BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 3 Desember 2019
 IDENTIFIKASI

IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 19020218 / 1073801
Nama : Tn. JA
Umur : 59 thn
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Pendidikan : SLTA
Alamat : Desa Gunung Agung Muara Enim
MRS Bangsal : 3 Desember 2019 (pukul 16.30 WIB)
Komering 1.1 kamar 1 bed 4 via poli
 KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesi)

Mimisan sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

(-)
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh BAB hitam, konsistensi encer, frekuensi 1-2x
perhari. Badan lemas ada. Pandangan berkunang-kunang ada.
Mual tidak ada. Nafsu makan biasa, berat badan turun tidak
ada, berkeringat malam hari tidak ada. Perdarahan di gusi tidak
ada, mimisan tidak ada, kulit lebam-lebam tidak ada. Pasien
berobat ke RS Muara Enim, dilakukan pemeriksaan
laboratorium dikatakan sakit kelainan darah. Pasien dirujuk ke
RSMH, dilakukan pemeriksaan sum-sum tulang. Hasil
pemeriksaan dikatakan, pasien menderita kanker darah, namun
karena usia pasien sudah tua, pasien tidak disarankan
kemoterapi.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 hari SMRS
Pasien mengeluh mimisan dan kemeraham pada mata kanan. Gusi
berdarah tidak ada, kulit lebam-lebam tidak ada, bintik kemerahan
dikulit tidak ada.
Pasien mengeluh badan terasa lemas, pandangan berkunang-kunang
ada, telinga berdenging tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada,
kepala pusing tidak ada, penurunan berat badan ada, dirasakan dari
pakaian yang semakin longgar, penurunan nafsu makan ada, batuk
tidak ada, sesak tidak ada
Pasien berobat ke RS Muara enim dan dirujuk ke poli hematoonkologi
RSMH untuk pemeriksaan lebih lanjut. Saat di RSMH pasien
dilakukan pengecekan darah dan dikatakan anemia. Pasien di
sarankan untuk dirawat dan direncanakan untuk kemoterapi
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat sakit TB ada sejak 1 tahun yang lalu, makan obat
selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit kanker dikeluarga disangkal.

 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Riwayat kontak dengan bahan kimia ada

Pasien adalah seorang petani dengan penghasilan Rp
2.000.000,-
Pasien berobat dengan BPJS kelas 3.
Kesan sosial ekonomi kurang
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan Umum: Tampak sakit ringan

Sensorium : kompos mentis
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 78 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 x/m,
Temp : 36,8 ºC
TB : 157 cm
BB : 47 kg
IMT : 19,75 kg/m2 (normoweight)
PS : 80 %
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: mata cekung (-), konjungtiva palpebra pucat (+) sklera
ikterik (-), mukosa mulut kering (-) hipertrofi gusi (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-),

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba.
P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri 1 jari LMC

sinistra ICS V
A : HR : 90 x/m, bunyi jantung I/II normal, murmur (-),
gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris paru kanan = kiri
P : Stemfremitus di lap paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lap paru kiri
A : Vesikuler normal di kedua lap paru. Ronkhi (-), wheezing
(-)
Pulmo (posterior)
I : Statis simetris, dinamis – paru kanan = kiri
P : Stemfremitus di lap paru kanan = kiri
P : Sonor di kedua lap paru kiri
A : Vesikuler normal di kedua lap paru. Ronkhi (-), wheezing
(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar,
P : lemas, hepar tidak teraba membesar, dan lien tidak
teraba, nyeri tekan perut kanan atas (-) Nyeri tekan
epigastrium (-).
P : timpani.
A : bising usus (+) normal.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (+), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), palmar eritema (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-), pembesaran KGB inguinal
(-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH
3 Desember 2019, 20.00

Kesan : irama sinus, HR 79x/menit, aksis kiri, gel p normal, PR interval 0.20
detik, QRS complex 0.08 detik, R/S di V1 >1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, RBBB
Kesan: LAD,RVH, dengan RBBB, OMI inferior
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, 3 Desember 2019

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

 Hb 8,2 mg/dl
 GDS 113 mg/dL
 Ht 24 %
 Ureum 13 mg/dl
 RBC 2,81 juta /mm3
 Leukosit 1610/mm3  Kreatinin 0.8 mg/dl
 Trombosit 7000/µL  Asam urat 5,0 mg/dl
 DC 0/0/36/60/4  Natrium 143 mg/dl
 Retikulosit 3,2  Kalium 3,8 mg/dl
 MCV 86,5 fl  Kalsium 9,0 mg/dL
 MCH 29 pg  SGOT 11 U/l
 MCHC 34 g/dl  SGPT 15 U/l
 LED 71 mm/jam  LDH 195 U/l
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM LAB RSMH, BMP 2-7-2019
 Pewarnaan : Wright  Giant Metamielosit :-
 Kepadatan : Hiperceluler  Giant Stab : -
 Megakariosit : -  Inti Segmen 6 : -
 Bentuk Promegakariosit : -  Inti segmen >6: -
 Bentuk Megakaryosit : -  Morfologi eritrosit : -
 Mieloblast : 114  Hemosiderin sumsum tulang : -
 Progranulosit : 23  Partikel : ada
 Sel-sel lemak : -
 Mielosit
 Proeritroblas : 2
 Basofil : -
 Eritroblast
 Eosinofil :-
 basofil : -
 Neutrofil :3
 Polikromatofilik : 1
 Metamielosit  Asidofilik : 11
 Basofil :-  Megaloblas
 Eosinofil :-  Basofil : -
 Neutrofil :-  Polikromatofilik : -
 Inti batang  Asidofilik : -
 Basofil : -  Limfoblas : -
 Eosinofil :-  Limfosit : 3
 Neutrofil :-  Lain-lain : -
 Inti segmen  M:E ratio = 170:12
 Basofil : 1  Kesan : AML (M2)
 Eosinofil :-
 Neutrofil : 30
 DAFTAR MASALAH

1. AML (M2)
2. CAD fs NYHA I
 PENGKAJIAN MASALAH

1. AML (M2)

Dari anamnesis didapatkan Pasien mengeluh mimisan, badan lemas

sejak 3 hari SMRS.

Dari pemeriksaan penunjang BMP didapatkan kesan

AML (m2)

Direncanakan kemoterapi seri ke 1 siklus ke 1 dengan citarabin =4300

mg (d1,d3,d5)
DIAGNOSIS SEMENTARA

AML (M2), CAD fs NYHA I

DIAGNOSIS BANDING
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
 Istirahat
 Diet NB TKTP
 Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan dan terapi yang akan diberikan
 Transfusi PRC 400cc
 Trombofaresis 1 unit
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
NaCl 0,9% 500 cc gtt xxv/menit tetesan makro
Asam folat 3 x 1 mg
Vitamin b1,b6,b12 1 x 1 tab
Injeksi Asam tranexamat 3x500 mg IV
Inj leucogen 1 amp SC
 Rencana Pemeriksaan
Cek leukosit post leucogen
Kultur darah, Kultur Urin, Kultur Swab faring
Echocardiografi
Konsul gigi dan mulut
Lapor divisi hemato onkologi medik
 PROGNOSIS
• Vitam : dubia ad bonam
• Fungsionam : dubia ad malam
• Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH