( YA / TIDAK )
b. periksa gelang identitas / gelang operasi / gelang alergi ( YA /
TIDAK )
c. Jenis dan Lokasi pembedahan dipastikan bersama pasien ( YA / TIDAK
)
d. Periksa kelengkapan persetujuan pembedahan ( surat ijin operasi
) ( YA / TIDAK )
e. Periksa kelengkapan persetujuan anestesi ( YA / TIDAK )
f. Periksa kelengkapan X-Rat / CT- Scan / MRI / EKG / Anglografi /
Echo ( YA / TIDAK )
9. PERSIAPAN FISIK PASIEN
a. Puasa / Makan dan minum terakhir ( YA / TIDAK )
b. Prothese luar dilepaskan (gigi palsu, lensa Kontak ) ( YA / TIDAK
)
c. Penjepit rambut / cat kuku / perhiasan dilepaskan ( YA / TIDAK )
d. Persiapan kulit / cukur ( YA / TIDAK )
e. Pengosongan kandung kemih / ciysma ( YA / TIDAK )
f. Memastikan persediaan darah ( YA / TIDAK )
g. Alat bantu ( kacamata, alat bantu dengar) disimpan ( YA / TIDAK
)
h. Obat antibiotik profilaksis ( YA / TIDAK )
i. Persediaan Implant dl ( YA / TIDAK )
( Asesmen )
a. Ansietas/ cemas
b. Nyeri
c. Risiko Cidera
( Plan )
a. Cemas berkurang dan pasien lebih tenang, dengan rencana tindakan :
mengukur ttv, tanyakan penyebab cemas, jelaskan prosedur tindakan
yang akan dilakukan dan lama operasi, berikesempatan pasien bertanya,
anjurkan relaksasi napas dalam dan berdoa
b. Nyeri berkurang, skala nyer berkurang, rileks dan ttv dalam batas
normal, dengan rencana tindakan anjurkan relaksasi napas dalam,
pantau skala nyeri, atur posisi nyaman
INTERVENSI ASSESMENT ULANG NYERI : Kompres dingin / Kompres hangat
/ Posisi / Pijat / Musik / Relaksasi dan nafas dalam /Distraksi
c. Cidera tidak terjadi, terdapat site marking area operasi, tidak ada
perhiasan, cat kuku, gigi palsu dan lensa kontak, dengan rencana
tindakan cek daerah operasi, lepas perhiasan, lepas gigi palsu atau
lensa kontak, bersihkan cat kuku, cek site marking area operasi
( Instruksi )
waktu

Reaksi tranfusi :
( Evaluasi )
1. EVALUASI NYERI
A. PENGKAJIAN ULANG NYERI 15 menit setelah intervensi obat / 1 jam
B. 1x shift bila skor nyeri 1-3 / Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
/ Setiap jam bila skor nyeri 7-10 / Dihentikan bila skor nyeri 0
2. Telah dilakukan konsultasi via telepon atau WA PUKUL ( ) dengan

menggunakan metode SBAR perihal ( ) dengan rekomendasi sesuai
instruksi DPJP yaitu ( )
3. PR KEPERAWATAN bisa berupa RENCANA INSTRUKSI DOKTER yang belum

Belum
Template Perawat BEDAH OK VK INTRA OPERASI
( Subjek )
PASIEN DALAM KONDISI TERBIUS
( Objek )
1. PEMBIUSAN ( SD ) PEMBEDAHAN ( SD )
2. JENIS PEMBIUSAN ( SPINAL / GA / LOKAL )
3. PERNAFASAN : SPONTAN/ ALAT BANTU.........
4. POSISI OPERASI : SUPINE/PRONASI/LITOTOMI/LATERAL
KANAN/KIRI/LAINYA....
5. JENIS OPERASI : BERSIH/KOTOR
6. INSISI KULIT : TRANSVERS/PARAMEDIAN
7. KATETER URINE: YA/TIDAK
8. CAIRAN INFUS JENIS ( RL / NACL / WIDAHES ) JUMLAH ( ) CC
9. TRANFUSI DARAH : ( ) GOL DARAH( ), JUMLAH( ) CC
10. ANTISEPTIK : BETADIN /ALKOHOH
11. PEMAKAIAN IMPLANT: TIDAK/YA, LOKASI ( ) JENIS ( )
12. IRIGASI LUKA:TIDAK/YA, JENIS( )
13. ELEKTROSURGICAL: YA/TIDAK
14. POSISI ARDE: TANGAN KANAN/KIRI, KAKI KANAN/KIRI. BAHU
15. JENIS JARINGAN : ( ) JUMLAH ( )
( Asesment )
1. Risiko ketidak efektifan jalan nafas
2. Risiko hipovolemi
3. Risiko Cidera
( Plan )
1. jalan nafas efektif, terpasang ETT, vesikuler, saturasi oksigen >
96%, dengan rencana tindakan : monitor ttv, observasi ETT setiap....,
monitor kepatenan jalan nafas, pantau suara nafas dan saturasi
oksigen
2. Cairan terpenuhi, balance cairan seimbang, TTV dalam batas normal,
dengan rencana tindakan : pertahankan keseimbangan cairan, pantau
ttv, monitor tanda-tanda syok, kolaborasi pemberian darah dan cairan
intravena
3. Cidera tidak terjadi, pasien tidak terjadi luka bakar akibat alat yang
mengandung listrik, pemakaian instrumen jarum pisau kassa sebelum dan
sesudah operasi lengkap, luka operasi bersih, dengan rencana
tindakan:tidak menininggalkan pasien sendiri, pastikan posisi pasien
sesuai tindakan operasi, pastikan pengatur posisi terfiksasi dengan
benar, pasang penghantar elektroda dengan benar, pastikan kulit tidak
basah, hitung jumlah kassa jarum bisturi dan instrumen, lakukan
pencucian luka operasi sampai bersih, cek kadaluarsa alat yang
dipakai, lakukan time out, lakukan sign out
( Instruksi )
waktu

Reaksi tranfusi :
( Evaluasi )
1. Jumlah kassa yang dipakai sebelum operasi ( )
2. Jumlah kassa yang dipakai setelah operasi ( )
3. Jumlah jarum sebelum operasi ( )
4. Jumlah jarum sesudah operasi ( )
5. Jumlah Bisturi sebelum operasi ( )
6. Jumlah Bisturi setelah operasi ( )
7. indikator alat yang disterilkan : internal : bagus/tidak, eksternal
: bagus/tidak
8. PR KEPERAWATAN bisa berupa a RENCANA INSTRUKSI DOKTER yang belum
Belum
Template Perawat BEDAH OK VK POST OPERASI
( Subjek )
Lama Pembiusan ( ) menit Lama Pembedahan ( )
Jenis Pembiusan ( Spinal / GA / Lokal )
( Objek )
1. Skala Nyeri ( )
2. PERNAFASAN ( NORMAL / SESAK ) terpasang alat bantu oksigen 02 ( )
LPM , ( NK / RM / NRM / Trakheostomi / ETT )
3. TURGOR KULIT ( ELASTIS / TIDAK ELASTIS )
4. AKRAL ( HANGAT / DINGIN )
5. MUKOSA MULUT ( LEMBAB / KERING )
6. KATETER URINE ( YA / TIDAK )
7. CAIRAN INFUS JENIS ( RL / NACL / WIDAHES ) JUMLAH ( ) CC
8. TRANSFUSI GOL DARAH ( ) JUMLAH ( ) CC
9. DRAIN ( YA / TIDAK ) JENIS ( HNGT / HANDSCOEND / TAMPON KASA ) WARNA
( ) CAIRAN ( ) CC
( Asesmen )
1. Nyeri
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Risiko hipertermi
4. Risiko jatuh
5. Risiko perdarahan
( Plan )
1. Nyeri berkurang, rileks, dengan rencana tindakan: pantau skala nyeri,
anjurkan relaksasi nafas dalam, kolaborasi pemberian analgetik
2. Bersihan jalan nafas efektif, SPO2 >96%, dengan rencana tindakan:

observasi TTV tiap 15 menit, monitor kepatenan jalan nafas, posisikan
yang nyaman, pasang OPA sesuai indikasi, kolaborasi pemberian oksigen
3. Tidak terjadi hipotermi, tidak menggigil, Suhu dalam batas normal,

dengan rencana tindakan: berikan selimut hangat, pantau suhu tubuh,
atur suhu ruangan
4. Cidera tidak terjadi , tidak jatuh dari tempat tidur, dengan rencana
tindakan: pasang pagar tempat tidur, tidak meninggalkan pasien saat
gelisah
5. Tidak terjadi perdarahan, ttv dalam batas normal, tidak ada

perdarahan aktif, HB >10, akral hangat, nadi kuat dengan rencana
tindakan : observasi ttv, pantau adanya perdarahan aktif pada luka
operasi/ pervaginam, catat jumlah perdarahan, lakukan balut tekan,
kolaborasi pemberian tranfusi dan resusitasi cairan sesuai instruksi
DPJP
( Instruksi )
MONITORING TRANFUSI (TTV TERINPUT DI OBSERVASI RANAP ):
waktu

Reaksi tranfusi :
( Evaluasi )
1. EVALUASI NYERI
A. PENGKAJIAN ULANG NYERI 15 menit setelah intervensi obat / 1
jam setelah intervensi obat
B. 1x shift bila skor nyeri 1-3 / Setiap 3 jam bila skor nyeri
4-6 / Setiap jam bila skor nyeri 7-10 / Dihentikan bila skor nyeri
0
3. PR KEPERAWATAN bisa berupa RENCANA INSTRUKSI DOKTER yang
belum dilakukan seperti i. e cek GDS , Rotgen (+)Hasil (-) , Konsul
Pre Op Belum
4. ( INTERHOSPITAL ) ADMISI (SUDAH / BELUM ) Telah dilakukan SERAH
pasien PUKUL ( ) dari dari perawat ( ) Unit ( ) Ke perawat
( ) Unit ( ) dengan DPJP Utama ( ) dan DPJP ( ) dg
diagnosa(........)dg pemeriksaan penunjang lab Terlampir,
pemeriksaan radiologi terlampir ,pelaksanaan terapi terlampir.
ASUHAN PASCA BEDAH OLEH MEDIS
(Subjek)
TELAH DILAKUKAN OPERASI ( )
(Objektif)
-
(Assesment)
POST OPERASI ( )
(PLAN)
PERENCANAAN MEDIS PASCA BEDAH
RUANG RAWAT ( ICU / HCU / RUANG RAWAT )
MONITOR TANDA TANDA VITAL SETIAP ( ) JAM SAMPAI ( ) HARI SESUDAH OPERASI
KONSUL BAGIAN LAIN YAITU
PENGOBATAN YANG DIPERLUKAN PASCA OPERASI
PUASA HINGGA ( ) HARI POST OPERASI
INF NACL 0.9 % XX TPM
INJ CEFTRIAKSONE 2 X 1 GR (ST)
INF METRONIDAZOLE 2 X 500MG
INJ KETOROLAC 3 X 30 MG
INJ RANITIDIN 50 MG/12 JAM
INJ ASAM TRANEXAMIC 500 MG / 8 JAM
AWASI DRAIN
TRANSFUSI PRC ( ) KOLF
BALANCE CAIRAN
IVFD RL + OKSITOSIN 2 AMP XX TPM

injeksi cefotaxim 2x1 gr
injeksi ketorolac 3x30 mg
injeksi asam tranexamat 2x500 mg
Prosedur Operasi yang dilakukan dan rincian temuan:

1. Katarak (ECCE + IOL OD/OS)
- OPERASI DILAKUKAN PADA PUKUL ( ) SD ( )
- Mata diteteskan pantocain 2%
- Dilakukan teknik aseptic
- Pasang speculum mata
- Injeksi lidocain subtenon di inferomedial sebanyak 2,5 cc
- Pemasangan jahit kendali rektus superior dengan benang silk 4/0
- Peritomi konjunctiva superior
- Kouter pendarahan sclera
- Insisi dekat Limbus 9 mm
- Bilik mata depan ditembus dengan stab knife
- Injeksi tryphan blue intra kamera, lalu dibilas
- Injeksi visco elastic intra kamera
- Kapsulotomy dengan teknik ccc / can opener
- Luka utama dilebarkan
- Lensa katarak dikeluarkan
- Aspirasi dan irigasi sisa kortek
- Injeksi viscoelastik intra Camera
- Lensa intra ocular dimasukkan ke sulkus/kantung kapsul
- Aspirasi dan irigasi viscoelastik
- Antibiotic LFX intra camera
- Antibiotic sub conjunctiva
- Jahitan kendali di lepas
- Bibir luka dijahit dengan nylon 10.0 secara terputus
- Salep antibiotic mata
- Operasi selesai
2. Section Caesar
OPERASI DILAKUKAN PADA PUKUL ( ) SD ( )
- Lakukan tehnik aseptic dan antiseptic
- Lakukan draping
- Lakukan insisi mediana/trasversum
- Buka lapis demi lapis hingga uterus
- Lahirkan Bayi, JK : laki-laki/perempuan, Jam:..:.., BB:…Gr, PB:(
)cm, A/P:( )/( )
- Lahirkan plasenta
- Bersihkan dinding uterus dari sisa plasenta
- Jahit uterus
- Control perdarahan, ……cc
- Jahit luka operasi lapis demi lapis hingga cutis
- Operasi selesai
3. Laparatomy
- Lakukan preparasi area operas
- Lakukan insisi lapis demi lapis hingga lapisan peritonium
- Control perdarahan dengan couter
- Lakukan explorasi, ambil jaringan …( )., jumlah perdarahan (
).ml
- Pasang drain pada abdominal kanan/kiri, jahit
- Operasi selesai
4. APPENDIKTOMI
- Lakukan preparasi area operas
- Lakukan insisi lapis demi lapis hingga lapisan peritoneum
- Expose apendic
- Lakukan apendictomy
- Atasi perdarahan, jumlah perdarahan … ml
- Operasi selesai
5. Hernia
- Lakukan preparasi area operasi
- Lakikan insisi lapis demi lapis hingga jarungan otot
- Identifikasi kantong hernia
- Ikat kantong atas menggunakan benang silk No( )
- Ikat kantong bagian bawah menggunakan cromic no. …
- Jahit Basini menggunakan benang silk No…
- Control perdarahan, jumlah perdarahan … ml
- Operasi selesai
6. Tumor
- Preparasi area operasi
- Lakukan insisi lapis demi lapis hingga massa terexpose
- Ligasi massa, lakukan exisi
- Control perdarahan, jumlah perdarahan …ml
- Jahit luka operasi lapis demi lapis sampai cutis
- Operasi selesai
7. Debridement
- Preparasi area opersi
- Lakukan necrotomy jaringan yang rusak
- Bersihkan luka dengan cairan steril
- Control perdarahan
- Tutup luka operasi
- Operasi selesai
8. ORIF
- Preparasi area operasi
- Lakukan insisi lapis demi lapis hingga terekspos : … hole,
- Lakukan reduksi dan reposisi
- Lakukan fiksasi dengan menggunakan K-Wire/Plate ……( )
screw ……( )
- Bersihkan dengan cairan steril
- Control perdarahan, jumlah perdarahan ( )ml
- Pasang darain (ya/tidak)
- Berikan antibiotic
- Operasi selesai
Template laporan operasi bedah mulut dan maksilofasial
Diagnosa Impacted
Tindakan Odontektomi
1. Dalam keadaan terintubasi dilakukan Tindakan asepsis intraoral dan
ekstraoral dengan povidone iodin dan di bilas denga NACL.
2. Pemasangan oropharyngeal pack dengan kasa jumlah 2.
3. Injeksi pehacaine pada aera operasi.
4. Insisi flape tipe envelope dengan blade no. 15 pada area operasi gigi
5. Diseksi dengan rasparatorium full ticknes.
6. Osteotomi dan sparasi gigi dengan bur round dan fissure.
7. Pengambilan fragmen gigi dan spuling.
8. Kontrol perdarahan dengan heacting benang mutifilamen absorble no.
3.0
9. Dilanjutkan prosedur yang sama pada gigi selanjutnya
10. Aff oropharyngeal pack
11. Operasi selesai.
Diagnosa maloklusi ec Fraktur mandibula
Tindakan rekontruksi tulang mandibula
4. Dilakukan pemasangan arch bar maksila dann mandibula
5. Dilakukan reposisi oklusi
6. Insisi flap vestibulum tulang mandibula
7. Diseksi dengan rasparatorium hingga ditemukan fragmen fraktur
8. Dilakukan fiksasi fragmen dengan boneclamp
9. Penyesuaian oklusi dengan intermaksiler wiring
10. Dilakukan internal fixation dengan plat dan screw
11. Kontrol perdarahan dengan heacting
12. Aff intermaksiler wiring
Diagnose abses mandibula
Tindakan debridement.
4. Insisi pada area fluktuatif
5. Debridemen dengan kasa dan spuling dengan larutan antiseptic
6. Penganmbilan gigi focal infeksi
7. Control perdarahan
8. Pemasangan tampon luka
9. Heacting dan tutup dengan dressing.
Diagnose fibroma bibir
Tindakan eksisi
4. Desain eksisi tipe elips
5. Eksisi area fibroma
6. Kontrol perdarahan dengan heacting
8. Op selesai
Diagnose ameloblastoma
Tindakan reseksi dan rekontruksi
4. Dilakukan desain insisi pada submandibular
5. Insisi dengan blade no 15
6. Diseksi lapis demi lapis hingga terlihat tumor
7. Dilakukan reseksi mandibula dengan bur pemotong
8. Pengambulan tumor mandibula
9. Dilakukan rekontruksi tulang mandibula dengan plat rekontruksi
10. Control perdarahan dengan couter dan heacting lapis demi lapis.
12. Op selesai.
Diagnose kista rahang
Tindakan enukliasi
4. Dilakukan insisi flap desain triangular
5. Diseksi hingga ditemukan lesi kista
6. Pemisahan membran kista dari tulang dan jaringan lunak
7. Pengambilan kapsul kista
8. Pemasangan tampon pada area death space
9. Control perdarahan dengan heacting
10. Aff oropharingeal pack
Diagnose fraktur dentoalveolar
Tindakan reposisi dan fiksasi arc bar
ekstraoral dengan povidone iodin dan dibilas denga NACL.
4. Debridemen area fraktur dan vulnus laserasi
5. Reposisi fragmen gigi dan fragmen tulang alveolar
6. Fixasi dengan archbar dan wire ukuran 0.4 mm
7. Openyesuaian oklusi
8. Control oerdarahan dengan heacting
10. Operasi selesai
SOAP PERAWAT ANAK
CEDERA KEPALA
SUBJEK :
Pasien mengatakan nyeri pada kepala ( YA / TIDAK ) , mual( YA / TIDAK
) , muntah( YA / TIDAK ) (bisa dikaji jika pasien dalam keadaan sadar,
kosongkan data S jika pasien tidak sadar)
OBJEK:
Nadi periver teraba kuat atau lemah
Hematom dikepala bagian ( ) + ( X ) CM
Keluar darah atau cairan CSS dari hidung/ telinga ( YA / TIDAK )
Adanyaluka pada bagian wajah/ kepala
Suara nafas : Gurgling / stridor (menandakan adanya sumbatan jalan
nafas)
Tingkat ketergantungan : Mandiri/parsial care/ total care
ASESMENT :
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala (dx ini
di angkat jika terjadi penurunan kesadaran)
PLAN :
1. Menurunkan nyeri dalam 8 jam dengan target skala nyeri ( )
2. Mencegah terjadinya gangguan perfusi jaringan serebral dalam waktu
3x24 jam dengan target GCS ( )
INSTRUKSI:
 Pantau KU dan TTV setiap ( ) jam (sesuai skore NSDD)
 Pantau tingkat kesadarandan GCS
 Pantau adanya peningkatan keluhan nyeri kepala, mual, muntah
dan kebingungan.
 Pantau adanya cairan CSS atau darah yang keluar dari hidung dan
telinga
 Pantau kepatenan jalan nafas
 Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30º atau lebih
 Hindari fleksi leher
 Berikan posisi yang nyaman
 Ajarkan relaksasi nafas dalam
 Rawat luka
 Kolaborasi pemberian oksigen dan terapi
CTEV
Subjek:
-
Objek:
BB: ( ) kg
Kelainan Bentuk Kaki
Terpasang Gips
Bayi Tampak Rewel ( YA / TIDAK )
Akral ( Hangat / Dingin )
Jari Kaki Sianosis/Tidak
Asesment:
1. Resiko gangguan integritas kulit b.d pemasangan gips
PLAN :
2. Mengatasi resiko gangguan integritas kulit dalam 1x24 jam dengan
target perfusi jaringan normal, tidak ada luka/lesi pada kulit
INSTRUKSI:
- Monitoring kelancaran sirkulasi darah pada ujung jari kaki
- Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema
dan
ulserasi pada ekstremitas bawah
- Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
- Monitor untuk adanya kekeringan dan yang berlebihan dan
kelembapan.
- Lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan lebih
lanjut (misalnya, melapisi kasur, menjadwalkan reposisi)
POST OPERASI BEDAH BIASA

Subjek :
Klien mengeluh nyeri luka operasi di ( ) Nyeri seperti ( )
Objek:
Klien tampak menahan nyeri ( YA / TIDAK )
Keadaan balutan luka rembes ( YA / TIDAK )
Keadaan luka (Bersih / Bernanah / Berdarah / Kering / Bau / Kemerahan
/ Bengkak / Sesuai Keadaan Saat GV ) ,(data ini dimasukan saat hari
ke-2 atau ke 3 post op saat sudh ada instruksi GV, Foto luka dan upload
berkas digital )
Tingkat ketergantungan : mandiri/ parsial care/ total care
Asesment:
1. Nyeri akut b.d luka pasca operasi
2. Resiko infeksi b.d dengan luka post operasi
Plan:
1. Mengatasi nyeri dalam 8 jam dan resiko infeksi dalam 2x24 jam dengan
target, skala nyeri ( )
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka
INSTRUKSI:
Pantau KU dan TTV setiap ( ) jam (sesuai skore NSDD)
Pantau nyeri secara komprejensif (PQRST)
Pantau adanya tanda-tanda infeksi pada luka
Berikan posisi posisi yang nyaman
Ajarkan relaksasi nafas dalam
Anjurkan menjaga luka tetap kering
Lakukan perawatan luka setiap hari atau sesuai instruksi DPJP
(jika ada tuliskan perintah DPJP untuk perlakuan saat
perawatanluka seperti pemberian antibiotic topical/ kompres
betadin/ pertahankan / lepas drain)
Kolaborasi pemberian terapi
ASMA PNEUMONIA
SUBJEK:
Pasien mengeluh nafas sesak ( YA / TIDAK ) batuk ( berdahak/tidak
berdahak )
Suara
OBJEK:paru : ronchi/wheezing
Retraksi dada ( YA / TIDAK )
Sianosis ( YA / TIDAK )
Irama Nafas cepat dangkal/ dalam ( YA / TIDAK )
gelisah( YA / TIDAK )
ASESMENT:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas:

hipereksresi jalan napas (Diangkat jika terdapat sumbatan
jalan nafas seperti penumpukan secret atau penyempitan
sal.nafas)
2. Pola napas tidak efektif b.d keletihan otot pernapasan
PLAN:
Mengatasi sesak nafas dalam 1x24 jam dengan target nafas tidak sesak,
RR : ( ) Spo2 ( ) % pada udara ruangan ( ) suara paru Vesikuler
INSTRUKSI:
Pantau SpO2
Pantau kepatenan jalan nafas
Berikan posisi semi fowler
Ajarkan batuk efektif
Anjurkan minum hangat (jika terjadi penumpukan skret dan pasien
sadar penuh)
Anjurkan bedrest
Berikan bantuan dalam memenuhi kebutuhan
Lakukan suction (jika terjadi penumpukan sEkret dan pasien
tidak sadar)
Kolaborasi dengan fisoterapi untuk fisoterapi dada (jika perlu)
Kolaborasi pemberian oksigen ( ) Lt/mnt (sesuai advice DPJP)
DEMAM BERDARAH
SUBJEK
Klien mengeluh demam ( YA / TIDAK ) pusing ( YA / TIDAK ) lemas (
YA / TIDAK )
OBJEK:
Trombosit:
Hematokrit :
Nadi teraba ( Kuat / Lemah )
Keringat dingin ( YA / TIDAK )
Perdarahan Spontan ( YA / TIDAK )
Kulit kemerahan ( YA / TIDAK )
ASESMENT:
1. Hipertermi b.d proses infeksi (diangkat jika S> 37,5)
2. Resiko syok dan perdarahan b.d trombositopeni
PLAN
1. menurunkan demam dalam 4 jam dengan target S<37,5
2. Mengatasi resiko syok dalam 3x24 jam dengan target Trombo >150.000,
Hmt: ( ) TTV normal
INSTRUKSI:
Pantau Trombosit dan Hematokrit / hari
Pantau adanya tanda-tanda syok dan perdarahan
Berikan kompres hangat bila demam
Anjurkan bedrest
Anjurkan minum air putih ( ) cc/hari
DIARE CAIR AKUT
SUBJEK
: Klien mengeluh bab cair ( ) x, muntah ( ) x, mual( YA / TIDAK )
, lemas( YA / TIDAK ) , perut terasa melilit( YA / TIDAK )
OBJEK:
Turgor kulit baik ( YA / TIDAK )
Mukosa bibir kering ( YA / TIDAK )
Mata cekung ( YA / TIDAK )
Nadi ( kuat / lemah )
Urin ( jernih / pekat )
ASESMENT:
1. Diare b.d inflamasi gastrointestinal
2. Hipovolemia/ resiko hipovolemi b.d kehilangan cairan aktif
PLAN:
1. mengatasi diare dan resiko hipovolemi dalam 1x24 jam dengan
target, BAB 1x, tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
INSTRUKSI:
Pantau frekuensi diare
Pantau tanda-tanda dehidrasi
Pantau balance cairan
Anjurkan banyak minum air putih
Anjurkan makan sedikit tapi sering
DISPEPSIA
SUBJEK
Klien mengeluh nyeri ulu hati ( YA / TIDAK ) mual ( YA / TIDAK )
muntah ( YA / TIDAK )
OBJEK:
Nyeri Tekan Epigastrium ( YA / TIDAK )
Makan habis ( ) porsi
ASESMENT:
1. Nyeri akut b.d peningkatan asam lambung
2. Mual b.d iritasi lambung
PLAN:
1. Mengatasi nyeri dan mual dalam 1x24 jam dengan target skala nyeri
( ) Tidak mual
INSTRUKSI:
Pantau skala nyeri dan mual muntah
Anjurkan minum hangat
Kolaborasi pemberian terapi.
KEJANG DEMAM
SUBJEK
Ibu pasien mengatakan pasien badan demam ( YA / TIDAK ) kejang (
YA / TIDAK ) kejang ( )x
OBJEK:
Kejang ( YA / TIDAK )
Durasi kejang ( ) menit
Nadi ( Kuat / Lemah )
ASESMENT:
1. Hipertermi b.d proses infeksi (diangkat bila s > 37,5)
2. Resiko cedera b.d gangguan fungsi psikomotor
PLAN:
1. Menurunkan suhu dalam 4 jam dengan target s<37,5
2. Mencegah cidera dalam 1x24 jam dengan target pasien tidak
kejang, kesadaran cm, tidak ada luka/lecet akibat kejang.
INSTRUKSI:
Pantau suhu setiap 4 jam
Pantau frekuensi dan durasi kejang
Kompres hangat
Pakaikan baju tipis yang menyerap keringat
Berikan susu atau minum air putih
Pasang pengaman tempat tidur
Anjurkan keluarga agar tidak meninggalkan anak sendirian
Kolaborasi pemberian obat antipiretik dan anti kejang
BEDAH
PRE OPERASI BPH

SUBJEK
Klien mengeluh BAK ( Sulit / nyeri/ mengedan )
OBJEK:
Nyeri tekan kandung kemih ( YA / TIDAK )
Kandung kemih teraba penuh ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
Gangguan eliminasi urin b.d obstruksi anatomik
PLAN :
Mengatasi gangguan eminiasi dalam 5x14 jam dengan target klien dapat
BAK secara normal
INSTRUKSI:
Pantau frekuensi BAK
Pasang kateter sesuai advice DPJP
Persiapan pembedahan :
Inform concent (SUDAH/BELUM)
Pemeriksaan penunjang (GDS, darah rutin,dll)
(SUDAH/BELUM)
Puasa minimal 6 jam (SUDAH/BELUM)
Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau
bulu tubuh (SUDAH/BELUM)
Mandi dengan cairan antiseptik minimal 1 jam sebelum
operasi (SUDAH/BELUM)
Pastikan kelengkapan dokumen (SUDAH/BELUM)
Transfer pasien ke kamar operasi sesuai jadwal
POST OP BPH
SUBJEK
Klien mengeluh nyeri luka operasi ( YA / TIDAK ) Kandung kemih terasa
penuh ( YA / TIDAK )
OBJEK:
Post operasi hari ke:
tingkat kemampuan mobilisasi ( berbaring / duduk / berdiri/
berjalan)
Keadaan luka ( bersih / bernanah / berdarah / kering / bau /
kemerahan / bengkak ) sesuai keadaan saat GV (data ini dimasukan
saat hari ke-2 atau ke 3 post op saat sudh ada instruksi GV, Foto
luka dan upload berkas digital )
Drain : Irigasi lancar ( YA / TIDAK ) dan Cairan irigasi (
kemerahan / jernih )
ASESMEN:
1. Nyeri akut b.d luka post operasi
PLAN :
1. Mengatasi nyeri dalam 8 jam dan resiko infeksi dalam 2x24 jam
dengan target, skala nyei ( )
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka, irigasi kandung kemih
lancar
INSTRUKSI:
Pantau nyeri secara komprehensif (PQRST)
Pantau kelancaran irigasi kandung kemih
Ajarkan mobilisasi secara bertahap
Lakukan perawatan luka setiap hari atau sesuai instruksi DPJP (jika
ada tuliskan perintah DPJP untuk perlakuan saat perawatan luka
seperti pemberian antibiotic topical/ kompres betadin/
pertahankan / lepas drain)
alirkan irigasi( ) tetes/permenit (sesuai advice DPJP)
Kolaborasi pemberian terapi analgetik dan antibiotik
POST OPERASI BEDAH BIASA

SUBJEK
Klien mengeluh nyeri luka operasi di ( ) Nyeri sepertI ( )
OBJEK:
kemerahan / bengkak ) sesuai keadaan saat GV (data ini dimasukan
saat hari ke-2 atau ke 3 post op saat sudh ada instruksi GV, Foto
luka dan upload berkas digital )
ASESMEN:
1. Nyeri akut b.d luka post operasi
PLAN :
lancar
INSTRUKSI:
Pantau nyeri secara komprehensif (PQRST)
Pantau kelancaran irigasi kandung kemih
Ajarkan mobilisasi secara bertahap
alirkan irigasi( ) tetes/permenit (sesuai advice DPJP)
POST OPERASI TUMOR

SUBJEK:
Pasien mengatakan terdapat benjolan di( ) Nyeri sepertI ( )
OBJEK:
Benjolan di regio ( ) ukuran ( ) cm
Benjolan dapat digerakan ( YA / TIDAK )
GDS :
Hasil lab penting lain:
ASESMEN:
a.R isiko gangguan integritas /kulit jaringan
b.A nsietas b.d prosedur pembedahan (Diagnosa ini diangkat bila
pasien benar2 mengalami gangguan kecemasan karena operasi)
PLAN :
Tidak terjadi gangguan integritas kulit/jaringan dalam 2x24 jam

dengan target benjolan berhasil di eksisi, dan tidak ada tanda-tanda
infeksi pada luka post operasi
INSTRUKSI:
Anjurkan cukup tidur sebelum operasi
Edukasi cara manajemen nyeri untuk post operasi
(SUDAH/BELUM)
POST OPERASI LAPAROTOMI
SUBJEK
Klien mengeluh nyeri perut ( YA / TIDAK ) Mual ( YA / TIDAK ) Muntah
( YA ( ) KALI / TIDAK ) Perut terasa Kembung ( YA / TIDAK ) Flatus(
YA / TIDAK )
OBJEKTIF:
Post Operasi hari ke( )
tingkat mobilisasi ( berbaring/ duduk/ berdiri/ berjalan )
Tanda-tanda dehidrasi ( mata cekung / turgor kulit / mukosa bibir
/ Urin /Tidak ada )
kemerahan / bengkak ) sesuai keadaan saat GV (data ini
dimasukan saat hari ke-2 atau ke 3 post op saat sudh ada instruksi
GV, Foto luka dan upload berkas digital )
Cairan Drain ( ) cc/jam
Abdomen distensi ( YA / TIDAK )
Cairan NGT berapa ( ) cc/jam warna ( )m
ASESMEN:
a. Nyeri akut b.d luka post operasi
b. Resiko infeksi b.d dengan luka post operasi
c. Resiko hipovolemi
PLAN :
lancar
INSTRUKSI:
Pantau nyeri secara komprejensif (PQRST)
Pantau adanya distensi abdomen
Pantau jumlah cairan NGT dan drain
Pantau adanya perdarahan
Anjurkan puasa atau makan atau minum (jumlah dan jenis makanan
sesuai Advice DPJP)
KASUS KEBIDANAN
PPI
SUBJEK:
Pasien mengeluh mules perut ( YA / TIDAK ) Cairan Jalan Lahir ( YA
/ TIDAK ) gerak anak ( YA / TIDAK )
OBJEK:
KOntraksi uterus ( YA / TIDAK )
Perdarahan pervaginam ( YA / TIDAK )
Edema tungkai ( YA / TIDAK )
Akral hangat/dingin ( YA / TIDAK )
Nadi kuat/lemah ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
Risiko cidera pada ibu dan janin b.d proses penyakit
PLAN :
Tidak terjadi cidera pada ibu dan janin sampai dengan terminasi
kehamilan dilaksanakan dengan target DJJ dalam batas normal, TTV ibu
dalam batas normal
INSTRUKSI:
Pantau Kontraksi Uterus
Pantau DJJ
Pantau Adanya Perdarahan Pervaginam:
Pantau Keluhan Mata Buram dan Nyeri Kepala
Berikan Posisi Yang Nyaman
Ajarkan Relaksasi Nafas Dalam
Bantu Mobilisasi
Anjurkan Pasien Miring Ke Kiri
Kolaborasi Pemberian Oksigen
Kolaborasi Pemberian Terapi Pematangan Paru (Dexametason ) Hari
Ke( )
(SUDAH/BELUM)
PEB PRE OP
SUBJEK:
Pasien mengeluh nyeri kepala ( YA / TIDAK ) pandangan kabur ( YA
/ TIDAK ) nyeri ulu hati ( YA / TIDAK ) kejang ( YA / TIDAK )
OBJEK:
Usia Kehamilan ( ) mimggu
HPHT ( )
DJJ ( ) kali per menit
Proteinuri :
ASESMEN:
Risiko cidera pada ibu dan janin b.d proses penyakit
PLAN :
Mengatasi risiko cidera pada ibu dan bayi dengan target ibu tidak
kejang, DJJ dalam batas normal
INSTRUKSI:
Pantau Kontraksi Uterus
Pantau DJJ
Pantau Adanya Perdarahan Pervaginam:
Pantau Keluhan Mata Buram dan Nyeri Kepala
Berikan Posisi Yang Nyaman
Ajarkan Relaksasi Nafas Dalam
Bantu Mobilisasi
Anjurkan Pasien Miring Ke Kiri
Kolaborasi Pemberian Oksigen
Kolaborasi Pemberian Terapi injeksi MgSO4 / Dexametashon / Ca
Glukonas Hari Ke( )
(SUDAH/BELUM)
POST SC PEB
SUBJEK:
Pasien mengeluh nyeri perut ( YA / TIDAK ) Mual ( YA / TIDAK ) Muntah
YA / TIDAK )
OBJEK:
Mobilisasi ( Miring / Duduk / Berjalan )
TFU :
Perdarahan pervaginam ( ) cc
Pandangan buram ( YA / TIDAK )
Akral ( hangat / dingin )
Luka operasi ( basah / kering )
ASI keluar ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
a. Nyeri akut b.d luka pasca operasi
b. Risiko perdarahan
PLAN :
Mengatasi nyeri dan risiko perdarahan dalam waktu 8 jam dengan target
skala nyeri ( ) mobilisasi berjalan dan tidak terjadi perdarahan
INSTRUKSI:
Pantau KU dan TTV setiap ( ) jam (sesuai skor NSDD)
Pantau adanya perdarahan pervaginam
Pantau tanda infeksi pada luka
Berikan posisi yang nyaman
Bantu mobilisasi
Ajarkan cara merawat luka
Kolaborasi pemberian terapi MGSO4 sesuai instruksi
POST SC BIASA
SUBJEK:
Pasien mengeluh nyeri perut ( YA / TIDAK ) Mual ( YA / TIDAK ) Muntah
YA / TIDAK )
OBJEK:
Mobilisasi ( Miring / Duduk / Berjalan )
TFU :
Perdarahan pervaginam ( ) cc
Luka operasi ( basah / kering )
ASI keluar ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
a. Nyeri akut b.d luka pasca operasi
b. Risiko perdarahan
PLAN :
Mengatasi nyeri dan risiko perdarahan dalam waktu 8 jam dengan target
skala nyeri ( ) mobilisasi berjalan dan tidak terjadi perdarahan
INSTRUKSI:
Pantau adanya perdarahan pervaginam
Pantau tanda infeksi pada luka
Bantu mobilisasi
Ajarkan cara merawat luka
kolaborasi pemberian terapi
HEG
SUBJEK:
Pasien mengeluh mual( YA / TIDAK ) muntah( YA / TIDAK ) lemas( YA
/ TIDAK ) pusing ( YA / TIDAK )
OBJEK:
Usia Kehamilan ( ) mimggu
HPHT ( )
ASESMEN:
Nausea b.d proses kehamilan
PLAN :
Mengurangi mual muntah dalam waktu 1x24 jam dengan target keluhan mual
muntah berkurang, makan habis sesuai porsi, tidak ada dehidrasi
INSTRUKSI:
Pantau KU dan TTV setiap ( ) jam (sesuai Skore NSDD)
Anjurkan minum airhangat
anjurkan makan sedikit tapi sering
kolaborasi dengan ahli gizi
kolaborasi dalam pemberian terapi
HEMORAGGIC ANTE PARTUM

SUBJEK:
Pasien mengatakan lemas/ pusing/ pandangan berkunang-kunang
OBJEK: Perdarahan pervaginam aktif / tidak

pucat ( YA / TIDAK )
TFU:
konjungtiva anemis ( YA / TIDAK )
nadi kuat/lemah
akral hangat/dingin
kontraksi uterus ( YA / TIDAK )
Kandung kemoh penuh/tidak
Risiko jatuh :
NSDD:
Tingkat ketergantingan : mandiri/ parsial/total
ASESMEN:
Risiko syok hipovolemik b.d perdarahan
PLAN :
tidak terjadi syok hipovolemik dalam 1x8 jam dengan target perdarahan
tidak aktif, ttv dalam batas normal, Hb> 10
INSTRUKSI:
Pantau KU dan TTV SETIAP..... JAM (sesuai skor NSDD)
Pantau adanya perdarahn
pantau kontaksi uterus
lakukan massage uterus
pantau balance cairan
lakukan resusitasi cairan intravena sesuai instruksi
pantau kesadaran
kolaborasi pemberian tranfusi darah
HEMORRAGIK POST PARTUM
SUBJEK:
Pasien mengatakan lemas ( YA / TIDAK ) pusing ( YA / TIDAK )
pandangan berkunang-kunang ( YA / TIDAK )
OBJEK:
Perdarahan Pervaginam Aktif ( YA / TIDAK )
Pucat ( YA / TIDAK )
TFU ( ) Cm
Konjungtiva Pucat ( YA / TIDAK )
Nadi ( Kuat / Lemah )
Kontraksi Uterus ( YA / TIDAK )
Kandung Kemih Penuh ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
Risiko syok hipovolemik b.d perdarahan
PLAN :
Tidak Terjadi Syok Hipovolemik Dalam 1x8 Jam Dengan Target Perdarahan
Tidak Aktif, Ttv Dalam Batas Normal, Hb> 10
INSTRUKSI:
Pantau KU dan TTV SETIAP ( )JAM (sesuai skor NSDD)
Pantau adanya perdarahan
Pantau kontraksi uterus
Lakukan massage uterus
Lakukan resusitasi cairan intravena sesuai instruksi
Pantau kesadaran
Kolaborasi pemberian tranfusi darah
KASUS MATA
PRE OP KATARAK PTERIGIUM
SUBJEK:
pasien mengeluh mata rabun sejak ( ) bulan sebelum masuk rumah sakit
OBJEK:
Visus ( )
Mata tampak ( )
tampak gelisah /ketakutan /tenang
ASESMEN:
a. Gangguan persepsi sensori penglihatan b.d rposes penyakit
b. Resiko cidera b.d penurunan fungsi penglihatan
c. Ansietas b.d prosedur operasi (diangkat bila pasien benar2
merasa cemas dan takut)
PLAN :
mengatasi gangguan penglihatan dalam 2x24 jam dengan target
penglihatan jelas, visus 6/60
INSTRUKSI:
Pantau Resiko jatuh
Anjurkan istirahat
Kolaborasi Pemberian terpi
Persiapan Pembedahan:
Inform Concent (SUDAH/BELUM)
Cukur Bulu mata (SUDAH/BELUM)
Spooling mata (SUDAH/BELUM)
Pemberian tetes mata pre operasi (SUDAH/BELUM)
Transfer pasien ke kamar operasi sesuai jadwal :
POST OP KATARAK PTERIGIUM

SUBJEK:
Klien mengatakan penglihatan membaik ( YA / TIDAK ) nyeri ( YA /
TIDAK )
OBJEK:
Visus :
Mata tampak kemerahan ( YA / TIDAK )
Terdapat gelembung ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
Gangguan persepsi sensori penglihatan b.d posespenyakit
Resiko infeksi b.d luka post operasi
Nyeri akut b.d luka post operasi (diangkat bila pasien mengalami
nyeri pada mata setelah operasi)
PLAN :
Mengatasi gangguan penglihatan ,resikoinfeksi, nyeridalam 2x24 jam
dengan target penglihatan jelas, visus( )
INSTRUKSI:
Skala nyeri
Ganti balutan mata
Ajarkan keluarga cara mengganti balutan dan menetesi obat mata
GLAUKOMA
SUBJEK:
Pasien mengatakan nyeri pada mata ( YA / TIDAK ) penglihatan rabun(
YA / TIDAK )
OBJEK:
Visus :
TIO:
ASESMEN:
a. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intra okuler
b. Risiko cidera (kebutaan) b.d peningkatan tekanan intra okuler
PLAN :
Menurunkan tekanan intraokuler dalam waktu 2x24 jam dengan
target TIO dalam batas normal, skala nyeri 0, penglihatan jelas
INSTRUKSI:
Pantau Skala nyeri
Pantau tekanan intra okuler
Elevasi kepala 30º
Anjurkan tidak mengangkat beban berat/ mengedan
Berikan obat tetes mata sesuai instruksi DPJP
Persiapan Pembedahan:
Inform Concent (SUDAH/BELUM)
Cukur Bulu mata (SUDAH/BELUM)
Spooling mata (SUDAH/BELUM)
Pemberian tetes mata pre operasi (SUDAH/BELUM)
NICU
ASFIKSIA
SUBJEK:
Bayi tampak sesak
OBJEK:
Retraksi (YA/TIDAK)
Sianosis (YA/TIDAK)
Pucat (YA/TIDAK)
Kejang (YA/TIDAK)
lemas (YA/TIDAK)
Apgar Score:
Terpasang CPAP (YA/TIDAK), FiO2 :......, PEEP:......
Menangis (YA/TIDAK)
Gerak (AKTIF/TIDAK)
Terpasang OGT (YA/TIDAK)
ASESMEN:
Pola nafas tidak efektif
PLAN :
Mengatasi pola nafas tidak efektif dalam 3x24 jam dengan target PO2
> 90%, sianosis tidak ada, bayi menangis kuat
INSTRUKSI:
Pantau kepatenan jalan napas
Pantau status oksigenasi
Berikan oksigenasi dengan CPAP : FiO2 :......, PEEP:......
Berikan susu ....cc /...... jam
PARU
TB PARU
SUBJEK:
Klien mengeluh nafas sesak (YA/TIDAK) batuk berdahak (YA/TIDAK)
OBJEK:
Suara paru : ronchi/wheezing
Retraksi dada (YA/TIDAK)
Sianosis (YA/TIDAK)
Irama Nafas cepat dangkal/ dalam
Gelisah (YA/TIDAK)
Kasus TB : Baru/ kambuh
PMO Oleh : (isi nama anggota keluarga dan hubungan )
ASESMEN:
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
b. hipereksresi jalan napas (Diangkat jika terdapat sumbatan jalan
nafas seperti penumpukan secret atau penyempitan sal.nafas)
c. Pola napas tidak efektf b.d keletihan otot pernapasan
PLAN :
RR ( ), Spo2 ( ) % room air suara paru vesikuler
INSTRUKSI:
Pantau Spo2
Anjurkan minum hangat(jika terjadi penumpukan sekret dan pasien
sadar penuh)
Anjurkan bedrest
Lakukan suction (jika terjadi penumpukan sekret dan pasien tidak
sadar
EFUSI PLEURA
SUBJEK:
Nafas sesak (YA/TIDAK) nyeri dada sebelah ( Kanan / Kiri )
OBJEK:
Retraksi dada (YA/TIDAK)
Sianosis (YA/TIDAK)
Pernapasan cuping hidung (YA/TIDAK)
ASESMEN:
Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
PLAN :
Mengatasi sesak nafas dalam 1x 8 jam dengan target keluhan sesak
berkurang, TTV dalam batas normal
INSTRUKSI:
Berikan posisi semi fowler / fowler
Berikan oksigen sesuai instruksi
Persiapan pembedahan WSD/Pungtie Pleura (Sesuai instruksi):
Inform concent pasien dan keluarga
Persiapan peralatan WSD/Pungtie Pleura
Puasa jika perlu
POST PEMASANGAN WSD
SUBJEK:
Nafas sesak ( YA / TIDAK ), nyeri dada sebelah....
OBJEK:
Retraksi dinding dada ( YA / TIDAK )
Pernapasan cuping hidung ( YA / TIDAK )
Terpasang WSD paru sebelah ( Kanan / Kiri )
Produksi cairan WSD ( ) cc per( ) jam
Warna dan konsistensi cairan : ( )
Undulasi cairan ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
PLAN :
Mengatasi sesak nafas dalam 1x 8 jam dengan target keluhan sesak
nerkurang, drainase WSD lancar, ttv dalam batas normal
INSTRUKSI:
Berikan posisi semi fowler / fowler
Perawatan selang dada :
Monitor kebocoran udara dari selang dada
Monitor fungsi, posisi, dan kepatenan aliran selang (undulasi
cairan pad selang)
Monitor jumlah , warna dan konsistensi cairan pada tabung
Monitor krepitasi disekitar selang dada
Monitor tanda-tanda infeksi
ASMA PNEUMONIA PPOK LULUH PARU
SUBJEK
Pasien mengeluh nafas sesak( YA / TIDAK ) batuk berdahak( YA / TIDAK
)
OBJEK:
Suara paru : ronchi/wheezing
Retraksi dada ( YA / TIDAK )
Irama Nafas cepat dangkal/ dalam
Gelisah ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
b. hipereksresi jalan napas (Diangkat jika terdapat sumbatan jalan
nafas seperti penumpukan secret atau penyempitan sal.nafas)
c. Pola napas tidak efektf b.d keletihan otot pernapasan
PLAN :
RR ( ), Spo2 ( ) % room air suara paru vesikuler
INSTRUKSI:
Pantau Spo2
Anjurkan minum hangat(jika terjadi penumpukan sekret dan pasien
sadar penuh)
Anjurkan bedrest
Lakukan suction (jika terjadi penumpukan sekret dan pasien tidak
sadar
PENYAKIT DALAM
ANEMIA
SUBJEK:
Klien mengatakan badan lemas ( YA / TIDAK ) pusing ( YA / TIDAK )
mudah lelah ( YA / TIDAK )
OBJEK:
- Hb :
- Konjungtiva pucat ( YA / TIDAK )
- Kulit tampat pucat ( YA / TIDAK )
- CRT < 2 detik ( YA / TIDAK )
- Akral hangat/ dingin
- Perdarahan ( YA / TIDAK )
- Nadi perifer teraba ( Kuat / Lemah )
ASESMEN:
- Perfusi jaringan perifer tidak efektif b.d penurunan Hb
- Intoleransi aktifitas b.d penurunan Hb.
PLAN :
Meningkatkan perfusi jaringan perifer/ aktivitas dalam 3x24 jam
dengan target Hb > 10, tidak lemas. Akaral hangat, CRT > 2 detik.
INSTRUKSI
Pantau KU & TTV
Pantau adanya kemungkinan sumber perdarahan yg menyebabkan Hb turun
Cek kadar Hb
Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
Kolaborasi pemberian tranfusi
Monitoring tanda reaksi tranfusi selama tranfusi berlangsung
CHF
SUBJEK:
Klien megeluh nafas sesak ( YA / TIDAK ) cepat lelah ( YA / TIDAK )
OBJEK :
- Akral ( hangat / dingin )
- Nadi teraba ( kuat / lemah )
- Keringat dingin ( YA / TIDAK )
- Oedema tungkai ( YA / TIDAK )
- CRT <2 dtk ( YA / TIDAK )
- Sianosis ( YA / TIDAK )
Asesmen:
- Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung; peribahan
frekuensi jantung; perubahan kontraktilitas, perubahan preload;
perubahan afterload
PLAN
Mengatasi sesak nafas dalam 1x24 jam dengan target TTV ( ) Tidak ada
edema, SpO2 ( ) % room air
INSTRUKSI
DEMAM BERDARAH
SUBJEK:
Klien mengeluh demam ( YA / TIDAK ) Pusing ( YA / TIDAK ) lemas ( YA
/ TIDAK )
OBJEK:
Trombosit:
Hematokrit :
Nadi teraba ( kuat / lemah )
Keringat dingin ( YA / TIDAK )
Perdarahan spontan ( YA / TIDAK )
Kulit kemerahan ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
a. Hipertermi b.d proses infeksi (diangkat jika S> 37,5)
b. Resiko syok dan perdarahan b.d trombositopeni
PLAN :
Menurunkan demam dalam 4 jam dengan target S<37,5
Mengatasi resiko syok dalam 3x24 jam dengan target Trombosit naik
dibanding hari sebelumnya, TTV normal
INSTRUKSI:
Pantau Trombosit dan hematokrit / hari
Pantau adanya tanda-tanda syok dan perdarahan
Berikan kompres hangat bila demam
Anjurkan bedrest
Anjurkan minum air putih 30 cc/kgBB/hari
DIARE CAIR AKUT

SUBJEK:
Klien mengeluh bab cair ( ) x, muntah( )x, mual/tidak,
lemas/tidak, perut terasa melilit/tidak
OBJEK:
Turgor kulit baik ( YA / TIDAK )
Mukosa bibir kering ( YA / TIDAK )
Mata cekung ( YA / TIDAK )
Urin jernih/pekat
ASESMEN:
Diare b.d inflamasi gastrointestinal
Hipovolemia/ resiko hipovolemi b.d kehilangan cairan aktif
PLAN :
mengatasi diare dan resiko hipovolemi dalam 1x24 jam dengan target,
BAB 1x, tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
INSTRUKSI:
 Pantau KU dan TTV setiap ( ) jam (sesuai skore NSDD)
 Pantau frekuensi diare
 Pantau tanda-tanda dehidrasi
 Pantau balance cairan
 Anjurkan banyak minum air putih
 Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Kolaborasi pemberian terapi
DIABETES MELITUS
SUBJEK:
Klien mengeluh lemas ( YA / TIDAK ) pusing ( YA / TIDAK ) mual ( YA
/ TIDAK )muntah ( YA / TIDAK ) nyeri luka ulkus ( YA / TIDAK )
OBJEK:
GDS/GDP/GDPP ( )
Ureum ( ) Creatinin ( ) (jika ada)
Luka ulkus di regio ( ). Luka tampak( ) Bau( YA / TIDAK )
ASESMEN:
- Hiperglikemi b.d resistensi insulin (diangkat jika GDS> normal)
- nyeri akut b.d agen cidera fisik
- Kerusakan integritas jaringan b.d neuropati perifer
PLAN :
Mengatasi hiperglikemi dan kerusakan integritas jaringan dalam
waktu 3x24 jam dengan target GDS 70-144dr/dl , luka ulkus mengering,
tidak bau, tampak kemerahan
INSTRUKSI:
 Pantau GDS/hari
 Kaji skala nyeri
 Anjurkan makan sesuai dengan program diit
 Lakukan rawat luka setiap hari (tuliskan perintah dokter untuk
perlakukan perawatan luka, misal kompres betadin,pemberian
antibiotic pada luka jika ada)
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Pemeriksaan penunjang (GDS, darah rutin,dll) (SUDAH/BELUM)
Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau bulu
tubuh (SUDAH/BELUM)
Mandi dengan cairan antiseptik minimal 1 jam sebelum operasi
(SUDAH/BELUM)
HIPERTENSI
SUBJEK:
Klien mengeluh nyeri kepala ( YA / TIDAK ) lemas ( YA / TIDAK )
jantung berdebar ( YA / TIDAK )
OBJEK:
ASESMEN:
Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral (diangkat jika
pasien nyeri kepala)
Resiko penurunan curah jantung b.d peningkatan tekanan darah
PLAN :
Mengatasi nyeri dan Resiko penurunan curah jantung dalam 1x24 jam
dengan target skala nyeri( ) TD < 140/90 mmHg.
INSTRUKSI:
 Pantau skala nyeri dan mual muntah
 Ajarkan relaksasi nafas dalam
 Anjurkan istirahat
 Batasi pengunjung
 Kolaborasi pemberian terapi
HIPOKALEMIA
SUBJEK:
lemas( YA / TIDAK ), kram otot ( YA / TIDAK ), ekstremitas lemah (
YA / TIDAK ), mual muntah ( YA / TIDAK ), berdebar ( YA / TIDAK )
OBJEK: )
Kekuatan otot: ( / )
Kadar kalium :
ASESMEN:
Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kadar kalium
PLAN :
meningkatkan mobilitas dalam 3x24 jam dengan target lemas berkurang,
kadar kalium meningkat membaik
INSTRUKSI:
Anjurkan istirahat
Kolaborasi dengan ahli gizi
Kolaborasi pemberian terapi konsentrat KCL
Inform concent kepada pasien adanya kemungkinan nyeri selama
proses pengobatan
Berikan KCL sesuai instruksi dokter
Monitoring akses intravena selama pemberian KCL
DISPEPSIA
SUBJEK:
Klien mengeluh nyeri ulu hati, mual ( YA / TIDAK ) , muntah
OBJEK:
Nyeri Tekan Epigastrium ( YA / TIDAK )
Makan habis ( ) porsi
ASESMEN:
a. Nyeri akut b.d peningkatan asam lambung
b. Mual b.d iritasi lambung
PLAN :
mengatasi nyeri dan mual dalam 1x24 jam dengan target skala nyeri(
) dan mual membaik
INSTRUKSI:
Anjurkan minum hangat
Kolaborasi pemberian terapi.
SARAF
STROKE PASIEN TIDAK SADAR

SUBJEK:
-
OBJEK:
Gelisah ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan intracranial
PLAN :
meningkatkan Perfusi jaringan perifer dalam 3x24 jam dengan target
Kesadaran membaik
INSTRUKSI:
Pantau kesadaran
Pantau resiko jatuh
Jaga kepatenan jalan nafas
Berikan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan
Pasang rel pengaman tempat tidur
Kolaborasi pemasangan NGT & kateter sesuai advice DPJP
Kolaborasi pemberian terapi dan oksigen
SNH PASIEN SADAR
SUBJEK:
Klien mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah ( kanan / kiri )
OBJEK:
Aktivitas dibantu keluarga
Bicara pelo ( YA / TIDAK )
Refleks menelan terganggu ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
PLAN :
meningkatkan mobilitas fisik dalam 3x24 jam dengan target kekuatan
otot:
INSTRUKSI:
Pantau kesadaran
Pantau resiko jatuh
Ajarkan ROM aktif/pasif
Berikan ba ntuan dalam pemenuhan kebutuhan
Pasang rel pengaman tempat tidur
Kolaborasi pemasangan NGT & kateter sesuai advice DPJP
Kolaborasi dengan fisioterapi (jika ada advice fisioterapi)
LBP
SUBJEK:
Pasien mengeluh nyeri pinggang, menjalar ke ( leher / kaki) ( YA /
TIDAK )
OBJEK:
Tingkat mobilisasi : bedrest/ duduk/ jalan
ASESMEN:
a. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
b. Hambatan mobilitas fisik
PLAN :
Mengatasi nyeridan meningkatkan mobilitas dalam waktu 1x8 jam dengan
target skala nyeri membaik dan mobilitas pasien meningkat
INSTRUKSI:
Pantau nyeri secara komprehensif
Berikan kompres hangat pada area yang nyeri
Bantu pasien meningkatkan mobilitas fisik secara bertahap di
atas tempat tidur
Kolaborasi dengan fisioterapi
EPILEPSI
SUBJEK:
Keluarga mengatakankejang ( ) x dalam 1 hari.Pusing ( YA / TIDAK )
OBJEK:
Kejang ( YA / TIDAK )
Terdapat penumpukan sekret di mulut ( YA / TIDAK )
Suara nafas gurgling ( YA / TIDAK )
Kulit teraba demam ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan sekresi
mucus
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (bila pasien sudah
tidak kejang tetapi mengalami penurunan kesadaran)
c. hipertermi (bila S> 37.5)
d. Risiko cidera b.d kejang
PLAN ::PILIH SALAH SATU SESUAI DIAGNOSA

1. Meningkatkankepatenanjalannapassegeradengan target
tidakadapenumpukan secret, suara nafas vesikuler
2. Meningkatkan perfusi jaringan cerebral dalam waktu 1x24 jam dengan
target tdak terjadi kejang, kesadaran meningkat.
3. Mengatasi hipertermi dalam waktu 4 jam dengan target S < 37.5
4. Tidak terjadi cidera pada pasien saat kejang terjadi
INSTRUKSI:
Pantau frekuensi terjadinya kejang
Lakukan suction sesuai kebutuhan
Berikan kompres hangat
Elevasi kepala 30°
Berikan lingkungan yang nyaman dengan mengurangi kebisingan
Jauhkan benda berbahaya
Pasang tonguespatel jika terjadi kejang berulang
Pasang bedrail
CIDERA KEPALA
SUBJEK:
Pasien mengatakan nyeri pada kepala ( YA / TIDAK ), mual( YA / TIDAK
), muntah ( YA / TIDAK )(bisa dikaji jika pasien dalam keadaan sadar,
kosongkan data S jika pasien tidak sadar)
OBJEK:
Nadi periver teraba ( kuat / lemah )

Hematom di kepala bagian ( ) )
Keluar darah atau cairan CSS dari hidung/ telinga ( YA / TIDAK )
Skala nyeri:
Adanyaluka pada bagian wajah/ kepala
Suara nafas : Gurgling / stridor (menandakan adanya sumbatan jalan
nafas)
ASESMEN:
a. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
b. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d cedera kepala (dx ini
di angkat jika terjadi penurunan kesadaran)
PLAN ::
a. Menurunkan nyeri dalam 8 jam dengan target skala nyeri :
b. Mencegah terjadinya gangguan perfusi jaringan serebral dalam
waktu 3x24 jam dengan target GCS ( )
INSTRUKSI:
Pantau tingkat kesadaran dan GCS
Pantau adanya peningkatan keluhan nyeri kepala, mual, muntah
dan kebingungan.
Pantau adanya cairan CSS atau darah yang keluar dari hidung dan
telinga
Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30º atau lebih
Hindari fleksi leher
Rawat luka
Kolaborasi pemberian oksigen dan terapi
CEPHALGIA
SUBJEK:
Pasien mengatakan nyeri kepala ( YA / TIDAK ) mual ( YA / TIDAK )
OBJEK:
Kaku kuduk ( YA / TIDAK )
ASESMEN:
a. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
b. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
PLAN ::
Mengatasi nyeri dan mencegah penurunan perfusi serebral dalam waktu
1x8 jam dengan target skala nyeri ( )kesadaran composmetis
INSTRUKSI:
a. Pantau KU dan TTV setiap ( ) jam (sesuai skor NSDD)
b. Kaji nyeri secara komprehensif
c. Berikan lingkungan yang nyaman dengan mengurangi kebisingan
d. Ajarkan relaksasi otot progresif
e. Anjurkan istirahat
f. Kolaborasi pemberian terapi

Terame Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Terame Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TEMPLATE PERAWAT RUANGAN IGD /VK

3. BALANCE CAIRAN (DITUTUP SHIFT MALAM ) : + - CC

4. Kesimpulan NILAI SKORING DETEKSI DINI ( RINGAN / SEDANG / TINGGI /

5. Pemeriksaan Fisik Terbaru( LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT

6. Pasien terpasang alat medis berupa IV Canule / NGT / Urine Catheter

8. Pengukuran Risiko Jatuh dengan SKALA MORSE dengan kesimpulan Risiko

9. Pengukuran Risiko Jatuh dengan SKALA HUMPY DUMPTY dengan kesimpulan

10. Pengukuran Skrining Nutrisi dengan kesimpulan pasien berisiko

2. MONITORING TRANFUSI (TTV TERINPUT DI OBSERVASI RANAP IGD ):

Jenis darah :( PRC / WB ) No Kantong Darah ( ) Isi : ( )

1. ( INTERHOSPITAL ) ADMISI (SUDAH / BELUM ) Telah dilakukan TERIMA pada

2. (INTRA UNIT ) Telah dilakukan TERIMA pasien pukul ( ) dari dari

3. Telah diterima Laporan Nilai Kritis dari Petugas LAB / RADIOLOGI (

5. Keluhan Pasien saat ini (LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT )

3. BALANCE CAIRAN (DITUTUP SHIFT MALAM ) : + - CC

4. Kesimpulan NILAI SKORING DETEKSI DINI ( RINGAN / SEDANG / TINGGI /

5. Pemeriksaan Fisik Terbaru( LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT

7. Hasil Penunjang LAB / RADIOLOGI yang penting

8. Pengukuran Risiko Jatuh dengan SKALA MORSE dengan kesimpulan Risiko

9. Pengukuran Risiko Jatuh dengan SKALA HUMPY DUMPTY dengan kesimpulan

10. Pengukuran Skrining Nutrisi dengan kesimpulan pasien berisiko

2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN(LIHAT TEMPLATE PERAWAT BERBASIS PENYAKIT )

3. RENCANA AKSI NSDD :

1. CPO FORMAT DPJP_OBAT_ATURAN_RUTE_H_P_PUKUL

2. MONITORING TRANFUSI (TTV TERINPUT DI OBSERVASI RANAP ):

Jenis darah :( PRC / WB ) No Kantong Darah ( ) Isi : ( )

2. Telah dilakukan konsultasi via telepon atau WA PUKUL ( ) dengan

3. PR KEPERAWATAN bisa berupa RENCANA INSTRUKSI DOKTER yang

4. (INTRA UNIT ) Telah dilakukan SERAH pasien pukul ( ) dari dari

5. ( INTERHOSPITAL ) ADMISI (SUDAH / BELUM ) Telah dilakukan SERAH

1. ( INTERHOSPITAL ) ADMISI (SUDAH / BELUM ) Telah dilakukan TERIMA

2. Telah diterima Laporan Nilai Kritis dari Petugas LAB / RADIOLOGI (

Jenis darah :( PRC / WB ) No Kantong Darah ( ) Isi : ( )

2. Telah dilakukan konsultasi via telepon atau WA PUKUL ( ) dengan

3. PR KEPERAWATAN bisa berupa RENCANA INSTRUKSI DOKTER yang belum

Jenis darah :( PRC / WB ) No Kantong Darah ( ) Isi : ( )

2. Bersihan jalan nafas efektif, SPO2 >96%, dengan rencana tindakan:

3. Tidak terjadi hipotermi, tidak menggigil, Suhu dalam batas normal,

5. Tidak terjadi perdarahan, ttv dalam batas normal, tidak ada

Jenis darah :( PRC / WB ) No Kantong Darah ( ) Isi : ( )

IVFD RL + OKSITOSIN 2 AMP XX TPM

Prosedur Operasi yang dilakukan dan rincian temuan:

POST OPERASI BEDAH BIASA

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas:

PRE OPERASI BPH

POST OPERASI BEDAH BIASA

POST OPERASI TUMOR

Tidak terjadi gangguan integritas kulit/jaringan dalam 2x24 jam

POST OPERASI LAPAROTOMI

HEMORAGGIC ANTE PARTUM

OBJEK: Perdarahan pervaginam aktif / tidak

POST OP KATARAK PTERIGIUM

POST PEMASANGAN WSD

Klien megeluh nafas sesak ( YA / TIDAK ) cepat lelah ( YA / TIDAK )

DIARE CAIR AKUT

STROKE PASIEN TIDAK SADAR

SNH PASIEN SADAR

PLAN ::PILIH SALAH SATU SESUAI DIAGNOSA

Nadi periver teraba ( kuat / lemah )

Anda mungkin juga menyukai