PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI C MAMAE HER 2 POSITIVE SUB.

BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis : Thymoma
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm eGFR : 96,3 ml/mnt Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

docetaxel : 75 mg/m2
carboplatin : AUC 6
Cisplatin : 30 mg/m2
Transtuzumab : 4 mg/kg minggu 1, dilanjutkan transtuzumab
2mg/kg iv hingga 17 minggu, dilanjutkan transtuzumab
6mg/kg iv tiap 21 hari s/d 1 tahun

PEMBERIAN OBAT

Tanggal Pukul Rincian Paraf

00.00 Hidrasi dengan RL 1000 ml
07.30 Kalmethason 1 ampul IV
Ondancentron 4 mg 1 ampul IV
Difenhidramin 1 ampul
08.00 docetaxel ........ mg dilarutkan dalam 250 ml NaCl 0,9% (Hari
1)
Infus dihabiskan dalam waktu 1 jam
10.00 Doksorubisin.727,8 mg dilarutkan dalam 500 ml D 5% (Hari
1)
Infus dihabiskan dalam waktu 30 mnt
11.00 transtuzumab ........ mg dilarutkan dalam 250 ml NaCl 0,9%
(Hari 1)
Infus dihabiskan dalam waktu 90 mnt

NB : - Kalau muntah berat ekstra Ondancentron 4 mg, 1 ampul

- Diulang tiap 21 hari

Dokter,

( )
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI CANCER PROSTAT METASTASESUB.

BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis : Cancer Prostat Metastase
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :
BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Docetaxel : 75 mg/m2
Prednison : 10 mg/hari ( setiap hari pada minggu I dan minggu
ke III, istirahat pada minggu ke II)

PEMBERIAN OBAT

Tanggal Pukul Rincian Paraf

20.00 Deksametason 8 mg
Diberikan berturut-turut 12 jam, 3 jam dan 1 jam sebelum
Docetaxel masuk
07.30 Difenhidramin 1 ampul
Ondancentron 4 mg 1 ampul
08.00 Docetaxel ........ mg dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9% (Hari
1)
Infus dihabiskan dalam waktu 1 jam
17.00 Prednison 2 tablet p.o

NB : - Jika muntah ekstra Ondancentron 4 mg, 1 ampul

- Zometa 1 ampul/bulan, IV
- Regimen ini diulang tiap 3 minggu

Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI CERVICAL CARCINOMA

SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis : Cervical Carcinoma
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Bleomycin 30 U
Uromitexan 400 mg (Mesna)
Ifosfamid 2000 mg (Holoxan)
Carboplatin 200 mg

PEMBERIAN OBAT

Tanggal Pukul Rincian Paraf

00.00 Hidrasi dengan RL 1 liter
08.00 Deksametason 1 ampul
Difenhidramin 1 ampul
Ondansentron 4 mg/8 mg, 1 ampul
08.30 Bleomycin 30 U dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9% (Hari 1)
Infus dihabiskan dalam waktu 1 jam
09.30 Uromitexan 400 mg (Mesna)
IV pelan dalam waktu 15 menit (Hari 1, 2, 3)
09.45 Ifosfamid 2000 mg (Holoxan) dilarutkan dalam 100 ml NaCl
0,9% (Hari 1, 2, 3)
Infus dihabiskan dalam waktu 1 jam
13.45 Uromitexan 400 mg
IV pelan (Hari 1, 2, 3)
17.45 Uromitexan 400 mg
IV pelan (Hari 1, 2, 3)
18.00 Carboplatin 200 mg dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9% (Hari
1)
Infus dihabiskan dalam waktu 1 jam

NB : - Kalau muntah ekstra Ondansentron 1 ampul

Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI HEAD AND NECK TUMORS 1

SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis : Head and Neck Tumors 1
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Cisplatin 100 mg/m2
5-FU 1000 mg/m2

PEMBERIAN OBAT

Tanggal Pukul Rincian Paraf

00.00 Hidrasi dengan RL 1000 ml
07.30 Deksametason 1 ampul
Difenhidramin 1 ampul
Ondancentron 8 mg, 1 ampul
Premedikasi diberikan hari 1-4
08.00 Cisplatin ........ mg dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9% (hari
1)
Infus dihabiskan dalam waktu 1 jam, kemudian infus
digelontor 100ml D5%
09.00 5 FU .......... mg dilarutkan dalam 500 ml NaCl 0,9% (hari 1-4)
Infus dihabiskan dalam waktu 20 jam

NB: - Bila muntah ekstra Ondancentron 8 mg (1 ampul)

- Regimen ini diulang setiap 3 minggu

Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI CA RENAL METASTASE 1

SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis :Ca Renal Metastase 1
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Gemcitabine (Gemzar) 600mg / m2
5-FU 150mg /m2

PEMBERIAN OBAT

Tanggal Pukul Rincian Paraf

07.30 Difenhidramine 1 ampul
Dexametason 1 ampul
Ondancentron 8 mg 1 ampul
08.00 Gemcitabine (Gemzar) ......... mg dilarutkan dalam 200 ml
NaCl 0,9% (pada hari 1,8,15) mulai tetesan pelan:
8 tetes per menit dalam 15 menit pertama
16 tetes per menit dalam 30 menit kedua
20 tetes per menit dalam 45 menit ketiga
30 tetes per menit dalam 60 menit keempat
Sisanya terus sampai habis 2 jam
12.30 5-FU ....... mg dilarutkan dalam 500 ml NaCl 0,9 % (diulang
tiap 28 hari, sampai 6-8 siklus)
Infus dihabiskan dalam waktu 22 jam

NB : Bila mual/muntah ekstra Ondancentron 8 mg 1 ampul

Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI CA RENAL METASTASE 2

SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis :Ca Renal Metastase 2
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Bevacizumab (Avastin) 4,5 mg /kgbb

PEMBERIAN OBAT

Tanggal Pukul Rincian Paraf

07.30 Difenhidramin 1 ampul
Dexametason 1 ampul
Ondancentron 4 mg 1 ampul
08.00 Bevacizumab (Avastin) ....... mg dilarutkan dalam 500 mg
D5% (hari 1)
Dimulai tetesan pelan 8 tpm dalam 5 menit perama
Kemudian 16 tpm dalam 5 menit kedua
20 tpm dalam 5 menit ketiga, bla tidak ada reaksi negatif
Sisanya diteruskan sampai habis dalam 2 jam (loading dose)
Dosis berikutnya 3 mg/kgbb ....... mg (1 minggu berikutnya),
diberikan tiap 2 minggu
* Avastin dapat dikombinasikan dengan Talidomide dosis 200
mg diberikan saat loading dose Avastin, kemudian dosis
eskalasi 100 mg dinaikkan bertahap sampai 800 mg tiap 2
minggu
* Dievaluasi minggu ke 5, kemudian tiap 8 minggu

NB : UlangOndancentron1 ampul bila muntah

Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI SEMINOMA TESTIS 1

SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis :Siminoma Testis 1
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Vinblastine 0,11 mg/kg BB
Ifosfamide 1,2 mg/kg BB
Cisplatin 20 mg/m2
Uromitexan (Mesna) 400 mg/m2

PEMBERIAN OBAT

Tanggal Pukul Rincian Paraf

00.00 Hidrasi dengan RL 1000 ml
07.30 Difenhidramin 1 ampul
Dexametason 1 ampul
Ondancentrons 4 mg 1 ampul
08.00 Vinblastine ....... mg dilarutkan dalam 500 ml RL (hari 1,2)
Infus dihabiskan dalam waktu 4 jam
12.00 Ifosfamid ....... mg dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9 % (hari
1-5)
Infus diabiskan dalam waktu 1 jam
13.00 Cisplatin ........ mg dilarutkan dalam 500 ml RL (hari 1-5)
Infus dihabiskan dalam waktu 4 jam
Mesna ....... mg IV bolus sebelum dosis pertama Ifosfamid
kemudian 1,2 g/m2 dilarutkan dalam 500 ml RL (hari 1-5)
Infus dihabiskan dalam waktu 3 jam

NB : - Jika mual/muntah ekstra Ondancentron 4 mg 1 ampul

- Regimen di atas diulang 3 minggu, untuk 4 siklus
Dokter,

( )
Tandatangan dan nama teran
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI CA PENILE METASTASE

SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis :Ca Penile Metastase
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Cisplatin 75 mg/m2
Methotrexate 25 mg/m2
Bleomycin 10 unit/m2

PEMBERIAN OBAT

Tanggal Pukul Rincian Paraf

00.00 Hidrasi dengan RL 1000 ml
07.30 Difenhidramin 1 ampul
Kalmetason 1 ampul
Ondancentron 8 mg 1 ampul
08.00 Cisplatin ....... mg dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9 % (hari
1)
Infus dihabiskan dalam waktu 1 jam
09.00 Methotrexate ...... mg IV bolus (hari 1 dan 8)
10.00 Bleomycin ...... unit IV bolus (hari 1 dan 8)

NB : - Bila mual/muntah ekstra Ondancentron 4 mg 1 ampul

- Regimen di atas dapat diulang tiap 3 minggu

Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI MELANOMA MALIGNA STADIUM LANJUT

SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis :Melanoma Maligna Stadium
Nama Pasien : Lanjut
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Dacarbazine 800 mg/m2
Cisplatin 20 mg/m2
Vinblastine 1,2 mg/m2

PEMBERIAN OBAT
Tanggal Pukul Rincian Paraf
00.00 Hidrasi dengan NaCL 0,9% 1000 ml
07.30 Ondancentron 4mg 1 ampul
Difenhidramin 25mg iv tiap 4 jam
Metoclopramide 10mg tiap 4 jam ( bila perlu )
Lorazepam 1mg iv ( khusus bila dengan obat IL2 )
premedikasi diberikan hari 1 – 4
08.00 Dacarbazine ......mg dalam 250 ml D5 atau NS ( hari 1 )
Infus habis dalam 1 jam
09.00 Hidrasi dengan NS 1000 ml habis dalam 2 jam
11.00 Cisplatin ...... mg dilarutkan dalam 250 ml NS ( diberikan hari
1–4)
Infus dalam 1 – 2 jam
12.00 Hidrasi dengan NS 500 ml habis dalam 1 jam
13.00 Vinblastine ...... mg dilarutkan dalam 250 ml NS ( diberikan
hari 1 – 4 )
Infus habis dalam 1 – 2 jam

NB : Evaluasi harian balance cairan output minimal 500 ml tiap 8 jam

Regimen ini kadang – kadang dengan IL2
Bila mual muntah ekstra Ondancentron 1 ampul
Siklus ini diulang tiap 3 minggu

Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI MELANOMA CA KANDUNG KEMIH

SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis :Melanoma Ca Kandung
Nama Pasien : Kemih
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Metotrexate 30 mg/m2
Vinblastine 3 mg/m22
Doxorubicine 30 mg /m2
Cisplatin 70 mg/m2

PEMBERIAN OBAT

Tanggal Pukul Rincian Paraf

00.00 Hidrasi dengan RL 1000 ml
07.30 Difenidramin 1 ampul
Kalmetason 1 ampul
Ondancentron 8 mg 1 ampul
08.00 Metotrexat ..... mg dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9 % ( hari
1, 15, dan 22 )
Infus habis dalam 1 jam
09.00 Vinblastin ..... mg dalam100 ml Na Cl 0,9 % ( hari 2, 15 , dan
22 )
Infus habis dalam 1 jam
10.00 Doxorubicine ..... mg dilarutkan dalam 100 ml naCl 0,9 % (
hari 2 )
Infus habis dalam 1 jam
11.00 Cisplatin ..... mg dilarutkan dalam 100 ml NaCl 0,9 % ( hari 2
)
Infus habis dalam 1 jam

NB : Regimen ini diulang tiap 28 – 32 hari

Bila mual muntah ekstraOndancentron8mg 1 ampul
Radioterapi dapat diberikan setelah 2 siklus, diteruskan 2 siklus setelah radioterapi
Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI CA MATA ( KELENJAR LACRIMALIS )

SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis :Ca Mata (Kelenjar Lacrimalis)
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Avastin 5mg/kg BB
Irrinotecan ( camto ) 180 mg/kg BB
Leucovorin 400 mg/m2
5 FU

PEMBERIAN OBAT
Tanggal Pukul Rincian Paraf
06.30 Infus NaCl 0,9 % 100 ml 36 tpm ( habis dalam 1 jam )
07.30 Difenhidramin 1 ampul, selanjutnya diberikan tiap 8 jam
Dexametason 1 ampul, selanjutny diberikan tiap 8 jam
Ondancentrons 4 mg 1 ampul bolus 1x
08.00 Avastin ..... mg dalam 200 ml NS dimulai dosis pelan habis 90
menit
09.30 Infus NaCL 0,9 % 1000 ml habis 3 jam
12.30 Irrinotecan ..... mg dalam 200 ml NS habis 90 menit
14.00 Infus NS 1000 ml habis dalam 3 jam
17.00 Leukovorin ..... mg dalam 200 ml NS habis 2 jam
19.00 Infus NS 200 ml habis dalam 2 jam
21.00 5 FU 500 mg dalam 200 ml NS habis 2 jam
23.00 5 FU 800 mg dalam 500 ml NS habis dalam 22 jam ( hari 1
dan 2 )
Dilanjutkan infus biasa 24 tpm

NB : - Avastin, Irrinotecan, Leucovorin, 5 FU hanya diberikan hari 1 saja

- 5 FU 800 mg dalam 500 ml NS diberikan hari 1 dan 2
- bila mual muntah ekstra Ondancentron 1 ampul
- kemoterapi diulang tiap 2 minggu

Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI CA KANDUNG KEMIH

(TRANSITIONIL CELL CA)
SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis :Ca Kandung Kemih
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Gemzitabine ( gemzar ) 1600 mg
Cisplatin 100 mg

PEMBERIAN OBAT
Tanggal Pukul Rincian Paraf
Hari 1 07.30 Difenhidramin 1 ampul
Ondancentron 4 mg 1 ampul
Dexametason 1 ampul
Premedikasi diberikan hari ke 1,2,8,15
08.00 Gemzitabine 1600 mg dalam 200 ml RL dengan tetesan :
- 15 menit I : 8 tpm
- 15 menit II : 20 tpm
- sisanya diteruskan tetesan disesuaikan sampai habis dalam
90 menit
Gemzitabine 1600 mg diberikan pada bhari ke 1,8,15
Hari 2 00.00 Hidrasi dengan RL 1000 ml
07.30 Difenhidramin 1 ampul
Narvos 4 mg 1 ampul
Dexametason 1 ampul
08.00 Cisplatin 100 mg dalam 500 ml NaCl 0,9 % habis dalam 24
jam ( hanya diberikan hari ke 2 saja )

NB : - Bila mual muntah ekstra Ondancentron 4mg 1 ampul

- Gemzitabine 1600 mg seterusnya diberikan pada hari ke 8 dan 15 dengan prosedur seperti di atas

Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD. Dr.MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No. 132 SURAKARTA 57126

PROTOKOL PEMBERIAN PANDUAN KEMOTERAPI UNTUK HEAD AND NECK 2 ( CA LIDAH,

TONSIL, PALATUM : PA CA SQUAMOSA )
SUB. BAG.HEMATO ONKOLOGI MEDIK
KSM PENYAKIT DALAM

Ruang :
LABEL PASIEN Diagnosis :Head And Neck 2 (Ca Lidah,
Nama Pasien : Tonsil, Palatum : Pa Ca Squamosa)
Tgl. Lahir/ Jenis Kel. :
No. RM :
Alamat :

BB : kg TB : cm Luas permukaan tubuh : m2

Tanggal Pukul Nama Obat Dosis

Cituximab ( erbitux ) 400 mg/m2
Cisplatin 100 ml/m2
5 FU 1000 mg/m2/hari

PEMBERIAN OBAT

Tanggal Pukul Rincian Paraf

00.00 Hidrasi dengan RL 1000 ml
07.30 Difenhidramin 1ampul
Kalmetason 1 ampul
Ondancentrons 8 mg 1 ampul
08.00 Cituximab ( erbitux ) ...... mg dilarutkan dalam 200 ml NaCl
0,9% dengan tetesan :
- 5 menit I : 8 tpm
- 5 menit II : 10 tpm
- 5 menit III : 20 tpm
- sisanya 40 tpm sampai habis dalam 2 jam
( erbitux ini diberikan hari 1 saja )
10.00 Cisplatin ..... mg dalam 100 ml NaCl 0,9% habis dalam 1 jam
( diberikan hari 1 saja )
11.00 5 FU ...... mg dalam 500 ml NaCL 0,9% habis dalam 2 jam (
diberikan hari 1 – 4 )

NB : - Lampirkan hasil PA dan bukti – bukti metastasis ( USG, CT Scan, dll )

- Kalau muntah ekstraOndancentron1 ampul

Dokter,

( )
Tandatangan dan nama terang