Ny.

Suhaedah / 50 tahun/ 0001971381 / BPJS

MRS : 03-10-2021 Jam : 12.00 WIB
INA CBG : I-1-20-II
DPJP : dr. Putie Hapsari, Sp.B (K)V
dr. Hendarsyah, Sp.PD-KP

KU : Nyeri dan kehitaman di kedua kaki

AK :
Pasien dikonsulkan oleh TS IPD. Sejak 3 hari SMRS,  pasien mengeluh kehitaman pada tungkai kiri. Awalnya pasien
mengeluhkan nyeri pada kedua tungkai sejak 7 hari yang lalu, diikuti dengan kehitaman yang muncul pada ujung-ujung jari kaki
kiri dan semakin meluas ke betis. Nyeri dirasakan saat beristirahat dan memberat saat beraktivitas. Keluhan juga disertai
dengan tungkai kiri yang teraba dingin. Tiga hari SMRS, muncul keluhan yang sama di tungkai sebelah kanan disertai nyeri yang
hebat. Kedua tungkai tidak dapat digerakkan dari ujung jari kaki kaki. Riwayat trauma (-). Keluhan seperti ini baru pertama kali
dirasakan. Riwayat hilangnya sensasi raba di kedua tungkai. Riwayat keluhan nyeri tungkai saat berjalan +/- 15 meter dan
membaik saat istirahat (-). Pasien memilik riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus sejak 5 tahun yang lalu dan tidak
rutin mengkonsumsi obat. Riwayat kontak dengan pasien covid (-), riwayat berpergian keluar kota selama 14 hari terakhir (-).
Karena keluhannya, lalu pasien dikonsulkan ke bedah vaskuler untuk penanganan lebih lanjut.
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda vital : T : 161/97 mmHg N : 112 x/mnt R : 24x/mn S : 36.9oC SpO2 : 80% room air, 95% NRM 10 lpm
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

STATUS LOKALIS
a/r thoraks : Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan = kiri, Rhonki -/-, wheezing -/-
a/r abdomen : Datar, lembut, bising usus (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS
a.r. Ekstremitas inferior dekstra
I : Warna kulit sianosis (+) setinggi 1/3 medial cruris dekstra, eskoriasi (-), bula (-), gangren (-), eritema (-), edema (-), hiperemis (+)
SaO2 : -
P : Nyeri tekan (-), pulsasi a. dorsalis pedis (-), a. tibialis posterior (-), a. poplitea (-), a. femoralis (+), suhu teraba dingin, CRT > 2 dtk, sensoris (-)
hingga setinggi 1/3 proximal cruris
M : Motorik 0

a.r. Ekstremitas inferior sinistra

I : Warna kulit sianosis (+) setinggi 1/3 medial femur sinistra, eskoriasi (-), bula (-), gangren (-), eritema (+), edema (+),
SaO2 : -
P : Nyeri tekan (-), pulsasi a. dorsalis pedis (-), a. tibialis posterior (-), a. poplitea (-), a. femoral (-), suhu teraba dingin, CRT > 2 dtk, sensoris (-)
hingga setinggi 1/3 medial femur
M : Motorik 0
 PEMERIKSAAN FISIK

++ ++ ++ ++

++ ++

+ -

ABI
- - Kanan : Sulit dinilai
Kiri : Sulit dinilai

- -
- -
FOTO KLINIS
 LABORATORIUM

Laboratorium 02/10/2021 Laboratorium 02/10/2021

PT/APTT/INR 20,6/32,7/1,44 Laktat -
Hemoglobin 14,8 AGD
Hematokrit 41,8
pH 7,424
Leukosit 14.350
pCO2 28,4
Trombosit 53.000
pO2 82,8
GDS 156
SGOT/SGPT - HCO3 18,7
Na/K 134/4,2 tCO2 19,6
Ur/Cr 161,3/4,51 BE -3,6
Albumin 2,73 SO2 96,6
Fibrinogen/D-dimer 146/>80
DIAGNOSIS KERJA :
Acute limb ischemia Rutherford grade IIB a.r ekstremitas inferior bilateral e.c Suspek Tromboemboli dengan faktor risiko
Atherosklerosis (Susp Aortoiliac disease) + Hipertensi stage II + Diabetes mellitus (tidak terkontrol) + Discarded COVID-19

TATA LAKSANA :
• Oksigenisasi per nasal kanul 4 lpm
• IVFD NaCl 0.9% 1500 cc/24 jam
• Metronidazole 3x500 mg IV
• Omeprazole 2 x 40 mg IV
• Heparinisasi loading dose 5000 IU, maintenance 20.000 IU/24
jam dgn target APTT 1,5-2,5 x baseline
• Rencana trombektomi + fasciotomi bilateral  pasien
menolak seluruh tindakan
IPD
• Bedrest • Curcuma 3x1 tab PO
• NRM 10 lpm • Amlodipine 1x10 mg PO
• Diet lunak 1800 kkal/hari Kh: L 70:30%, protein 1 gr/kgBB/hari • Digoxin 1x 0,25 mg IV bila HR> 110 kali per menit
• IVFD NaCl 0.9% 1000 cc/hari • Atorvastatin 1x40 mg PO
• Ceftriaxone 2x1 gram IV • Allopurinol 1x300 mg PO
• Levofloxacine 1x750 mg IV (2/10) dilanjutkan 1x500 mg / 48 • Koreksi Ca gluconas 2 gr dalam D5% 100 cc habis dalam 1 jam
jam • Konsul kardiologi
• Drip heparin bolus 80 IU/ kg dilanjutkan 18 IU/ kg/jam • Konsul Neurologi
(konfirmasi jawaban TS Neuro) • Rontgen thorax ulang
• Aspilet 1x80 mg PO

INACBGs : I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464