dr. Yovita Andhitara, Sp.N(K), M.Si.

Med, FINS, FINA

1B

Hanida 5.3

2A

Yuni Utami 6.4

2B

Darsono 4.1

3A

Sofati 5.5

4A

Siti Istianah 4.3

Tri hidayati 6.3

4B

Iva Setiawati 6.3

Dessy Cristin 1.5

Rasmi 3.2

5A

Ruslan 6.6

5B

Suwarsi 4.1

6A

Rukasih 4.1

Cendrawasih lt.2

Ngatmini 4.3
6A
Rukasih 4.1

S *Follow Up Neurologi H13*

Saat ini nyeri kepala (-). Kejang (-), lemah anggota gerak (-) , Pandangan kabur (-). rasa tebal dan kesemutan (-).

O KU : cukup
kesadaran : Komposmentis
GCS E4M6V5
TD 146/96 mmHg
N 89x/menit
RR 22 x/m
T 36,7 oC
SPO2 98 % dengan room air

Mata : PBI 3mm/3mm , RC +/+

leher : kaku kuduk (-)
nn cranialis : parese N VII dan XII dextra sentral
Motorik sup inf
gerak +/+ turun / turun
kekuatan 4+4+4+ /4+4+4+ sdn / sdn
tonus N/N sdn / sdn
trofi Eu / Eu sdn / sdn
RF ++/++ sdn/ sdn
RP sdn/+ ( HT) BC+ / BC+
Klonus sdn / sdn
sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif DC (+) urin kuning jernih

*Hasil lab 27/1/22*

Hemoglobin 7.5
Leukosit 10.5
Trombosit 460
Albumin 2.2
Magnesium 0.58
Natrium 135
Kalium 3.1
Chlorida 105

*Hasil laboratorium, (25/1/22)*:

Hematologi Paket
*Hemoglobin 8.2 g/dL 11.7 - 15.5 L*
Hematokrit 26.2 % 32 - 62 L
Eritrosit 3.83 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 21.4 pg 27 - 32 L
MCV 68.4 fL 76 - 96 L
MCHC 31.3 g/dL 29 - 36
Leukosit 10.1 10^3/uL 3.6 - 11
 *Trombosit 519 10^3/uL 150 - 400 H*
RDW . % 11.6 - 14.8
MPV 9 fL 4.00 - 11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 154 mg/dL 80 - 160
*Albumin 2.0 g/dL 3.4 - 5.0 L*
*Ureum 66 mg/dL 15 - 39 H*
*Kreatinin 0.5 mg/dL 0.6 - 1.3 L*
*Magnesium 0.6 mmol/L 0.74 - 0.99 L*
*Calcium 1.8 mmol/L 2.12 - 2.52 L*
Elektrolit
Natrium 140 mmol/L 136 - 145
*Kalium 3.0 mmol/L 3.5 - 5.0 L*
Chlorida 105 mmol/L 95 - 105

Anti DS DNA 36.3

ANA 125.7
Esbach 2,1

Hasil echo (26/1)

Dilatasi LA, LVH konsentrik
fungsi sistolik LV menurun EF 45.8%
MR moderate, TR moderate,low probability for PH
resting echo : global normo

*Rontgen thorax (25/1/22)*

Cor sulit dievaluasi, letak bergeser ke kiri
Gambaran bronchopneumonia relatif sama
Efusi pleura dupleks (kanan bertambah, kiri relatif sama)

DK
Cephalgia Kronik
Obs synkop
Parese N VII dan XII dextra sentral
DT : Intrakranial
DE : encepalopati autoimun e.c NPSLE
2. Efusi pleura dupleks post pungsi pleura (20/1/22)
3. SLE high activity
4. Neuropsikiatri SLE
5. Ascites Grade II post pungsi ascites (20/1/22)
6. Nefritis lupus?
7. HT stage II
8. Hipoalbuminemia (2.5-2.0)
9. Elektrolit imbalance (Hipokalemia (3), hipomagnesemia (0.6), kalsium (1.8)
 10. Insomnia
11. Halusinosis organik
12. Peningkatan Ca 125
13. Azotemia (Ur 66, kreatinin 0.5)

P monitoring KU, TTV , def Neurologis

** Order **
 31/01/2022 06:20Non Racikan | R.IN01135489
parasetamol tab 500 mg - Qty 3 (500 Miligram Tiap 8 Jam - -) 

diazepam tab 2 mg - Qty 1 (2 Miligram Tiap 24 Jam - -) 

I *Terapi Neurologi* :
- inj Ketorolac 30mg ( iv) jika NPRS lebih dari dari 5
- paracetamol 500mg / 8 jam po
- Diazepam 2mg / 24 jam po

*Program Neurologi*:
MRI kepala kontras jika KU memungkinkan

*Ts Interna dr. Cecilia, Sp.PD*:

evaluasi asites
Tunggu hasil kultur dan PA Ascites

*Program Ts Interna dr. Cecilia, Sp.PD*:

Kultur resist cairan ascites -- tunggu hasil

*Terapi Ts Interna dr. Fenda, Sp.PD (leader)*:

Inf NaCl 0,9% 20tpm
Inj Metil prednisolon 62,5mg/24jam IV (hari ke-6)
Inj Omeprazol 40mg/12jam IV
INj Metoclopramid 10mg/8jam IV
Inj Furosemid 40mg/12jam IV
Spironolacton 100mg/24jam PO sesuai TS gastro
Miniaspilet 80mg/24jam PO
Hidroksiklorokuin 200mg/24jam PO
Cellcept 500mg/24jam PO
Ramipril 10mg/24jam PO
Adalat oros 30mg/24jam PO
 Bisoprolol 5mg/24jam PO ganti carvedilol sesuai kardiologi
Kalsitriol 0,5mg/24jam PO
Parasetamol 500mg/8jam PO
KSR 3x1
Koreksi albumin 20% 100cc
Antasid syr 15cc/8jam PO
atorvastatin 20mg/24jam PO
Usaha PRC leucodepleted 3 kolf
Koreksi albumin dan Mg
Kumur2 dengan dexametason 1 amp + NaCl 0,9% dikumur pagi dan sore

*Program Ts Interna dr. Fenda, Sp.PD (leader)*:

Tunggu hasil ANA profile
MRI kepala sesuai neurologi kalau memungkinkan
Ukur diuresis 24 jam
Tunggu hasil PA cairan ascites
Transfusi PRC leukodepleted 3 kolf, premed inj difenhidramin
Cek darah rutin, albumin, Mg, elektrolit post koreksi
Raber dr Budi Setiawan Pro Siklofosfamid

*Ts Interna dr. Nur Alaydrus, Sp.PD*:

Ramipril 10mg/24jam PO
Adalat oros 30mg/24jam PO
carvedilol 25 mg/12 jam
KSR 3x1

*Program Ts Interna dr. Nur Alaydrus, Sp.PD*:

evaluasi tekanan darah dan HR
koreksi albumin, sedang koreksi kcl (cek albumin dan elketrolit post koreksi)

*Program Ts Interna dr. Budi Setiawan, Sp.PD-KHOM*:

pemberian siklofosfamid setelah perbaikan KU
periksa urin rutin -- ganti DC

*Program Ts pulmo dr. Jimmy Tanamas, Sp.P*:

tunggu hasil PA sitologi
sudah dilakukan pungsi dari paru kanan, keluar cairan 1 liter sero hemoragic

*Terapi Ts Psikiatri dr. Mahesa, Sp.KJ*:

Sandepril 25mg/24 jam PO (malam)

*Program dr Very Great SpOG (K) :*

Saat ini tidak ditemukan kelainan di bagian ginekologi
Periksa PA sitologi ascites (22/1/22 - Tunggu Hasil)
MSCT abdomen dengan kontras
Konsul ulang jika sudah ada hasil PA sitologi ascites
Undur rawat

5A
Ruslan 6.6
S *Follow up Neurologi H21*
Pasien cenderung tidur. Pagi ini pasien membuka mata dengan rangsang panggilan. Dapat menuruti perintah
sederhana. Keluarga masih menolak pemasangan selang makan. Kejang (-). Sesak nafas (-). Muntah (-),

O Pemeriksaan
KU: tampak sakit berat
Kesadaran : GCS E3M6V5
TD : 107/81 mmHg
HR : 88x/ menit
RR : 18x/ menit
T : 36,5 C
SpO2: 99 % nasal kanul 3 lpm

Mata: PBI 3 mm/3 mm, RC + (melambat)/+

Leher: kuduk kaku (-)
Nn. cranialis: kesan paresis N.VII dextra sentral, dan N. XII
Motorik superior Inferior
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 444/555 111/555
RF ++/++ +++/++
RP -/- -/-
Tonus n/n n/n
Trofi e/e e/e
Klonus -/-
Sensibilitas: sulit dinilai
Vegetatif: BAB (+), BAK Via DC, warna kuning jernih

Hasil laboratorium (25/1/22)

Elektrolit
Natrium 132 mmol/L 136 - 145 L
Kalium 4.0 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 97 mmol/L 95 - 105
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 13.5 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 39.8 % 32 - 62
Eritrosit 4.93 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 27.4 pg 27 - 32
MCV 80.7 fL 76 - 96
MCHC 33.9 g/dL 29 - 36
Leukosit 28.6 10^3/uL 3.8 - 10.6 H
Trombosit 289 10^3/uL 150 - 400
RDW 12.6 % 11.6 - 14.8
MPV 9.5 fL 4.00 - 11.00

Hasil lab (21/1/22)

TSHs kurang dari 0.05uIU/mL 0.51 - 4.94
Free T4 16.60 pmol/L10.6 - 19.4
A

1. DK:
- Penurunan kesadaran
- Cephalgia kronis progresif
- Paresis N.VII dextra sentral dan N.XII
- Hemiparesis dextra spastik
- Riwayat Focal seizure regio extremitas inferior dextra
DT: Kedua hemisfer cerebri,
DE: Brain tumor e.c. metastasis
2. Pain in malignancy
3. Massa paru kanan T4N3M1b
4. Multipel limfadenopati
5. Leukositosis (14.500-21.300)
6. Trombositosis (441.000-378.000)
7. Peningkatan faktor koagulasi (D-Dimer: 9060; Fibrinogen: 535.3)
8. Hipertensi gr II
9. Nodul tiroid toksik -- resiko krisis tiroid dengan hipertiroid subklinis
10. Hiponatremia (132)

P Observasi TTV, KU, GCS, defisit neurologis, nyeri, kejang

- Perbaikan KU

** Order **
 31/01/2022 06:23Non Racikan | R.IN01135511
fenitoin kaps 100 mg - Qty 2 (200 Miligram Tiap 24 Jam - -)  -

I Terapi Neuro
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv k/p jika NPRS lebih dari dari 5
- Inj. Vit B12 1 amp/12 jam iv
- Inj Diazepam 1 ampul K/p jika kejang, maksimal 2x
- inj. Dexamethason 10 mg/ 8 jam iv (H16)
- inj. Lansoprazole 30 mg/12 jam iv
- Fenitoin 200 mg/24 jam tab po
- Parasetamol 1 gram/8 jam po
- Amlodipin 10 mg/24 jam po
- NaCl kapsul 500 mg/8jam po

Program Leader Interna Sub HOM dr. Eko Adhi P, Sp.PD-KHOM:

- ER lanjutkan -- rencana ER ke-4 (31/1/22)
- Program biopsi PA dari bagian pulmo -- tunda, perbaikan KU

Terapi Leader TS Interna Sub Hematooonkologi dr. Eko Adhi P, Sp.PD-KHOM

Inf. NaCl 0.9% 20tpm
 Duragesic patch 12.5 mcg/72 jam
inj. Dexamethason 10 mg/ 12 jam (Sesuai TS Neuro)
Lansoprazole 30 mg/12 jam-- Sesuai TS Neuro
Inj Diazepam 1 ampul k/p jika kejang, maksimal 2x
Vitamin B1 50mg/24 jam
Gabapentin 300 mg/12 jam
Usul Inj. Ampicillin-Sulbactam 1,5gr/8jam IV (skin test)

Program TS Pulmo dr. Avissena Dutha, Sp.P

Perbaikan KU
Rencana bronkoskopi dengan C-ARM, tunggu ACC keluarga/DPJP

Terapi TS Pulmo dr. Avissena Dutha, Sp.P

- NAC 200/24 jam tab po
- Inhalasi Combivent + 1 cc Bisolvon/12 jam

Program TS Interna Sub Endokrin Metabolik, dr. Tjokorda, Sp.PD-KEMD

GDS/pagi ac

Terapi TS Interna Sub Endokrin Metabolik, dr. Tjokorda, Sp.PD-KEMD

PTU 3x100 mg
Bisoprolol 5mg/8 jam
Lantus 12 IU sc Jam 21.00

Program TS Rehabilitasi Medik dr. Rudy Handoyo, Sp.KFR

-FT :
Alih baring tiap 2 jam
Proper bed positioning
Gentle general PROM exercise
- Evaluasi setelah 4x terapi

Program Ts Gizi dr. Amalia, Sp.GK

Monev : klinis, hemodinamik, asupan

Terapi Ts Gizi dr. Amalia, Sp.GK

Diet diberikan 20 kkal/kgBB/hari : 1020 kkal/44 grP/hari, dalam bentuk PPN :
Cair I : Sonde RS 3x100 ml + nutrican 3x2 sd (100 ml)
bubur polos tanpa laul 1 x 1/2 P ekstra kuah (latihan makan)
PN : smoflipid : panamin 1 fl/24 jam

Program dr. Ika Syamsul, Sp.PD (tim paliatif)

Perawatan Paliatif Akhir Hayat
Persiapan perawatan di rumah (sekitar 1 minggu)

5B
Suwarsi 4.1

S *Followup Neurologi HP 7 dr. Yovita Andhitara, Sp. N (K), FINS*

 Pasien masih mengeluhkan melayang/bergoyang, pasien juga masih mengeluhkan nyeri kepala (+),
Post DSA H+3, kemeng di tempat pungsi (-), Kesemutan (-), baal (-)

O *Pemeriksaan*
KU : lemas
GCS : E4M6V5
TD : 118/72 mmHg
HR : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
SpO2 : 98% room air
NPRS 2-3

mata : PBI, 3mm/3mm, RC +/+, VODS : lebih dari 3/60

leher : kaku kuduk (-)
Nn.cranialis : dbn
motorik sup inf
kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : dbn
vegetatif : BAB dan BAK dbn

Pemeriksaan tambahan
Head impulse test : Normal
Nystagmus : (-)
Test of skew (-)
Disdiadokinensia dbn
Finger to nose dbn
Finger to Finger tangan kiri sulit untuk diarahkan
Heel to knee dbn
Romberg mata terbuka sway +
Romberg mata tertutup sway + ke kanan
Romberg dipertajam mata terbuka sway + ke kanan

Status lokalis regio inguinalis dekstra

Luka tertutup kassa: rembesan (-), hematom (-)
pulsasi a. dorsalis pedis dekstra dan sinistra : teraba kuat

Hasil DSA tanggal 28-1-2022

Kesimpulan :
Tampak Arteriovenous (AV) fistula, medium flow di area temporal kanan dengan feeder cabang segmen M3 MCA
kanan, drainase ke vena Labbe kanan lalu ke sinus Tranversus kanan
Tampak atherosclerosis segmen M2 MCA kiri
Tampak perlambatan aliran kontras di sinus tranversus kiri, tampak kolateral vena. Sinus Tranversus kiri, sinus
Sigmoideus kiri dan vena Jugularis interna kiri tampak lebih kecil dibandingkan kanan, kemungkinan variasi norm

MRI tgl 20/1/22:

*Small vessel ischemic lesion pada subcortical lobus frontal-parietal kanan kiri*
Tak tampak perdarahan, SOL intracranial maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
Sinusitis frontalis kanan, ethmoiditis kanan kiri, dan sphenoiditis kiri
Pada 3D TOF tak tampak malformasi vascular
*Pada MRV: sinus transversus-sigmoid dan vena jugularis kiri tervisualisasi tipis, terdapat banyak collateral cortica
vein pada sisi kiri ---masih mungkin ec cerebral venous thrombosis (CVST)*

*Hasil TCCD tanggal 15/12/2021 di RSDK*

- Curiga stenosis pada VA kanan dan kiri

*Hasil CT-Scan Kepala Tanggal 17 Juni 2021 di RS Pati*

Kesan :
- Infark lakuner pada serebellum kanan
- Tak tampak perdarahan/ SOL dan tanda peningkatan tekanan intrakranial

*X-Foto Panoramic 27.1.22*

Struktur tulang mandibula baik
Tampak caries gigi 1.4 / 1.6 / 2.4/ 4.3 / 4.5/ 4.7/ 4.8
Tampak sisa akar gigi 1.5 / 2.5
Tampak periapical dan periradicular lusensi gigi 2.1
Tampak impaksi mesioangular gigi 4.8
Tak tampak tumpatan
Missing teeth 1.8 / 2.6 / 2.8 / 3.8
Canalis alveolaris kanan kiri tampak baik

*hasil lab 26-1-22*

Cholesterol Total 186 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 86 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 56 mg/dL 40 - 60
LDL Direk 130 mg/dl 0 - 100 H
Asam Urat 3.1 mg/dL 2.6 - 6.0

*Hasil Lab 24/1/2022*

*Hemoglobin 11.1 g/dL 11.7 - 15.5 L*
Hematokrit 35.8 % 32 - 62
Eritrosit 4.46 10^6/uL 4.4 - 5.9
*MCH 24.9 pg 27.00 - 32.00 L*
MCV 80.3 fL 76 - 96
MCHC 31 g/dL 29 - 36
Leukosit 8.5 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 394 10^3/uL 150 - 400
RDW 13.6 % 11.6 - 14.8
MPV 9.7 fL 4.00 - 11.00
*KIMIA KLINIK*
Magnesium 0.9 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.2 mmol/L 2.12 - 2.52
*Elektrolit*
Natrium 138 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.6 mmol/L 3.5 - 5.0
*Chlorida 107 mmol/L 95 - 105 H*
KOAGULASI
 Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 14.2 detik 11 - 14.5
PPT Kontrol 14.5 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 32.1 detik 24.0 - 36.0
APTT Kontrol 30.5 detik
*D-Dimer Kuantitatif 530 ug/L 0 - 500 H*
*Titer Fibrinogen /Fibrinogen Kuantitatif 433 mg/dL 200 - 400 H*

*Hasil lab tgl 15/12/21:*

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah + Reduksi
Glukosa Puasa 83 mg/dL 80 - 109 :
Glukosa PP 2 Jam 125 mg/dL 80 - 140 :
HbA1c 4.9 %
Cholesterol Total 177 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 89 mg/dl kurang dari 150
HDL Cholesterol 50 mg/dL 40 - 60
LDL Direk 101 mg/dl 0 - 100 H
Ureum 19 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.6 - 1.3
Asam Urat 3.9 mg/dL 2.6 - 6.0
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 11 g/dL 11.7 - 15.5 L
Hematokrit 36.2 % 32 - 62
Eritrosit 4.30 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 25.6 pg 27 - 32 L
MCV 84.2 fL 76 - 96
MCHC 30.4 g/dL 29 - 36
Leukosit 9.3 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 404 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 12.8 % 11.6 - 14.8
MPV 9.2 fL 4.00 - 11.00

*Diagnosis*
1.
DK: dizziness, nausea tinnitus
DT: cerebelum
DE: vertigo vestibular central e.c infark
2. Cephalgia kronis ec suspek CVST post DSA tanggal 28-1-2022
3. Gigi 21 suspect gangren pulpa diperberat adanya periodontitis kronis
 P *Program dr. Yovita Andhitara, Sp.N(K), MSi.Med, FINS, FINA*
Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis dan tanda- tanda perdarahan

*Program leader dr. Rahmi Ardhini Sp.N(K)*

Observasi KU, TTV, Defisit Neurologis

*TS gigi dan mulut drg. Rendy Sumali*

pro perawatan saluran akar pada gigi 21, pencabutan pada sisa akar dan pro scalling hari ini senin (31/1/22) di poli
jaga oral hygiene dan perlu tindakan untuk dilakukan di poli gigi rawat jalan

Konsul dr. Gunawan, Sp.Rad (K) untuk tindakan embolisasi (menunggu jawaban)

** Order **
 31/01/2022 05:33Non Racikan | R.IN01135284
diazepam tab 2 mg - Qty 2 (2 Miligram Tiap 12 Jam - -)  -

 31/01/2022 05:42Non Racikan | R.IN01135327

dimenhidrinat tab 50 mg - Qty 2 (50 Miligram Tiap 12 Jam - -) 

I *Terapi leader dr. Rahmi Ardhini Sp.N(K)*

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam iv
Betahistin 12 mg/8 jam po
Aspilet 80 mg/24 jam po
Asam folat 1 mg/ 24 jam po
Vitamin B kompleks 1 tab/ 8 jam po
Paracetamol 500mg/8 jam po
Alprazolam 0.5mg/24 jam po malam
Dimenhidrinat 50 mg/12 jam po
Diazepam 2mg/12 jam po

4A
Siti Istianah 4.3

S Nyeri pada lutut kiri (+) perbaikan

O KU : tampak lemas
GCS : E4M6V5
BP: 150/108 mmHg
HR : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8 C
SpO2 : 100% Room Air
NPRS : 1-2

Mata PBI 3 mm/3 mm, RC (+/+), VODS lebih dari dari 3/60
Leher kaku kuduk (-)
Nn.craniales normal

Motorik Superior Inferior

Gerakan +/+ menurun/menurun
Kekuatan 555/555 4+4+5/4+4+5
Tonus hipotonus/hipotonus
Trofi e/e e/e
Sensorik dalam batas normal
Vegetatif BAK dan BAB dbn

KIMIA KLINIK
Glukosa Puasa 92 mg/dL 80 - 109 :
Reduksi I . -
Cholesterol Total 197 mg/dL kurang dari 200
Trigliserid 156 mg/dl kurang dari 150 H
HDL Cholesterol 36 mg/dL 40 - 60 L
LDL Direk 158 mg/dl 0 - 100 H
Asam Urat 6.9 mg/dL 2.6 - 6.0 H

*KIMIA KLINIK 29/1/22*

LDH 598 U/L H
IMMUNOSEROLOGI
Free T4 18.61 pmol/L
TSH 1.02 uIU/mL

*X-Foto Genu 29/1/22*

KESAN :
Tak tampak kelainan pada X-Foto Genu kiri

*MRI whole spine kontras 29/1/22*

KESAN :
Degeneratif endplate inferior corpus vertebra L.3 serta endplate superior corpus vertebra L.4 dan L.5 (modic 2)
Bulging posterocentral-posterolateral kiri diskus intervertebralis C.2-3, C.3-4 yang menyebabkan pendesakan thec
sac dan penyempitan ringan foramen neuralis kiri setinggi level tersebut
Bulging posterocentral diskus intervertebralis C.4-5, C.5-6, dan L.5-S.1 yang menyebabkan pendesakan thecal sac
setinggi level tersebut. Tak tampak penyempitan foramen neuralis
Bulging posterocentral-posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis C.6-7, C.7-Th.1 yang menyebabkan
pendesakan thecal sac dan penyempitan ringan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Bulging posterocentral-posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.3-4, L.4-5 yang menyebabkan pendesaka
thecal sac dan penyempitan berat foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
Facet joint effusion setinggi L.1-2, L.2-3, L.3-4, L.4-5 kanan kiri dan L.5-S.1 kanan
Tak tampak lesi maupun enhancement patologis pasca injeksi kontras pada medula spinalis maupun thecal sac
A

1. DK : Paraparese inferior perbaikan

DT : neuromuscular junction
DE : Susp Idiopatic Inflammatory miositis
2. Hipertensi st. I
3. Susp. SLE
4. Nefrolitiasis pada Ginjal sinistra
5. Fatty Liver
6. Infeksi Saluran kemih (Bakteri 300.5)
7. Leukositosis (11.5)
8. Hiponatremi ringan (133)
9. Hiperuresemia (6.9)
10. hiperkolesterol (LDL : 158)

P *Program Neurologi*
- Obs KU, TTV, GCS, defisit Neurologis

** Order **
 31/01/2022 07:20Non Racikan | R.IN01135827
ketorolak inj 30 mg/mL - Qty 2 (30 Miligram Tiap 12 Jam - -) 

I *Terapi Neurologi*
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Vitamin B12 1 ampul/12 jam iv
- Inj Ketorolac 30 mg/12 jam iv
- Ciprofloxacin 500 mg/12 jam po (H5)
- Nacl capsul 500 mg/ 8 jam po
- Paracetamol 500 mg/8 jam po

*Program*
- EMG KHST 4 ekstremitas dan EMG jarum -- tunggu hasil

*Terapi TS Interna dr. Fenda Adita, Sp.PD*

Inj Metil prednisolon 62,5mg/24jamIV (Hari ke-4)
Inj Omeprazol 40mg/24jam IV
Kalsitriol 0,5mg/24jam PO
Ramipril 5mg/24jam PO

*Program dr. Fenda Adita, Sp.PD*

ANA profile -- tunggu hasil
 DMARD setelah ada hasil HRCT Thorax

*Program dr. Farida, Sp.PD-KP*

HRCT Thorax -- 31/01/2022

*usul :*
- amlodipin 10mg/24jam
- atorvastatin 20mg/24jam
- allopurinol 100mg/24jam
- Ciprofloxacin 500 mg/12 jam po (H5) -- besok STOP

Tri hidayati 6.3

Kepada YTh TS ENDY CAHYONO KRISTIAWAN ,dr,Sp.OG(K)
di tempat

Dengan hormat,
Terimakasih atas kepercayaan dan konsulannya, berdasarkan aloanamnesi dengan
penunggu pasien kami dapatkan :
Pasien dikatakan pagi ini kejang 2x, bentuk kejang penunggu pasien tidak tau, setelah
kejang pasien tidak sadar, dengan rangsang nyeri pasien tidak respon gerak, bicara atau
S
buka mata, muntah (-). Sebelumnya pasien dikatakan bicara (+) normal, hanya tirah baring,
sesak (+), BAB (+) masih cokelat tua, BAK terpasang selang kencing warna kuning jernih.

RPD
- riwayat kejang sebelumnya (+) namun tidak tau bentuk kejangnya dan obat-obatnya
- riwayat alergi (-)

O*Pemeriksaan*
GCS : E1 M1 V1 (post diazepam 2 amp pukul 07.00)
TD : 80/57 (66)
N : 147 x/ menit
RR : 24 x/ menit
SpO2 : 100 % NRM 10 lpm

Mata : pupil bulat, 2/2, RC +/+

Leher : kaku kuduk (-)
Nn.craniales : sulit dinilai
Motorik : sup Inf
Gerak : -/- -/-
Kekuatan : sulit dinilai (kesan lateralisasi tidak ada)
RF : +/+ +/+
RP : -/- -/-
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Sensorik : sulit dinilai
Vegetatif : BAK terpasang DC kunign jernih
GDS 31-1-2022 = 137 mg/dl

Hasil lab 29-1-2022

*Albumin 2.2 L*

Hasil lab 28-1-2022

Hematologi Paket + Retikulosit
*Hemoglobin 10.9 L*
Hematokrit 33.2
Eritrosit 3.88
MCH 28.1
MCV 85.6
MCHC 32.8
Leukosit 9.0
Trombosit 159
RDW 16.9
MPV 9.6
retikulosit 1.9
*Albumin 2.3 L*
Elektrolit
Natrium 136
*Kalium 2.9 L*
Chlorida 98

Hasil lab 19-1-2022

Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 18.2
PPT Kontrol 15.5
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 30.1
APTT Kontrol 31.4
INR 1.45
*D-Dimer Kuantitatif 2400 H*
Titer Fibrinogen / Fibrinogen Kuantitatif 115

Foto thorax 19/1/22

KESAN:
Bentuk dan letak jantung normal
*Infiltrat pada lapangan tengah paru kanan, cenderung bronkopneumonia*
*Efusi pleura dupleks*

*hasil PA:*
- Clear cell carcinoma (ICD-O code 8310/3), ovarii bilateral.
- Serviks : Cervicitis kronik non spesifik
- Endometrium : Atrophic endometrii
- Miometrium : Adenomiosis uteri.

*USG Dopler 15/12/21:*

- Deep vein thrombosis pada Common Femoral Vein dan proximal-distal Posterior Tibial
Vein kiri
 - Soft tissue swelling regio femur-cruris-pedis kanan kiri

Gastroskopi 06/1/22
Ulkus Duodenum Forrest III
Tumor Submukosa gaster
Gastritis antrum

PA Antrum 12/1/22 : Gastritis kronik aktif, non atrofi, non metaplasia, non displasia dengan
Helicobacter pylorii (+) positif

*Diagnosis*
Obs kejang dd/ intrakranial, ekstrakranial
Clear cell carcinoma ovarii stadium IIIB
Pasca optimal debulking (21/12/21)
DVT
AUlkus Duodenum, gastritis antrum
Efusi pleura duplex
Anemia (10,9)
Hipoalbumin (2,3--2,2)
Hipo Kalemi (2,9)
Peningkatan Ddimer (2400)

*Program*
P Observasi KU, TTV defisit neurologi, kejang

I *Terapi*

TS Leader
- Perbaikan KU
- inj. dizaepam 10mg iv bolus pelan extra
- post transfusi 1 PRC
- inf RL 20 tpm
- inj Asam traneksamat 500 mg/8jam IV
- inj OMZ 1 amp/12 jam IV
- inj vit k 1 amp/24 jam
Program :
- Pasca koreksi Alb 20% 50 cc. cek Alb pagi ini
- cek DR, ur/cr cito -- tunggu hasil

TS Gastro
- omeprazol 40 mg IV /8jam
- Amoksisilin 1000 mg/12 jam (H9)
- Klaritromisin 500 mg/12 jam (H9)
- po lactulosa 3XC1
Program :
- diet cair 1---usul naik diit cair II
- cek albumin poist koreksi

TS dr. Mahesa Permana Kardis, Sp.KJ :

- Quetiapine 100mg/12jam PO----- TUNDA
 - Diazepam tab 5mg/24jam PO malam --------- TUNDA

TS Pulmo dr. Farida, Sp.PD, K-P

- KSR 600mg/8jam po
- Diet ekstra buah
Program :
- Perbaikan KU
- Observasi Tinggi Efusi

*USUL*
- MSCT kepala kontras jika KU memungkinkan
- EEG rutin
- Vitamin B12 1amp/ 12 jam iv drip
- Vitamin B1, B6 1 tab/ 12 jam po
- Pasang NGT

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Hormat kami,
dr. Yovita Andhitara, Sp.N(K), MSi.Med, FINS, FINA
==========================================
Perwita
Residen neurologi stase konsul

4B
Iva Setiawati 6.3

S *Neurologi*
Post Operasi H+24
pasien membuka mata spontan, kontak (+), komunikasi baik. pasien bisa mengikuti / memahami perintah yang
diberikan, nyeri kepala pada malam hari (+) hilang timbul dan sudah berkurang, mual (-), muntah (-), kelemahan
anggota gerak kiri (+) jari tangan bisa digerakan sedikit dan mulai belajar menggenggam, dan tangan kiri terasa ka
jika lama pada posisi ditekuk, jari kaki kiri terkadang bisa di gerakan, terkadang masih gelisah tidur mulai bisa , ma
dan minum (+) dalam batas normal, BAK (+) N, BAB (+) N.

O *Pemeriksaan*
Ku: tampak sakit sedang
GCS: E4M6V5: 15
TD : 138/106 mmHg
HR : 115x/menit
RR : 22x/menit
T : 36.4C
SpO2 : 99% room air
NPRS : 1-2

kepala : luka operasi tertutup kassa, rembes -

Mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+, VODS lebih dari dari 3/60, gerak bola mata bebas segala arah
Nn. craniales : parese N.VII kanan tipe sentral
leher : pembesan kelenjar thyroid (-), nll (-) kaku kuduk (-)
Motorik : gerak +/+, +/+
kekuatan : 555/222, 444/111
RF : ++/++, ++/++
RP : -/-, -/-
Tonus : N/N, N/N
Trofi : E/E, E/E
klonus : -/-
sensorik : hemihipestesi dextra
Vegetatif : BAB dan BAK dbn

*Kultur Darah A dan B*

Tidak ada pertumbuhan kuman

*Hasil Laboratorium 26/1/22*

KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time(PPT)
Waktu Prothrombin 13.1 detik 9.4 - 11.3 H
PPT Kontrol 15.4 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 31.6 detik 23.4 - 31.5 H
APTT Kontrol 31.2 detik
D-Dimer Kuantitatif 1280 ug/L 0 - 500 H

KIMIA KLINIK
Ureum 10 mg/dL 15 - 39 L
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.4 mmol/L 2.12 - 2.52

Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 136 - 145
Kalium 4.4 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 108 mmol/L 95 - 105 H

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 13.8 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 41.3 % 32 - 62
Eritrosit 4.33 10^6/uL 4.4 - 5.9 L
MCH 31.9 pg 27 - 32
MCV 95.4 fL 76 - 96
MCHC 33.4 g/dL 29 - 36
Leukosit 12.9 10^3/uL 3.6 - 11 H
Trombosit 419 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 16.5 % 11.6 - 14.8 H
 MPV 10 fL 4.00 - 11.00

*Hasil MRI kepala kontras ,MRA, MRV tanggal 18/01/2022*

KESAN :
Parafalcin meningioma regio frontal kiri disertai vasogenic edema perilesi lobus frontal kiri dan efek massa berupa
pendesakan dan edema dari body corpus callosum sisi kiri. Dibandingkan MRI sebelumnya ukuran relative sama
Subdural hematoma (subacute phase) pada regio parietal kiri, dengan efek massa berupa penyempitan sulci cortic
regio parietal kiri, penyempitan ringan body-trigone ventrikel lateral kiri, dan midline shifting ke kanan sekitar 0,3c
Tampak tanda awal peningkatan tekanan intracranial
Penebalan mukosa tipis sinus ethmoid dan sphenoid kanan kiri
Mastoiditis kanan kiri
MRA 3D TOF: Tak tampak malformasi vascular/aneurisma. Tak tampak stenosis/oklusi cerebral arteries
MRV: Tampak irregularitas sinus sagitalis superior ec. reaksi post operasi. Tak tampak cerebral sinus-venous
thrombosis

*MSCT Kepala kontras 10 Januari 2022 (post operasi)*

- Subdural haemmorhage pada regio parietal kiri
- Massa solid ekstraaxial enhanced pada parafalx regio frontal kiri yang broadbase pada falx cerebri anterior denga
ukuran yang relatif sama dibandingkan sebelumnya (ukuran saat ini ± AP 2.73 x LL 2.1 x CC 2.53 cm, ukuran
sebelumnya ± AP 2.6 x LL 2.1 x CC 2.4 cm) disertai vasogenik edema pada lobus frontal kiri, yang memberikan efek
massa berupa pendesakan dan penyempitan ventrikel lateral kiri serta midline shifting ke kanan (± 0.41 cm)
- Tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
- Mastoiditis kanan kiri

*Assessment*
1. DK :
cephalgia Kronik progresif
parese N.VII dextra sentral
hemiparese bilateral spastik berat sisi kiri
hemihipestesi dextra
DT : parafalk frontal kiri
DE : tumor ekstrinsik susp meningioma falx kiri pasca kraniotomi dasar tengkorak 7/1/2022
2. Subdural haemoragik regio parietal kiri
3. Leukositosis (16 rb-36 rb- 15,8 rb--12.9)
4. DM tipe II

P *Program Neurologi*
- Observasi KU, TV, dan defisit neurologis, Pantau tanda perdarahan sebelum dan selama pemberian lovenox
- Cek kultur sputum, pengecatan gram, jamur, BTA -- Tunggu sampel

** Order **
 31/01/2022 08:12Non Racikan | R.IN01136044
 enoksaparin sodium inj 40 mg/0,4 mL - Qty 2 (1 Ampul Tiap 12 Jam - -) 

I *Terapi Neurologi*
- Inf. NaCl 0.9 % 20 tpm
- Inj. B12 1 ampul/24 jam IV
- Inj. Omeprazole 40 mg/ 12 jam IV
- Inf. Parasetamol 1 g /8 jam IV
- Inj. Ondansetron 4 mg/12 jam IV kp mual
- Injeksi Lovenox 0.4 mg/12 jam SC (H+4)
- Parasetamol tab 500 mg/8 jam PO
- Alprazolam 0,5 mg/24 jam po malam
- lactulac syr 1c/8 jam po

*TS Bedah Saraf*

phenitoin 200mg/24 jam po
parasetamol 500mg/8 jam po

*Program Bedah saraf*

mobilisasi duduk
fisioterapi
bladder training
diet sesuai TS Gizi

*TS Interna*
Terapi:
Novorapid 10-12-8 iu sc ac
Levemir 12 unit malam sc

Program:
Cek GD 1,2 dengan glukometer Senin dan Kamis

*TS Gizi klinik*

Diit diberikan sesuai target dalam bentuk
Tim lauk cacah DM 1500/50
Jam snack : Diabetasol 1 x 4sdt (200ml) + jus buah DM 1x200ml + MPT 2x
Vitamin A 100.000 IU SD (14/1/22)
Vitamin C 250mg/8jam
Vitamin B kompleks 1tab/8jam
Zinc 1tab/12jam

*TS Kulit*
Program dan Terapi:
Vitacid 0,05%/ 24 jam (malam)

*TS dr. I Made Widagda, Sp.KFR*

fisioterapi : latihan mobilisasi bertahap s/d duduk, ROM/latihan penguatan ekstremitas kiri,

*dr. Natalia Dewi Wardani, SpKJ*

Farmakoterapi
 - Sertralin 50mg/24jam po pagi
- Lorazepam 0,5mg/12jam po, bila malam gelisah boleh extra lorazepam 0,5mg po 1 jam kemudian setelah lorazep
sore
- Trifluoperazin 2,5mg/12 jam po

Psikoterapi supportif:
- menamakan perasaan/ naming feelings
- affirmasi dari keluhan
- validasi empati
- encouragement to ellaborated
- meningkatkan self-esteem dg menerima dan mensyukuri kondisinya.

*dr. Budi Setiawan, Sp.PD, K-HOM*

Tromboprofilaksis post op lovenox 0,4 cc/24 jam

Usul :
Amlodipin 10mg /24 jam PO

Arif
Residen Neurologi Stase Bangsal

Dessy Cristin 1.5

S Follow Up Neurologi H-7

Pandangan kedua mata terasa kabur, bisa membaca tapi harus dengan ditambah cahaya
Badan terasa kemeng dan pegal-pegal sampai dengan kepala berkurang
Tidak bisa mendengar pada kedua telinga sejak 2 minggu yang lalu
Kelemahan anggota gerak bawah sejak 2 minggu yang lalu
Pandangan dobel perbaikan
Intake makan sedikit
BAB (-) 3 hari

RPD
Ca Mammae
Pasca insisi biopsi (RSIS YARSIS Sukoharjo 27/4/21)
post bcs 22/11/21 + LD Flap (RSDK)
Pasca KT 6x Doce Cyclo (RS Telogo Rejo April - September 2021)

O *Pemeriksaan*
Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 151/92 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.3 C
SpO2 : 99% on NK 3 lpm
NPRS : 2-3

Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya direct indirect (+/+)
Leher : kaku kuduk (-)
Nn. cranialis : Paresis N.VI sinistra, disfungsi N.I dextra et sinistra, disfungsi N.VIII dextra et sinistra

Motorik Superior Inferior

Gerak +/+ +/+
Kekuatan 555/555 44+5/44+5
Trofi Eu/Eu Eu/Eu
Tonus N/N N/N
RF +2/+2 +2/+2
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas : parestesia sesuai dermatom L5-S1
Vegetatif : retensio alvi

Pemeriksaan tambahan :
Tes gesek jari (-/-)

*LABORATORIUM*
*28/01/2022*
Rapid test antigen NEGATIF

*24/01/22*
Hematologi Paket
*Hemoglobin 15.8 H*
Hematokrit 46.6
*Eritrosit 6.15 H*
*MCH 25.7 L*
*MCV 75.8 L*
MCHC 33.9
Leukosit 6.8
Trombosit 279
RDW 13.2
MPV 8.6
Glukosa Sewaktu 96
SGOT 34
*SGPT 68 H*
Ureum 34
Kreatinin 0.8

KImia Klinik
Elektrolit
*Natrium 129 L*
*Kalium 3.4 L*
*Chlorida 92 L*

Koagulasi
Plasma Prothrombin Time (PPT)
 *Waktu Prothrombin 11.4 H*
PPT Kontrol 10.6
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
*Waktu Thromboplastin 22.8 L*
APTT Kontrol 25.3

*RADIOLOGI*
*MRI Kepala Kontras (26/01/2022)*
KESAN :
- Lesi enhanced pada cortical-subcortical lobus temporal kiri
- Penebalan disertai enhancement pada mening regio frontal-temporal-parietal-occipital kanan kiri --lebih dari dar
cenderung gambaran metastasis
- Microbleed pada cortical lobus occipital kanan, parietal kiri, dan temporal kiri
- Tak tampak infark maupun tanda peningkatan tekanan intracranial
- Sinusitis maksilaris kanan kiri dan ethmoiditis kanan kiri

*X Foto Thorax PA 24/01/22*

KESAN:
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak infiltrat maupun nodul

*USG Mammae bilateral 6/10/21*

Massa padat tepi irreguler di jam 8 sekitar 5 cm dari papilla mammae dekstra ukuran sekitar 0.97 x 0.78 x 0.95 cm d
lesi kistik dengan tepi irreguler di jam 9 sekitar 4 cm dari papilla mammae dekstra ukuran sekitar 0.69 x 0.31 x 0.73
curiga sisa massa.
Tak tampak massa padat ataupun kistik pada mammae sinistra.
Tampak limfadenopati pada regio axilla dekstra et sinistra.

*CT scan kepala kontras 17/01/22 di RS Elisabeth *

Enhancement pada subarachnoid space -gyrus
Kesan: Gambaran leptomeningeal metastases

*Assessment*
1. DK : Paresis N.VI sinistra
Disfungsi N.I dextra et sinistra
Disfungsi N.VIII dextra et sinistra
Paraparesis inferior flaksid
Retensio alvi perbaikan
DT : Sub arachnoid space, gyrus
DE : Suspek Brain metastasis DD leptomeningeal metastasis
2. Carcinoma ductulo lobuler mamae dextra grade 2 T2N1Mx susp brain metas
3. Hiponatremia (129)
4. Hipokalemia (3,4)
5. Pain in malignancy perbaikan
6. ODS papil edema
7. Hipertensi stage II
 8. Halusinosis organik DD Psikotik Organik

P *Program Neuro*
Observasi KU, TV, nyeri, dan defisit neurologis

** Order **
 31/01/2022 08:27Non Racikan | R.IN01136099
amlodipin tab 10 mg - Qty 1 (10 Miligram Tiap 24 Jam - -) 

I *Terapi Neurologi*
- Inj vit B12 1amp/12jam drip IV
- Inj Omeprazole 40 mg/12 jam iv
- MST 10 mg/12 jam po
- Amlodipin10 mg/24 jam po
- Vit C 50mg/8jam po

*Program Neurologi*
BERA: menunggu hasil

*USUL:*
Cek elektrolit, Ca, Mg evaluasi (terakhir cek 24/01/2022)

*Terapi Leader dr. Eko Adhi, Sp.PD-KHOM*

O2 NK 3 lpm
IVD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj Deksamethason 10 mg/8 jam IV (H7)
Durogesic patch 25 mcg/72 jam (29/01/2022, ganti 1/02/2022)
NaCl caps 500 mg/8 jam po
KSR 600 mg/8 jam po

*Program Interna*
Pro kemoterapi regimen MTX IT siklus ke-1 -- obat siap, jalankan ER dulu

*Program TS Radioonkologi Radiasi*

Radiasi paliatif meta brain
Rencana program CT Simulator tanggal 2 Februari 2022.
Mohon MRI brain pre radiasi bila memungkinkan

*Program TS Mata*
Pemeriksaan visus koreksi, FFC, OCT (papil n.II, RNFL, GCL IPL)
Pemeriksaan OCT tidak bisa dilakukan pasien sesak nafas
Konsul ulang saat hasil jadi
 *Program TS THT*
Pro audiotympanometri: Senin, 31 Januari 2022

*Terapi TS PSikiatri*
Kapsul /12 jam PO, komposisi : Sandepril 25mg + Haloperidol 1mg

Rasmi 3.2

S nyeri pinggang masih dirasakan pada pinggang kanan,

pasien bisa latihan duduk , dan menggerakkan kedua lengan dan tungkai . saat duduk nyeri lebih terasa

O KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
TD : 160/100 mmHg
HR: 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 C
SpO2 : 97% room air
NPRS : 3-4

Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)
Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)
Nn. Craniales : dbn

Motorik Superior Inferior

Gerak N/N turun/turun (nyeri)
Kekuatan 555/444 4+4+4+/444
Trofi Eu/Eu Eu/Eu
Tonus N/meningkat (sequele stroke) N/meningkat (sequele stroke)
RF ++/+++ ++/+++
RP -/+HT -/B+
Klonus -/-
Sensibilitas : Hemihipestesi sinistra ( sequele stroke)
Vegetatif : BAB (+) dan BAK (+)

Pemeriksaan tambahan :
Lasegue lebih dari 70/lebih dari 70
Bragard -/-
Siccard -/-

Hasil BMD 28/1/22

Digunakan analisis Neck femur
Digunakan analisis T-score karena usia penderita lebih dari dari 50 tahun (-3.9)
Berdasarkan klasifikasi WHO, sesuai gambaran osteoporosis

*Hasil X foto pelvis tanggal 20/1/22 -

 Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun dekstruksi pada X-Foto Pelvis

*Hasil MRI thorakolumbal kontras 21/1/22

-Spondilosis lumbalis
- Anterior wedging compression corpus vertebra L.1 (Grade III) dan Kompresi corpus vertebra L.2 (Grade 3)
- Protusio posterosentral posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.4-5 disertai pendesakan thecal sac dan
penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level
tersebut
- Bulging posterosentral diskus intervertebralis Th.12-L.1 disertai pendesakan thecal sac setinggi level tersebut
- Bulging posterosentral posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.1-2, L.2-3, L.3-4 dan L.5-S.1 disertai
pendesakan thecal saca dan penyempitan foramen neuralis
kanan kiri setinggi level tersebut
- Degeneneratif corpus vertebra L.1 (Modic 2) dan L.2 (Modic 3)
- Facet joint effusion kanan kiri setinggi level L.5-S.1 kanan kiri, level L.1-2 kanan, level L.4-5 kiri
- Hipertrofi ligamentum flavum kanan setinggi level L.1-2
- Tak tampak gambaran spondilitis TB maupun malignancy

EMG ekstremitas inferior 21/1/22

NCV ekstremitas inferior: Dapat sesuai dengan gambaran polineuropati motorik N. Peroneal bilateral dan N Tibial s
kanan lesi aksonal
SCV ekstremitas inferior : Dapat sesuai dengan gambaran mononeuropati sensorik N suralis sisi kanan lesi campur
derajat berat
Pemeriksaan saraf tepi bagian proksimal: dalam batas normal.

1. DK : Paraparese inferior tipe LMN

radikular pain sesuai L1-L2
inkontinensia urin
DT : radiks segmen lumbal
DE : Anterior wedging compression corpus vertebra L.1 dan Kompresi corpus vertebra L.2,
HNP lumbal dd suspek spondilitis TB DD/ keganasan
2. DK: Hemiparese sinistra tipe UMN
Hemihipestesi sinistra
DT: hemisfer cerebri dextra
DE: Riwayat Stroke dengan sequele tahun 2018
3. Hipertensi
4. ISK
5. flebitis perbaikan
6. obs chepalgia perbaikan

P Obs KU, TTV, GCS, defisit neurologis dan evaluasi suhu tubuh
 ** Order **
 31/01/2022 07:49Non Racikan | R.IN01135949
gabapentin kaps 300 mg - Qty 3 (300 Miligram Tiap 8 Jam - -) 

I *Terapi Neurologi*
- IVFD RL 20 tpm
-Inj. Ketorolac 30 mg IV kp NPRS lebih dari 5
- Inj. Omeprazole 40mg/12 jam iv
- Drip vitamin B12 1 ampul/12 jam IV
- Parasetamol tab 500 mg/8 jam PO
- Vitamin B1B6 1 tab/12 jam PO
- Gabapentin kaps 300 mg/8 jam PO
- Amlodipin 10 mg/24jam po
- Laktulosa syr 15 ml/8 jam PO

*Program Neurologi*
- Konsul dr.Lanny RM
- Konsul dr. Farida, Sp.PD, K-P
- Konsul dr. Agus,SpOT
- Konsul dr. Trianggoro B,SpS(K)
- TMS perifer I sudah dilakukan pada 27/1/22
- konsul dr. Budi Setiawan,SpPD-KHOM -- setuju pemberian risedronat

*Program dr. Lanny,SpKFR*

FT
AROM exercise ekstremitas atas dan bawah
Breathing exercise tanpa tapotase
Latihan mobilisasi menggunakan LSO semirigid (duduk dengan sandaran- duduk tegak)
4x

*Program dr. Farida, Sp.PD, K-P*

- Hasil MRI tak tampak gambaran spondilitis TB maupun malignancy
- batal operasi

*dr. Agus,SpOT*
- Pemasangan TLSO
- Fisioterapi

3A
Sofati 5.5

S nyeri pinggang masih dirasakan pada pinggang kanan,

pasien bisa latihan duduk , dan menggerakkan kedua lengan dan tungkai . saat duduk nyeri lebih terasa

O KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5
TD : 160/100 mmHg
HR: 84 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5 C
SpO2 : 97% room air
NPRS : 3-4

Mata : pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+)
Leher : kaku kuduk (-), kuduk kaku (-)
Nn. Craniales : dbn

Motorik Superior Inferior

Gerak N/N turun/turun (nyeri)
Kekuatan 555/444 4+4+4+/444
Trofi Eu/Eu Eu/Eu
Tonus N/meningkat (sequele stroke) N/meningkat (sequele stroke)
RF ++/+++ ++/+++
RP -/+HT -/B+
Klonus -/-
Sensibilitas : Hemihipestesi sinistra ( sequele stroke)
Vegetatif : BAB (+) dan BAK (+)

Pemeriksaan tambahan :
Lasegue lebih dari 70/lebih dari 70
Bragard -/-
Siccard -/-

Hasil BMD 28/1/22

Digunakan analisis Neck femur
Digunakan analisis T-score karena usia penderita lebih dari dari 50 tahun (-3.9)
Berdasarkan klasifikasi WHO, sesuai gambaran osteoporosis

*Hasil X foto pelvis tanggal 20/1/22 -

Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun dekstruksi pada X-Foto Pelvis

*Hasil MRI thorakolumbal kontras 21/1/22

-Spondilosis lumbalis
- Anterior wedging compression corpus vertebra L.1 (Grade III) dan Kompresi corpus vertebra L.2 (Grade 3)
- Protusio posterosentral posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.4-5 disertai pendesakan thecal sac dan
penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level
tersebut
- Bulging posterosentral diskus intervertebralis Th.12-L.1 disertai pendesakan thecal sac setinggi level tersebut
- Bulging posterosentral posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis L.1-2, L.2-3, L.3-4 dan L.5-S.1 disertai
pendesakan thecal saca dan penyempitan foramen neuralis
kanan kiri setinggi level tersebut
- Degeneneratif corpus vertebra L.1 (Modic 2) dan L.2 (Modic 3)
- Facet joint effusion kanan kiri setinggi level L.5-S.1 kanan kiri, level L.1-2 kanan, level L.4-5 kiri
- Hipertrofi ligamentum flavum kanan setinggi level L.1-2
- Tak tampak gambaran spondilitis TB maupun malignancy
 EMG ekstremitas inferior 21/1/22
NCV ekstremitas inferior: Dapat sesuai dengan gambaran polineuropati motorik N. Peroneal bilateral dan N Tibial s
kanan lesi aksonal
SCV ekstremitas inferior : Dapat sesuai dengan gambaran mononeuropati sensorik N suralis sisi kanan lesi campur
derajat berat
Pemeriksaan saraf tepi bagian proksimal: dalam batas normal.

1. DK : Paraparese inferior tipe LMN

radikular pain sesuai L1-L2
inkontinensia urin
DT : radiks segmen lumbal
DE : Anterior wedging compression corpus vertebra L.1 dan Kompresi corpus vertebra L.2,
HNP lumbal dd suspek spondilitis TB DD/ keganasan
2. DK: Hemiparese sinistra tipe UMN
Hemihipestesi sinistra
DT: hemisfer cerebri dextra
DE: Riwayat Stroke dengan sequele tahun 2018
3. Hipertensi
4. ISK
5. flebitis perbaikan
6. obs chepalgia perbaikan

P Obs KU, TTV, GCS, defisit neurologis dan evaluasi suhu tubuh

** Order **
 31/01/2022 07:49Non Racikan | R.IN01135949
gabapentin kaps 300 mg - Qty 3 (300 Miligram Tiap 8 Jam - -) 

I *Terapi Neurologi*
- IVFD RL 20 tpm
-Inj. Ketorolac 30 mg IV kp NPRS lebih dari 5
- Inj. Omeprazole 40mg/12 jam iv
- Drip vitamin B12 1 ampul/12 jam IV
- Parasetamol tab 500 mg/8 jam PO
- Vitamin B1B6 1 tab/12 jam PO
- Gabapentin kaps 300 mg/8 jam PO
- Amlodipin 10 mg/24jam po
- Laktulosa syr 15 ml/8 jam PO
 *Program Neurologi*
- Konsul dr.Lanny RM
- Konsul dr. Farida, Sp.PD, K-P
- Konsul dr. Agus,SpOT
- Konsul dr. Trianggoro B,SpS(K)
- TMS perifer I sudah dilakukan pada 27/1/22
- konsul dr. Budi Setiawan,SpPD-KHOM -- setuju pemberian risedronat

*Program dr. Lanny,SpKFR*

FT
AROM exercise ekstremitas atas dan bawah
Breathing exercise tanpa tapotase
Latihan mobilisasi menggunakan LSO semirigid (duduk dengan sandaran- duduk tegak)
4x

*Program dr. Farida, Sp.PD, K-P*

- Hasil MRI tak tampak gambaran spondilitis TB maupun malignancy
- batal operasi

*dr. Agus,SpOT*
- Pemasangan TLSO
- Fisioterapi

2A
Yuni Utami 6.4

S *Followup Neurologi HP 2*
kondisi pasien saat ini sadar, membuka mata spontan, komunikasi (+) kadang nyambung, pasien lambat mengikut
perintah, muntah (-), nyeri kepala (-). Pasien sudah BAB hari ini.

O *Pemeriksaan Fisik*
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6V4
TD: 108/86mmHg
HR: 64x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 99% room air
S 36.7C

Mata : PBI 3mm/3mm RC +/+, Visus : OD lebih dari 3/60, OS: 1/60
leher : kaku kuduk (-)
Nn.craniales : Parese N. VII dan XII dekstra sentral
Motorik superior Inferior
Gerak menurun/+ menurun/+
Kekuatan 124/555 111/555
 Tonus N/N N/N
Trofi e/e e/e
RF +++/++ +++/++
RP -/- B/-
Klonus -/-
Sensibilitas sulit dinilai
Vegetatif BAB dan BAK normal

*Hasil lab 30/1/2022*

Glukosa Puasa 58 mg/dL
Glukosa PP 2 Jam 95 mg/dL
Cholesterol Total 135 mg/dL
Trigliserid 86 mg/dl
HDL Cholesterol 33 mg/dL 40 - 60 L
LDL Direk 90 mg/dl
Asam Urat 5.8 mg/dL
HBA1C 5,3%

*MSCT Kepala Polos di RS Ungaran 19/1/22*

- Tak tampak infark, perdarahan, maupun SOL intrakranial
- Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

*Diagnosis*
1. DK : Hemiparesis dextra spastik
Parese N. VII dan N.XII dextra sentral
Suspek gangguan fungsi kognitif
DT : Capsula interna kiri
DE : Stroke infark
2. Hipertensi terkontrol
3. Konstipasi perbaikan
4. Dislipidemia (LDL 90 mg/dl)

P *Program*
Obs KU, TTV, defisit neurologis
MRI MRA MRV kepala (menunggu perjanjian)
Konsul dr. Lanny Sp.KFR ( menunggu jawaban)

** Order **
 31/01/2022 05:26Non Racikan | R.IN01135255
Atorvastatin tab sal selaput 20 mg - Qty 1 (20 Miligram Tiap 24 Jam - -) 
 I *Terapi*
- IVFD RL 20 tpm
- Drip B12 1amp/12 jam IV
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam IV
- Clopidogrel 75 mg/24 jam po
- Amlodipin 10 mg/24 jam po
- Laktulak syrup 15cc/ 8 jam po
- Atorvastatin 20 mg/ 24 jam po

2B
Darsono 4.1

S FU Neurologi H5
Pagi ini pasien sadar, kontak dan komunikasi (+), bisa tidur saat malam hari.
pasien bisa BAB, rutin setiap hari, BAB Hitam (-)
Pasien rencana tambahan transfusi 3 kolf, kemarin sudah masuk 2, hari ini rencana masuk 1 kolf lagi

O *Pemeriksaan*
GCS : E4M6V5
TD: 135/77 mmHg
N: 85 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,8 C
SpO2 : 97% room air

Mata : pupil 2/2 RC +/+

Leher : kaku kuduk(-)
Nn. Craniales : paresis N.VII dan N.XII dx central minimal
Motorik : Sup Inf
Gerak : +/+ +/+
Kekuatan : 4+4+4+/555 4+4+4+/555 (Pronator drift (+)kanan )
RF : ++/++ ++/++
RP : -/- -/-
Tonus : N/N N/N
Trofi : E/E E/E
Klonus : + abortif / -
Sensorik : dbn
Vegetatif : BAK menggunakan pampers, BAB (+) Kehitaman pagi ini (-)

*Lab Tanggal 29/01/2022*

KIMIA KLINIK
Ureum 77 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 2.0 mg/dL 0.6 - 1.3 H

*D-Dimer Kuantitatif 5880 H*

*Hasil ro thorak 24-1-2022*

 KESAN:
Cardiomegaly (LV) disertai kalsifikasi arcus aorta
Pulmo tak tampak kelainan

*MSCT Kepala polos 20-12-2022 RS QIM*

Infark lama kecil pada corona radiata kanan-kiri

*Diagnosis*
1.
DK : Hemiparesis dekstra, paresis N.VII dan N.XII dx central minimal
DT : Corona radiata
DE : Stroke Infark
2. Riwayat melena
3. Pansitopeni post koreksi
- Leukopeni (1.000, 700)
- Anemi (3.5, 6,5)
- Trombositopeni (9.000, 19.000)
4. Hipo albumin (3.0)
5. Azotemi (Ur 130, Cr 3.08)
6. Elektrolit imbalance
- Hipo calcemia (1,94 --1.8)
- Hipo Natremi (128)
- Hipo Kalemi (3.1)
7. Peningkatan DDimer (5.880)

P *Instruksi*
Neurologi
- Inj. Vitamin B12 1 Amp / 12 jam drip (IV)
- Inj. Buscopan 1 amp/12 jam (IV)
- Vitamin B1, B6 1 tab / 8 jam (PO)
- Allopurinol 100mg/ 24 jam (PO)
- Paracetamol 500 mg / 8 jam (PO) KP Demam
- Gabapentin 100 mg/24 jam (PO)

*Program Neurologi*
- Fisioterapi

TS Dr.dr. Damai Santosa, SpPD-KHOM

- IVFD NACL 0.9% 20 tpm
- Inj esomperzole 1amp/24 jam
- bicnat 500mg/ 8jam
- asam folat 1tab/24 jam
- KSR 600 mg/8 jam
- Inj Leucogen 1 amp/24 jam
 Program TS Interna (Leader)
IVFD NACL 0.9% 20 tpm
Inj esomperzole 1amp/24 jam
KSR 600 mg/8 jam
Inj Leucogen 1 amp/24 jam

Program TS interna KGEH (dr. Didik Indiarso, Sp.PD, K-GEH)

EGD jika Hb lebih dari 8
inj sefotaxim 1 g/ 8 jam (H5)
inj metronidazole 500 mg / 8 jam (H5)
usaha darah 2 PRC-- sudah masuk 1

Program TS Interna Sub Nefro (Dr dr. Dwi Lestari Partiningrum, MSi.Med, Sp.PD, KGH)
- Natrium Bikarbonat 500 mg/8 jam
- Asam folat 1mg/12 jam
- Hitung urin tampung dan balans cairan

TS Rehabilitasi medik
FT:
General AAROM Exc
Breathing Exc
Mobilisasi bertahap (Latihan duduk tanpa sandaran)

TW :
Latihan wicara

** Order **
 31/01/2022 07:32Non Racikan | R.IN01135877
parasetamol tab 500 mg - Qty 3 (500 Miligram Tiap 8 Jam - -) 

I Radian
Residen Neurologi

1B
Hanida 5.3
S*Follow Up Neurologi*
Pagi ini pasien mengeluh nyeri cekot cekot di bagian kaki,

pasien sudah dilakukan TPE kemarin. pasca TPE pasien mengeluh muntah (+) dan lemas.
lemes, demam (-), BAK (+)
Saat dilakukan TPE dikatakan double lumen macetO*Pemeriksaan*
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4M6V5
TD: 150/79 mmHg
N: 117 x/menit
P: 18x/menit
S : 36,1 C
Spo2 : 98% room air
NPRS : 1-2

Mata : PBI diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, Visus ODS lebih dari dari 3/60
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. Cranialis : dalam batas normal

Motorik Superior Inferior

Gerak menurun/menurun menurun/menurun
Kekuatan 44+4+/44+4+ 332/332
Tonus N/N N/N
Torif E/E E/E
R.Fisiologis +++/+++ ++/++
R.Patologis -/-, -/-
Klonus -/-
Sensibilitas hipestesi dari kedua ujung jari sampai dengan setinggi dermatom medula spinalis
C3
Vegetatif BAB dan BAK dbn

*Hasil lab 30/1/22 Post TPE*

*Hemoglobin 17.5 g/dL 13.2 - 17.3 H*
*Hematokrit 55 % 32 - 62*
Eritrosit 6.55 10^6/uL 4.4 - 5.9 H
MCH 26.7 pg 27 - 32 L
MCV 84 fL 76 - 96
MCHC 31.8 g/dL 29 - 36
*Leukosit 30.6 10^3/uL 3.8 - 10.6 H*
Trombosit 393 10^3/uL 150 - 400

*SGOT 105 U/L 15 - 34 H*

*SGPT 186 U/L 15 - 60 H*
*Bilirubin Total 1.1 mg/dL 0.0 - 1.0 H*
Bilirubin Direk 0.6 mg/dL 0.00 - 0.30 H
Bilirubin Indirect 0.5 mg/dl 0.1 - 0.5

*Albumin 3.1 g/dL 3.4 - 5.0 L*

Ureum 34 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.8 mg/dL 0.6 - 1.3
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99
Calcium 2.5 mmol/L 2.12 - 2.52
Natrium 136 mmol/L 136 - 145
Kalium 3.6 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 102 mmol/L 95 - 105
*EMG KHST Superior et Inferior*
Tidak muncul gelombang

*Hasil MRI Whole Spine Kontras*

KESAN :
- Small hyperintensity lesions di T2w pada spinal cord level intervertebral disc Th.3-4 sisi
anterolateral kanan dan posterolateral kiri yang post injeksi kontras tak tampak enhancement.
DD/ in-active multiple sclerosis, myelitis
- Posterior bulging disc L.4-5 yang menyebabkan pendesakan thecal sac dan penyempitan
ringan foramen neuralis kanan kiri. Tak tampak penekanan nerve root.
- Tak tampak fraktur/listesis vertebra cervical-thoracal-lumbal-sacral
- Tak tampak stenosis canalis spinalis level cervical-thoracal-lumbal.
- Tak tampak penebalan-enhancement dari conus medullare, nerve root, cauda equina
maupun meningen ec. sindroma guillain barreA

*Assessment*
1. DK : Tetraparesis spastik
hipestesi dari kedua ujung jari sampai dengan setinggi dermatom medula spinalis C3
radicular pain
DT : medula spinalis C3
DE : Suspek SGB dd Myelitis transversa , MS post TPE-1
2. Suspek peritonitis TB on OAT pengobatan fase intensif bulan ke 1 (bulan 5/1/22)
3. Suspek Fokal seizure dd muscle spasm
4. Obesitas
5. Hipokalsemia perbaikan (2.0--2.5)
6. Hiponatremia perbaikan (134--133--136)
7. HT Stage 1 on steroid
8. Leukositosis (30.600) dd infeksi dd reaktif
9. polisitemia (Hb 17,5 ; HT 55) dd dehidrasi
10. Peningkatan enzim liver (OT/PT 105/108) dd/ DILI
11. Hipoalbuminemia (3,1)P*Program Neuro*
- Observasi KU, TTV, defisit Neurologis, kejang
- Pemeriksaan Ig Oligoclonal band di CSF melalui Lumbal pungsi (Sudah acc)
- Lumbal Punksi
- Lanjut OAT dari RSUD Kraton

** Order **

 31/01/2022 07:43Non Racikan | R.IN01135922

diazepam tab 2 mg - Qty 2 (2 Miligram Tiap 12 Jam - -) 

I*Terapi Neuro*
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Inj. Methylprednisolone 125 mg/8 jam iv (H9)
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Drip Vitamin B12 1 ampul/12 jam iv
Inj Diazepam 10 mg/iv K.p jika kejang
Diazepam tab 2 mg/12 jam po
Amitriptilin 12,5 mg/24 jam po (malam)
Vitamin B1 1 tab/8 jam po
Vitamin B6 1 tab/ 8 jam po
NaCl caps 500mg/8jam po
sucralfat syrup C1/8jam po
gabapentin 300mg/8 jam po
CaCO3 500mg/8jam po
Amlodipin 10mg/24 jam po

*TS Interna sub pulmo :*

Terapi:
Oat dilanjutkan(MULAI 5/1/22) -- H27
bb 97
Rifampisin 600 mg/24 jam po
INH 400 mg/24 jam po
Etambutol 1500 mg po
Pirazinamid 1500 mg/24 jam po
Vit B6 1 tab/12 jam po

Program:
Kalau ada tindakan operasi mohon cek TCM jaringan, pengecatan BTA dari jaringan dan PA

*TS Interna sub hema:*

Inj Ondansentron 8 mg/12 jam IV jika pasien mual muntah
Inj Omeprazol 40 mg/12 jam IV
Konfirmasi rencana TPE ke 2

*TS Bedah Thoravask*

- rencana pasang DL ulang karena macet (menunggu jadwal TPE berikutnya)

Cendrawasih lt.2
Ngatmini 4.3

S *Followup neurologi*
Saat ini kelopak mata kiri masih menutup, mata kiri kadang berair, pasien juga mengeluhkan nyeri kepala hilang
timbul

O *Pemeriksaan*
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M6V5
TD : 125/70 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.8 C
SpO2 : 99% room air
NPRS : 2-3

Mata : pupil bulat anisokor OD 2 mm / OS 4 mm, reflek cahaya direct (+/-) indirect (+/-), visus OD 6/6 OS 6/7, kemosi
eksoftalmos (-), bruit OS (-)
Leher : kaku kuduk (-), massa (-)
Nn. cranialis : parese N.III sinistra total

Motorik Superior Inferior

Gerak bebas/bebas bebas/bebas
Kekuatan 555/555 555/555
Trofi Eu/Eu Eu/Eu
Tonus N/N N/N
RF ++/++ ++/++
RP -/- -/-
Klonus -/-
Sensibilitas dalam batas normal
Vegetatif dalam batas normal

Hasil lab 25 Januari 2022

Glukosa Sewaktu 63 mg/dL 80 - 160 L
Ureum 21 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.6 - 1.3
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.1 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 40.5 % 32 - 62
Eritrosit 5.68 10^6/uL 4.4 - 5.9
Leukosit 8.5 10^3/uL 3.6 - 11
*Trombosit 522 10^3/uL 150 - 400 H*

Hasil lab 28-1-2022

Glukosa Darah + Reduksi
Glukosa Puasa 89 mg/dL 80 - 109 : Baik;
110 - 125 : Sedang;
>= 126 : Bu
Reduksi I . -
Glukosa 2PP + Reduksi
Glukosa PP 2 Jam
GD2 TIDAK
KIRIM. GD2 STRIP RUANGAN
JAM 13.00 =104
mg/dL 80 - 140 : Baik
145 - 179 : Sedang
>= 180 : Buru
Reduksi II . -
Cholesterol Total 179 mg/dL < 200
Trigliserid 80 mg/dl < 150
HDL Cholesterol 37 mg/dL 40 - 60 L
LDL Direk 124 mg/dl 0 - 100 H

*Hasil MRI kepala kontras tanggal 27-1-2022*

Pada fossa anterior-media kiri: tampak lesi ekstraaksial (CSF cleft sign) bentuk relatif oval batas sebagian tak tegas
tepi ireguler yang broadbased pada greater wing os sphenoid kiri (ukuran ± AP 2.9 x LL 3.7 x CC 4.2 cm), tampak
mendesak n.opticus kiri pars intracranial dan L-MCA segmen M1 ke anterior serta menempel L-ICA pars
communicating, yang isointens pada T1WI, isohiperintens pada T2WI dan FLAIR, non-restricted pada DWI, tak tamp
blooming artifact pada SWAN, pasca injeksi kontras tampak strong enhancement dan dural tail pada fossa anterior
Tak tampak perluasan massa ke intraorbital maupun intrasella
Pada konveksitas regio frontal kanan: Tampak lesi ekstraaksial bentuk relatif oval batas tak tegas tepi irreguler yan
broadbased disertai hiperostosis os frontal kanan (ukuran ± AP 0.7 x LL 0.7 x CC 1.0 cm), yang isointens pada T1WI,
isohiperintens pada T2WI dan FLAIR, non-restricted pada DWI, tak tampak blooming artifact pada SWAN, pasca inje
kontras tampak strong enhancement
Pada white matter lobus frontal kanan: tampak lesi dengan perubahan intensitas sinyal isointens pada T1WI,
hiperintens pada T2WI dan FLAIR, non-restricted pada DWI, tak tampak blooming artifact pada SWAN. Pasca injeks
kontras tak tampak enhancement
Pada SWAN: tampak blooming artifact kecil pada thalamus kiri dan cortical lobus parietal kanan
Tak tampak perubahan intensitas sinyal patologis pada parenkim otak
Pasca injeksi kontras tak tampak penyangatan patologis
Sulcus corticalis dan fissura Sylvii kanan kiri tampak normal
Cisterna perimesencephalic, basalis, ambient dan quadrigeminal tampak normal
Ventrikel lateralis kanan kiri, ventrikel III dan lV tampak normal
Tidak ada midline shifting
Bulbus oculi kanan kiri intact, nervus opticus kanan kiri baik
Kompleks nervus V dan VII-VIII tampak baik
Cerebelum dan batang otak masih dalam dalam intensitas normal
Pada 3D TOF: R-ACA segmen A1 tervisualisasi tipis (variasi normal). tak tampak malformasi vascular
Pada MRV: tak tampak gambaran cerebral venous sinus malformation
Pada FIESTA:
Bulbus oculi kanan kiri intact. Tak tampak intensitas signal pada anterior et posterior chamber.
Tak tampak massa tumor retrobulbar
Tak tampak penebalan, irregularitas maupun enhancement patologis pada nervus Opticus maupun musculus
extraocular kanan kiri
Tak tampak massa tumor pada pre-pontine cisterna yang menekan struktur nervi craniales pada regio tersebut
Tak tampak neurovascular compression terhadap nervus III, IV dan VI
Tak tampak aneurisma pada prepontine cisterna
Tampak lesi pada sinus maksilaris kiri dan sphenoid kanan kiri yang isointens pada T1WI dan hiperintens pada T2W
Pasca injeksi kontras tak tampak enhancement
Tak tampak deviasi septum nasi
Tak tampak penebalan concha nasi
KESAN :
Massa solid ekstraaksial strong enhanced pada fossa anterior-media kiri yang broadbased pada greater wing os
sphenoid kiri (ukuran ± AP 2.9 x LL 3.7 x CC 4.2 cm) yang tampak mendesak n.opticus kiri pars intracranial dan L-MC
segmen M1 ke anterior serta menempel L-ICA pars communicating
Massa solid ekstraaksial strong enhanced yang broadbased pada konveksitas regio frontal kanan disertai hiperosto
os frontal kanan (ukuran ± AP 0.7 x LL 0.7 x CC 1.0 cm)--lebih dari dari Cenderung gambaran meningiomatosis
Microbleed pada pada thalamus kiri dan cortical lobus parietal kanan
Small vessel ischemic pada white matter lobus frontal kanan
 Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Pada 3D TOF: R-ACA segmen A1 tervisualisasi tipis (variasi normal). tak tampak malformasi vascular
Pada MRV: tak tampak gambaran cerebral venous sinus malformation
Sinusitis maksilaris kiri dan sphenoiditis kanan kiri

*Diagnosis*
1.
DK : Cefalgia kronik, ptosis OS, diplopia, parese N.III sinistra total, N.IV dan N.VI sinistra
DT : frontal kanan
DE : SOL intrakranial dd meningiomatosis
2. Trombositosis (522.000)
3. Riwayat Dislipidemia
4. Hipertensi

P *Program Neuro*
Observasi KU, TTV, NPRS, GCS, dan defisit neurologis

** Order **
 31/01/2022 05:08Non Racikan | R.IN01135212
deksametason inj 5 mg/mL - Qty 6 (2 Ampul Tiap 8 Jam - -)  -

I *Terapi Neurologi*
Inj. Deksamethasone 10mg / 8 jam H3
inj. Omeprazol 40 mg/12 jam
Parasetamol tab 500 mg/8 jam PO
Vitamin B1,B6,B12 1 tab/24 jam PO pagi
Amlodipin 10 mg/24 jam po

*Program dan Terapi Leader dr, Riski Prihatiningtias, Sp. M (K).*

lyteers ED/6jam ODS

*Program dan Terapi dr. Arwedi Arwanto, Sp.PD, KGH*

Amlodipin 1x10 mg PO
Ramipril 1x5 mg PO

*Program dan Terapi Yuriz Bakhtiar,dr.,Ph.D, Sp.BS(K) *

Rencana Kraniotomi dasar tengkorak, Rabu tgl 02/02/2022
inj. Dexamethason 10mg/8 jam iv
inj. Omeprazol 40 mg/12 jam
Phenitoin 200mg/8 jam po