PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN OBAT SMF PARU

Premetrexed + Carboplatin, tiap 3 Minggu

Label Pasien Ruang:
Nama : Diagnosis
Tgl/Lahir/ Jenis Kelamin
No. RM:
Alamat:
BB : ………..kg Luas Permukaan Tubuh ………m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Premetrexed 500mg/m2 …….mg
Carboplatin ……mg

HARI ke -1
TANGGAL RENCANA JAM RINCIAN PELAKSANAAN JAM PARAF PERAWAT
PEMBERIAN PEMBERIAN
00.00 . NaCl 0m9% 500 mg+ Neurobion 5000 1 Ampul dengan
tetesan 20 tts/menit
. Dexametason 2 Ampul injeksi IV
07.30 . Antiemetik 1 Ampul, injeksi IV
. Difenhidramin HCL 1 Ampul IM
08.00 . Premetrexed …. Mg dilarutkan dalam NaCl 0,9 % 100 cc
dihabiskan dalam 100 menit
08.10 . NaCl 0,9% infus 20 tts/ menit selama 30 menit
08.40 . Carboplatin …..mg dilarutkan dalam 500 ml NaCl 0,9%
. infus dihabiskan dalam 4 jam
12.40 . Furosemid 1 Ampul (kalau perlu )
. NaCl 0,9% infus 1 kolf selama 8 jam
15.30 . Ondansentron 9 mg 1 Ampul injeksi IV
• Asam folat (1x/hari) : 0,35- 1mg diberikan 1 minggu sebelum terapi dan berlanjut sampai 21 hari sampai siklus terakhir
• Methilprednisolon 8mg 3x1 tab diberikan 1 hari sebelum saat dan sesudah kemoterapi
• Vitamin B12 1 mg diberikan 1 minggu sebelum kemoterapi dan diulang setiap 9 minggu (1 minggu sebelum kemoterapi ke empat)

Yogyakarta,

(……………………………………………………………)