LAPORAN PAGI KAMIS

23 Februari 2023
IDENTITAS

• Nama : Nn. RE
• Usia : 20 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• MRS :19/2/23
 ANAMNESIS
KU : Badan bengkak
HSMRS
Pasien merasakan badan semakin membengkak sejak 2 bulan terakhir. Bengkak terutama dirasakan ketika pagi
baru bangun tidur terutama di mata, bibir, perut, dan kaki. Badan bengkak dirasakan sudah sejak 5 bulan yang
lalu, awalnya pasien menyadari badan bengkak karena pakaian sudah tidak muat, berat badan naik dari 78kg
pada bulan Agustus 2022 menjadi 90kg pada September 2022. Keluhan lain seperti demam, nyeri sendi, dan
sesak nafas disangkal, BAK dalam sehari sekitar 6-7 kali dengan volume urin sekitar 150-200cc, nyeri berkemih
disangkal
4 Tahun SMRS 2 Tahun SMRS
Pada bulan Maret 2019 pasien mengeluhkan muncul bercak merah Tanggal 15 Oktober 2020 berat badan naik dari awalnya 60kg menjadi
keunguan pada wajah, awalnya bercak hanya sedikit kemudian 75kg, pada saat kontrol pasien dicek darah dan hasil albumin 2, pasien
menjalar hingga leher, bercak kadang terasa panas. Pasien berobat diberikan MP pulse 500mg sebanyak 2x dan 250mg 1x, namun karena
ke dokter kulit karena keluhan bercak tersebut, dari dokter kulit badan semakin bengkak MP di stop dan dimulai kemoterapi siklo-mesna.
pasien langsung dirujuk ke imunologi anak di RS Sardjito. Keluhan Pasien menggunakan kemo siklo-mesna sebulan sekali hingga April
juga disertai dengan rambut yang semakin sering rontok, nyeri pada 2021, obat rutin yang dikonsumsi adalah Sandimun dan MP. Selanjutnya
sendi tangan dan kaki, dan demam yang sering hilang timbul. Di RS kemo dilakukan setiap 3 bulan hingga Maret 2022., setelah itu menjadi
Sardjito pasien kemudian dilakukan pemeriksaan darah yang setahun sekali. Obat pasien diganti menjadi myfortix 2x180mg dan MP
menunjukkan hasil SLE. Pasien diberikan obat rutin berupa MP, 4mg/48 jam. Bulan Agustus 2022 pasien mengeluhkan badan bertambah
HCQ, ibuprofen, dan vitamin D. Selama tahun 2018 hingga 2020 bengkak, kembali dilakukan kemoterapi siklo-mesna sebulan sekali.
pasien tidak ada keluhan namun tetap mengkonsumsi obat dan Bulan September 2022 setelah kemoterapi pasien mengeluhkan muncul
kontrol rutin. bercak merah, bercak terasa panas dan nyeri.Awalnya bercak muncul di
wajah kemudian menyebar hingga ke seluruh tubuh. Bercak diduga
disebabkan oleh obat kemoterapi sehingga kemoterapi siklo-mesna
dihentikan. Obat rutin myfortix dinaikkan menjadi 2x360mg dan MP
4mg/48 jam.
Anamnesis Sistem Penyakit Komorbid
- Umum : Lemas • DM (-)
- Saraf : Tidak ada keluhan
• HT (-)
- Respiratori : Tidak ada keluhan
- Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan • Jantung (-)
- GI Tract : Tidak ada keluhan
- Traktus Urinarius : Tidak ada keluhan Riwayat Penyakit Keluarga
- Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
• Riwayat DM (-)
- Integumentum : Tidak ada keluhan
• Riwayat HT (-)
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat keganasan (+) ayah pasien meninggal
karena keganasan kelenjar getah bening
ANAMNESIS PSIKOSOSIAL
Riwayat Kebiasaan
Sebelum sakit pasien biasa makan 3 kali sehari dengan lauk yang bervariasi, pasien tidak memilih-
milih makanan dan gemar makan buah dan sayuran. Namun sejak berat badan pasien semakin naik
selama 6 bulan terakhir, pasien mulai membatasi makan, saat ini kebiasaan makan pasien hanya 1x
sehari dengan nasi satu porsi dan lauk yang bervariasi.

Riwayat Keluarga dan Psikososial

Pasien bekerja sebagai kasir dari bulan Maret 2021 hingga Juli 2022, pasien berhenti bekerja
karena ada masalah dengan atasan dan teman kerjanya sehingga membuat pasien sedih dan
kepikiran. Pasien tinggal bersama ibu dan satu orang adiknya. Ibu pasien bekerja sebagai guru SD,
karena ayah pasien sudah meninggal, ibu pasien yang bekerja untuk menafkahi pasien dan
adiknya. Keluarga pasien sangat mendukung pengobatan pasien.
ANAMNESIS PSIKOSOSIAL
PHQ-2 = 4
PHQ-7 = 18
GAD-2 = 6
GAD-9 = 18
HADS SCORE : A = 15; D = 9

Mood Depresi (-)

Interest Yang Turun (+) pasien tidak lagi bisa menikmati hobinya
Sleep Disorder (+) pasien sulit untuk memulai tidur
Guilty (-)
Energy Lost (+) pasien sering merasa kelelahan bahkan aktivitas ringan
Cocentration Decrease (-)
Appetitte Disorder(-)
Psikomotor (-)
Suicide (-) 
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Paru
Konjungtiva anemis (+/+), I : Simetris, retraksi (-)
KU: Compos mentis, P : Fremitus taktil simetris
sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)
sakit sedang P : Sonor +/+
TD: 170/117 mmHg Leher A : Vesikuler +/+, RBK  -/-, RBB -/-,
HR: 116 x/menit, Wheezing -/-
JVP 5+2 cmH2O, KGB tidak teraba
reguler, ekual, isi
cukup Abdomen
RR: 20 x/menit Jantung
I : Ictus cordis (+) di SIC VI linea I : Supel
S: 36.6 °C
axilaris anterior sinistra A : Bising usus (+) 16x/menit
SpO2: 99% room air
P : Ictus cordis (+) teraba di SIC VI linea P : Timpani (+), shifting dullnes (+)
BB 90 kg axilaris anterior sinistra P : Supel, hepar dan lien tidak teraba,
TB 160 cm P : Batas atas: SIC II parasternal kiri turgor kembali cepat
BMI 33 Batas kanan :SIC II parasternal kanan
Batas kiri : SIC V linea midclavicular
sinistra
A : S1-S2 tunggal, bising (-)
Ekstremitas
I : Atrofi (-), deformitas (-)
Integumentum F : Edema pitting (+); krepitasi (-)
Tampak ruam discoid related SLE di M : Motorik dan sensorik tidak ada
kelainan
seluruh tubuh
PEMERIKSAAN FISIK
SLEDAI 2K 19/2
Seizure 0 Piuria 0
Psikosis 0 Rash 2
Org brain synd 0 Alopecia 2
Visual dist 0 Mucosal ulcer 0
Cran nerve dis 0 Pleurisy 0
Lupus headache 0 Pericarditis 0
CVA 0 Low Comp belum ada data
Vasculitis 0 Anti dsDNA belum ada data
Artritis 4 Fever 0
Miositis 0 Trombositopenia 0
Urinary cast 4 Leukopenia 0
Hematuria 4
Proteinuria 4
Total Skor : 20
Aktivitas berat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologic 19/2/2023 Satuan Rujukan Elektrolit 19/1/2022 Satuan Rujukan
Hemoglobin 6 g/dL 14.0 - 18.0 Na 140 mmol/L 136 - 145
Leukosit 6.4 10^3/µL 4.50 - 11.50 K 2.9 mmol/L 3.5 - 5.1
Trombosit 383 10^3/µL 150 - 450 Cl 112 mmol/L 98 - 107
Hematokrit 18.1 % 40.0 - 54.0 Fungsi ginjal 19/1/2023 Satuan Rujukan
MCV 78.4 fL 80.0 - 94.0 BUN 21 mg/dl 8-23
MCH 26.0 pg 26.0 - 32.0 Kreatinin 1.87 Mg/dl 0.67-1.17
Eritrosit 2.30 10^6/µL 4.60 - 6.00 Diabetes 19/1/2023 Satuan Rujukan
Netrofil % 64.2 % 50.0 - 70.0 GDS 82 mg/dL 82 - 115
Limfosit % 18.7 % 18.0 - 42.0
Hemostasis 19/1/2023 Satuan Rujukan
Monosit % 10.8 % 2.0 - 11.0
PPT 9.1 detik 9.4-12.5
Eosinofil % 5.4 % 1.0 - 3.0
INR 0.83 0.90-1.10
Basofil % 0.3 % 0.0 - 2.0
APTT 26.0 detik 25.1-36.5

Liver 19/1/2023 Satuan Rujukan

Kesan:
Albumin 1.15 g/dL 3.97-4.94
- Anemia mikrositik hipokromik
SGOT 22 U/L 10--50 - Hipoalbumin
SGPT 10 U/L 10--50 - Hipokalemia
- Peningkatan BUN dan Creatinin
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urin Lengkap 19/2/2023 Urin Lengkap 19/2/2023
Urobilinogen Normal Rasio Protein
Blood/Darah 3+ Kreatinin 2+
Bilirubin Negatif Rasio Albumin
Keton Negatif Kreatinin >=1+
Glukosa Negatif Berat Jenis 1.030
Protein 4+ Color / Warna Kuning Pucat
pH 7.0 Kekeruhan Agak Keruh
Nitrit Negatif Leukosit 942.7
Lekosit esterase 2+ Silinder 33.53
Kreatinin 200 Bakteri 12213.2
Albumin over Kristal 0.0
Mucus 4.04
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax 25/01/2023
Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi kurang dan kondisi
cukup, hasil :

- Tampak kedua apex pulmo bersih

- Tampak corakan bronchovaskular normal
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tak tampak pelebaran pleural space bilateral
- Tampak sinus costophrenicus bilateral lancip
- Tampak hemidiafragma bilateral licin dan tak mendatar
- Cor, CTR = 0.54
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan

- Pulmo tak tampak kelainan

- Besar cor normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG 19/2/2023
Frekuensi: 96 x/menit
Irama: reguler
Aksis: Normoaxis
Transisi zone: V3-V4
Interval PR: 0.12 s
Interval QRS: 0.08 s
Gel P: normal
QT interval: 0.32 s

Kesimpulan: Sinus Rythm, HR

96x/menit, normoaxis
RIWAYAT PEMERIKSAAN PENUNJANG
Riwayat Pemeriksaan Penunjang di RS Sardjito
5/3/2019 Satuan Rujukan
Anti ds U/mL
DNA 40.90 < 25.00
ANA IF Positif
negatif
Riwayat Pemeriksaan Penunjang di RS Sardjito
PA Jaringan 2/12/22
Dua pot jaringan, identitas sesuai.
I. Sun exposed
Satu buah jaringan kulit berukuran 1,1 x 0,5 x 0,3 cm, berwarna putih kecoklatan, kenyal,
semua dicetak (A).

II. Non sun exposed

Satu buah jaringan kulit berukuran 0,8 x 0,3 x 0,3 cm, berwarna putih kecoklatan, kenyal,
semua dicetak (B).
Kesan
Sediaan menunjukkan:
A. Jaringan kulit dengan epidermis yang mengalami ortokeratosis tipe basket weave, sebagian
atrofi, pendataran rete ridge, dan vakuolisasi sel basal. Didapatkan pula sedikit diskeratotik
keratinosit pada lapisan spinosum. Dermis atas dengan timbunan musin dan infiltrat sel radang
dengan kepadatan sedang terdiri dari limfosit dan histiosit di interstisial, perivaskular dan
periadneksa.
B. Jaringan kulit dengan epidermis yang mengalami ortokeratosis tipe basket weave. Epidermis
tampak terlepas dari dermis dengan banyak eritrosit di bawahnya. Dermis atas hingga dermis
bawah dengan banyak deposit musin dan infiltrat sel radang dengan kepadatan sedang terdiri
atas limfosit dan histiosit di interstisial dan perivaskular. Didapatkan pula ekstravasasi eritrosit
pada dermis.
Tidak didapatkan tanda ganas.
Kesimpulan

Biopsi kulit lengan bawah kiri (sun exposed) dan paha depan kanan (non-sun exposed): Secara
histopatologis lebih sesuai untuk untuk subacute cutaneus lupus erythematosus (SCLE) pada
SLE
 RESUME DAN ASESMEN
Anamnesis
Pasien merasakan badan semakin membengkak sejak 2 bulan terakhir. Bengkak
terutama dirasakan ketika pagi baru bangun tidur terutama di mata, bibir, perut, dan Diagnosis:
kaki. Badan bengkak dirasakan sudah sejak 5 bulan yang lalu, awalnya pasien
menyadari badan bengkak karena pakaian sudah tidak muat, berat badan naik dari
78kg pada bulan Agustus 2022 menjadi 90kg pada September 2022. Keluhan lain 1. 1. SLE Aktivitas Berat Manifestasi Nefritis,
seperti demam, nyeri sendi, dan sesak nafas disangkal, BAK dalam sehari sekitar 6-7 Artritis, Mukokutan dengan :
kali dengan volume urin sekitar 150-200cc. - Anemia Severe Mikrositik Hipokromik ec
Anemia Defisiensi Besi dd Anemia on
Pemeriksaan Fisik Chronic Disease
KU: Compos mentis, sakit sedang, tampak ruam diskoid related SLE di seluruh tubuh
- Hipertensi Stage II ec Lupus Nefritis
TD: 170/117 mmHg
HR: 116x/menit, reguler, ekual, isi cukup
RR: 20x/menit 2. ISK Bakterial
S: 36.6 °C
SpO2: 99% room air

shifting dullnes (+), edema pitting (+);

Pemeriksaan Penunjang
HB 6 BUN 21
Albumin 1.15 Cre 1.87
K 2.9
 TERAPI
- Inf NS 0.9% 20 tpm
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Usul drip furosemid 5 mg/jam
- -
Usul myfortic ganti HCQ 1x200 mg
selama ada ISK
- Koreksi hipoalbumin dengan
transfusi albumin
- Koreksi hipokalemia dengan
premix 50meq 12 tpm
Melanjutkan terapi Rutin
- Candesartan 1x16mg
- MP 4mg/48 jam
- Na Dic 2x50mg
- Usul Myfortic naik dosis 2x720mg
(dosis induksi) setelah infeksi
teratasi
PLAN
- Rawat bangsal non isolasi non intensive
- Monitor KU, VS dan perberatan keluhan
- Monitor UOP ; target 0,5-1 cc/kgBB/jam
- Cukupi kebutuhan cairan sesuai UOP
Transfusi sd Hb 10
- Cek MDT, profil besi, PCR urin, C3 C4 dan Anti ds DNA di
bangsal
- Evaluasi Albumin post koreksi
- Evalulasi elektrolit post koreksi
- Evaluasi Bun, Cr/72 jam
- Usul biopsi ginjal di bangsal
- Usul konsul DV (tidak acc P3M untuk konsul DV di IGD
karena tidak ada kegawatan)
- Usul pertimbangkan pemberian steroid dosis tinggi setelah
infeksi teratasi dan riwayat ruam memberat saat diberikan
MP pulse
- Raber nefro menunggu acc dpjp remato
STASE TERKAIT
Remato, Tropmed, Nefro, HOM, Psikosomatis