Anda di halaman 1dari 6

PROTOKOL KEMOTERAPI

Rituximab - Ifosfamide - Carboplatin - Etoposide (R- ICE)

1. Tanggal : 09 Agustus 2023


MR : 89.52.97
Bagian/Divisi : Hematologi & Onkologi Medik
Pasien : Sri Sukariati SE /P/ 55 Tahun
Diagnosis : NHL Non Keratinizing Squamous Cell Stadium IA
TB : 153 cm
BB : 75 kg
BSA : 1.79 m2
KPS : 80 %
GFR : 90 ml/min/1,73m2 ; Ur: 19 Cr: 0,78 mg/dL CrCl: 96 mL/min
Penunjang : Lengkap
Siklus : R-ICE Siklus I

2. Protokol : R-ICE siklus I

Nama Obat Dosis Pemberian Kebutuhan Pemakaian


Rituximab 375 mg/m2 IV 670 mg H1
H2
Ifosfamide 5000 mg/m2 IV 8950 mg (dibagi 3
sediaan)
H2
Mesna 1000 mg/m2 IV 1790 mg (dibagi 4
sediaan)

AUC 5 IV (max
Carboplatin IV 605 mg H2
800mg)
Etoposide 100 mg/m2 IV 180 mg H 1-3

3. Preparasi/Premedikasi 30 menit sebelum kemoterapi:


- Ondansentron 8 mg/bolus i.v
- Ranitidin 1 ampul/bolus i.v
- Dexamethason 10 mg dalam 100 cc NaCl 0,9% drip 15
menit
- Diphenhidramin 30 mg dalam 100cc NaCl 0,9% drip 30
Menit

Literatur:
1. Divisi HOM Bandung. (2016). Buku Saku Kemoterapi & Gawat Darurat
Onkologi: Regimen NHL. Bandung
2. Kewalramani, T., Zelenetz, A. D., Nimer, S. D., Portlock, C., Straus, D., Noy,
A.,Moskowitz, C. H. (2004). Rituximab and ICE as second-line therapy before
autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse
large B-cell lymphoma. Blood, 103(10), 3684–3688.
3. Hertzberg, M. S., Crombie, C., Benson, W., Taper, J., Gottlieb, D., & Bradstock,
K. F. (2006). Outpatient fractionated ifosfamide, carboplatin and etoposide as
salvage therapy in relapsed and refractory non-Hodgkin’s and Hodgkin’s
lymphoma. Annals of Oncology, 17 Suppl 4(suppl_4), iv25-30.

Medan, 09 Agustus 2023


Dokter Penanggung Jawab

(dr. Dairion Gatot, Sp.PD, K-HOM)


PROTOKOL KEMOTERAPI
Rituximab - Ifosfamide - Carboplatin - Etoposide (R- ICE)
(Hari-1)

Nama : Sri Sukariati SE /P/ 55 Tahun


Penanggung Jawab : dr. Dairion Gatot, Sp.PD, K-HOM
No. MR : 89.52.97
Tanggal : 09 Agustus 2023
Siklus :I

Jam Ke No. Obat/Cairan Jumlah Kecepatan/Lama Pemakaianan

00.00 1. Inf.Nacl 0,9 % 100 cc 30 Menit


Ondansentron 8mg/bolus i.v
Ranitidin 1 ampul/bolus i.v
Dexamethason 10 mg dalam 100 cc NaCl 0,9%
drip 15 menit
Difenhidramin 30 mg dalam 100cc NaCl 0,9% drip 30
menit

00.30 2. Inf. NaCl 0,9 % 500 cc 3 Jam


+ Rituximab 670 mg

03.30 2. Inf.Nacl 0,9 % 100 cc 30 menit


+ Etoposide 180 mg

04.00 3. Bilas Nacl 0,9 % 100 cc 30 menit

04.30 4. Keadaan umum baik Infus habis aff

Medan, 09 Agustus 2023


Dokter Pelaksana
Suster Pelaksana

( ) (dr. Dairion Gatot, Sp.PD, K-HOM)


PROTOKOL KEMOTERAPI
Rituximab - Ifosfamide - Carboplatin - Etoposide (R- ICE)
(Hari 2)

Nama : Sri Sukariati SE /P/ 55 Tahun


Penanggung Jawab : dr. Dairion Gatot, Sp.PD, K-HOM
No. MR : 89.52.97
Tanggal : 09 Agustus 2023
Siklus :I

Jam Ke No. Obat/Cairan Jumlah Kecepatan/Lama Pemakaianan

00.00 1. Inf.Nacl 0,9 % 100 cc 30 Menit


Ondansentron 8mg/bolus i.v
Ranitidin 1 ampul/bolus i.v
Dexamethason 10 mg dalam 100 cc NaCl 0,9%
drip 15 menit

00.30 2. Inf. Nacl 0,9% 100 cc 15 menit


+ Mesna I 450 mg

00.45 3. Bilas Nacl 0,9 % 100 cc 15 menit

01.00 4. Inf.Nacl 0,9 % 100 cc 30 menit


+ Etoposide 180 mg

01.30 5. Bilas Nacl 0,9 % 100 cc 15 menit

01.45 6. Inf.Nacl 0,9 % 500 cc 1 jam


+ Carboplatin 605 mg

02.45 7. Bilas Nacl 0,9 % 100 cc 15 menit

03.00 8. Inf. Nacl 0,9% 500 cc 4 jam


+ Ifosfamide I 3000 mg
+ Mesna II 450 mg

07.00 9. Inf. Nacl 0.9% 500cc 4 jam


+ Ifosfamid II 3000 mg
+ Mesna III 450 mg

11.00 10. Inf. Nacl 0.9% 500cc 4 jam


+ Ifosfamide III 3000 mg
+ Mesna IV 450 mg

11.30 9. Bilas Nacl 0,9 % 100 cc 30 menit

12.00 10. Keadaan umum baik Infus habis aff

Medan, , 09 Agustus 2023


Dokter Pelaksana
Suster Pelaksana

( ) (dr. Dairion Gatot, Sp.PD, K-HOM)


PROTOKOL KEMOTERAPI
Ifosfamide - Carboplatin - Etoposide (ICE)
(Hari 3)

Nama : Sri Sukariati SE /P/ 55 Tahun


Penanggung Jawab : dr. Dairion Gatot, Sp.PD, K-HOM
No. MR : 89.52.97
Tanggal : 09 Agustus 2023
Siklus :I

Jam Ke No. Obat/Cairan Jumlah Kecepatan/Lama Pemakaianan

00.00 1. Inf.Nacl 0,9 % 100 cc 30 Menit


Ondansentron 8mg/bolus i.v
Ranitidin 1 ampul/bolus i.v
Dexamethason 10 mg dalam 100 cc NaCl 0,9%
drip 15 menit

00.30 2. Inf.Nacl 0,9 % 100 cc 30 menit


+ Etoposide 180 mg

01.00 3. Bilas Nacl 0,9 % 100 cc 30 menit

01.30 4. Keadaan umum baik Infus habis aff

Medan, , 09 Agustus 2023


Dokter Pelaksana
Suster Pelaksana

( ) (dr. Dairion Gatot, Sp.PD, K-HOM)

Anda mungkin juga menyukai