dr. Jimmy Eko Budi Hartono, Sp.

S
3B
Ade Iswanto 5.5
Geriatri Dasar
Jasuri 2.5

3B
Ade Iswanto 5.5
*Follow Up Neurologi HP 1*
lumpuh kedua angoota gerak bawah, terasa kebas hingga 4 jari di bawah pusat, BAB(-) 10
S
hari, BAK terpasang selang DC.
pasien riwayat Ca Nasofaring sudah selesai kemoterapi dan radioterapi.
O*Pemeriksaan*
KU tampak lemah
GCS E4M6V5
TD: 110/80
HR: 86x/menir
RR: 18 x/menit
T: 36,6
SpO2: 99 % room air
VAS : 1-2

Mata : pupil buat isokor, RC +/+, Wh -/-, konjugtiva anemis (+)

leher : kaku kuduk (-)
nn craniales : dbn
motori : Sup Inf
Gerak : +/+ -/-
kekuatan 555/555 000/000
Tonus : N/N menurun/menurun
Trofi : E/E E/E
R. Fis : ++/++ +/+
R. pat : -/- -/-
Klonus : -/-
Sensibilitas : Hipestesi dari ujung jari kaki s/d dermatom T11-T12
Vegetatif : Retensio Uri (terpasang DC; urin kuning jernih); Retensio Alvi

*Lab 30/1/22*
*Hemoglobin 9 g/dL*
Hematokrit 27.6 % 32 - 62 L
Eritrosit 3.20 10^6/uL
MCH 28.1 pg
MCV 86.3 fL
MCHC 32.6 g/dL
*Leukosit 15.4 10^3/uL*
Trombosit 279 10^3/uL
MPV 8.9 fL 4.00 - 11.00
Hitung Jenis
Eosinofil 0 %
Basofil 0 %
Batang 4 %
 Segmen 87 %
Limfosit 4 %
Monosit 5 %
Glukosa Sewaktu 90 mg/dL
*Ureum 43 mg/dL*
Kreatinin 0.7 mg/dL
Magnesium 0.8 mmol/L
*Calcium 2.1 mmol/L *
Elektrolit
*Natrium 131 mmol/L*
Kalium 4.1 mmol/L
Chlorida 97 mmol/L
KOAGULASI
Waktu Prothrombin 15.7 detik 11 - 14.5 H
PPT Kontrol 15.9 detik
Waktu Thromboplastin 20.2 detik 24.0 - 36.0 L
APTT Kontrol 32.1 detik
Osm : 282,37
FD : -

Foto Thoraks (29 jan 2022)

Cor tak membesar
Pulmo tak tampak kelainan

Hasil X Foto Lumbosacral (23 jan 2022)

Spondilosis Lumbalis

Foto Thoraks (23 jan 2022)

Jantung tidak tampak membesar
Pulmo tidak tampak kelainan

*Asessmen*
1. DK : Paraplegi Inferior Flaksid
Hipestesi dari ujung jari kaki s/d dermatom Th11-Th12
Retensio Uri et alvi
DT : Susp. MS Segmen Thorakolumbal
A
DE : Lesi Transversal Total MS segmen Thorakolumbal e.c dd/ Tumor Ekstadural, Tumor
intradural ekstrameduler
2. Anemia (9.0)
3. Riwayat Ca Nasofaring selesai Kemoterapi dan Radioterapi
4. Imbalans elektrolit : Hiponatremi (131), Hipokalsemi (2.1)
5. Leukositosis (15.400) dd reaktif
P *Program*
- Observasi KU, TTV, defisit neurologis
- MRI Thorakumbal + Kontras
- Transfusi PRC 1 kolf

Usul :
Konsul TS THT KL
 Konsul TS Sp.KFR
Terapi Neurologi :
- Inf Rl 20 tpm
- Inj. Metilprednisolon 125 mg/8 jam iv (H2)
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam iv
- Inj. Vitamin B12 1 amp/24 jam iv drip
- Parasetamol 500 mg/8 jam po
I
Usul :
Dulcolax supp extra
Lactulosa 15 mL/ 8 jam po
NaCl caps 500 mg/ 8 jam po

Slamet/Anin
Residen Neurologi Stase Bangsal

Geriatri Dasar
Jasuri 2.5
*Follow up Neurologi H3*
Nyeri punggung bawah berkurang, nyeri dirasakan saat berdiri atau duduk, saat tiduran
S
pasien tidak ada keluhan, berjalan ke kamar mandi dengan dipapah, kesemutan (-), rasa
tebal berkurang, BAB dan BAK dbn.
OKU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5
TD : 159/84 mmHg
HR : 72 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,4 C
SpO2 : 98% room air
NPRS : 2-3

Mata : Pupil bulat isokor (+), RC +/+ direk dan indirek

Leher : kaku kuduk (-)
Nn.Cranialis : dbn
Motorik Sup Inf
Gerak +/+ +/+
Kekuatan 55555/55555 // 44455 (Nyeri)/55555
R.F ++/++ // ++/++
R.P -/- // -/-
Tonus N/N // N/N
Trofi E/E // E/E
Klonus -/-
Sensibilitas hipestesi sesuai dermatom medula spinalis segmen L2-S1

Pemeriksaan tambahan
Lasegue lebih dari dari 70 derajat / lebih dari dari 70 derajat
Patrick -/-
Kontrapatrick -/-
Valsava -
*KIMIA KLINIK 31.1.22*
Glukosa Darah + Reduksi
Glukosa Puasa 154 mg/dL H
Glukosa PP 2 Jam 191 mg/dL H
HbA1c 9.4 % Diabetes
Cholesterol Total 227 mg/dL kurang dari 200 H
Trigliserid 263 mg/dl kurang dari 150 H
HDL Cholesterol 38 mg/dL 40 - 60 L
LDL Direk 158 mg/dl 0 - 100 H
Asam Urat 5.2 mg/dL 2.6 - 6.0
Magnesium 0.8 mmol/L 0.74 - 0.99

*Lumbal AP/Lat/Oblique/4 Posisi 30.1.22*

Spondilosis thorakolumbalis
Degenerative diskus intervertebralis L.4-5
Penyempitan diskus intervertebralis L.5-S.1
Gambaran angular instability L.5-S.1

*X-Foto Thorax 29.1.22*

Cardiomegaly (LV)
Gambaran bronchopneumonia
Efusi pleura kiri

*Hasil Lab (28/01/22)*

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 140 mg/dL 80 - 160
Ureum 19 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 0.9 mg/dL 0.6 - 1.3
*Magnesium 0.6 mmol/L 0.74 - 0.99 L*
Calcium 2.5 mmol/L 2.12 - 2.52
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136 - 145
Kalium 4.1 mmol/L 3.5 - 5.0
Chlorida 105 mmol/L 95 - 105
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 13.4 g/dL 11.7 - 15.5
Hematokrit 39.7 % 32 - 62
Eritrosit 4.57 10^6/uL 4.4 - 5.9
MCH 29.3 pg 27.00 - 32.00
MCV 86.9 fL 76 - 96
MCHC 33.8 g/dL 29 - 36
*Leukosit 11.1 10^3/uL 3.6 - 11 H*
Trombosit 430 10^3/uL 150 - 400 H
RDW 12.4 % 11.6 - 14.8
MPV 8.8 fL 4.00 - 11.00
Hitung Jenis
Eosinofil 3 % 1 - 3
Basofil 0 % 0 - 2
Batang 0 % 2 - 5 L
 Segmen 67 % 50 - 70 H
Limfosit 23 % 25 - 40 L
Monosit 7 % 2 - 10
Lain-lain -
KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu Prothrombin 10.3 detik 9.4 - 11.3
PPT Kontrol 11.3 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu Thromboplastin 26.4 detik 23.4 - 31.5
APTT Kontrol 24.7 detik

*Hasil X-foto Lumbosakral AP-Lat*

Kesan :
- Spondilosis lumbalis
- Penyempitan diskus dan foramen intervertebralis V.L4-5 dan L5-S1 mengarah ke HNP

1. DK : Radicular pain dextra

Hipestesi sesuai dermatom L2-S1 dextra
DT : Radiks nn. spinalis segmen lumbal
DE : Entrapment radix nn spinalis segmen lumbal ec disc herniation posterolateral
A
2. Riwayat DM Tipe II terkontrol
3. Leukositosis dd/ reaktif (11.1)
4. Hipomagnesemia (0.6-0.8)
5. Hiperglikemi dd DM tipe II
6. Dislipidemia
*Program Neurologi*
- Obs. KU, TTV, defisit neurologis, skala nyeri
- Konsul dr. Lanny Sp.KFR
- MRI lumbosakral polos (menunggu jadwal)
P
- Telah dilakukan X foto lumbal dinamik (menunggu basahan)
- EMG KHST ekstremitas inferior Hari ini, 31-1-22
- Konsul ke Rehab Medik dr. Lanny Sp.RM

*Terapi Neurologi*
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Gabapentin 300 mg/12 jam po
Diazepam 2 mg/24 jam po
koreksi MgSO4 3 gram habis dalam 3 jam via syringe pump - sudah selesai
I
Usul :
Atorvastatin 20 mg/24 jam po
Konsul Sp.PD KEMD
Cek elektrolit Ca Mg ulang

Dimas/Zizah
Residen Neurologi Jaga Bangsal