LAPORAN JAGA

KAMIS MALAM, 18 NOVEMBER 2021

dr. Arinta Puspitawati, Sp.S(K)
TIM JAGA 09 OKTOBER 2021

 IGD : dr. Dimas

 ICU : dr. Aji
 US : dr. Melly
 Konsul : dr. Tira dan dr. Yaya
 Tandem US : dr. Nysia
 Bangsal : dr. Bagus dan dr. Arif
 Tandem Bangsal : dr. Gita dan dr. Zizah
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn N
No RM : C824102
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Demak
Pekerjaan : Buruh
Masuk RS : 18/11/2021
 ANAMNESIS
 Keluhan utama: nyeri kepala
 onset : 1 tahun
 Lokasi : kepala kanan belakang
 Kualitas :terasa seperti ditusuk-tusuk, terasa berat sepanjang hari,
 Kuantitas : nyeri kepala terasa semakin hari semakin sakit, intensites sedang, akibat
nyeri mengganggu aktivitas pasien sehari-hari
 KRONOLOGIS

 kronologis :
-+1 tahun SMRS : nyeri kepala (+) terasa cekot-cekot, nyeri sepanjang hari dan semakin hari semakin memberat, nyeri kepala
mereda jika minum obat penghilang nyeri yang didapat dari puskesmas, dan memberat jika tidak minum obat. Mual (-) , muntah (-)
kejang (-) pandangan kabur (-), bicara pelo(-), mulut perot(-). Pasien mengalami kelemahan anggota gerak kiri, tetapi masih bisa
untuk aktivitas. Pasien juga mengeluh nafas terasa sesak dan berat, nyeri dada bagian kiri. BAB dbn, BAK dbn. Pasien berobat ke
RSUD Demak untuk berobat, tetapi masih belum ada perbaikan lalu pasien dirujuk ke RSDK untuk mendapatkan tatalaksana lebih
lanjut.
Pada saat di RSDK pasien dinyatakan menderita Tumor otak dan dilakukan Operasi untuk mengangkat tumor otak dikepala dan
dilanjutkan pemeriksaan PA serta didiagnosa Efusi Pleura paru Kiri dan dilakukan Pungsi pada paru bagian kiri dan pasien
merasakan sesak berkurang. Setelah mengalami operasi kepala anggota tubuh bagian kiri terasa lemas, pasien mulai kesulitan
berjalan, pasien harus dibantu oleh keluarga untuk berdiri dan berjalan, dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
sedangkan pada anggota gerak tubuh sebelah kanan dalam batas normal, pasien mengatakan wajah menjadi tidak sama antara kanan
dan kiri. BAB dan BAK dalam batas normal
 -+8 bulan SMRS pasien mengalami nyeri kepala yang lebih berat, anggota gerak kiri masih terasa lebih lemah dan dirasakan
memberat pada saat baru bangun tidur dibandingkan tangan kanannya, tangan kiri hanya bisa mengangkat tangan kiri tapi tidak
bisa lama, dan pada kaki kiri hanya dapat melawan gravitasi dan tidak mampu menahan terlalu lama, pasien mulai tidak dapat
berjalan, penurunan kesadaran, kejang (-), mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), bicara pelo (-) ,mulut perot (-). BAB dan
BAK dalam batas normal. pasien lalu di bawa ke RSDK dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
 2 bulan SMRS pasien mengalami kejang secara tiba-tiba saat sedang bersantai, kejang kaku dimulai dari tangan sisi
kiri lalu ke kaki kiri, mata melirik keatas, mulut mengecap2, saat akan kejang pasien sadar, dan setelah kejang
pasien tidak sadar, badan tampak lemas. kejang kurang lebih 1 menit sebanyak 1x, mual dan muntah post kejang
disangkal, keluar keringat dingin disangkal. Pasien langsung dibawa ke RS, kemudian saat di RS keluarga Pasien
merasa bahwa pasien lama menjawab jika diberi pertanyaan, diajak komunikasi masih nyambung, kontak masih
baik. Nyeri kepala (+), anggota gerak kiri masih terasa lemah dan terasa berat, pandangan kabur (-), bicara pelo (-),
mulut perot (-), demam (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien dibawa Kembali ke RSDK untuk
penatalaksanaan lebih lanjut
 1 Minggu SMRS : nyeri kepala bertambah hebat (+), mual (+), muntah (+), kejang (-), pandangan kabur (-), pasien
sudah tidak dapat berjalan dan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, Kelemahan anggota gerak sisi kiri,
rasa kesemutan (-) baal (-), kejang (-), mulut merot (+), bicara pelo (+). BAB dan BAK dalam batas normal, makan
dan minum dalam batas normal dan tidak tersedak. Pasien mengatakan lebih sulit untuk menjawab pertanyaan jika
di ajak ngobrol oleh keluarga dan seperti bingung jika di ajak ngobrol.
 Faktor yang memperberat : Tidak ada
faktor memperingan : minum obat
Gejala penyerta : Anggota gerak kiri lemah, kejang, mual, muntah, mulut merot dan bicara pelo

RPD :
Riwayat Efusi pleura kiri (+) tahun 2020
Riwayat Tumor otak post Craniotomi (+) tahun 2020
Riwayat Dm (-), Hipertensi (-), Cholesterol (-), Asam urat (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Keganasan (+)
Riwayat batuk lama (-)
Riwayat trauma (-)
 RPO : Pasien hanya minum obat penghilang rasa nyeri Parasetamol jika nyeri
sedang kambuh,
sedangkan obat rutin lain, seperti :
Levetiracetam 250 mg/ 12 jam po
Betahistin 6 mg/ 8 jam
Vitamin B kompleks 1 tab/ 8 jam po
Asam folat 1 mg/ 24 jam po

RPK:
Riwayat Batuk Lama (-),
Riwayat Tumor (-)
Riwayat sakit seperti Pasien (-)
Riwayat kelainan darah (-)
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : pasien sudah tidak bekerja dan memiliki 2

orang anak yang belum mandiri, untuk kebutuhuan ekonomi pasien bergantung
terhadap penghasilan istri yang berjualan gorengan.
 Pengobatan pasien dengan menggunakan BPJS, kesan ekonomi cukup
 STATUS GENERALIS
 Ku/Kes : tampak sakit sedang • Kepala : Mesocephal
 GCS : E4M6V5 • Mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+, Konjunctiva anemis (-/-)
 TD : 122/82 mmhg sklera ikterik (-/-)
 HR : 93 x/ menit • Leher : nyeri tekan (-), pergerakan terbatas, jejas (-), trakea
 RR : 22 x/ menit deviasi ke kanan
 T : 36.7 celcius • Thorak :
o Inspeksi : asimetris, gerak nafas menurun
 SpO2 : 98 % NC 3 Lpm
o Palpasi : fremitus menurun pada dada kiri, gerak nafas dada kiri
 NPRS : 3-4
menurun
 BB : 70 Kg
o Perkusi : pada dada kiri redup, dada kanan dbn
 TB : 168cm o Auskultasi : SD vesikuler +/ melemah, Rhonki halus (-/+),
 BMI : 24, 8 ( normoweight) Whezing (-/-)
• Cor : S1>S2, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
• Abdomen : Supel (+), datar (+), Timpani (+), Nyeri tekan (-),
Bising usus (+) normal
STATUS NEUROLOGIS
 Mata : PBI 3mm/3mm, RC +/+, Visus OD 3/60 : OS 3/60
 Leher : kaku kuduk (-)
 nn. Cranialis : Parese N VII Sinistra central dan N XII Sinistra
Central
 Motorik superior inferior
 Gerak dbn / Menurun dbn / Menurun
 Kekuatan 555/333 555/333
 Tonus n / meningkat n / meningkat
 Trofi E/E E/E
 R. Fisio ++/++++ ++/++++
 RP -/ +H,T -/+ B,C,S
 Klonus Klonus -/+
 sensibilitas : Hemihipestesi Sinistra
 Vegetatif : Bak dalam batas normal, BAB dalam batas normal
 MOCA Ina tes : 25/30
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Clinical
Chemistry
Blood sugar 102 mg/dL 80 - 160
check
Urea 22 mg/dL 15 - 39 L
Hemoglobin 14.4 g/dL 13.2 - 17.3 Coagulation
Creatinine 1.7 mg/dL 0.6 - 1.3
Hematocrit 41.8 % 32 - 62 Plasma Prothrombin Time (PPT)
Magnesium 1.01 mmol/L 0.74 - 0.99
Erythrosites 48.5.10^6/u 4.4 - 5.9 Prothrombin time 10.6 second 9.4 - 11.3
L Calcium 2.73 mmol/L 2.12 - 2.52
PPT Controle 10.8 second
MCH 29.7 pg 27.00 - Electrolite
32.00 Partial ThromboplastinTime (PTTK)
MCV 86.2 fL 76 - 96 Sodium 130 mmol/L 136 - 145
Thromboplastin time 22.8 second 23.4 - 31.5
MCHC 34.4 g/dL 29 - 36 Potassium 4.5 mmol/L 3.5 - 5.0
APTT Control 25.1 second
Leukocytes 9.1 10^3/uL 3.8 - 10.6 Chloride 99 mmol/L 95 - 105
Rapid Test Covid 19 (Antigen) NEGATIVE– NEGATIVE–
Plateletes 272 10^3/uL 150 - 400
RDW 14.9 % 11.6 - 14.8 D-Dimer Kuantitatif 1430ug/L 0-500 H
Diff Count
MPV 8.9 fL 4.00 - 11.00 Fibrinogen Kuantitatif 439.0 mg/dL 154.3-397.9 H
Eosinophils 1% 1-3
OSM : 277,83 mOsm
Basophil 0% 0-2
FD -
stem 4 % 2-5L

Segment 64 % 50 - 70
Limphocytes 19 % 25 - 40 L

Monocytes 12 % 2 - 10
Pemeriksaan Radiologi di RSDK
 X - Foto Thorak 11/02/21

KESAN:
 Batas kanan jantung bergeser ke
lateral, batas kiri jantung tertutup
perselubungan homogen
 ·pulmo yang tervisuallisasi tak
tampak bercak maupun nodul
 ·Efusi pleura massif, kemungkinan
adanya masa yang dapat
disingkirkan
Hasil Foto Rontgen
11/22/2021

 X - Foto Thorak 19/11/21

KESAN:
 Cor tak membesar
 Gambaran bronchopneumonia
 Efusi Pleura kiri
EKG 19/11/2021

 Kesan :
 Irama sinus
 HR 90x/ menit
 LVH
Pemeriksaan MRI KEPALA dengan Kontras (6/9/21) di RSDK

KESAN:
 Masa kistik inhomogen
enhanced pada cortical-
subcortical lobus parietal
kanan ukuran AP 2.6xLL 2.1x
CC 2.1 cm) disertai vasogenic
eddem pada lobus
frontoparietal kanan
 Tak tampak peningkatan TIK
Pemeriksaan PA
(11-9-2020)
 Sediaan Makroskopis : tiga potongan jaringan dari jaringan Lobus frontal kanan
ukuran masing-masing 1x0.4x0.4 cm, 1x0.5x.0.5 cm, 1x 0.7x0.4 cm, warna putih
kekuningan , dengan bercak hitam, kenyal, lunak
 Sediaan dari regio frontal menunjukkan kelompok sel-sel epithelial ganas dengan
N/C ratio meningkat, inti bulat oval, pleomorfik, hiperkromatik, kromatin kasar,
mitosis dapat ditemukan, sitoplasma eosinofilik, tersusun papilar dengan tingkat
fibrovaskularyang menginfiltrasi parenkim otak, diantaranya terdapat area
nekrosis dan perdarahan
 Berdsasarkan morfologi dan profil imunohistokima, menyokokng diagnosis
metastasis papilari adenoma yang berasal dari jaringan paru
 ASSESSMENT

 1. DK; Cephalgia Kronis Progresif,

Hemiparesis Sinistra Spastik,
Parese N VII dan N XII Sinistra sentral,
Riwayat Kejang parsial
DT : Kortikal dan Sub Kortikal Lobus Parietal kanan
DE : SOL Intrakanial DD brain metastasis
 2. CA Paru (curiga Adenocarsinoma paru)
 3. Hiponatremi (130)
 4. Riwayat Efusi Pleura masif Sinistra
 5. Susp. Gangguan Fungsi Kognitif Ringan
SOL Intrakranial
 IP DX : MRI Kepala Kontras, Fisioterapi
 IP TX :
IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
Inj ketorolac 30 mg/8 jam iv
Inj deksametason 10 mg/8 jam iv
Inj ranitidin 50 mg/12 jam iv

obat rutin teruskan

Parasetamol 500 mg/ 8 jam po
Betahistin 6 mg/ 8 jam
Vitamin B kompleks 1 tab/ 8 jam po
Asam folat 1 mg/ 24 jam po
 Ip Mx : GCS, KU, TTV, Defisit Neurologis, Skala nyeri
 IP Ex : Menjelaskan Kepada keluarga dan pasien tentang penyakit SOL intra kranial, Rencana yang akan
dilakukan, serta Program Tindakan selanjutnya
Hiponatremi (130)

 IP DX : Elektrolit
 IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
Nacl Caps 500mg /8jam PO
 Ip Mx : Cek Leketrolit ulang post koreksi
 IP Ex : Menjelaskan Kepada keluarga dan pasien tentang penyakit Hiponatremi,
Rencana yang akan dilakukan, serta Program Tindakan selanjutnya
Efusi Pleura masif Sinistra ec Curiga
Massa paru karena malignansi
 IP DX : MSCT Thorak dengan kontras, Pemeriksaan sitologi cairan paru, PA
jaringan Paru
 Ip Tx : Konsul TS Interna sub Pulmo Pungsi Pleura (sesuai TS sub pulmo)
 Ip Mx : Monitoring Respirasi rate, TTV monitoring
 IP Ex : Menjelaskan Kepada keluarga dan pasien tentang penyakit Efusi Pleura
masif, Rencana tindakan yang akan dilakukan
Riwayat Kejang parsial

 IP DX : EEG
 IP Tx : Levetiracetam 250 mg/ 12 jam po
 Ip Mx : Monitoring Kejang, GCS, deficit neurologis
 IP Ex : Menjelaskan Kepada keluarga dan pasien tentang penyakit Kejang,
Rencana yang akan dilakukan, serta Program Tindakan selanjutnya
Suspek Gangguan Kognitif Ringan

 IP DX : Pemeriksaan MMSE atau Moca ina

 Ip Tx : Konsul Neuro behavior untuk pemeriksaan Brain Klinik dan Brain
Stimulasi
 Ip Mx : Monitoring fungsi kognitif, fungsi memori, dan devisit neurologis 3
bulan yang akan datang
 IP Ex : Menjelaskan Kepada keluarga dan pasien tentang Penyakit gangguan
Kognitif ringan, Rencana yang akan dilakukan, serta Program Tindakan
selanjutnya
 TERIMA KASIH DOKTER
MOHON ARAHANNNYA DAN BIMBINGANNYA
DOKTER