CBD & BOOK READING

COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA
Pembimbing drEko Ari SpPD - KGer
IDENTITAS

• Nama : Tn. AC
• Usia : 56 tahun
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Pegawai Salon
• MRS : 7 Mei 2022
 ANAMNESIS
KU : Penurunan kesadaran
HSMRS
Pasien lemas dan kesadaran menurun sejak 3 HSMRS, memberat
sejak 2 jam SMRS. Pasien tidak mau makan makan minum,
tampak banyak tidur. Perut terlihat membesar dan terasa sebah
sehingga makan minum berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAK
sedikit dan berwarna seperti teh, sulit BAB. Kejang (-) jatuh (-)
muntah (-) demam (-) sesak (-) batuk (-), keluhan perdarahan (-),
BAB hitam (-), muntah darah (-), BAB dempul (-).
Keluarga membawa pasien ke RS PKU Pedan, dilakukan
pemeriksaan dan kemudian dirujuk ke RSS untuk tatalaksana lebih
lanjut.
1 BSMRS
Pasien mengeluh BAK berkurang dan BAB sulit serta perut
mulai membengkak. Demam (-), mata kuning (-), mual (-),
muntah (-). Pasien kemudian dirawat inap di RS PKU Pedan,
dilakukan USG dan dikatakan terdapat Asites dan Sirosis
Hepatis. Setelah keluhan membaik pasien dipulangkan namun
kembali dirawat inap di RS Suradji Tirtonegoro selama 7 hari
dengan keluhan serupa.

1 TSMRS
Pasien mengeluh sesak yang muncul tiba-tiba, tidak membaik dengan istirahat.
Demam (-), batuk (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), mata kuning (-), kulit
kuning (-). Pasien dirawat di RS PKU Pedan, dilakukan pemeriksaan lab dan
rontgen dikatakan Bronkhitis dan Hepatitis B. Pasien dirawat selama 1 minggu
dan pulang setelah keluhan membaik. Pasien sempat berobat rutin untuk
hepatitis B (nama obat lupa) di Spesialis Penyakit Dalam RS Suradji Tirtonegoro
Klaten selama 2 bulan namun kemudian berhenti sendiri karena merasa sudah
membaik. Pasien kemudian meminum obat-obatan herbal.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
•Riwayat  DM (-)
•Riwayat penyakit jantung (-)
•Riwayat HT (-)
•Riwayat keganasan (-)
•Riwayat stroke/neurovascular (-)
•Riwayat PPOK (-), asma (-)
•Riwayat operasi (-)
RPK :
•Riwayat  DM (-)
•Riwayat penyakit jantung (-)
•Riwayat HT (-)
•Riwayat keganasan (-)
•Riwayat stroke/neurovascular (-)
•Riwayat PPOK (-), asma (-)
•Riwayat operasi (-)
Riwayat Kebiasaan:
-Riwayat minum obat herbal selama 6 bulan (September 2021-Februari
2021)
-Riwayat merokok (-), minuman alcohol (-), tato (-), penggunaan jarum
suntik bergantian (-), riwayat transfusi (-)
M (-) I (-) S (-) G (-) E (+) C (-) A (+) P(-) S(-)
PHQ-2= 2
GAD-2= 2
HADS SCORE : A= 2; D= 2
Riwayat Keluarga dan Psikososial
Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara
Pasien tinggal bersama istri. Pasien tidak pernah sakit sebelumnya. Dikenal
aktif dan rajin bekerja. Pasien juga memiliki kepribadian terbuka dan
memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru
KU: GCS E3V4M5 Kepala
somnolen, lemah I : Bentuk dan gerak simetris
TD: 107/78 mmHg P : fremitus taktil +/+ Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
N: 88 x/menit, reg P : sonor +/+
RR: 20 x/menit A : Bronkovesikuler, RBK  +/-, RBB -/-,
T: 36.4 Wheezing -/-
Spo2: 98% NRM 4 lpm Leher

Abdomen JVP 5+2 cmH2O, lnn.tidak teraba

BB: 60 Kg
I : rounded, striae (-)
TB: 165 Cm
A : bising usus (+) 10 x/menit
BMI: 24
P : shifting dullness (+)
Jantung
P : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,
turgor >2 detik, tes undulasi (+), I : Ictus cordis
splenomegaly scuffner III P : Batas atas: SIC II parasternal kiri, Batas
kanan :SIC II parasternal kanan, Batas kiri :
SIC V linea midclavicular sinistra
Ekstremitas dan Integumentum P : apex teraba di SIC V linea midclavicular
sinistra, thrill -, heave -
• edema inferior (-/-), clubbing finger A : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-),
 PEMERIKSAAN PENUNJANG- RS Sardjito (7/5/2022)
HEMATOLOGI 7/5 Nilai Rujukan FAAL HATI 7/5 (RSS) RUJUKAN
Lekosit 5.9 4.50 - 11.50 Albumin 2.2 3.97 - 4.94
Eritrosit 3.75 4.60 – 6.0 SGOT 26.5 10-35
Hemoglobin 11.7 13.0 - 18.0 SGPT 21.6 10-35
Hematokrit 36.1 40.0 - 54.0
TBil 2.89 < 1.2
MCV 96.3 80.0 - 94.0
Dbil 1.65 0 – 0.2
MCH 31.2 26.0 - 32.0
Amonia 197 27.2-102
MCHC 32.4 32.0 - 36.0
FAAL GINJAL
Trombosit 73 150 - 450
BUN 15.7 6.00 - 20.00
Netrofil % 73 50.0 - 70.0
Kreatinin 1.07 0.70 - 1.20
Limfosit % 14.9 18.0 - 42.0
Monosit % 10.2 2.0 - 11.0 ELEKTROLIT

Eosinofil % 1.9 1.0 - 3.0 Natrium 132 136 - 145

Basofil % 0 0.0 - 2.0 Kalium 3.75 3.50 - 5.10

GLUKOSA Klorida 107 98 – 107
GDS 85.2 74-106 HEPATITIS
SWAB ANTIGEN HBsAg Reaktif
Swab Antigen Negatif Negatif Anti HCV Non Reaktif
PROTEIN SPESIFIK
Procal 0.305 <0.5
PEMERIKSAAN PENUNJANG (7/5/2022)
Urinalisis Hasil Nilai Rujukan
Urobilinogen 1+ Normal
Analisa Gas Blood/Darah 3+ Negatif
Darah 7/5 Nilai Rujukan Bilirubin Negatif Negatif
pH 7.42 7.35 - 7.45 Keton Negatif Negatif
pCO2 25.9 32.0 - 45.0 Glukosa Negatif Negatif
pO2 164.5 83.0 - 108.0 Protein 1+ Negatif
BEecf -7.9 - pH 6.5 4.5 - 8.0
Nitrit 1+ Negatif
BEb -6.4 -
Lekosit esterase 3+ Negatif
HCO3 16.5 22.0 - 26.0
Kreatinin 50 Normal (< 50 mg/dL)
A-aDO2 368.4 - Albumin 150 Normal (< 30 mg/L)
Lactat 1.8 <1.8 Rasio Protein Kreatinin 2+ Normal (< 150 mg/gCr)
Rasio Albumin Kreatinin 2+ Normal (< 30 mg/gCr)
FAAL HEMOSTASIS Berat Jenis 1.025 1.010 - 1.030
PPT 19.1 9.4-12.5 Eritrosit 812.7 < 23.0
INR 1.74 0.9-1.10 Leukosit 7161.5 < 25.0
Kontrol PPT 11
Leukosit Clumps 287.9 < 23.0
Epitel Squamous 1.0 < 31.0
APTT 43.1 25.1-36.5
Epitel Non Squamous 0 < 1.0
Kontrol APTT 31.2 Silinder 2.91 < 1.0
Bakteri 2532.1 < 125.0
Kristal 0.0 < 10
Yeast Like Cell (YLC) 0.1 < 1.0
PEMERIKSAAN PENUNJANG- Ro Thorax
RSUP Sardjito, 7 Mei 2022

Uraian
Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine, asimetris, inspirasi dan
kondisi cukup, hasil :
- Tampak kedua apex pulmo bersih
- Tampak corakan bronchovaskular normal
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tak tampak pelebaran pleural space bilateral
- Tampak hemidiafragma bilateral licin dan tak mendatar
- Cor, CTR = 0.54
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG- USG Abdomen
RS PKU Pedan, 12 April 2022

Uraian
Hepar: Ukuran mengecil, echostruktur hypoechoic dengan tepi ireguler, tak tampak massa
VF: Ukuran normal, dinding menebal, tak tampak massa/batu
Ren bilateral: Ukuran normal, echostruktur meningkat, SPC normal, tak tampak massa/batu
Pancreas: Ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa
Lien: Ukuran membesar 14,53 cm, echostruktur normal, tak tampak massa
VU: Ukuran normal, dinding menebal, tak tampak massa/batu
Prostat: Ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa
Tampak ascites
Kesan
Sirosis hepatis
Splenomegali
Ascites dengan penebalan dinding VF, sugestif hipoalbumin
Diffuse parenchimal disease ren bilateral
Cystitis
EKG (7/5/2022)

• Frekuensi: 79 x/ menit
• Irama: Sinus
• Aksis: Normoaxis
• Transisi zone: V2-V3
• Interval PR: 0,16 s
• Interval QRS: 0,08 s
• Gel P : normal
• QRS complex: normal
• Segmen ST: normal
• Gel T: normal

Kesimpulan:
Sinus rhythm, HR 79 x/menit,
Normoaxis
IDENTIFIKASI TEMUAN BERMAKNA
Tn. AC, 56 tahun
ANAMNESIS Diagnosis:
KU: Penurunan Kesadaran
HSMRS: Pasien lemas dan kesadaran menurun sejak 3 HSMRS, memberat sejak 2 jam SMRS. Pasien tidak mau makan makan minum, tampak
banyak tidur. Perut terlihat membesar dan terasa sebah sehingga makan minum berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAK sedikit dan berwarna
1.Encephalopathy Hepaticum Grade 2
seperti teh, sulit BAB. Kejang (-) jatuh (-) muntah (-) demam (-) sesak (-) batuk (-), keluhan perdarahan (-), BAB hitam (-), muntah darah (-), BAB
dempul (-). 2.Sirosis Hepatis Child Pugh C dengan problem:
Keluarga membawa pasien ke RS PKU Pedan, dilakukan pemeriksaan dan kemudian dirujuk ke RSS untuk tatalaksana lebih lanjut.
1 TSMRS: Pasien mengeluh sesak yang muncul tiba-tiba, tidak membaik dengan istirahat. Demam (-), batuk (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), a. Pemanjangan diastase perdarahan
mata kuning (-), kulit kuning (-). Pasien dirawat di RS PKU Pedan, dilakukan pemeriksaan lab dan rontgen dikatakan Bronkhitis dan Hepatitis B.
Pasien dirawat selama 1 minggu dan pulang setelah keluhan membaik. Pasien sempat berobat rutin untuk hepatitis B (nama obat lupa) di Spesialis
Penyakit Dalam RS Suradji Tirtonegoro Klaten selama 2 bulan namun kemudian berhenti sendiri karena merasa sudah membaik. Pasien kemudian
b. Asites
meminum obat-obatan herbal.
1 BSMRS c. Hipoalbumin
Pasien mengeluh BAK berkurang dan BAB sulit serta perut mulai membengkak. Demam (-), mata kuning (-), mual (-), muntah (-). Pasien kemudian
dirawat inap di RS PKU Pedan, dilakukan USG dan dikatakan terdapat Asites dan Sirosis Hepatis. Setelah keluhan membaik pasien dipulangkan 3.Hepatitis B kronik
namun kembali dirawat inap di RS Suradji Tirtonegoro selama 7 hari dengan keluhan serupa.
4.CAP Risk Class IV
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-) 5.Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bakterial
KU: GCS E3V4M5
Leher: JVP 5+2 cmH2O, lnn. ttb
somnolen, lemah BB: 60 Kg
TD: 107/78 mmHg TB: 165 Cm
Thorax: : C/S1-S2 normal, reguler, bising (-), cardiomegali (-)
N: 88 x/menit, reg BMI: 24 P/bronkovesikuler, RBK  +/-, RBB -/-, Wheezing -/-
RR: 20 x/menit Abdomen: shifting dullness (+), spleenomegaly
T: 36.4 Ekstremitas: udem ext inferior -/-. Clubbing finger (+).
Spo2: 98% NRM 4 lpm
PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thorak (7/5/2022) di RSUP dr. Sardjito
• Pulmo tak tampak kelainan
• Besar cor normal

USG Abdomen (12/4/2022)

• Sirosis hepatis
• Splenomegali
• Ascites dengan penebalan dinding VF, sugestif hipoalbumin
• Diffuse parenchimal disease ren bilateral
• Cystitis
 TERAPI PLAN
 Oksigenasi NK 4 lpm  Rawat bangsal non isolasi non intensive
 Diet Cair Hepar 1700 kkal via NGT  Cukupi kebutuhan cairan 30cc/kgbb/24jam
 Infus D5% 500 + hepamerz 4 amp habis dalam 4  Monitor KU, VS dan UOP 0.5 - 1 cc/kgbb/24 jam
jam-stop-lalu diulang tiap 24 jam  Cek Urin rutin di bangsal
 Inj Cefotaxim 1 gr/8 jam  Cek amonia, HBV DNA di bangsal
 Inj Vit K 1 amp/8 jam  Pungsi asites sesuai klinis di bangsal
 Inj PPI 1 amp/24 jam  Evaluasi albumin post transfusi
 Inj Furosemide 20 mg/24 jam  KS sputum di bangsal
 Spironolakton 100 mg/12 jam
 Lactulosa 3x 10 ml
 Tenofovir 1x 300 mg
 Trf albumin 1 fl
STASE TERKAIT
 Gastro
 Pulmo
 Tropmed
 Kardio
FOLLOW UP BANGSAL
 CARE PLAN
KEBUTUHAN PASIEN DAN TUJUAN
No. MASALAH RENCANA
TERUKUR
1. Hepatic Encephalopathy Grade 2 • Hepatic Encephalopathy teratasi • Monitoring KU/VS/kesadaran
• Diet Hepar
• Pemberian laxative
• Pemberian antibiotic empiris
• Pemberian LOLA IV
• Infus D10 : aminofusin hepar
• Identifikasi faktor presipitasi

2. Sirosis Hepatis Child Pugh C dengan • Sirosis Hepatis tegak kausa dan • Fibroscan
problem: terkontrol • Pungsi ascites sesuai klinis
- Pemanjangan diastase perdarahan • Komplikasi terkait Sirosis Hepatis • Transfusi albumin hingga target Alb >2.5 gr/dl
- Asites membaik • Diet ekstra putih telur
- Hipoalbuminemia • Restriksi cairan dengan target balans cairan -500
• Pemberian antiviral

3. Hepatitis B kronik • Hepatitis B diterapi • Cek HBV DNA Kuantitatif

• Inisiasi antiviral
4. Community Acquired Pneumonia (CAP) Risk • CAP tegak kausa dan teratasi • Cek procalsitonin
Class IV • KS Sputum
• Pemberian antibiotic empiris
• Evaluasi Foto thorax post 3 hari pemberian Antibiotik

5. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bakterialis • ISK tegak kausa dan teratasi • Pemberian antibiotic empiris
• KS urin
• Evaluasi UL post 3 hari pemberian Antibiotik
 08/05/22
Plan 08/05//22
•Evaluasi albumin post koreksi
•Lacak hasil urinalisa,amonia, HBV DNA

ASSESSMENT : Penurunan
1. Encephalopathy Hepaticum kesadaran
Grade 2 membaik (+)
sesak napas
2. Sirosis Hepatis Child Pugh (+) lemah
Terapi:
C dengan problem: - Oksigenasi NRM 10 lpm
- Diet cair hepar 1700 kkal via NGT
- Pemanjangan diastase - Infus D10 : infus aminofusin hepar
CM: 1800
perdarahan CK: 1500 - Inj cefotaxime 1 gr/8jam
- Asites IWL: 600 - Inj Levofloxacin 750mg/24 jam
BC: -200 - Inj Vit K1A/8 jam
- Hipoalbuminemia UOP: 1.04 - Inj Furosemid 1A/24 jam
3. Hepatitis B kronik - Spironolactone 2x100mg
4. CAP Risk Class IV - Lactulosa 3x10ml
5. ISK Bakterial - Tenofovir 1x300mg
COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA
Tn. AC 56 tahun,
Pasien lemas dan kesadaran menurun sejak 3 HSMRS, memberat sejak 2 jam SMRS. Pasien tidak mau makan makan minum, tampak banyak
tidur. Perut terlihat membesar dan terasa sebah sehingga makan minum berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAK sedikit dan berwarna seperti

Thorax Physical Examination

teh, sulit BAB. Kejang (-) jatuh (-) muntah (-) demam (-) sesak (-) batuk (-), keluhan perdarahan (-), BAB hitam (-), muntah darah (-), BAB
dempul (-).
RPD : Riwayat PPOK (-), Asma (-). Riwayat pribadi : riwayat merokok (-)

KU: somnolen, lemah HEMATOL Nilai Analisa

OGI 7/5 Rujukan Gas Nilai
TD: 107/78 mmHg Darah 7/5 Rujukan
Lekosit 5.9 4.50 - 11.50
N: 88 x/menit, reg 7.35 -
Eritrosit 3.75 4.60 – 6.0 pH 7.42 7.45
RR: 20 x/menit
Hemoglobin 11.7 13.0 - 18.0 32.0 -
T: 36.4 Hematokrit 36.1 40.0 - 54.0 pCO2 25.9 45.0
Spo2: 98% NRM 4 lpm MCV 96.3 80.0 - 94.0 83.0 -
pO2 164.5 108.0
MCH 31.2 26.0 - 32.0 BEecf -7.9 -
MCHC 32.4 32.0 - 36.0 BEb -6.4 -
Trombosit 73 150 - 450 22.0 -
Paru HCO3 16.5 26.0
Netrofil % 73 50.0 - 70.0
Limfosit % 14.9 18.0 - 42.0 A-aDO2 368.4 -
I : Bentuk dan gerak Monosit % 10.2 2.0 - 11.0 Lactat 1.8 <1.8
simetris Eosinofil % 1.9 1.0 - 3.0
P : fremitus taktil +/+ Basofil % 0 0.0 - 2.0
P : sonor +/+
A : vesikuler +/+ 7/5/2022 PROTEIN SPESIFIK
meningkat, RBK  +/-, Procalcitonin 0.305 <0.5
Kesan
RBB -/-, Wheezing -/-
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal
PSI = 96 DIAGNOSTIC
56

Analisa
Gas
Darah 7/5
pH 7.42
pCO2 25.9
pO2 164.5
BEecf -7.9
BEb -6.4
HCO3 16.5
A-aDO2 368.4
Lactat 1.8 KU: somnolen, lemah
TD: 107/78 mmHg
N: 88 x/menit, reg
BUN 15.7 RR: 20 x/menit
Urea 33.5 T: 36.4
Spo2: 98% NRM 4 lpm
GDS 85
Natrium 132
Hematokrit 36.1
Terapi pada pasien: inj Cefotaxime 1 gr/8 jam
Gambaran dan analisis klinis

the normal hyponychial angle is ≈160°, and an angle

>180° is consistent with clubbing.

Analisa
Gas Nilai
Darah 7/5 Rujukan
7.35 -
pH 7.42 7.45
32.0 -
pCO2 25.9 45.0
83.0 - Kesan :
pO2 164.5 108.0
BEecf -7.9 - Alkalosis respiratorik
BEb -6.4 - terkompensasi sempurna
22.0 -
HCO3 16.5 26.0
A-aDO2 368.4 -
Lactat 1.8 <1.8
PO2/Fio2 444.59
The exact cause of nail changes in patients with liver diseases
remains unknown. It may be as a consequence of decreased
cellmediated immunity, immunosuppression, iron deficiency,
anaemia or old age (11).
Analisa Gas Darah

• Algoritma penurunan kesadaran pada kondisi akut

IDENTIFIKASI TEMUAN BERMAKNA
Tn. AC, 56 tahun
ANAMNESIS Diagnosis:
KU: Penurunan Kesadaran
HSMRS: Pasien lemas dan kesadaran menurun sejak 3 HSMRS, memberat sejak 2 jam SMRS. 1.Susp Encephalopathy Hepaticum Grade 2
Pasien tidak mau makan makan minum, tampak banyak tidur. Perut terlihat membesar dan 2.Susp Sirosis Hepatis Child Pugh C dengan
terasa sebah sehingga makan minum berkurang. Pasien juga mengeluhkan BAK sedikit dan problem:
berwarna seperti teh, sulit BAB. Kejang (-) jatuh (-) muntah (-) demam (-) sesak (-) batuk (-),
a. Pemanjangan diastase perdarahan
keluhan perdarahan (-), BAB hitam (-), muntah darah (-), BAB dempul (-).
b. Asites
RPD : Riwayat PPOK (-), Asma (-). Riwayat pribadi : riwayat merokok (-)
c. Hipoalbumin
3.Hepatitis B belum terapi
PEMERIKSAAN FISIK 4.CAP Risk Class IV
Kepala: Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)
KU: somnolen, lemah
Leher: JVP 5+2 cmH2O, lnn. ttb
TD: 107/78 mmHg BB: 60 Kg
Thorax: : C/S1-S2 normal, bising (-), cardiomegali (-)
5.Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bakterialis
N: 88 x/menit, reg TB: 165 Cm
RR: 20 x/menit BMI: 24 P/vesikuler +/+ meningkat, RBK  +/-, RBB -/-, Wheezing -/-
T: 36.4 Abdomen: bising usus (+) N, nyeri tekan - , hepar/lien ttb, shifting dullness (+)
Spo2: 98% NRM 4 lpm Ekstremitas: udem ext inferior -/-. Clubbing finger (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Plan stase pulmo :

Procalcitonin : 0.305
Foto Thorak (7/5/2022) di RSUP dr. Sardjito
• Pulmo tak tampak kelainan
- Ab empiris Inj. Cefotaxim 1gr/8jam, usul
• Besar cor normal kombinasi dengan macrolide
- K/S sputum
- Switch antibiotik sesuai hasil K/S
 MOHON
ARAHAN
TERIMA KASIH