Selamat pagi, izin mengirimkan SOAP dan list HMIS *Dr. dr. Retnaningsih, Sp.N, Subsp.

NIITCC(K), KIC,
M.KM* dan *Dr. dr. Dodik Tugasworo, Sp.N, Subsp. NIIOO(K), M.H.* hari ini, terima kasih

*2A*

Ny. Susanti 1.3

*3A*

Ny. Suprihatin 1.2

Ny. Maslikah 2.4

Ny. Muntamah 3.1

Ny. Mimin Minajah 4.3

*4B*

Ny. Musripah 1.5

*5B*

Ny. Tumini 1.1

*6A*

Tn. Eko Yulianto 1.3

*6B*

Tn. A. Muttaqin 7.4

Tn. Kevin Ramadan 7.1

*Cendrawasih Lt. 2*

Ny. Pasmi 3.1

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*6B*

Tn. Kevin Ramadan 7.1 (dr. Retna)

S *Follow Up Neurologi HP 2*

- Pasien masih merasakan kedua tungkai tidak bisa digerakkan sama sekali

-Kesemutan (+) dari ujung telapak kaki hingga setinggi dua jari di atas pusar

-Nyeri punggung (-), kejang (-), demam (-), batuk (-)

-BAB dan BAK tidak bisa dirasakan

O *Pemeriksaan*

KU: tampak sakit sedang

GCS: E4M6V5

TD : 115/78 mmHg

HR : 74x/menit

RR : 18x/menit

T : 36.4 C

SpO2 : 98% room air

NPRS : 1-2

BB : 98kg

TB : 170 cm

IMT : 33.9 kg/m2

Mata: Pupil Isokor 2mm/2mm, RC +/+, VODS lebih dari dari 3/60

Leher: kaku kuduk (-)

Nn. cranialis: dbn

Motorik superior inferior

gerak +/+ -/-

kekuatan 55555/55555 00000/00000

tonus n/n n/n

trofi e/e e/e

RF ++/++ ++/++

RP -/- B/B
klonus -/-

Sensibilitas: hipestesi mulai dari ujung jari kedua kaki hingga setinggi dermatom Th9-10

Vegetatif : inkontinensia uri et alvi, ereksi (-)

*Lab 15/2/2024*

HEMATOLOGI

Hematologi Paket

Hemoglobin 14.7 g/dL 13.2 - 17.3

Hematokrit 45.1 % 32 - 62

Eritrosit 5.46 10^6/uL 4.4 - 5.9

MCH 26.9 pg 27 - 32 L

MCV 82.6 fL 76 - 96

MCHC 32.6 g/dL 29 - 36

*Leukosit 16.5 10^3/uL 3.8 - 10.6 H*

Trombosit 249 10^3/uL 150 - 400

RDW 12.4 % 11.6 - 14.8

MPV 9.6 fL 4.00 - 11.00

KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu 89 mg/dL 80 - 160

Ureum 51 mg/dL 15 - 39 H

Kreatinin 1.4 mg/dL 0.6 - 1.3 H

Elektrolit

Natrium 141 mmol/L 136 - 145

Kalium 4.4 mmol/L 3.5 - 5.0

Chlorida 101 mmol/L 95 - 105

*Lab 9/2/2024* RS Roemani

*Ureum 64 H*

*Creatinin 2.38 H*
*Lab 6/2/2024* RS Roemani

Hb 13.5

Leukosit 13.810

Ht 40.6

Trombosit 322.000

*Ureum 94 H*

*Creatinin 6.01 H*

*Asam urat 13.9 H*

*X-Foto Thoraks 15/2/24*

KESAN:

Cor tak membesar

Pulmo tak tampak kelainan

*X FOTO VERTEBRA THORACOLUMBALIS AP-LAT 13/2/2024*

- Alignment vertebra thorakolumbal tampak baik, tak tampak listhesis.

- Tampak osteofit multipel pada aspek anterior corpus vertebra Th 7-L5

- Tampak kompresi corpus vertebra L5 bagian posterior

- Tampak penyempitan diskus intervertebralis L5-S1

- Pedicle baik

- Terpasang sten Dari regio ginjal dekstra sinistra sampai regio vesika urinaria

*USG Abdomen 07/02/2024*

Mild hidronefrosis dan hidroureter proksimal kanan kiri e.c sulit dievaluasi.

Tak tampak kelainan lainnya pada organ-organ intraabdomen diatas secara sonografi.

A *Assessment*

1.

DK :

paraplegi inferior spastik

hipestesi mulai dari ujung jari kedua kaki hingga setinggi dermatom Th9-10
inkontinensia uri et alvi

disfungsi ereksi

nyeri aksial setinggi Th9-10

DT : medula spinalis segmen thoracal

DE : Lesi transversal total medula spinalis segmen thorakal ec susp tumor spinalis intramedullar
(IDIM) dd intradural ekstramedullar (IDEM)

2. Kompresi korpus vertebra VL5

3. AKI post URS DJ stent dextra et sinistra 7/2/2024 di RS Roemani

4. Riwayat hiperurisemia (asam urat 13.9)

5. Obesitas

P *Program Neurologi*

- Obs. KU, TTV, NPRS, defisit neurologis

- MRI Thorakolumbal kontras --tanggal 23/02/2024 jam 10:00

- Cek asam urat, urin rutin -- menunggu hasil

- Raber TS rehab medik dr. Robby Tjandra, Sp.KFR -- menunggu visite

I *Terapi Neurologi*

- IVFD RL 20 tpm

- Drip Vit B12 1 amp/12 jam iv

- Inj Metilprednisolon 125mg/8 jam iv (H2)

- Inj. Omeprazol 40 mg/12 jam iv

- Parasetamol 500mg/8 jam po kp nyeri

- Allopurinol 300 mg/24 jam po

- Sukralfat syr 15 ml/8 jam po

-Lactulac syr 15 ml/8 jam po

-Fleet enema ekstra tiap 5 hari

Rasti

Residen Neurologi Stase Bangsal

*6B*

Tn. A. Muttaqin 7.4 (dr. Retna)

S *Follow Up Neurologi*

Kelemahan pada anggota gerak sisi kanan (+), Anggota gerak bawah masih bengkak. Demam (-),
sesak (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD:

Riw. stroke infark bulan Juli 2023 dengan kelumpuhan anggota gerak bawah sebelah kanan

Riw. DM (+)

Riw. HT (+)

O *PEMERIKSAAN*

KU : Tampak sakit sedang

GCS: E4M6V5

TD : 135/80 mmHg

HR : 89x/ menit

RR : 20x/ menit

T : 36, 5C

SpO2 : 99% room air

Status generalis

Mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+, VODS 3/60

Leher : kaku kuduk (-)

Nn. Cranialis : dbn

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/+ // +/+

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

Kekuatan : 444/4+4+4+ // 444/4+4+4+

RF : ++/++ // ++/++
RP : -/- // -/-

Klonus : -/-

Sensibilitas : dbn

Vegetatif : Bab dan bak dbn

Eks : Akral hangat, Edema -/-/+/+

===============

EKG 07/02/24 di ruangan 21.00 : Sinus rhythm dengan OMI inferoanteroseptal, HR 96x/m

=================

HbA1c 8,5

GDS 16/2/24 GDS jam06.00 : 330 mg/ dl

*16/2/2024-17/2/2024*

Urin Output : 1150 cc/ 24 jam

BC : + 58.9 cc/ 24 jam

Diuresis : 0.68 cc/ kgbb/ jam

*Hasil Lab 15/2/2024*

KIMIA KLINIK

Albumin 2.7 g/dL 3.4 - 5.0 L

Ureum 231 mg/dL 15 - 39 H

Kreatinin 4.2 mg/dL 0.6 - 1.3 H

Elektrolit

Natrium 135 mmol/L 136 - 145 L

Kalium 4.3 mmol/L 3.5 - 5.0

Chlorida 97 mmol/L 95 - 105

*Hasil Lab 12/2/2024*

KIMIA KLINIK
Albumin 2.3 g/dL 3.4 - 5.0 L

Asam Urat 7.7 mg/dL 3.5 - 7.2 H

Elektrolit

Natrium 133 mmol/L 136 - 145 L

Kalium 3.5 mmol/L 3.5 - 5.0

Chlorida 105 mmol/L 95 - 105

*Hasil Lab 8/2/2024*

Plasma Prothrombin Time (PPT)

Waktu Prothrombin 12.9 detik 11 - 14.5

PPT Kontrol 15.1 detik

Partial Thromboplastin Time (PTTK)

Waktu Thromboplastin 28.1 detik 24.0 - 36.0

APTT Kontrol 30.6 detik

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah + Reduksi

Glukosa Puasa 339 mg/dL 80 - 109 : Baik; 110 - 125 : Sedang; lebih dari dari= 126 : Bu H Reduksi I . -

IMMUNOSEROLOGI

Glukosa 2PP + Reduksi

Glukosa PP 2 Jam 388 mg/dL 80 - 140 : Baik 145 - 179 : Sedang lebih dari dari= 180 : Buru Reduksi II .
-

HbA1c 8.5 % Diabetes lebih dari dari= 6.5 Pre Diabetes 5.7 - H

Anti HCV 0.08 - Negatif kurang dari0.8 Equiv lebih dari dari=0.8- kurang dari1.0 Positif lebih dari
dari=1.0

07/02/24

Hemoglobin 12.3/ Leukosit 6.4/ Trombosit 306

Glukosa Sewaktu 210

SGOT 15/ SGPT 9

Albumin 2.6

Ureum 255/ Kreatinin 3.42 -- eGFR 21 ml/min/1,73 m2

Magnesium 0.91/ Calcium 2.1

Natrium 134/ Kalium 3.4/ Chlorida 94

HBsAg Menyusul

===================

Ro Thoraks 07/02/24

- Cardiomegaly (LV, LA)

- Gambaran bronkopneumonia

- Efusi pleura kiri

CT Scan 14 juli 2023 -- tidak ada espertisi

Infark multiple pada thalamus dan sentrum semiovale sinistra

A *Assesment*

1. Riwayat SNH

2. Sindroma Nefrotik dengan steroid resistence

3. Hipertensi Stage II

4. DM Tipe 2 (HbA1C 8,5%)

5. Hipoalbumin (2,6--2,3--2,7)

6. Dislipidemia (Kolesterol total 416, Tg 347, LDL 206)

7. Hiperurisemi (7.7)

P *Program*

Observasi KU, TTV, dan Defisit Neurologis

Konsul TS rehabilitasi medik dr.Naela, Sp.KFR -- menunggu visite

I *Terapi Neurologi*

Asetosal 80 mg/24 jam po -- tunda pro biopsi ginjal

Clopidogrel 75mg / 24 jam po -- tunda pro biopsi ginjal

Atorvastatin 40 mg/24 jam po

Allopurinol 100 mg/ 24 jam po

*Program dan Terapi Leader dr. Arwedi Arwanto, Sp.PD, KGH*

*Program*

Monitoring UO per 24 jam --- urin tampung 24 jam

Rencana program biopsi ginjal --- daftarkan Jumat 16/2/24 (post stop DAPT 5 hari) penuh, reschedule
Selasa, 20/2/24

monitoring elektrolit dan albumin per 3 hr --- 18/2/24

*Terapi*

Inf Nacl 0.9% 10 tpm

Inj. Omeprazole 40 mg/ 12 jam iv

Spironolactone 1x100 mg

Adalat oros 1x30 mg

Irbersartan 1x300 mg

SP Furosemide 3 mg/ jam -- advis DPJP, infus dimatikan,syring pump furosemid dinaikkan jadi
5mg/jam

Metilprednisolon 2x16 mg

Klonidin 0,15 mg/ 8 jam

+ new diatabs 2 tab/ 8 jam k/p jika diare

*TS Endokrin dr. Tania Tedjo Minuljo, Sp.PD, K-EMD*

Lantus XR 1x10 unit sc saat makan siang naik jadi 15 unit makan siang

Riwayat

Insulin sp STOP

Cek GDS pagi dan sore

*TS Kardio dr. Friska Anggraini Helena Silitonga, Sp.PD, KKV*

Karvedilol 2x25 mg

KSR TURUN 600 mg/ 24 jam

SP Furosemide 3 mg/ jam dipertahankan

Adalat oros 60 mg/ 24 jam

STOP Aspilet dan klopidogrel untuk persiapan biopsi ginjal

Pengawasan HR, TD

Evaluasi elektrolit, albumin, ur, cr per 3 hari (18 Feb 2024--BESOK)

*Program TS Gizi Klinik*

TEP: 30 kkal/0,8 gP/kgBB/hari --- 1800 kkal/ 48 gP/hari (11%)

Diet diberikan sesuai target dalam bentuk:

Tim DM RP 1700 kkal/ 40 gP

Snack Standar DM 1 x + SKI 1 x 200ml

Monev: Asupan, Klinis, Hemodinamik, Laboratorium

*6A*

Tn. Eko Yulianto 1.3 (dr. Retna)

S *Follow Up Neurologi*

Pagi ini pasien membuka mata spontan, anggota tubuhnya masih kaku. Pasien sudah terpasang NGT.
Kejang (-), Demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

*Semiologi Kejang*

Kejang terakhir 9/2/2024

sebelum kejang pasien sempat demam tetapi masih sadar. Saat kejang pasien tidak sadar, mata
melirik ke atas, keempat anggota geraknya kelonjotan dengan tubuh yang berkerak miring ke arah
kiri, kejang berlangsung +- 15 detik, sebanyak 5 kali, dengan jarak antar kejang +- 1 menit. Antar
kejang pasien sadar, setelah kejang pasien sadar.

*RIWAYAT PENYAKIT DAHULU*

- Pasien berkebutuhan khusus (+)

- Riw. Sindrom Nefrotik (+) Kontrol poli penyakit dalam

- Riw. TB 2x sebelum usia 5 tahun, tidak tuntas pengobatan

O *Pemeriksaan*

Kesadaran: apatis

GCS E4M5Vsusp mutisme

TD : 118/82 mmHg

HR : 89 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,6 C
SpO2: 99 % room air

Mata : pupil bulat isokor, diamter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect +/+

Leher : kaku kuduk (+)

Nn. cranialis : sulit dievaluasi

Motorik Superior Inferior

Gerak sdn (kaku keempat ektremitas)

Kekuatan lateralisasi tidak jelas, pasien sulit dievaluasi

Tonus meningkat/meningkat meningkat /meningkat

Trofi E/E E/E

RF +++/+++ ++++/++++

RP H+T+/H+T+ -/-

Klonus +/+

Sensibilitas sdn

Vegetatif dengan diaper

Pemeriksaan tambahan :

- Tes Chovstek : (+)

- Tes Trousseau : (+)

- Kernig sign (+)

GUSS Score -- sulit untuk dievaluasi (pasien tidak kooperatif)

==LAB==

*Hasil Kultur darah* --lebih dari dari Klebsella pneumonia

*Hasil Lab 13/2/2024*

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.6 g/dL 13.2 - 17.3 L

KIMIA KLINIK
SGOT 21 U/L 15 - 34

SGPT 26 U/L 15 - 60

Bilirubin Total 0.6 mg/dL 0.0 - 1.0

Bilirubin Direk 0.3 mg/dL 0.00 - 0.30

Bilirubin Indirect 0.3 mg/dl 0.1 - 0.5

Hematokrit 39.2 % 32 - 62

Eritrosit 4.46 10^6/uL 4.4 - 5.9

MCH 28.3 pg 27 - 32

MCV 87.9 fL 76 - 96

MCHC 32.1 g/dL 29 - 36

Leukosit 11.1 10^3/uL 3.8 - 10.6 H

Trombosit 188 10^3/uL 150 - 400

RDW 15.9 % 11.6 - 14.8 H

MPV 9.6 fL 4.00 - 11.00

*Hasil Lab urin rutin 11/2/2024*

SEKRESI - EKSKRESI

URINE LENGKAP + ANALYZER

Warna KUNING -

Kejernihan JERNIH -

Berat Jenis 1.030 - 1.003 -1.025 H

pH 6.5 - 4.8 - 7.4

Protein 30 mg/dl Negatif

Reduksi NEGATIF mg/dl Negatif

Urobilinogen 2 mg/dl Negatif

Bilirubin 0.5 mg/dl Negatif

Aseton 10 mg/dl Negatif

Nitrit NEGATIF

BLOOD = 50/uL - Negatif

Epitel 16.7 EPITEL 3-5 /LPK /uL 0.0 - 40.0

Epitel Tubulus 15.5 /uL 0.0 - 6.0 H

Lekosit 341.8 LEUKOSIT 25-30 /LPB /uL 0.0 -20.0

Eritrosit 76.7 ERITROSIT 5-8 /LPB /uL 0 - 25

Kristal 0.0 /uL 0 - 10

Silinder Pathologi 0.14 /uL 0.00 - 0.50

Granula Kasar NEGATIF /LPK Negatif

Granula Halus NEGATIF /LPK Negatif

Silinder Hialin 0.14 /uL Negatif

Silinder Epitel NEGATIF /LPK Negatif

Silinder Eritrosit NEGATIF /LPK Negatif

Silinder Lekosit NEGATIF /LPK Negatif

Mucus 0.00 /uL 0.00 - 0.50

Yeast Cell 4.5 /uL 0.0 - 25.0

Bakteri 84.7 BAKTERI POSITIF /uL 0 - 100

Sperma 0.0 /uL NEGATIF

Kepekatan 20.5 mS/cm 3 - 27

HEMATOLOGI 11/2/24

Hemoglobin 14.1 g/dL 13.2 - 17.3

Hematokrit 42.8 % 32 - 62

Eritrosit 4.94 10^6/uL 4.4 - 5.9

MCH 28.5 pg 27.00 - 32.00

MCV 86.6 fL 76 - 96

MCHC 32.9 gt/dL 29 - 36

Leukosit 34.2 10^3/uL 3.8 - 10.6 H

Trombosit 173 ribu/mmk 150 - 400

RDW 15.1 % 11.6 - 14.8 H

MPV 8.9 fL 4.00 - 11.00

retikulosit 1.83 % 0.5 - 1.5 H

*Hasil Lab elektrolit 11/2/2024*

Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 136 - 145

Kalium 3.6 mmol/L 3.5 - 5.0

Chlorida 106 mmol/L 95 - 105 H

*Kultur urine* : Klebsiella pneumoniae -- resisten ceftriaxon

*Hasil Lab 3/2/2024*

CRP Kuantitatif /HsCRP 0.18 mg/dL 0 - 0.30

*Hasil Lab 31/1/2024*

IMMUNOSEROLOGI

Anti Toxoplasma IgG 18 IU/mL Negatif :kurang dari4.0 equivocal : 4 - 8 Positif : lebih dari dari=8.0

Anti Toxoplasma IgM 0.05 IU/mL Negatif : kurang dari0.55; Equivocal : 0.55-0.64; Positif :

Anti CMV IgG 29 IU/mL Negatif : kurang dari 4 Equivocal : lebih dari dari=4 to kurang dari 6 Positif :
lebih dari dari=

Anti CMV IgM 0.05 IU/mL Negatif : kurang dari 0.70

Equivocal : 0.70 kurang dari= i kurang dari 0.90

Posi Anti HIV Screening NON REAKTIF -

*KULTUR DAN SENSITIVITAS LAIN-LAIN CAIR 30/1/24*

*Tidak ada pertumbuhan kuman*

*PEWARNAAN BTA 30/1/24*

BTA (-)/NEGATIF

Epitel 0-1/LPK

Leukosit 0-1/LPK

*PEWARNAAN GRAM 30/1/24*

Kuman TIDAK DITEMUKAN KUMAN

*PEWARNAAN JAMUR 30/1/24*

Yeast Cell (-)/NEGATIF

*TINTA INDIA 30/1/24*

Cryptococcus Neoforman (-)/NEGATIF

*BIOLOGI MOLEKULER 30/1/24*

TCM TB MTB NOT DETECTED

RIFAMPISIN -

*Lab post LP 28/1/24*

Phisis

Warna TIDAK BERWARNA -

Kekeruhan JERNIH -

Protein 56.2 mg/dL 15 - 45 H

Glukose 75 mg/dL 40 - 70

Sel Lekosit

PMN 2 /mmk

MN 2 /mmk H

Sel Eritrosit 515 /mmk

==IMAGING==

*MRI Kepala Kontras 13/2/2024*

KESAN :

Lesi dengan perubahan intensitas sinyal pada cortical-subcortical lobus parietal kanan dan lobus
occipital kanan

kiri -> gambaran gliosis, curiga post encephalitis

Arachnoid cyst pada regio temporal kanan (ukuran ± AP 1.9 x LL 1.9 x CC 1.8 cm)

Tak tampak perdarahan, SOL maupun tanda peningkatan tekanan intrakranial

*Foto Thorax 26/1/24*

Cor tak membesar

Pulmo tak tampak kelainan

*MSCT kepala tanpa kontras 12/1/24*

KESAN :

• Gambaran infark di white matter lobus parietalis dextra dengan gambaran subdural

higroma di regio temporalis dextra

• Tak tampak gambaran intracerebral mass / SOL

• Tak tampak gambaran intracerebral hemorrhage

• Tak tampak herniasi subfalcin

• Gambaran sinusitis maxillaris dextra

A *Assessment*

1.DK:

- Penurunan kesadaran perbaikan

- Meningeal sign kaku kuduk (+)

- Acute symtomatic seizure

DT: Intrakranial

DE: Meningoensefalitis ec TB

2. Riw. Sindrom Nefrotik

3. Psikotik organik

4. Leukositosis (34.2--11.1)

P *Program*

Observasi KU, TTV, defisit neurologis, kejang

MRI kepala kontras -- 13/2/2024, hasil terlampir

TMS sentral -- sudah 1x

Pro EEG rutin -- 16/2/2024 menunggu hasil

Konfirmasi program TS Paru

Persiapan rawat jalan

*Program TS Rehabilitasi Medik dr. Sri Wahyudati, Sp.KFR*

FT:

IR AGA AGB Bilateral Pre Exercise

General PROM exc AGA dan AGB bilateral

Mobilisasi bertahap sesuai toleransi (duduk bersandar s.d duduk tegak )

TW:

Stimulasi Oromotor

OT:

Tilting Table

I *Terapi Neurologi*

Inf. RL 12 tpm

inj Vancomysin 1 gram/ 12 jam iv (H2)

inj Paracetamol 1 gram/ 8 jam iv

Ranitidin 50 mg/ 12 jam Po

Inj. Fenitoin 200mg/12 jam iv

Levetiracetam 500 mg/ 8 jam po

Fleet enema 1 tube/ 24 jam

Riwayat

11/2/2024 Koreksi Hipokalemia : (3.5-2.8)x0.4x40kg = 12.6 meq ~ 1 flash KCl 25 mEq dalam NaCl
0.9% 500 ml jalan 12 tpm

inj. Ceftazidime 1 gr / 8 jam iv (H5)

*Terapi TS Interna KPTI Dr dr Muchlis Achsan Udji Sofro SpPD KPTI MKM*

inj. Parasetamol 1 g/ 8 jam iv bila demam

riwayat

Inj Ceftriakson 2 gram/ 12 jam IV (H8) -- dari DPJP neuro -- stop antibiotik (hasil kultur urin kolonisasi,
tidak menunjukkan ISK)

Ceftazidime 1 gr / 8 jam iv H5 -- stop

kultur darah 2 tempat -- Staph hominis ( kontaminan )

*Terapi TS Psikiatri dr. Mahesa, Sp.KJ*

Aripiprazole 5mg/12 jam PO

Fluoksetin 20mg/24 jam PO

*Terapi TS Paru dr. Fathur Nur Kholis,Sp.PD, K-PMK, FINASIM*

Mulai OAT adjuvant 10/2/24

R 600mg/24jam

H 300mg/24jam

Z 1500mg/24jam

E 1000mg/24jam

Vitamin B6 10mg/12jam

Evaluasi ESO OAT

*Program TS Gizi klinik*

TEP: 30 kkal/ 1,2 gP/kgBB/hari ---- 1590 kkal/64 gP/hari (16 %)

Diet diberikan sesuai target dalam bentuk:

CI: FERS RS 250 mL/ 4 jam via NGT

Extra: Sumsum 2x1/2 P

PN: Triofusin 1 fl/ 24 jam

Suplementasi

Vitamin D 1000 IU/24 jam

Asam folat 0,4 mg/24 jam

Cek ureum, creatinine ulang

Monev: Asupan, Klinis, Hemodinamik, Laboratorium

*Usul*

Inj. Fenitoin 200mg/12 jam iv diganti menjadi peroral

Yuna

Residen Neurologi Stase Bangsal

*5B*

Ny. Tumini 1.1 (dr. Dodik)

S *Follow up Neurologi*
- sudah tidak ada keluhan, menurut keluarga pasien masih susah mengingat kejadian yang barusan
dilakukan

- Kejang terakhir tgl 6/2/2024, bentuk kejang mulut mengecap-ngecap, tangan kanan mengelus-elus
tangan kiri, jika ditanya pasien menjawab namun jawabannya tidak sesuai, setelah selesai pasien
tampak bingung dan tidak ingat kejadian.

- Pandangan kabur (-), kelemahan anggota gerak (-), kesemutan (-), mual muntah (-), bicara pelo (-),
merot (-), perubahan perilaku (-).

- BAB dan BAK dalam batas normal

O *Pemeriksaan*

KU : Tampak sakit sedang

GCS : E4M6V5

TD : 121/85 mmHg

HR : 70 x/menit

RR : 19x/menit

T: 36,4°C

SpO2 : 99% (room air)

Mata : PBI 3 mm/3 mm, RC direk indirek +/+, VODS lebih dari 3/60

Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)

Nn. Craniales : dbn

Motorik Superior// Inferior

Gerak : +/+ // +/+

Tonus N/N // N/N

Trofi e/e // e/e

Kekuatan : 555/555 // 555/555

RF : ++/++ // ++/++

RP : -/- // -/-

Klonus : -/-

Sensibilitas : dbn

Vegetatif : BAK dan BAB dbn

MoCA-Ina : 19

===============

*Lab 6/2/2024*

Hemoglobin 14.1

Hematokrit 42

Eritrosit 4.71

MCH 29.9

MCV 89.2

MCHC 33.6

Leukosit 9.2

Trombosit 266

RDW 12.3

MPV 10.3

Glukosa Sewaktu 110

Ureum 21

Kreatinin 0.8

Magnesium 1.0

Calcium 2.4

Elektrolit

Natrium 141

Kalium 4.0

Chlorida 104

===========

EEG 13/2/2024 :

Ab-Normal III gelombang epileptic di temporal kanan dan perlambatan abnormal di hemisfer kanan

==RADIOLOGI==

X-Thoraks AP 7/2/24
Cardiomegaly (LV)

Elongatio aorta

Infiltrat patchy opacity pada lapangan tengah paru kanan, curiga bronkopneumonia

*CT Scan Kepala Polos di RS Ken Saras (24/1/2024)*

* Massa solid extraaxial yang broadbase pada pars squamous-mastoid os temporal kanan dan
sfenoid wing kanan (terukur AP 4.5 CC 4.5 LL 4 cm) disertai vasogenik edema pada lobus
parietotemporal kanan. Tampak efek massa berupa penyempitan sulci dan herniasi subfalcine.

--- cenderung gambaran meningioma, dd/ fibrous displasia

* Tidak tampak infark / perdarahan

* Tampak tanda peningkatan tekanna intrakranial

* Sinusitis maksilaris kanan kiri

A *Diagnosis*

1. DK : Cephalgia kronik progresif perbaikan

Complete partial seizure (automatisme)

DT : intrakranial hemisfer kanan (lobus parietotemporal kanan)

DE : SOL intrakranial susp meningioma

2. Gangguan Kognitif

P *Program Neurologi*

- Observasi KU, TTV, defisit neurologis, kejang

- MRI kepala kontras -- 19/02/2024 08:00

- EEG rutin -- hasil terlampir

I *Terapi Neurologi*

* IVFD RL 20 tpm

* Inj Diazepam 10 mg iv jika kejang, dapat diulang sebanyak 2 kali (maksimal 20 mg/24 jam iv jika
kejang)

* Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv

* Inj. Vitamin B12 500 mcg/12 jam drip iv

* asam valproat 250 mg/ 12 jam po

* Parasetamol 500 mg/8 jam po k/p nyeri kepala

* Asam Folat 1 mg/24 jam po

* Laktulak syr 15 mL /8 jam po kp sulit BAB

* Fleet enema supp kp sulit BAB

*Usul*

Brain Clinic

*4B*

Ny. Musripah 1.5 (dr. Dodik)

S *Follow Up Neurologi*

*Raber Leader Bedah Onkologi*

Sesak pasien masih terasa

Nyeri kepala sudah tidak, Nyeri perut membaik

mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan

O *Pemeriksaan*

KU: Tampak sakit sedang,

Kes: E4M6V5

TD 144/105 mmHg

RR: 25 x/m

HR : 108 x/ menit

Sp.O2 : 100% NRM 8 lpm

Kepala : Pupil bulat isokor +/+, diameter 2 mm/2mm, RC +/+

Leher : Kaku kuduk (-)

N. Cranialis : Oftalmoplegia dekstra

Motorik superior inferior

Gerak + /+//+/+

Kekuatan 444/444//444/444 (general weakness)

Tonus N/N//N/N
Trofi eu/eu/eu/eu

Reflek fisologis : ++/++// ++/++

Reflek Patologis : -/- // -/-

Sensibilitas : sdn

Vegetatif : dbn

Tho: scar bekas operasi di hemitoraks dekstra

Pulmo : SD paru Bronkhial menuru/ +, RH-/- wheezing (-/-)

Cor: BJ I-II reg, murmur-galop-

Abd: datar, BU+N, nyeri tekan -

Ext: hangat, crt kurang dari 2 detik

===LABORATORIUM=====

LAb 16/2/24

Natrium 140/ Kalium 6.3/ Chlorida 104

Lab 13/2/24

Procalsitonin 0.33

*Hasil Albumin 15/02/24*

KIMIA KLINIK

Albumin 3.1 g/dL 3.4 - 5.0 L

*Hasil Lab 13/2/24*

IMMUNOSEROLOGI

Procalsitonin 0.33 ng/ml

*Hasil Lab 12/2/24*

KIMIA KLINIK

*Ureum 199 mg/dL 15 - 39 H*

*Kreatinin 3.2 mg/dL 0.6 - 1.3 H*

Elektrolit

Natrium 138 mmol/L 136 - 145

*Kalium 5.2 mmol/L 3.5 - 5.0 H*

*Chlorida 111 mmol/L 95 - 105 H*

HEMATOLOGI

Hematologi Paket

Leukosit 1.5 10^3/uL 3.6 - 11 L

*Hemoglobin 10.2 g/dL 11.7 - 15.5 L*

*Hematokrit 31.5 % 32 - 62 L*

*Eritrosit 3.83 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*

*MCH 26.6 pg 27.00 - 32.00 L*

MCV 82.2 fL 76 - 96

MCHC 32.4 g/dL 29 - 36

*Trombosit 132 10^3/uL 150 - 400 L*

RDW 14 % 11.6 - 14.8

MPV 11.1 fL 4.00 - 11.00

*Hasil Lab 8/2/24*

KIMIA KLINIK

Elektrolit

*Natrium 134 mmol/L 136 - 145 L*

*Kalium 5.5 mmol/L 3.5 - 5.0 H*

Chlorida 98 mmol/L 95 - 105

*Hasil Lab 5/2/24*

KIMIA KLINIK

*Asam Urat 10.0 mg/dL 2.6 - 6.0 H*

*Calcium 2.1 mmol/L 2.12 - 2.52 L*

*Phosphat Anorganik 6.3 mg/dL 2.4 - 5.1 H*

*Hasil Lab 4/2/24*

KIMIA KLINIK

*Ureum 178 mg/dL 15 - 39 H*

*Kreatinin 3.7 mg/dL 0.6 - 1.3 H*

Elektrolit

Natrium 138 mmol/L 136 - 145

*Kalium 5.6 mmol/L 3.5 - 5.0 H*

Chlorida 104 mmol/L 95 - 105

HEMATOLOGI

Hematologi Paket

*Hemoglobin 10.7 g/dL 11.7 - 15.5 L*

Hematokrit 33.3 % 32 - 62

*Eritrosit 4.04 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*

*MCH 26.5 pg 27 - 32 L*

MCV 82.4 fL 76 - 96

MCHC 32.1 g/dL 29 - 36

*Leukosit 18.3 10^3/uL 3.6 - 11 H*

Trombosit 386 10^3/uL 150 - 400

RDW 14.3 % 11.6 - 14.8

MPV 9.7 fL 4.00 - 11.00

Hitung Jenis

*Eosinofil 0 % 1 - 3 L*

Basofil 0 % 0 - 2

*Batang 0 % 2 - 5 L*

*Segmen 91 % 50 - 70 H*

*Limfosit 4 % 25 - 40 L*

Monosit 5 % 2 - 10

Lain-lain - -
*Hasil BGA 4/2/24*

KIMIA KLINIK

BGA kimia

Measured 37 C

*pH 7.354 - 7.37 - 7.45 L*

pCO2 30.6 mmHg

*PO2 167.1 mmHg 83 - 108 H*

Calculated Temp 36.7 C

FIO2 60.0 %

*pH(T) 7.358 - 7.37 - 7.45 L*

*PCO2(T) 30.2 mmHg 35 - 45 L*

*PO2(T) 165.5 mmHg 83 -108 H*

*HCO3- 16.7 mmol/L 22 - 29 L*

*TCO2 17.6 mmol/L 23 - 27 L*

BEecf -8.9 mmol/L

*BE (B) -7.6 mmol/L (-2) - (+3) L*

*SO2c 99.1 % 94% - 98% H*

A-aDO2 227.8 mmHg

RI 1.4 -

*Hasil Lab 1/2/24*

KIMIA KLINIK

*Ureum 170 mg/dL 15 - 39 H*

*Kreatinin 5.12 mg/dL 0.6 - 1.3 H*

*Lab 24/1/2024*

Hemoglobin 11.7 g/dL 11.7 - 15.5

Hematokrit 36.3 % 32 - 62

*Eritrosit 4.39 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*

MCH 26.7 pg 27 - 32 L

MCV 82.7 fL 76 - 96
MCHC 32.2 g/dL 29 - 36

Leukosit 10.7 10^3/uL 3.6 - 11

Trombosit 357 10^3/uL 150 - 400

RDW 15 % 11.6 - 14.8 H

MPV 9.7 fL 4.00 - 11.00

Glukosa Sewaktu 126 mg/dL 80 - 160

*Ureum 158 mg/dL 15 - 39 H*

*Kreatinin 4.5 mg/dL 0.6 - 1.3 H*

Natrium 139 mmol/L 136 - 145

Kalium 4.9 mmol/L 3.5 - 5.0

*Chlorida 110 mmol/L 95 - 105 H*

KOAGULASI

Plasma Prothrombin Time(PPT)

Waktu Prothrombin 10.2 detik 9.4 - 11.3

PPT Kontrol 11.9 detik

Partial Thromboplastin Time (PTTK)

Waktu Thromboplastin 27.1 detik 23.4 - 31.5

APTT Kontrol 26.1 detik

*Lab 27/1/24 Urin rutin*

Protein 100

Nitrit NEGATIF

Lekosit 4.2

Eritrosit 1.4

Yeast Cell 0.00

Bakteri 101.0

=====IMAGING=====

*X-Foto Thorax 4/2/24*

KESAN:
- Konfigurasi jantung relatif sama (cardiomegaly LV)

- Gambaran pulmonary metastasis relatif sama

*MRI Kepala Polos 2/2/24*

KESAN :

- Late hyperacute infarct pada subcortical lobus frontal kiri, cortical lobus temporal kanan, cortical-
subcortical lobus occipital kiri dan cerebellar nuclei kanan

- Chronic infarct pada white matter lobus frontal kanan kiri, pericornu anterior ventrikel lateral
kanan, corona radiata kanan kiri, nucleus lentiformis kanan kiri dan thalamus kiri

- Tak tampak gambaran brain metastasis

- Tak tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial

- Bandlike hiperintensity periventrikular lateral kanan kiri -lebih dari dari Fazekas I

- Bulbus oculli kanan lebih kecil dibandingkan kiri, curiga atrofi

*X foto Thoraks 24/1/24*

Cardiomegaly (LV)

Multiple opasitas noduler non uniform disertai infiltrat patchy opacity di sekitarnya pada lapangan
atas tengah bawah paru kanan kiri, cenderung pulmonary metastasis

Suspek efusi pleura kanan

Diafragma kanan letak tinggi

*USG Abdomen 29/1/24*

Nodul solid inhomogen pada lobus kanan hepar (ukuran ± AP 4.2 x LL 6.9 x CC 4.3 cm), curiga
metastasis

Peningkatan ekogenisitas korteks ginjal kanan kiri (sesuai Brenbridge 1), curiga proses kronis kedua
ginjal

Pelviektasis ginjal kiri dan hidroureter proksimal kiri

Efusi pleura kanan

A *Assesment*

1. DK : Penurunan kesadaran Perbaikan

Cephalgia kronik progresif

Oftalmoplegia Dekstra

DT : cortical-subcortical lobus occipital kiri

DE :Stroke infark

2. ensefalopati uremikum

3. Invasif ductal carcinoma gr II mamma dektra T3N1M1 (paru)

4. Hipertensi Urgensi -- perbaikan (TD 145/103 mmHg)

4. Azotemia ass Acute on CKD(ureum 158, Kreatinin 4,5)

5. Hipereaktivitas bronkus

6. Obs Febris

7. Dyspneu ass metastasis pulmo

8. Stroke Infark

P *Program Neurologi*

- Obs KU, TTV, Defisit Neurologi

- Raber TS Paliatif dr. Ika Syamsul Huda, Sp.PD - tunggu jawaban

I *Terapi Neurologi*

Drip B12 500 mcg/12 jam IV

Aspilet 80 mg/24 jam po

*Program dan Terapi leader TS Bedah Onkologi dr. Benny Iskhah SP.B(Onk)K*

Oksigenasi NRM 10 lpm

Perbaikan KU

*Program dan Terapi TS Interna Nefrologi dr. Mifaza Sp.PD*

Cek ulang elektrolit post koreksi -- hari ini 16/2/24

Jika Pulang, Rawat jalan sesuai leader

Jika tidak jadi pulang, Usul ke DPJP Raber TS Pulmo

Inf RL 20 tpm

Inj Metilprednisolon 125 mg/ 24 jam IV - H4

salep kloramfenikol 3 dd ue

Inj Omeprazole 40 mg/ 24 jam IV

Inj ondansetron 8 mg/ 8 jam iv kp

Ramipril 10 mg/ 24 jam malam

Amlodipin 10 mg/ 24 jam pagi

Karvedilol 6,25 mg / 12 jam PO

Natrium bikarbonat 500 mg/ 8 jam

parasetamol 500 mg/ 8 jam jika demam

sukralfat syr 15 cc/ 8 jam

Attalpugit 2 tab/ BAB

N -asetilsistein 200 mg/ 8 jam

Kalitake 1 sach/ 8 jam

Alopurinol 1x 300 mg PO

Nebul Combivent: Pulmicort 1:1 / 8 jam

+ Koreksi hiperkalemia --- SP Insulin apidra 10 unit dalam D40% 50 cc habis dalam 4 jam

*Program dan terapi TS Interna Pulmo*

Monitoring keluhan sesak napas, RR, SpO2

+ SP Aminofiin 0,3 mg/kgBB/ jam (BB = 60 kg) = 0,7 cc/ jam -- jika berdebar debar atau HR lebih dari
dari= 140x/m diganti Salbutamol 3x2 mg

+ Kortikosteroid dari TS Nefro dilanjutkan

Nebul Combivent: Pulmicort 1:1 / 8 jam

N -asetilsistein 200 mg/ 8 jam

Riwayat AB :

Inf moksifloksasin 400 mg / 24 jam iv -- stop

Inj ampisilin sulbactam 1,5 gram / 12 jam iv – stop

*3A*

Ny. Mimin Minajah 4.3 (dr. Retna)

S *Follow Up Neurologi H1*

Pasien sadar, kontak +, komunikasi kadang tidak nyambung, orientasi kurang baik
keluhan nyeri kepala saat ini dirasakan berkurang, pasien mengeluh kelopak mata kiri tidak bisa
membuka, pandangan kabur -, kejang -, mual muntah -, kelemahan anggota gerak -. AB (-) 2 hari, BAK
dengan selang kencing.

*Riwayat Pengobatan Sebelumnya:*

Inf. Manitol 125cc/6jam iv

Inj. Atropin Sulfas 1amp/6jam iv

Inj. Dexametason 5mg/12 jam iv (H9)

Inj. Ranitidin 1amp/12 jam iv

Amlodipin 10mg/24 jam po

Candesartan 8mg/24 jam po

Parasetamol 500mg/8jam po

O *Pemeriksaan*

KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

GCS: E4M6V5

TD : 110/60 mmHg

HR: 72 x/menit

RR : 18 x/menit

S: 36.2 C

Spo2 : 99% room air

NPRS : 2-3

Mata: PBI 3mm/ sde, RC +/ sde, VOD lebih dari dari3/60 / sdn

Leher : Kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)

Nn. Craniales : Paresis N. III Sinistra

Motorik: Superior Inferior

Gerak +/+ +/+

Kekuatan 444/444 444/444 ( general weakness )

RF ++/++ // ++/++
RP -/- -/-

Tonus n/n n/n

Klonus -/-

Sensibilitas : sdn

vegetatif: BAK on DC, NGT (+) residu (-)

*=== LABORATORIUM===*

*Darah Rutin 15/2/24*

Hemoglobin 12.3 g/dL 11.7 - 15.5

Hematokrit 36.8 % 32 - 62

Eritrosit 4.15 10^6/uL 4.4 - 5.9 L

Leukosit 9.5 10^3/uL 3.6 - 11

Trombosit 159 10^3/uL 150 - 400

Glukosa Sewaktu 112 mg/dL 80 - 160

Ureum 28 mg/dL 15 - 39

Kreatinin 0.7 mg/dL 0.6 - 1.3

Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99

Calcium 2.1 mmol/L 2.12 - 2.52 L

Natrium 146 mmol/L 136 - 145 H

Kalium 3.2 mmol/L 3.5 - 5.0 L

Chlorida 108 mmol/L 95 - 105 H

Osm : 309 mOsm/L

FD : - 1.7 L

*=== IMAGING===*

*Ro Thorax RSDK 16/02/24*

Cor tak membesar

Pulmo tak tampak infiltrat maupun nodul

*CT SCAN KEPALA POLOS 7/2/24 RS KARTINI JEPARA*

Lesi solid perifokal edema pada fossa anterior ukuran AP 6 LL 5.8 CC 5.5 cm

Tampak tanda peningkatan TIK

*RO THORAKS 7/2/24 RS KARTINI JEPARA*

Cardiomegaly (LV)

Pulmo tak tampak infiltrat dan nodul

A *Assesment*

1.

DK : Penurunan kesadaran perbaikan

Cephalgia Kronik Progresif

Paresis N. III Sinistra

Suspek Gangguan Kognitif

DT : Intrakranial

DE : SOL Intrakranial ec suspek Meningioma

2. Hipertensi Stage II

3. Hipokalemi (3.2)

4. Riwayat Bradikardi Asimtomatik

P *Program Neurologi*

- Observasi KU, TTV, GCS, Defisit Neurologis

- MRI Kepala Kontras : Menunggu Jadwal

I *Terapi Neurologi*

Loading RL 500 cc

IVFD RL 30 tpm

Inj. Dexametason 5mg/12 jam iv (H9)

Inf Manitol 125 cc / 8 jam iv

Inj. Ranitidin 1amp/12 jam iv

Drip Vit B12 1amp/12 jam iv

Amlodipin 10mg/24 jam po

Candesartan 8mg/24 jam po

Parasetamol 500mg/8jam po

KSR 600 mg/ 8 jam po (kalium 3.2)

*Usul*

Brain Clinic

Candesartan 8mg/24 jam po stop

Inf Manitol 125 cc / 8 jam iv tapp of perhari

*3A*

Ny. Muntamah 3.1 (dr. Dodik)

S *FU Neurologi*

Pindahan R1A 16/2/24

- Pagi ini pasien masih tampak lemah, dapat membuka mata dengan rangsang suara namun hanya
sebentar, kontak minimal, komunikasi hanya mengerang

- Keluhan muntah (-), kejang (-), suara nafas grok-grok (+), kesan lemah anggota gerak kiri

- Terpasang NGT, residu (-). Terpasang DC, urin warna kurning

O *Pemeriksaan*

Keadaan umum : tampak lemah, sakit berat

GCS : E3M5V2

TD : 128/75 mmHg

HR : 76 x/menit

RR : 21 x/menit

Suhu : 36,6 C

SpO2 : 98 % on NK 3 lpm

Wong Baker : 3-4

Mata : PBI 3mm/3mm, RC direk indirek +/+, VOD sdn

Leher : kaku kuduk (+)

Nn. cranialis : sulit dievaluasi, kesan paresis N.VII dan N.XII sinistra sentral
Motorik Superior Inferior

Gerak : +/turun//+/turun

Kekuatan : Kesan lateralisasi sinistra

Tonus : N/Meningkat//N/Meningkat

Trofi : eu/eu//eu/eu

RF : ++/++ ++/++

RP : -/- // -/O+, G+, B +

Klonus : -/-

Sensibilitas : sdn

Vegetatif : NGT (+), residu (-). BAK on DC, urin kuning

*ICH Score :*

1 point , 13% mortality

*Hunt and Hess:*

Grade II have an approximate 50% mortality.

== Laboratorium ==

*Laboratorium 15/2/24*

Hematologi Paket

Hemoglobin 12.2 g/dL 11.7 - 15.5

Hematokrit 38.6 % 32 - 62

Eritrosit 4.71 10^6/uL 4.4 - 5.9

MCH 25.9 pg 27 - 32 L

MCV 82 fL 76 - 96

MCHC 31.6 g/dL 29 - 36

*Leukosit 15.8 10^3/uL 3.6 - 11 H*

*Trombosit 574 10^3/uL 150 - 400 H*

RDW 13.5 % 11.6 - 14.8

MPV 9 fL 4.00 - 11.00

*Magnesium 0.7 mmol/L 0.74 - 0.99 L*

Calcium 2.2 mmol/L 2.12 - 2.52

Elektrolit

*Natrium 132 mmol/L 136 - 145 L*

*Kalium 5.4 mmol/L 3.5 - 5.0 H*

*Chlorida 92 mmol/L 95 - 105 L*

*Hasil BGA 13/2/2024*

Measured 37 C

pH 7.537 - 7.37 - 7.45 H

pCO2 32.4 mmHg

PO2 167.9 mmHg 83 - 108 H

Calculated Temp 36.8 C

FIO2 32.0 %

pH(T) 7.540 - 7.37 - 7.45 H

PCO2(T) 32.1 mmHg 35 - 45 L

PO2(T) 166.7 mmHg 83 -108 H

HCO3- 26.9 mmol/L 22 - 29

TCO2 27.9 mmol/L 23 - 27 H

BEecf 4.3 mmol/L

BE (B) 4.9 mmol/L (-2) - (+3) H

SO2c 99.3 % 94% - 98% H

A-aDO2 22.4 mmHg

RI 0.1 -

PFR : 524

==Radiologi==

*MSCT Kepala Polos Cito 15/02/24*

Lesi hiperdens bentuk lobulated batas sebagian tak tegas (ukuran ± AP 1.9 x LL 1.2 x CC 1.3 cm) pada
sinus cavernosus kanan -lebih dari dari masih mungkin aneurysma Intracerebral hemorrhage disertai
perifocal edema disekitarnya pada white matter lobus temporal kanan dengan volume relatif sama
dan densitas berkurang
Subarachnoid hemorrhage regio parietotemporal kanan kiri dan fissura sylvii kanan yang relatif
berkurang

Intraventrikel hemorrhage minimal

Infark luas pada white matter lobus frontotemporoparietal kanan

Mastoiditis kiri

Hipertrofi concha inferior kiri

*Foto Thorax 13/02/24*

Konfigurasi jantung relatif sama (cardiomegaly LV) disertai elongatio aorta

Pulmo tak tampak kelainan

*MRI MRA MRV 12/2/2024*

Kesan :

Gambaran saccular aneurysma pada ICA kanan segmen C.7- PcomA kanan, dengan dome

mengarah ke superomedial posterior disertai daughter aneurysma ke arah posterolateral (lebar

neck ± 0.88 cm, lebar dome ± 0.9 cm, tinggi dome ± 0.94 cm)

Tak tampak trombus, tak tampak irregularitas maupun penebalan vessel wall

Lesi hiperintens pada white matter lobus temporal kanan, curiga late subacute intracerebral

hemorrhage

Subarachnoid hemorrhage

*Hasil DSA 12/02/24*

Kesan aneurisma bulat fusiform hingga ACA kanan, percabangan MCA tidak terlihat.

*CT-Angiography 09/02/24*

Gambaran saccular aneurysma pada R-PCommA dengan dome mengarah ke lateroinferior (lebar
neck ±

0.88 cm, lebar dome ± 0.88 cm, tinggi dome ± 0.84 cm) disertai daughter aneurysma

Infark pada gray-white matter lobus frontotemporal kanan disertai efek massa berupa
penyempitanpendesakkan ventrikel lateral kanan dan midline shifting ke kiri

Intracerebral hemorrhage pada lobus temporal kanan (volume ± 2.21 ml)

Subharachnoid Haemoraghic
Intraventricular hemorrhage

Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial

*Foto Thoraks 9/2/24 RSDK :*

- Cardiomegaly (LV) disertai elongatio aorta

- Pulmo tak tampak kelainan

*CT-Scan Kepala Polos 30/1/2024 RSUD Ambarawa:*

- ICH (Volume +- 1,98 cc) di lobus temporal kanan disertai perifocal edema disekitarnya

- IVH (mengisi ventrikel lateral kanan kiri, ventrikel III dan IV

- SAH(mengisi sulcus gyrus regio fronto-temporo occipital kanan kiri., fissura sylvii kanan kiri, sitem
cisterna)

- SDH mengisi tentorium cerebelli

- Brain oedema

A *Assessment*

1.

DK :

Penurunan kesadaran perbaikan

Kesan Hemiparese sinistra spastik

DT : Lobus temporal kanan, ventrikel lateral kanan kiri, regio fronto-temporo occipital kanan kiri.,
fissura sylvii kanan kiri, sitem cisterna, tentorium cerebelli

DE : Stroke infark, ICH (+- 2.21 cc), IVH, SDH, SAH Hunt and Hess grade II ec Ruptur Aneurisma Arteri
Pcomm kanan, kesan fusiform dengan Murphy Teat (+) Neck 3,85 mm, Ukuran dome 4,65mm, tinggi
4,38mm.

2. DM tipe II

3. Hiponatremia (134-- 133 - 132)

4. Hipochlorida (94 - 92)

5. Hiperkalemia (5,4)

6. Hipomagnesemia (0,7)

7, Leukositosis (15,8)

8. Ulkus Dekubitus Grade I

9. Tinea Kruris

P *Program Neurologi*

- Obs KU, TTV, GS dan defisit neurologis

- TCCD -- menunggu jadwal

- Ro Thoraks ulang untuk evaluasi -- menunggu jadwal

I *Terapi Neurologi:*

- O2 NK 3 lpm

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Inj. Omeprazol 40 mg/12 jam iv

- Drip Vit B12 500 mcg/12 jam iv

- Sp. MgSO4 40% 3 gram dalam D5% habis dalam 3 jam -- pagi ini sedang masuk

- Ekstra Inj. Metoclopramide 10 mg i.v k/p muntah

- Nimodipin tab 60 mg/6 jam (H11)

- Parasetamol 500 mg/ 8 jam po

- NaCL kaps 500 mg / 8 jam po (H10)

- Atorvastatin 20 mg / 24 jam po

- Laktulak Syr 15 cc / 8 jam po

- Fleet enema k/p jika tidak dapat BAB

- Amlodipin 5 mg/24 jam po

- Kalitake 1 sach/12 jam po

- Sucralfat 15 cc / 8 jam po

Riwayat Terapi:

- Inj Ondansentron 4mg/8 jam iv k/p muntah -- STOP

- Inj Asam traneksamat 1 gr/8 jam STOP

- Inf. Manitol 125 cc/8 jam iv (H6) STOP

*Program dan Terapi TS Bedah Saraf Prof. Thohar Sp.BS*

- Inj. Pheniotin 200mg/24 jam IV

- Nimodipin 60mg/8jam PO

- Nacl kaps 500mg/8jam

- Nacl 0,9% 20 tpm

* Kondisikan ruangan rawat tenang dan gelap

* Pasien jangan dirangsang batuk (jangan suction bila menimbukan batuk)

* Cegah pasien mengejan

* Target tensi sistole 140-160

*Program dan Terapi TS Kulit dr. Carissa Adriana Sp.dV*

Urea 10% 30gr + Desoksimetason 0,25% 10gr cr oles/12 jam (oles pada seluruh punggung dan
pantat) -- bila salep habis, lanjutkan dengan Urea 10% cr oles/12 jam (sebagai pelembap)

Betametason 0,05% 20gr + Ketokonazol 2% 20gr cr oles/12 jam (oles pada lipatan pantat)

Asam Fusidat 2% 30gr + Silver Sulfadiazin 1% 20gr cr oles/12 jam (oles pada luka)

Ketokonazol 2% SS oles/12 jam (gunakan sebagai sabun, busakan, oleskan, diamkan 10-15 menit,
bilas)

*Program dan Terapi TS Interna Endokrin*

Fenofibrat 1x100 mg saat sonde malam

SP insulin rapid acting vial 50 unit dalam 50 cc Nacl 0,9% sesuai GDS

GDS----------------Insulin (unit/jam)

kurang 150 ---------------- 0

151-200 -------------------- 0,2

201-250--------------------- 0,5

251-300 -------------------- 1

300-350 -------------------- 1.5

Lebih 350 ----------------- 2 unit per jam

Cek GDS per 8 jam

*Program dan Terapi TS Rehabilitasi Medik dr. Endang Ambarwati, Sp.KFR*

FT:

Breathing Exercise

Gentle Chest Physiotherapy

Proper Body Positioning

Alih baring tiap 2 jam

Latihan mobilisasi bertahap sampai dengan (Precaution: MAP kurang dari120 mmHg,Sistolik lebih
dari dari90-kurang dari200 mmHg, Diastolik lebih dari dari60-kurang dari110 mmHg, HR: 60-120x/m,
RR 18-24x/m, S:36,7-38,4, Saturasi: lebih dari dari95% room air)

General PROM Exercise

TW:

Stimulasi Oromotor

*Program dan Terapi TS Gizi Klinis*

Target energi BMR 970 kkal, TEE 1300 kkal (32 kkal/kgBB/hari)

Target protein : 1.2 gP/kgBB/hari -- 49 gP/hari (15%)

Diet diberikan sesuai target dalam bentuk

EN: FERS DM 220 ml/4 jam via NGT

*3A*

Ny. Maslikah 2.4 (dr. Retna)

S *Follow up*

Saat ini sadar penuh, kontak (+) komunikasi (+) dapat mengikuti instruksi

sesak nafas (+) di rasakan berkurang

dada kadahg2 terasa berat

Kedua tangan dan kaki dapat melawan tahanan ringan lebih baik dari sebelumnya

O *Pemeriksaan*

KU : Lemah

GCS : E4M6V5

TD : 140/83 mmHg

HR : 66 x/ menit

RR : 19x/ menit

SpO2 : 98% O2 NK 3 lpm

Mata: conj palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-

Leher : kaku kuduk (-)

Cor : BJ I-II reguler, murmur -, galop -

Pulmo: SD bronkial +/+, Rh -/- , Wh -/-

Abdomen: BU +, datar, supel, nyeri tekan -

Ekstremitas : akral hangat +/+ +/+

Status Neurologis

Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+, VODS lebih dari dari 3/60

leher : kaku kuduk (-)

Nn.cranialis : dalam batas normal

Motorik : superior // Inferior

Gerak : +/+ // +/+

kekuatan: 444/444 444/444 (kesan general weakness)

Tonus : N/N// N/N

Trofi : E/E // E/E

RF : ++/++ // ++/++

RP : -/- // -/-

Klonus : -/-

sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : BAK dan BAB dbn

*Pemeriksaan tambahan:*

wartenberg test (+) : kelopak mata turun hingga hitungan ke 5

Tes hitung : di IGD (+) berhenti di hitungan ke 8

Tes hitung : di ruangan (+) berhenti di hitungan ke 24

*==LAB==*

*Hasil lab 16/2/24*

Albumin 3.7 g/dL 3.4 - 5.0

IMMUNOSEROLOGI

AFP 0.58 IU/mL 0.0 - 8.5

CEA 2.24 ng/mL 0.00 - 5.00

CA 125 4.9 U/mL 0 - 35 N

CA 19-9 (Pancreas) 7.09

*Hasil Lab 14/2/24*

KIMIA KLINIK

BGA kimia

Measured 37 C

pH 7.480 - 7.37 - 7.45 H

pCO2 37.3 mmHg

PO2 185.2 mmHg 83 - 108 H

Calculated Temp 36.5 C

FIO2 32.0 %

pH(T) 7.487 - 7.37 - 7.45 H

PCO2(T) 36.4 mmHg 35 - 45

PO2(T) 182.5 mmHg 83 -108 H

HCO3- 27.1 mmol/L 22 - 29

TCO2 28.2 mmol/L 23 - 27 H

BEecf 3.6 mmol/L

BE (B) 3.6 mmol/L (-2) - (+3) H

SO2c 99.4 % 94% - 98% H

A-aDO2 2.0 mmHg

RI 0.0 -

PF Ratio : 570 - Not ARDS

*Hasil Lab 13/2/24*

Hemoglobin 11.8 g/dL 11.7 - 15.5

Hematokrit 36 % 32 - 62

Eritrosit 4.09 10^6/uL 4.4 - 5.9 L

MCH 28.9 pg 27.00 - 32.00

MCV 88 fL 76 - 96

MCHC 32.8 g/dL 29 - 36

Leukosit 6.2 10^3/uL 3.6 - 11

*Trombosit 420 10^3/uL 150 - 400 H*

RDW 12.6 % 11.6 - 14.8

MPV 8.8 fL 4.00 - 11.00

Natrium 143 mmol/L 136 - 145

*Kalium 2.7 mmol/L 3.5 - 5.0 L*

Chlorida 105 mmol/L 95 - 105

Glukosa Sewaktu 75 mg/dL 80 - 160 L

Ureum 17 mg/dL 15 - 39

Kreatinin 0.75 mg/dL 0.6 - 1.3

Magnesium 0.76 mmol/L 0.74 - 0.99

Calcium 2.2 mmol/L 2.12 - 2.52

==RADIOLOGI==

MSCT thorax 14/2/24

KESAN:

Tak tampak massa mediastinum

Tak tampak patchy opacity/groundglass opacity maupun konsolidasi pada paru kanan kiri

Efusi pleura dupleks disertai compression atelektasis segmen 10 paru

Mutliple limfadenopati pada regio axilla kanan kiri (ukuran terbesar ± 1.35 x 0.65 cm, pada regio
axilla kanan)

Ukuran hepar membesar ( terukur ± 15.66 cm) dengan parenkim homogen, cenderung
hepatomegaly

Ro thorax 14/2/24

KESAN :

Cor tak membesar

Pulmo tak tampak infiltrat

Penebalan hilus kanan kiri, DD/limfadenopati,vaskular

A *Assesment*

1.

DK:

Dyspneu perbaikan

Tetraparesis Flaccid perbaikan

DT: Neuromuscular junction

DE: Krisis Myastenia perbaikan

2. Hipokalemia (2.7)

P *Program Neurologi*

Observasi KU, TTV, defisit neurologi

EMG RNS -- telah dilakukan 14/2/24 menunggu hasil

MSCT thoraks kontras 15/02/2024 -- terlampir

*Obat yang TIDAK boleh digunakan pada pasien myasthenia gravis :*

aminoglikosida (gentamisin streptomisin)

floroquinolon (levofloxacin ciprofloxacin moxifloxacin)

macrolide (eritromisin azitromisin)

tetraciclin

tigecyclin

plopeptide (vancomycin colistin polymixin B)

sulfonamide

penisilin

lidokain

prokain

benzodiazepin

ketamin

fenitoin

barbiturat

karbamazepin
gabapentin

verapamil

betabloker

triheksipenidil

vecuronium

atracurium

succinylcholine

statin

MgSO4

Timolol

betaxolol

antifungal (voriconazole)

midazolam

I *Terapi Neurologi*

Infus RL 20 tpm

Inj Ranitidin 50 mg/12 jam iv

Inj Metilprednisolon 125 mg/8 jam iv (H5)

Inj. SA 2 ampul jika HR kurang dari 60

Imuran 50 mg / 12 jam po

Mestinon 60 mg / 6 jam po

KSR 600 mg/8 jam po (H5)

Salbutamol 4 mg po (ekstra)

*TS Gizi Klinik*

Target Energi: BMR 1200 kkal, TEE 1600 kkal (35 kkal/kgBB/hari)

Target Protein: 1.5 gP/kgBB/hari -- 69 gP/hari (17%)

Terapi medik gizi

Diet diberikan tetap (H2) sesuai target dalam bentuk

Lunak lauk cacah 3x1P

Snack: Susu sapi 2x200 ml

Monitoring dan evaluasi: klinis, hemodinamik, asupan, lab

*TS Rehab Medik*

FT:

Breathing Exercise dengan Voldyn

Chest Physiotherapy

Proper Body Positioning

Alih baring tiap 2 jam

Latihan mobilisasi bertahap sampai dengan duduk

General AROM Exercise AGA AGB

Evaluasi 3x

*Usul:*

Cek elektrolit ulang (ksr sudah 4 hari)

*3A*

Ny. Suprihatin 1.2 (dr. Retna)

S *Follow Up Neurologi*

Pagi ini pasien mengatakan keluhan pusing berputar tidak dirasakan

Keluhan lemah anggota gerak (-), kejang (-), mual (-), muntah (-), demam (-), gangguan penglihatan
(-), gangguan pendengaran (-)

BAB dan BAK dbn

O *Pemeriksaan*

KU : Sakit sedang

GCS : E4M6V5

TD : 121/84 mmHg

HR : 72 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,4 C

SpO2 : 98 % room air

NPRS : 0-1
TB 162 cm

BB 60 kg

IMT 22,8 kg/m2 (normoweight)

St neurologis

Mata : PBI 3mm/3mm, RC direk indirek +/+, VODS lebih dari dari 3/60

Nn Cranialis : dbn

Leher : Kaku kuduk (-)

Motorik Superior Inferior

Gerak : +/+ +/+

Tonus : N/N N/N

Trofi : eu/eu eu/eu

Kekuatan : 555/555 555/555

RF : ++/++//++/++

RP : -/- -/-

Sensibilitas : dbn

Vegetatif : dbn

*Pemeriksaan Tambahan*

*1. MOCA-Ina : 10*

*2. Pemeriksaan HINTS :*

HIT : Negatif

Nistagmus : fase lambat horisontal ketika mata digerakkan ke kanan

Test of skew refiksasi (-)

*==LAB==*

*16/2/24*

IMMUNOSEROLOGI

AFP 1.00 IU/mL 0.0 - 8.5

CEA 1.22 ng/mL 0.00 - 5.00

CA 125 8.2 U/mL 0 - 35 N

CA 19-9 (Pancreas) 13.06 U/ml < 37.0

*12/2/24*

Hemoglobin 11.8 g/dL 11.7 - 15.5

Hematokrit 37.2 % 32 - 62

Eritrosit 4.02 10^6/uL 4.4 - 5.9 L

MCH 29.4 pg 27 - 32

MCV 92.5 fL 76 - 96

MCHC 31.7 g/dL 29 - 36

Leukosit 7.6 10^3/uL 3.6 - 11

Trombosit 252 10^3/uL 150 - 400

RDW 15.8 % 11.6 - 14.8 H

MPV 9.9 fL 4.00 - 11.00

*Glukosa Sewaktu 196 mg/dL 80 - 160 H*

Ureum 24 mg/dL 15 - 39

Kreatinin 0.8 mg/dL 0.6 - 1.3

*Magnesium 1.0 mmol/L 0.74 - 0.99 H*

Calcium 2.2 mmol/L 2.12 - 2.52

Natrium 136 mmol/L 136 - 145

Kalium 4.0 mmol/L 3.5 - 5.0

Chlorida 105 mmol/L 95 - 105

*9/2/23*

*Chol. total 225 mg/dl H*

HDL 49.2 mg/dl

Trigliserid 109 mg/dl

*LDL 154 mg/dl H*

Asam urat 4.6 mg/dl

*==IMAGING==*

*Rontgen Thoraks 12/2/24*

Cor tak membesar

Pulmo tak tampak infiltrat maupun nodul

*MSCT Kepala polos 9/12/23 RS di Pati*

SOL regio frontal kanan

Peningkatan tekanan intrakranial

A *Assessment*

1. DK :

Cephalgia kronik progresif

Susp gangguan kognitif

Inkontinensia Urine

DT : Regio Frontal Dekstra

DE : SOL Intrakranial ec Susp Meningioma

2. Dislipidemia (Chol total 225, LDL 154)

P *Program Neurologi*

- Observasi KU, TTV, defisit neurologis

- Brain clinic -- tunggu hasil

- MRI kepala kontras -- Rabu, 21/02/2024 09:00 wib

- cek tumor marker -- terlampir

I *Terapi Neurologi*

IVFD RL 20 tpm

Inj Ranitidin 50 mg / 12 jam iv

Inj Dexamethasone 10 mg / 12 jam iv (H5 tapp off H2)

Drip Vitamin B12 500 mcg / 12 jam iv

Parasetamol 500 mg/8 jam po

Betahistin 12mg/12jam po (k/p pusing berputar)

Atorvastatin 20 mg/24 jam po

Donepezil 5mg/ 24 jam po

*Cendrawasih Lt. 2*

Ny. Pasmi 3.1 (dr. Dodik)

S *Follow Up Neurologi*

Saat ini pasien tampak sadar, masih tampak lemas, dapat membuka mata spontan, kontak (+), dapat
mengikuti perintah sederhana, komunikasi (+), nyeri kepala dan pusing terkadang masih dirasakan,
mual (+), muntah (-), kejang (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan

Kejang terakhir 7/1/24 saat berada di rumah singgah. Durasi +- 1 menit,

O *Pemeriksaan*

KU : Tampak sakit sedang

GCS : E4M6V5

TD : 108/67 mmHg

HR : 67 x/menit

RR : 20 x/menit

t : 36.2 C

SpO2 : 99% room air

NPRS : 1-2

Mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+

Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)

Nn. Cranialis : dbn

Status Neurologis

superior inferior

gerak N/N N/N

Motorik 4+4+4+/4+4+4+ 4+4+4+/4+4+4+ (kesan general weakness)

tonus N/N N/N

trofi eu/eu eu/eu

RF +2/+2 +2/+2

RP -/- -/-

Klonus -/-

Vegetatif BAK dan BAB sulit

Status lokalis :

Regio Temporoparietooccipital Sinistra : Tampak diskontinuitas jaringan kulit dengan dasar tumor,
tertutup kassa, slough (+), darah (-), pus (-)

=====LABORATORIUM=====

*Hasil Lab 13/2/24*

HEMATOLOGI

Hematologi Paket

*Hemoglobin 10.7 g/dL 11.7 - 15.5 *L

Hematokrit 32.9 % 32 - 62

*Eritrosit 3.86 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*

MCH 27.7 pg 27 - 32

MCV 85.2 fL 76 - 96

MCHC 32.5 g/dL 29 - 36

*Leukosit 13.8 10^3/uL 3.6 - 11 H*

*Trombosit 717 10^3/uL 150 - 400 H*

*RDW 16 % 11.6 - 14.8 H*

MPV 8.6 fL 4.00 - 11.00

*Hasil Lab 2/2/24*

HEMATOLOGI

Hematologi Paket

*Hemoglobin 11.5 g/dL 11.7 - 15.5 L*

Hematokrit 35.7 % 32 - 62
*Eritrosit 4.14 10^6/uL 4.4 - 5.9 L*

MCH 27.8 pg 27.00 - 32.00

MCV 86.2 fL 76 - 96

MCHC 32.2 g/dL 29 - 36

Leukosit 10.0 10^3/uL 3.6 - 11

*Trombosit 854 10^3/uL 150 - 400 H*

*RDW 16.9 % 11.6 - 14.8 H*

MPV 9.1 fL 4.00 - 11.00

*KOAGULASI 15/1/24*

Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 176.5 mg/dL 154.3 - 397.9

PA (11/02/23, RS Permata Blora)

Moderately differentiated squamous cell carcinoma

====RADIOLOGI====

*X-Foto Thorax 10/2/24*

KESAN:

- Cor tak membesar

- Pulmo tak tampak infiltrat maupun nodul

- Fibrosis pada lapangan tengah paru kanan

*Rontgen Thorax 7/1/24*

Cor tak membesar

Opasitas bentuk noduler pada paracardial kiri -lebih dari dari DD/ infiltrat noduler, nodul paru

Diafragma kanan letak tinggi

*MSCT Scan kepala kontras (6/11/23, RSDK)*

Lesi solid enhanced bentuk irregular batas tegas pada kutis subkutis regio parietotemporooccipital
kiri hingga regio colli kiri disertai destruksi os parietotemporooccipital kiri yang menyebabkan
vasogenic edema pada lobus parietotemporal kiri, cenderung malinant soft tissue tumor
Multiple limfadenopati kanan kiri level 2,5 (ukuran terbesar ± 1.5 x 0.7 cm, kiri level 2)

Tak tampak brain parencymal metastasis

Sinusitis maksilaris kanan kiri

A *Diagnosis*

1.

DK : Generalized tonic clonic seizure

DT : Intrakranial

DE : Brain Metastase dengan primary Pulmo

2. Moderately differentiated squamous cell carcinoma scalp T4N1Mx

Riwayat ER 17x -- Renca radiasi 25 x ± 10 x booster

Riw insisi biopsi (11/02/23, RS Permata Blora)

3. Low intake

4. Hiponatremia perbaikan (124 -- 142)

5. Anemia perbaikan (10.4 -- 8.7 -- 12.1)

6. Leukositosis perbaikan (20.400 -- 9.800 -- 8.400)

P *Program Neurologi*

Obs KU, GCS, TTV, kejang dan defisit neurologis

ER sampai selesai

I *Terapi Neurologi*

Inj. Diazepam 10 mg iv k/p kejang maksimal 2 kali/24 jam

Vitamin B12 50 mcg/12 jam po

Fenitoin 200 mg/24 jam po

Vit C 500 mg/24 jam po

N-asetilsistein 200mg/ 8 jam po

Riwayat:

Koreksi hiponatremia (124) : (135-124)x0.6x60 = 396 mEq ~ 1 flabot Inf Nacl 3% 10 tpm -- selesai
11/1/24
*Terapi Leader Dr. dr. Selamat Budijitno ,Msi.Med, Sp.B(K) Onk*

- ditmbah booster 6x

- Rawat luka dengan kassa lembab - kering

- RL 20 tpm

- Inj Omeprazole 40mg / 12 jam IV

- Inj Ondansentron 8 mg / 12 jam IV

- MST 10 mg / 12 jam PO

- Evaluasi kejang

- Terapi lain sesuai TS gizi dan TS neuro

- Lanjutkan RDT sampai 30x

- hari ini RDT ke 26

*Program dan Terapi TS Radioterapi dr. Nawang, Sp.Rad-Onk*

lanjut ER booster 6 x 3 Gy tanpa lab

ER booster elektron 6 X 3 Gy di LINAC 1

*Program dan Terapi TS Gizi*

TEP 35 kkal/1,3 gP/kgBB/hari -- 1505 kkal/56 gP(15%)

Diet diberikan sesuai target dalam bentuk:

Cair I: FERS Tempe 6 x 250 mL via oral/NGT

Suplementasi:

Vitamin A 100.000 IU SD 15/2/24

Vitamin B kompleks 1 tab/ 8 jam

Vitamin C 250 mg/ 8 jam

Zink 20 mg/ 12 jam

Monev : hemodinamik, klinis, asupan dan laboratorium