Reboan Gastro

Rabu, 1 Februari 2023

 DAHLIA 4
IDENTITAS DIAGNOSIS KETERANGAN

Tn. Diagnosis : *Lab tgl 23/1- 23/1 *Kolonoskopi Baca ulang MSCT Terapi
Indarto, 74 1. Proctitis radiasi dengan *Hb 5.0* - *4.9* 6/7/22 RS abdomen dengan - Diet DM 1500 kkal/hari
tahun problem: *AL 9.9 - 13.3* soeradji kontras dari RSUP dr. - Inf NaCl 0.9% 20 tpm
No. RM - Anemia life threatening *AT 781- 838* tirtonegoro* Soeradji Tirtonegoro - Inj cefotaxim 1gr/8 jam
02043296 normositik normokromik ec *Hmt 15.7* Proctitis Radiasi tgl 6/1/2023, - Koreksi NaCl 3% habis 24 jam
chronic blood loss MCV 80.5 potongan coronal. - Tunda OAD
- Hiponatremia MCH 25.6 - Penebalan fokal - PPI PO 1x1
hipoosmolar hipovolemik *S 80.4* irreguler dinding - As tranexamat 3x500 stop kalau adona
- Trombositosis L 9.8 posteroinferior VU sudah ada.
- Leukositosis M 8.9 mengarah gambaran - Adona 1 A/8 jam, drip
2. DM 2 NO dengan E 0.8 blood clot intra - MP Inj MP 0.5mg/kg BB --> 2 dosis terbagi
hiperglikemia B 0.1 lumen VU
3. Riw ACS (?) Tahun 2005 *Alb 3.40* - Penebalan irreguler Plan
4. ISK bakterial. SGOT 17 dinding rectum, - Kolonoskopi dan biopsi jika
SGPT 20 menyokong memungkinkan, argon plasma jika Hb > 10
HBsAg gambaran *proctitis - Monitor KU, VS, perdarahan
post radiasi* - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari
*GDS 274* - Fatty degeneration - Cek MDT sebelum transfusi di bangsal
pada corpus VL 5 - Tranfusi PRC, target Hb >10
BUN 7 - Spondylosis - Evalusi elektrolit post koreksi
Creat 0.90 thoracolumbales - Cek feces rutin, urinalisa
CCT 91 - Tak tampak kelainan - Cek GDBT, GDP
*Na 125*-132 pada hepar, lien, VF,
Osm 268 pancreas, ren dextra - Leader : Gastro
K 3.9-4 et sinistra, VU, - Raber : Kardio, Nefro
Cl 89-100 prostat maupun
rectum. Tak tampak
PT 11(11) metastasis pada
INR 1.0 organ tersebut.
APTT 26.9(31.2) - Tak tampak
DAHLIA 4

Anamnesis Tn. I, 74 tahun, RM 02043296

• Keluhan utama : BAB darah
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 4BSMRS, pasien mengeluh setiap BAB ada darah, tidak bercampur feses. Setiap BAB diikuti darah segar 2-3x perhari.
Mual (-) Muntah (-) nyeri perut bawah (+). Pasien kemudian berobat ke RS Soeradji Tirtonegoro dan didiagnosis sebagai
proctitis radiasi dari hasil kolonoskopi 6/7/22. Dari RS Soeradji tirtonegoro dirujuk RS Tegalyoso. Pasien mendapatkan
terapi rutin Sulfasalazin 2x500 mg. Tgl 19/1/23 pasien dirujuk ke poli Bedah Digestif, dari poli bedah digesti kemudian
dirujuk ke poli Gastro dan direncanakan tindakan kolonoskopi.

Bulan Mei 2021 pasien menjalani operasi tumor buli, dilakukan pemeriksaan PA dikatakan hasil tumor ganas. Dilakukan
radioterapi sebanyak 33x (Juni-Juli 2021) di RS Moewardi Solo. 3 bulan post operasi dikeluhkan ada BAK darah, dilakukan
pemeriksaan prostat dikatakan pembesaran prostat jinak.
Os mengatakan pernah serangan jantung 2005, tidak ada tindakan.
Riwayat Penyakit Lain
- DM sejak tahun 2005, GDS tertinggi 379, GDS rerata 120-130 , terapi rutin dengan acarbose 2x50, glimepirid
1x2 (hari ini hanya minum acarbose 50 mg)
- Hipertensi (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Penyakit jantung (+) tahun 2005 terapi rutin dengan bisoprolol 1x2.5 mg
- Stroke (-)
- Terkonfirmasi Covid-19 (-), vaksin (+) 4x
Pemeriksaan Fisik
• Kepala:
Ku lemah CM
TD 108/67 Konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-)
HR 108x/menit, reguler, ekual, isi Leher:
cukup JVP 5+2 cmH2O, lnn.ttb
Rr 20 • Thorax: spider naevi (-)
T 36.7
C/S1-S2 normal, S1 S2 reg, murmur-, gallop-
Spo2 100% on NK 3lpm
P/vesikuler +/+, RBK -/-, RBB -/-, Wheezing -/-
BB 45 kg • Abdomen: DP =DD, bising usus (+) 5x/ menit, supel, timpani,
TB 160 cm nyeri tekan - , H/L ttb, shifting dullness (-)
BMI 17.6 • Ekstremitas: Pitting edema -/-, WPK <2s, palmar erithema
(-/-)
RT : tonus sfingter ani baik, mukosa licin, NT (+) VAS 3-4, STLD
(+), feses warna merah segar, tidak teraba masa
Lab tgl 23/1/23- 23/1- 26/1- 28/1

*Hb 5.0* - *4.9*- 7.2- 11.6 BUN 7 Urinalisa 23/1

*AL 9.9 - 13.3*-8.9 Creat 0.90 LE 3+
*AT 781- 838*-86 CCT 91 Blood 3+
*Hmt 15.7* *Na 125*-132 Bakteri 11610.3
MCV 80.5 Osm 268 Leu 9.2
MCH 25.6 K 3.9-4 Protein 1+
Cl 89-100 Bil 1+
*S 80.4*
PT 11(11) PH 6
L 9.8 INR 1.0
M 8.9 Silinder 371.3
APTT 26.9(31.2)
E 0.8 Kreat 7.8
B 0.1 TBill 0.21 Alb 50
*Alb 3.40* DBill 0.12 Rasio prot kreat 150
SGOT 17 Bil indirek 0.09 Rasio alb kreat 2+
SGPT 20 Kekeruhan 2+
HBsAg
Analisa feses 24/1
*GDS 274*
Leu (+)
Epitel (+)
*Hitam lembek*
Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorak 23/1/23
di RSUP dr. Sardjito
- Tak tampak pulmonal metastasis, pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal
- Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang
tervisualisasi
KOLONOSKOPI 30/1/23

NB :
tidak dilakukan biopsi dan
argon plasma karena beresiko
ASSESMENT
1. IBD mix radiasi dengan problem:
- Anemia life threatening normositik normokromik ec chronic
blood loss
- Hiponatremia hipoosmolar hipovolemik
- Trombositosis
- Leukositosis
2. DM 2 NO dengan hiperglikemia
3. Riw ACS (?) Tahun 2005
4. ISK bakterial.
Terapi Plan
- Diet DM 1500 kkal/hari - Monitor KU, VS, perdarahan
- Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari
- Inj Cefotaxim 1gr/8 jam - Konsul Bedah Digestif (?)
- PPI PO 1x1
- Adona 1 A/8 jam, drip
- MP Inj MP 0.5mg/kg BB --> 2 dosis terbagi
TERIMA KASIH