1. Selamat pagi dok.

Tabe dok, mohon izin melaporkan follow up pasien dokter atas

nama Nurwati/62 thn/ 1006775 yang dirawat palem bawah kamar 117 bed 1

S:
- Nyeri kepala tidak ada
- kejang tidak ada
- lemah pada kedua ektremitas inferior

O:
BP : 130/80 mmhg
RR : 18 x/menit
HR : 77x/menit
Temp : 36,5
GCS : E4M6V5
FKL : kesan normal
RM : Kaku kuduk: negatif
Nn.Cranialis :
pupil bundar isokor 2.5 mm ODS
RCL/RCTL: positif/positif
Nn.Cranialis lain: Kesan normal
Motorik :
Pergerakan : normal
Kekuatan : Eks sup 5|3 eks inf 5|3
Tonus : normal
RF : BPR +2/+2, KPR +2/+2
RP : HT -/-, BB -/-
Sensorik : Kesan normal
Autonom :
BAK normal dan BAB normal perpopok

A:
1. CEPHALGIA KRONIK ECAUSA SOL INTRACRANIAL SUGESTIF MENINGIOMA DD
ASTROCYTOMA
2. PARAPARESE ECAUSA SUSPEK SOL INTRAKRANIAL
3. HIPERTENSI ESSENTIAL
4. SUSPEK DEPRESI ORGANIK

- Infus RL 20 tpm
1. Dexamethason 5mg/ 12 jam/iv (H3) (tappering off/3 hari)
2. Omeprazole 40mg/24jam/intravena
3. Citicoline 500 mg/12jam/oral
(Bila TDS>= 110mmHg) (iv kosong)
4. Ketorolac 30 mg/ 12 jam;/intravena(bila NPRS >5)
5. Amlodipin 10 mg/24 jam/ oral

P:
-Menunggu jawaban TS bedah saraf
-Menunggu hasil MRI kepala dengan kontras

Demikian penyampaiannya, Mohon arahannya, Terima kasih dokter

(Rida, Juli 22, semester 2)

2. Assalamualaikum wr.wb. Tabe dok, mohon izin melaporkan follow up pasien dokter
atas nama St. Nirwana/RM 1005545 yang dirawat dipalem bawah kamar 112

S:
- Nyeri punggung menjalar ke kedua tungkai
- lemah pada kedua tungkai disertai rasa kram
- Sesak masih ada

O:
TD : 143/75 mmHg
N : 103 kali/ menit
P : 24 kali/ menit
S : 36.2
SpO2: 98% dgn NK 4 liter
NPRS : 3-4 saat ini
NPRS : 7-8 (Jika bergerak)
GCS : E4M6V5,
FKL : kesan normal
Nn Cranialis : pupil bundar isokor diameter 2.5 mm ODS RCL/RCTL positif bilateral

Motorik :
P Menurun pada kedua ekstremitas bawah
K Nilai 3 pada ekstremitas bawah
T Menurun pada ekstremitas bawah
RF +1 keempat ekstremitas.
RP Hoffman-Tromner -/-, Babinski +/-

Sensorik : anestesi dari akral hingga setinggi segmen L1-L2

Otonom : BAB normal, BAK normal perpopok

A:
1. PARAPARESE UPPER MOTOR NEURON ECAUSA BONE METASTASE DISEASE
2. ELEVATED WHITE BLOOD CELL COUNT
3. EFUSI PLEURA DEXTRA ECAUSA INFEKSI DD/ MALIGNANCY
4. PNEUMONIA PSI SCORE 90
5. TERDUGA TB PARU
6. ANEMIA ECAUSA PENYAKIT KRONIK
7. AKI DD/ ACUTE ON CKD
Terapi
Infus ringer laktat 20 tpm
1. Ketorolac 30mg/8 jam/intravena
2. Omeprazole 40 mg/12 jam/intravena
3. SF 1 tablet/24 jam/oral
4. Gabapentin 300 mg/12 jam/oral
5. Mecobalamin 500 mcg/24 jam/intravena
6. Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
7. MST continous 10mg/12jam/oral

Ts. Pulmo :
1. KSR 600mg/8 jam/oral
2. Acetyl sistein 200 mg/8 jam/oral

Plan:
Terapi lanjut

TS. Pulmo
- Smear gram sputum, Kultur sputum dan sensitivitas AB (menunggu hasil)
- Cek analisa, sitologi, dan BTA cairan pleura (Menunggu hasil)

TS Orthopedi
Rencana Dekompresi & Stabilisasi Posterior (pasien menolak)

Demikian penyampaiannya, mohon arahannya, terima kasih dokter

3. Assalamualaikum wr.wb.
Tabe dok, mohon izin melaporkan follow up pasien dokter atas nama St. Sayyidah/30
thn/RM 1001673 dirawat dipalem atas kamar 201

Perawatan H-7

S:
Pandangan ganda
Nyeri kepala tidak ada
Mual muntah tidak ada

O:
TD 110/80 mmHg
N 80 kali permenit
P 20 kali permenit
S 36.5 derajat celcius
Nprs 0 (saat ini)
GCS E4M6V5

FKL : normal
RM : kaku kuduk negatif
Nn. Cranialis : pupil bulat isokor 2.5 ods rcl +/+ rctl +/+
Nn. Cranialis lain : parese N III , IV dextra (ptosis oculi dextra)

Motorik :
P : normal keempat ekstremitas
K : 5 keempat ekstremitas
T : normal keempat eksrtemitas
Rf : +2 keempat ekstremitas
Rp : HT-/- BB-/-

Sensorik : normal
Otonom : buang air besar dan buang air kecil normal

1. CHEPALGIA CHRONIC ECAUSA SUSPEK CEREBRAL VENOUS TROMBUS

2. VASCULAR HEADACHE
3. DIPLOPIA

1.Citicoline 500 mg / 12 jam/oral

2. Mecobalamin 500 mg/ 24 jam/oral
3.Ranitidin 50 mg /12 jam/oral
4.Paracetamol 500mg/8jam/oral (bila nyeri kepala)

Plan:
-Menunggu hasil DSA

Demikian penyampaiannya dok, mohon arahannya, terima kasih dokter.

(Rida, Juli 22, Sem 2)

4. Selamat pagi dokter.

Tabe dok, ijin menyampaikan followup pasien dokter a/n. Tn. Muis/59 tahun/ 1005756 yang
saat ini dirawat di Palem Bawah kamar 118 bed 1

Minggu, 29 Januari 2023

Onset H 25 Perawatan hari 16 Post DSA H4

S:
- nyeri kepala dan pusing tidak ada
- demam tidak ada
- mual dan muntah tidak ada

O:
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x / menit
R : 16 x / menit
SB : 37.0 celcius

NPRS 0
SPO2 99%
GCS : E4M6V5
FKL : normal
RM :
Kaku kuduk positif
Nn. Cranialis : pupil bulat isokor diameter 2.5 mm ODS, RCL pos / pos, RCTL pos/pos
Nn. Cranialis lainnya: kesan normal
Motorik
P normal ke 4 ext
K nilai 5 ke 4 ext
T normal ke4 ext
RF +2 ke 4 ext
RP : HT : neg/neg, Babinski neg/neg
Sensorik : normal
Otonom :
BAK : normal
BAB : belum BAB

A:
1. NON TRAUMATIC SUBARACHNOID HEMMORHAGE
2. CEREBRAL INFARCTION
3. HIPERTENSI ESSENSIAL
4. ELEVATED WHITE BLOOD CELL COUNT
5. ELEVATED KIDNEY ENZYME
6. ELEVATED URIC ACID

Th
- Head up 30°
- Oksigen 2-4 liter / menit
- Infus RL 20 tpm
1. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
2. Citicolin 500 mg/12 jam/oral
3. Mecobalamin 500 mcg/24 jam/iv
4. Omeprazole 40 mg /12 jam Intravena
5. Nimotop 60 mg/4 jam/oral (H15)
6. Allopurinol 300mg/24 jam/oral
7. Levofloxacin 750 mg/24 jam/Intravena (H9)
8. Dulcolax supp 10 mg/extra bila sulit BAB
9. Paracetamol 1 gr/extra bila demam
10. Amlodipin 10 mg/24 jam/oral (malam)
11. candesartan 16 mg/24 jam/oral (pagi)

Plan :
- Obsevasi Nyeri kepala, TTV
- menunggu hasil tindakan DSA

Mohon arahannya dok.

Terima kasih dokter.
(Fany, Juli 2022,semester 2)

5. Assalamualaikum wrwb
Tabe dok izin melaporkan Follow Up Pasien dokter an
Ny. Suasa/54 tahun/ 970326 yang dirawat di Palem Kamar 116 bed 2

Munggu 29 Januari 2023

Perawatan H-7 Onset H-7

S
- Pasien buka mata spontan
- Intake oral baik
- Nyeri kepala tidak ada
- Demam tidak ada
- Muncul kemerahan pada ketiak kiri pasien

O
TD : 170/100 mmHg
N : 96 kali/ mnt
P : 18 kali / mnt
S : 36,5 °C
GCS : E4M6V4
FKL : kesan terganggu
RM : Kaku kuduk (-), kernig sign +/+
Nn. Cr : pupil bulat isokor diameter 2.5 mm ODS RCL/RCTL pos/pos bilateral.
Nn. Cr lain : Parese N VII dan N XII sinistra tipe sentral
Motorik :
P : normal keempat ekstremitas
K : 5 keempat ekstremitas
T : normal pada keempat ekstremitas
RF : BPR +2/+2, TPR +2/+2 ,KPR +2/+2, APR +2/+2
RP : HT -/-, BB +/+
Sensorik : sulit dievaluasi
Autonom :
BAB terakhir tadi malam dan BAK perkateter H-7

A
1. NON TRAUMATIC SUBARACHNOID HEMORRHAGE
2. NON TRAUMATIC SUBDURAL HEMATOMA (regio frontoparietal sinistra)
3. NON TRAUMATIC INTRAVENTRIKULAR HEMORRHAGE
4. CEREBRAL INFARCTION 2ND ATTACK
5. HIPERTENSI ESSENTIAL
6. ELEVATED WHITE BLOOD CELL COUNT
5. AKI RENAL DD/ ACUTE ON CKD
6. DERMATITIS

Terapi
- Head Up 30
- IVFD NaCl 0.9% 16tpm
1. Citicolin 500mg/12 jam/iv
2. Mecobalamin 500mcg/24jam/iv
3. Ranitidin 50mg/12jam/intravena
4. Ketorolac 30 mg/extra/iv
5. Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv (H.7)
6. Amlodipin 10mg/24jam/oral (malam)
7. Nimotop 60mg/4jam/oral (H.6)
8. Glaucon 250mg/12jam/oral (H.6)
9. Dulcolax 20mg/extra/supp (bila sulit BAB)

Terapi GH
1. Diet rendah garam <5.2 gram/hari
2. Resfar 10gr/12jam/IV (stok kosong di apotik)
3. Nefrosteril 250cc/24 jam/iv

Tabe dok, usul Konsul TS Kulit

Mohon arahannya dokter.

Terima kasih dokter.
Fany, Juli 2022 semester 2

6. Assalamu'alaykum wr wb.
Selamat pagi dokter. Tabe dok, izin melaporkan _Follow Up_ pasien dokter atas nama Tn.
Ikhwan/38 tahun/RM 107077 yang saat ini dirawat Palem bawah Kamar 119 Bed 2

Minggu, ,29 Januari 2023

Perawatan H-3
Onset H-6

S:
- Nyeri punggung bawah masih ada (perbaikan)
- Nyeri terutama saat pasien bergerak
- Nyeri kepala, pusing berputar tidak ada
- Demam tidak ada

O:
TD : 130/80 mmHg
N : 100 kali/menit
P : 16kali/menit
T : 36.7°C
NPRS : 4-5(saat ini)
GCS : E4M6V5
FKL Normal
RM : Kaku kuduk negative
Nn. Cranialis : Pupil Bulat Isokor diameter 2,5 mm ODS, RCL/RCTL Pos/Pos bilateral
Nn. Cranialis Lain : kesan normal

Motorik :
Pergerakan : menurun ekstremitas inferior dextra (karena nyeri)
Kekuatan : 5 pada ekstremitas superior, 5 pada ekstremitas inferior terbatas nyeri
Tonus : normal pada keempat ekstremitas
RF : +2 keempat ekstremitas
RP : HT -/-, BB -/-
Sensorik : kesan normal
Otonom : BAB dan BAK normal
Pemeriksaan Lain :
- Laseque test +/+
- Patrict test -/-
- Kontrapatrict test -/-

A/
1. LOW BACK PAIN ECAUSA SUSPEK HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
2. DIABETES MELLITUS TIPE 2
3. HIPERTENSI ESSENTIALS

Th/
- Infus RL 20 tpm
1. Ketorolac 30mg/8jam/IV
2. Ranitidin 50mg/12jam/IV
3. Mecobalamin 500mcg/12jam/oral
4. Eperison 50mg/12jam/oral
5. Metformin 500mg/12 jam/oral (obat rutin pasien)
6. Amlodipin 10 mg/ 24 jam/ oral

Plan :
- MRI Lumbosakral tanpa kontras

Demikian penyampaiannya dok, terima kasih dokter

(Fany Juli 2022, Sem 2)
 7. Assalamualaikum wr.wb
Selamat pagi dok, tabe dok, Mohon izin melaporkan pasien dokter an Baharia B
Haria/448578/45 th saat ini dirawat di Palem 207

Minggu, 29 Januari 2023

S
- Nyeri kepala sebelah kanan ada (hilang timbul)
- Mual dan muntah tidak ada
- Demam tidak ada
- Pasien bisa tertidur

O
TD 100/60 mmHg,
N 80 kali/mnt,
P 18 kali/mnt,
S 36,5 °C
SpO2 99%
GCS E4M6V5
NPRS 2-3 (Saat ini)
FKL : kesan normal

RM : Kaku kuduk negatif

Nn. Cr : Pupil bulat isokor diameter 2 mm ODS
RCL pos/pos, /RCTL pos/pos
Nn. Cr lain : Kesan normal
Motorik :
P : Normal pada keempat ext
K : 5 pada keempat ext
T : Normal pada keempat ext
RF : BPR +2/+2, TPR +2/+2, KPR +2/+2 APR +2/+2
RP : HT -/-, BB -/-
Sensorik : Kesan normal
Otonom :
BAB normal
BAK normal

A/
1. CEREBRAL ANEURYSM
2. VASCULAR HEADACHE
3. GANGGUAN DEPRESI ORGANIK

Th/
Infus Ringer Laktat 20 tpm
1. Mecobolamin 500mg /24 jam/intravena
2. Ranitidin 50 mg/12 jam/ intravena
3. Paracetamol 500 mg/ 8 jam/ oral (Jika nyeri kepala)
4. Amlodipin 5mg/24jam/oral
5. Divalproex Na ER 250mg/12jam/oral
6. Alprazolam 0,5mg/24jam/ oral (0-0-1)
7. Ketorolac 30mg/12 jam/intravena (ekstra bila NPRS >7)

Terapi dari Ts. Psikiatri

1. Fluoxetine 10mg/24 jam/oral (pagi)
2. Lorazepam 0,5mg/24jam/oral (malam)

Plan
- Rencana Coilling (Menunggu Jadwal)
- Obs Nyeri Kepala

Demikian penyampaiannya dok,

Mohon arahannya dokter
Terima kasih dokter
Indri, Juli 2022 (Semester 2)

8. Assalamualaikum wr.wb
Selamat pagi dokter
Tabe dokter, mohon izin melaporkan follow up pasien dokter KJS dari dr Siti Rabiul Zatalia
Ramadhan, Sp.PD- KGH, atas nama Supiyati/56 tahun/ MR 991164 yang saat ini dirawat
palem bawah kamar 113 bed 1

minggu , 29 Januari 2023

Perawatan H3

S
- Kesadaran menurun ada
- Cendrung mengantuk
- Demam tidak ada
- mual dan muntah tidak ada

O
TD : 154/108mmHg
N : 78 kali/ mnt
P : 20 kali / mnt
S : 36.7°C
SpO2 : 99%
GCS : E3M6Vx
FKL : Afasia global

RM : Kaku kuduk (-),

Nn. Cr : pupil bulat isokor diameter 2,0 mm ODS, RCL dan RCTL pos/pos bilateral
Nn. Cr lain : sulit dinilai
Motorik :
P : Pergerakan menurun pada ekstremitas kanan
K : sulit dinilai
T : Normal pada keempat ekstremitas
RF : +2 pada keempat ekstremitas
RP : HT -/-, BB -/-

Sensorik : sulit dinilai

Autonom : BAB perpopok dan BAK perpopok

1. CEREBRAL INFARCTION
2. HEMIPARESE AFFECTING LEFT DOMINANT SIDE
3. CHRONIC KIDNEY DIEASE G5AX
4. DIABETIC FOOT WAGNER IV
5. HIPERCLORIDA (108)
6. DIABETES MELITUS TIPE 2 NON OBESE TERKONTROL TANPA OBAT

Terapi
1. Citicolin 500mg/12 jam/oral
2. Mecobalamin 500mcg/24jam/iv

TS KGH
- Moxifloxacin 400mg/ 24 jam/ iv (4)
-Metronidazole 500 mg/8 jam/ iv (4)
- Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
- Candesartan 16 mg/ 24 jam/ oral
- Hemodialisa reguler, 3 kali seminggu

Plan
- usul konsul TS psikiatri ke DPJP utama

Demikian penyampaiannya.
Mohon arahannya dokter.
Terima kasih dokter.
(Aslan, Januari 2022, Semester 2)
 9. Assalamualaikum wrwb
tabe dok izin melaporkan pasien baru rujukan dari RS Undata Palu dengan Infark cerebri +
hipertensi emergency + dementia vascular + DM tipe 2 + ckd
an. Hj. Andi Jauhar/62th/1007554

Minggu 29 Januari 2023

Perawatan Hari 1
Onset Hari 6

S: Pasien dirujuk dengan keluhan kesadaran menurun ( gelisah disertai bicara tidak
nyambung) yang dirasakan semakin memberat secara tiba-tiba. Keluhan pertama kali
muncul 6 hari lalu saat pasien beraktifitas. Keluhan lain pasien saat ini, tidak mengenali
Sebagian keluarga, kontak mata minimal. Keluhan sakit kepala, mual muntah, pingsan
sebelum tidak ada. Keluhan demam trauma sebelum tidak ada. Riwayat operasi katarak ada
2 minggu lalu.
- Riwayat hipertensi ,DM dan kolesterol ada berobat teratur.
- Riwayat penyakit jantung dan asam urat sebelumnya tidak ada
- Riwayat konsumsi obat selama ini : Metformin 500mg 3x1 ; Valsartan 160mg 1x1 ;
Atorvastatin 20mg 1x1
- Riwayat dirawat di RS Undata Palu selama 6 hari dan dapat terapi:
- Citicholin 250mg/12jam iv
- clopidogrel 75mg/24jam oral
-hct 25mg 0-1-0
- Amlodipin 10mg 1-0-0
-Candesartan 16mg 0-0-1
- Aricept 1-0-0
- Alprazolam 0,25mg 1-1-0

O:
TD: 140/90mmHg
HR: 90x/i
RR: 20x/i
SB: 36,7’C
NPRS: -
GCS: E4M6V3
FKL: kesan terganggu
Nn. Craniales : kesan normal
Motorik:
P: normal pada keempat ekstremitas
K: 5 pada keempat ekstremitas
T: normal pada keempat ekstremitas
Rf: +2 pada keempat ekstremitas
Rp: HT -/-, Babinski -/-
Sensorik: kesan normal
Otonom: secara normal

Hasil MSCT Kepala non kontras 24/1/2023 RS Undata Palu

-Infark cerebri di lobus parietooccypital dextra
-Kalsifikasi diganglia basalis dextra et sinistra
-Os calvaria normal
cardiomegali

Hasil Thorax RS Undata Palu 24/1/2023

- Bronchitis
- Besar cor normal
- Sistema tulang intak

Hasil Lab RS Undata Palu 24/1/2023

HB: 13,0

WBC: 11,9
HCT: 38,4
PLT 300.000

Ureum: 112

Kreatinin: 1,56
GDS: 95,9
Natrium: 137
Kalium: 3,5
Klorida: 101
Swab Antigen : negatif

Hasil Lab 27/1/2023 RS UNDATA

Ureum: 50
Kreatinin 0,8

A:
1. LOSS OF CONSCIOUSNESS
2.CEREBRAL INFARCTION
3. HIPERTENSI ESSENTIAL
4. DEMENSIA VASCULAR

Th
IV RL 20tpm
1. Clopidogrel 75 mg /24 jam/oral
2. Ranitidin 50mg/12jam
iv
3. Mecobalamin 500mcg/24jam/iv
4. Citicholin 500mg/12jam/ iv
5. Amlodipin 10mg/24jam oral
6. Alprazolam 0,25mg/12 jam oral (pagi malam)
7. Diazepam 10mg/IV extra(pasien gelisah)
Plan
- Observasi TTV, GCS dan KU
- Periksa DR, Elektrolit dan GDS
- MSCT Kepala Non Kontras
- Rencana perawatan HCU/BC
- Rencana pro DSA

Demikian penyampaianya
mohon arahannya dok
Terima aksih dokter
(Mage, Jan 2022, Sem 3)
(Jani, Jan 2021, Sem 5)

10. Selamat sore dokter,

Tabe dokter, izin melaporkan pasien baru dokter, konsul dari dr. Jainal Arifin Sp.OT (K) atas
nama Muharram/51 tahun/1002243 yang saat ini berada di Palem Bawah kamar 114

Perawatan H-1

S
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala, dialami sejak 5 hari lalu. Nyeri dirasakan pada
seluruh bagian kepala dan pada leher. Nyeri kepala terasa seperti tertekan dan terikat. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan membaik bila minum obat. Pandangan kabur tidak ada,
pandangan ganda tidak ada
Mual dan muntah tidak ada. Demam ada kemarin malam. Kejang tidak ada.
Riwayat hipertensi, penyakit jantung tidak ada.
Riwayat DM ada, rutin minum metformin 500 mg 1x1
Riwayat trauma tidak ada.
Riwayat merokok ada
Riwayat berobat 6 bulan tidak ada.
Riwayat operasi dekompresi dan stabilisasi posterior 10 hari lalu di RSWS karena stenosis
canalis spinalis regio Lumbal.

O
TD: 103/65 mmHg
N: 65 x/mnt
P: 17 x/mnt
S: 36,5°C
NPRS : 5-6 (saat ini), 7-8 (saat serangan)

GCS : E4M6V5
FKL : normal
RM : Kaku kuduk negatif
Nn. Cranialis : Pupil bulat isokor diameter 2.5 mm ODS
RCL +/+
RCTL +/+
Nn. Cranialis lain : kesan normal
Motorik :
P: normal pada keempat ekstremitas
K : 5 pada keempat ekstremitas
T : normal pada keempat ekstremitas
RF : BPR +2+2, KPR +2/+2, TPR +2/+2, APR +2/+2
RP : HT -/-, BB -/-
Sensorik : normal
Otonom : BAB normal, BAK normal

Hasil laboratorium RSWS tanggal 20/1/2023

- WBC 16.300
- RBC 4.20
- Hb 12.7
- PLT 284
- GDS 164
- ureum 30
- creatinin 0.94
- SGOT 23
- SGPT 30
- Natrium 145
- Kalium 4.3
- Chlorida 108
- PT 10.6
- INR 0.98
- APTT 28.9
- HbsAg non reaktif
- Anti HCV non reaktif

A
1. ACUTE CEPHALGIA ECAUSA VASCULAR HEADACHE
2. LUMBAL CANAL STENOSIS
3. HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
4. DIABETES MELLITUS TIPE 2

P
- Infus Ringer Laktat 20 tpm
1. Ketorolac 30mg/12 jam/intravena -> stop
2. Santagesik 1 gram/8 jam/intravena
3. Ranitidin 50mg/12 jam/intravena
4. Dexametason 1 ampul/24 jam/intravena (extra)

Plan
- observasi nyeri kepala
- rawat sama
- usul tappering fentanyl
- CT scan kepala tanpa kontras
Mohon arahannya dok, terima kasih dokter
Dache, Juli 2022 (Semester 2)