KERANGKA ACUAN KERJA

(KAK)

PENGADAAN BAHAN OBAT-OBATAN DAN

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

KEDIRI UPTD PUSKESMAS WATES
BERSUMBER DANA KAPITASI JKN
TAHUN ANGGARAN 2016

KERANGKA ACUAN KERJA ( KAK )

 PENGADAAN BAHAN OBAT-OBATAN DAN BMHP

A. LATAR BELAKANG

PusatKesehatanMasyarakat(Puskesmas)adalahfasilitaspelayanankesehatanyang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Puskesmas sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan

subsistem upaya kesehatan.

SejakTahun 2014,IndonesiatelahmempunyaiSistemJaminanSosialNasionaldengan

dikeluarkannya Undang UndangNomor 40 Tahun 2014 tentang Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Pada Era JKN ini Puskesmas Puskesmas mempunyai peran strategis dan keunggulan dalam mendukung

terlaksananya JKN dibandingkan dengan praktik dokter, dan klinik swasta. Hal ini disebabkan karena
puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan

masyarakat danpusat pelayanan kesehatan strata pertama. Fungsi ini mempunyai makna bahwa
puskesmas bertanggung jawab terhadap kesehatan masyarakat di wilayahnya, melalui upaya kesehatan

promotif, preventif, dan kuratif.

Untuk mendukung fungsi tersebut, maka puskesmas harus dilengkapi dengan adanya bahan
obat- obatan dan BMHP. Adanya kelengkapan obat-obatan ini akan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan di UPTD Puskesmas Wates. Sehingga pasien dan pelanggan Puskesmas Wates mendapatkan
kepuasan dalam pelayanan. Dengan tersedianya obat-obatan dan bahan medis habis pakai ini
mendukung UPTD Puskesmas Wates dalam rangka melaksanakan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Maksud dilaksanakannya pengadaan bahan obat-obatan dan BMHP adalah untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Wates.

2. TUJUAN
Tujuan dilaksanakannya pengadaan bahan obat-obatan ini adalah:
1. Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan adanya bahan obat-obatan dan BMHP yang lengkap .
2. Menyediakan obat-obatan dan BMHP yang lengkap untuk memperlancar pelayanan kesehatan
masyarakat.

C. SUMBER PENDANAAN
Kegiatan ini dilaksanakan dengan sumber pendanaan dari Dana Kapitasi JKN tahun anggaran 2016
sebesar Rp. 28.000.000 ( Dua Puluh Delapan Juta Rupiah) namun pada periode ini dianggarkan Rp
21.169.200 ( Dua Puluh Satu Juta Seratus Enam Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah ), karena ada
beberapa obat yang tersedia di Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri.

D. LOKASI KEGIATAN
Lokasi kegiatan adalah UPTD Puskesmas Wates, Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri.
E. WAKTU PELAKSANAAN
Waktu pelaksanaan pekerjaan pengadaan bahan obat-obatan ini Bln Agustus s/d Oktober 2016 (90
hari kalender).

F. SPESIFIKASI TEKNIS
Spesifikasi teknis terlampir

G. BESARNYA TOTAL BIAYA PELAKSANAAN PEKERJAAN

Besarnya total biaya pelaksanaan terlampir ( RAB )

H. NAMA PROYEK/SATKER/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

1. Nama Proyek :Pengadaan Bahan Obat-obatan dan BMHP
2. Satuan Kerja :UPTD Puskesmas Wates, Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
3. Pejabat Pembuat Komitmen : AHSIN USMAN,S.Sos,MM
- NIP 19691012 198910 001
- Pangkat/Gol : Pembina / IV a

I. DATA PENUNJANG
a. Data Dasar
1. Alokasi dana sesuai dengan (rencana penggunaan dana Kapitasi JKN Tahun 2016)
2. Usulan kebutuhan bahan obat-obatan dan BMHP dari Apoteker Bagian Ruang Farmasi di UPTD
Puskesmas Wates.
b. Referensi Hukum
1. Undang — Undang Republik Indonesia No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang - Undang No. 40 tahun 2014 tentang Sistem Jaminan Kesehatan
Peraturan
Nasional 3. Presiden No. 32 tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana kapitasi JKN
pada Faskes Tk. I Milik Pemerintah

Permenkes No. 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

Surat Edaran Mendagri No 900/2280/5j hal Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan &

PenatalaksanaansertaPertanggungjawabanDanaKapitasi JKNpadaFaskes Tk.IMilik

Pemerintah

6. Peratura Bupati No. 7 tahun 2015 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Program JKN pada Faskes
Tk. I milik Pemerintah di Kabupaten Kediri.

J. RUANG LINGKUP
1. Lingkup kegiatan
 a) Penyusunan kebutuhan dan spesifikasi teknis bahan obat-obatan dan BMHP
b) Spesifikasi teknis yang telah ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
c) Penyusunan rencana pelaksanaan proses pengadaan
d) Penyusunan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
e) Pelaksanaan proses pengadaan barang
2. Keluaran :

Bahan obat-obatan dan BMHP

3. Peralatan, Material, Personil, dan Fasilitas dari Pejabat Pembuat
Komitmen

4. Pendampingan personil pada saat pemeriksaan barang

a. Personil dan fasilitas pengiriman barang sampai tujuan akhir pengiriman barang
b. Personil dan fasilitas bongkar muat barang di tempat penyimpanan barang pada tujuan akhir
pengiriman barang
5. Lingkup kewenangan penyedia jasa
a. Melaksanakan pengiriman barang sesuai kontrak
b. Penggantian barang yang rusak / tidak sesuai dengan spesifikasi
6. Jangka waktu penyelesaian kegiatan
Jangka waktu penyelesaian kegiatan dilaksanakan selama 90 (Sembilan puluh) hari kalender
terhitung sejak SPMK ditandatangani.
7. Laporan
a) Laporan / berita acara penerimaan hasil pekerjaan barang / jasa lainnya
b) Laporan / berita acara penerimaan barang / jasa
c) Laporan / berita acara serah terima pekerjaan
8. Hal-hal lain
a) Produksi Dalam Negeri: semua kegiatan penyedia barang / jasa berdasarkan KAK ini harus di
dalam Wilayah Negara Republik Indonesia kecuali ditetapkan lain dalam angka 4 KAK dengan
pertimbangan keterbatasan kompetensi dalam negeri.
b) Persyaratan kerjasama: Jika kerjasama dengan penyedia barang / jasa lain diperlukan untuk
pelaksanaan kegiatan penyedia barang / jasa ini maka persyaratan berikut harus diperbarui
c) Alih pengetahuan: jika diperlukan penyedia barang / jasa berkewajiban untuk
menyelenggarakan pertemuan dan pembahasan dalam rangka alih pengetahuan kepada
personil proyek / satuan Pejabat Pembuat Komitmen.

Mengetahui, Kediri, 30 Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Wates Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. BAMBANG TRIYONO PUTRO drg.RETNO WIJAYANTI

Penata Tk I Pembina
NIP. 19731031 200604 1 009 NIP. 19780411 200501 2 015
SPESIFIKASI TEKNIS
PENGADAAN BAHAN OBAT-OBATAN DAN BMHP
UPTD PUSKESMAS WATES
 BERSUMBER DANA KAPITASI JKN
TAHUN ANGGARAN 2016

No. NAMA OBAT DAN SPESIFIKASI VOLUME SATUAN

BAHAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN MEDIS HABIS
PAKAI (bmhp)
1. Ambroxol Tablet 30 mg 2.000 Tablet

2. Amoksisilin + As. Klavulanat 625 mg tablet 200 Tablet

3. Asam Traneksamat Tablet 500 mg 100 Tablet

4. Asiklovir Krim 5% 50 Tube

5. Echinacea purpurea 250mg, Zinc picolinate 10 mg tablet 120 Tablet

6. Glibenklamid Tablet 5 mg 2.000 Tablet

7. Glukosa Larutan Infus 40% 10 Botol

8. Kalium Diklofenak Tablet 50 mg 2.000 Tablet

9. Ketokonazol Tablet 200 mg 100 Tablet

10. Kloramfenikol Tetes Mata 0,5% 48 Tube

11. Kloramfenikol Tetes Telinga 3% 48 Tube

12. Meloksikam Tablet 7,5 mg 100 Tablet

13. Metoklopramide Injeksi 5mg/ml 70 Ampul

14. Papaverin Injeksi 40 mg/ml 1.150 Ampul

15. Piracetam Tablet 400mg 500 Tablet

16. Sefadroxil Kapsul 250mg 500 Tablet

17. Serum Anti Bisa Ular Polivalen Inj.5 ml(ABU I) 2 Botol

18. Serum Anti Tetanus Inj. 1.500 IU/Ampul ( A.T.S ) 5 Ampul

19. Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% 96 Botol

20. Tiamfenikol Kapsul 500 mg 200 Kapsul

21. Tramadol Kapsul 50 mg 200 Kapsul

22. Metamizole injeksi (Antrain inj.) 50 Ampul

23. Sulfadiazin 0,01g/g krim(Dermazin) 50 gram 2 Tube

24. Salbutamol cairan ih 0,1% (Ventolin Nebule) 40 Pcs

25. Framisetin Sulfate (Sofratulle) 10 Pcs

26. Kombinasi Vit B1,B6,B 12 Injeksi (Neurobion) 20 Ampul

27. Masker oksigen dewasa panjang 2 meter, bahan lentur dan 10 Pcs
transparan, berbentuk bintang sehingga jika terlipat oksigen
tetap mengalir (OGS Simple Oxygen Mask L/Dewasa)

28. Masker oksigen anak Bahan Poly ethylene ,panjang 2 10 Pcs

meter, bahan lentur dan transparan, berbentuk bintang
sehingga jika terlipat oksigen tetap mengalir (OGS Simple
Oxygen Mask M/Anak)

29. Selang oksigen Anak Bahan Poly ethylene ,panjang 2 10 Pcs

meter, bahan lentur dan transparan (OGSI OGS NASSAL
 OXYGEN CANNULA ANAK)

30. Selang oksigen dewasa Bahan Poly ethylene ,panjang 2 10 Pcs

meter, bahan lentur dan transparan, berbentuk bintang
sehingga jika terlipat oksigen tetap mengalir (OGSI OGS
NASSAL OXYGEN CANNULA DEWASA)

31. Nasogastric tube (NGT) dewasa uk.18, bahan PVC bebas 10 Pcs
DEHP, panjang 106 ± 1 cm, diameter luar 6 ± 0,2 mm
diameter dalam 3,9 mm (Ryles CH 18 with CAD 106)

32. Nasogastric tube (NGT) anak uk.10 bahan PVC bebas 10 Pcs
DEHP, panjang 106 ± 1 cm, diameter luar 3,33 mm
diameter dalam 2 mm (Ryles CH 10 with CAD 106)

33. Bayclin 4L (Nattrium hipoklorit) 1 Botol

34. Perhidrol 3% 1 L(H2O2) 1 Botol

35. Air Raksa Dental Use 1 Botol

36. Devitalisasi Pasta ( Non Arsen ) 2 Botol

37. Etil Klorida Spray 48 Vial

38. Eugenol Cairan 2 Botol

39. Glass Ionomer Cement Universal Restorativ 2 Set

40. Monoklorkamfer Mentol Cairan (CHKM) 3 Botol

41. Mummifying Pasta 3 Botol

42. Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan 2 Set

43. Silver Amalgam Serbuk 65-75 % 2 Botol

44. Temporary Filling Material / Hydraulic Temporary 1

Botol
Restorativ / Tumpatan Sementara

45. Temporary Stopping Fletcher Serbuk dan Cairan 2 Set

46. Trikresol Formalin ( TKF ) Cairan 3 Botol

47. Tumpatan Tetap dengan Sinar Set 1 Paket

Mengetahui, Kediri, 30 Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Wates Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan

dr. BAMBANG TRIYONO PUTRO

Penata Tk.I
drg.RETNO WIJAYANTI
NIP. 19731031 200604 1 009
Pembina
NIP. 19780411 200501 2 015

HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS )

Program : Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD

Nama Kegiatan : Belanaja Pengadaan Bahan Obat-Obatan dan BMHP UPTD Puskesmas
Wates Kode Rekening : 39.01.5.2.2.02.4
ID Paket 7404055
Sumber Dana : Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2016

Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Wates

A. OBAT E-KATALOG
No NAMA OBAT DAN SPESIFIKASI VOLU SATU HARGA HARGA
ME AN SATUAN TOTAL
BAHAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN
MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1. Serum Anti Tetanus Inj. 250 IU/Ampul ( A.T.S ) 5 Ampul Rp 170.000 Rp 850.000
2. Salbutamol cairan ih 0,1% (Ventolin Nebule) 40 Pcs Rp 4.000 Rp 160.000
3. Masker oksigen dewasa panjang 2 meter, bahan 10 Pcs Rp 13.000 Rp 130.000
lentur dan transparan, berbentuk bintang
sehingga jika terlipat oksigen tetap mengalir
(OGS Simple Oxygen Mask L/Dewasa)
4. Masker oksigen anak Bahan Poly ethylene 10 Pcs Rp 14.000 Rp 140.000
,panjang 2 meter, bahan lentur dan transparan,
berbentuk bintang sehingga jika terlipat oksigen
tetap mengalir (OGS Simple Oxygen Mask
M/Anak)
5. Selang oksigen Anak Bahan Poly ethylene 10 Pcs Rp 5.500 Rp 55.000
,panjang 2 meter, bahan lentur dan transparan
(OGSI OGS NASSAL OXYGEN CANNULA
ANAK)
6. Selang oksigen dewasa Bahan Poly ethylene 10 Pcs Rp 6.800 Rp 68.000
,panjang 2 meter, bahan lentur dan transparan,
berbentuk bintang sehingga jika terlipat oksigen
tetap mengalir (OGSI OGS NASSAL
OXYGEN CANNULA DEWASA)
7. Nasogastric tube (NGT) dewasa uk.18, bahan 10 Pcs Rp 15.000 Rp 150.000
PVC bebas DEHP, panjang 106 ± 1 cm,
diameter luar 6 ± 0,2 mm diameter dalam 3,9
mm (Ryles CH 18 with CAD 106)
11. Nasogastric tube (NGT) anak uk.10 bahan PVC 10 Pcs Rp 15.000 Rp 150.000
bebas DEHP, panjang 106 ± 1 cm, diameter luar
3,33 mm diameter dalam 2 mm (Ryles CH 10
with CAD 106)
12. Eugenol Cairan 2 Botol Rp 18.100 Rp 36.200

TOTAL HARGA TERMASUK PAJAK DAN Rp 1.739.200

ONGKOS KIRIM

Mengetahui, Kediri, 30 Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Wates Pejabat Pembuat Komitmen

dr. BAMBANG TRIYONO PUTRO AHSIN USMAN,S.Sos, MM

Penata Tk.I Pembina
NIP. 19731031 200604 1 009 NIP. 19691012 198910 001
OBAT NON E-KATALOG

No NAMA OBAT DAN SPESIFIKASI VOLU SATU HARGA HARGA

ME AN SATUAN TOTAL
BAHAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN
MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1. Ambroxol Tablet 30 mg 2.000 Tablet Rp 86 Rp 172.000

2. Amoksisilin + As. Klavulanat 625 mg tablet 200 Tablet Rp 4.550 Rp 910.000

3. Asam Traneksamat Tablet 500 mg 100 Tablet Rp 145 Rp 14.500

4. Asiklovir Krim 5% 50 Tube Rp 2.152 Rp 107.600

5. Echinacea purpurea 250mg, Zinc picolinate 10 120 Tablet Rp 5.808 Rp 696.960

mg tablet

6. Glibenklamide Tablet 5 mg 2.000 Tablet Rp 56 Rp 112.000

7. Glukosa Larutan Infus 40% 10 Botol Rp 988 Rp 9.880

8. Kalium Diklofenak Tablet 50 mg 2.000 Tablet Rp 425 Rp 850.000

9. Ketokonazol Tablet 200 mg 100 Tablet Rp 300 Rp 30.000

10. Kloramfenikol Tetes Mata 0,5% 48 Tube Rp 2.500 Rp 120.000

11. Kloramfenikol Tetes Telinga 3% 48 Tube Rp 1.599 Rp 76.752

12. Meloksikam Tablet 7,5 mg 100 Tablet Rp 692 Rp 69.200

13. Metoklopramide Injeksi 5mg/ml 70 Ampul Rp 2.501 Rp 175.070

14. Papaverin Injeksi 40 mg/ml 1.150 Ampul Rp 30 Rp 34.500

15. Piracetam Tablet 400mg 500 Tablet Rp 194 Rp 97.000

16. Serum Anti Bisa Ular Polivalen Inj.5 ml(ABU I) 2 Botol Rp 240.449 Rp 480.898

17. Sefadroxil Kapsul 250 mg 500 Kapsul Rp 513 Rp 256.500

18. Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% 96 Botol Rp 3.226 Rp 309.696

19. Tiamfenikol Kapsul 500 mg 200 Kapsul Rp 431 Rp 86.200

20. Tramadol Kapsul 50 mg 200 Kapsul Rp 345 Rp 69.000

21. Metamizole injeksi (Antrain inj.) 50 Ampul Rp 10.000 Rp 500.000

22. Sulfadiazin 0,01g/g krim(Dermazin) 50 gram 2 Tube Rp 70.000 Rp 140.000

23. Framisetin Sulfate (Sofratulle) 10 Pcs Rp 25.000 Rp 250.000

24. Kombinasi Vit B1,B6,B 12 Injeksi (Neurobion) 20 Ampul Rp 12.000 Rp 240.000

25. Bayclin 4L (Nattrium hipoklorit) 1 Botol Rp 60.000 Rp 60.000

26. Perhidrol 3% 1 L(H2O2) 1 Botol Rp 25.000 Rp 25.000

27. Air Raksa Dental Use 1 Botol Rp 103.536 Rp 103.536

28. Devitalisasi Pasta ( Non Arsen ) 2 Botol Rp 390.000 Rp 780.000

29. Etil Klorida Spray 48 Botol Rp 105.000 Rp 5.040.000

30. Glass Ionomer Cement Universal Restorativ 2 Set Rp 498.300 Rp 996.600

31. Monoklorkamfer Mentol Cairan (CHKM) 3 Botol Rp 55.000 Rp 165.000

32. Mummifying Pasta 3 Botol Rp 176.000 Rp 528.000

33. Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan 2 Set Rp 93.500 Rp 187.000
34. Silver Amalgam Serbuk 65-75 % 2 Botol Rp 1.150.000 Rp 2.300.000

35. Temporary Filling Material / Hydraulic 1 Botol Rp 126.500 Rp 126.500

Temporary Restorativ / Tumpatan Sementara

36. Temporary Stopping Fletcher Serbuk dan Cairan 2 Set Rp 33,990 Rp 67,980

37. Trikresol Formalin ( TKF ) Cairan 3 Botol Rp 66,000 Rp 198,000

38. Tumpatan Tetap dengan Sinar Set 1 Paket Rp 1,993,200 Rp 1,993,200

TOTAL HARGA TERMASUK PAJAK DAN Rp 18.378.572

ONGKOS KIRIM

Mengetahui, Kediri, 30 Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Wates Pejabat Pembuat Komitmen

dr. BAMBANG TRIYONO PUTRO AHSIN USMAN,S.Sos, MM

Penata Tk.I Pembina
NIP. 19731031 200604 1 009 NIP. 19691012 198910 001

RENCANA ANGGARAN BELANJA ( RAB )

PENGADAAN BAHAN OBAT-OBATAN DAN BMHP
UPTD PUSKESMAS WATES
N&m& Peke*+&&n : Pengadaan Bahan Obat-Obatan UPTD Puskesmas Wates Tahun 2016

Sumbe* D&n& : Dana dari Kapitasi JKN Tahun Anggara 2016

A.OBAT E-KATALOG
No NAMA OBAT DAN SPESIFIKASI VOLU SATU HARGA HARGA
ME AN SATUAN TOTAL
BAHAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN
MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1. Serum Anti Tetanus Inj. 250 IU/Ampul ( A.T.S ) 5 Ampul Rp 190.000 Rp 950.000
2. Salbutamol cairan ih 0,1% (Ventolin Nebule) 40 Pcs Rp 6.000 Rp 240.000
3. Masker oksigen dewasa panjang 2 meter, bahan 10 Pcs Rp 15.000 Rp 150.000
lentur dan transparan, berbentuk bintang
sehingga jika terlipat oksigen tetap mengalir
(OGS Simple Oxygen Mask L/Dewasa)
4. Masker oksigen anak Bahan Poly ethylene 10 Pcs Rp 16.000 Rp 160.000
,panjang 2 meter, bahan lentur dan transparan,
berbentuk bintang sehingga jika terlipat oksigen
tetap mengalir (OGS Simple Oxygen Mask
M/Anak)
5. Selang oksigen Anak Bahan Poly ethylene 10 Pcs Rp 7.500 Rp 75.000
,panjang 2 meter, bahan lentur dan transparan
(OGSI OGS NASSAL OXYGEN CANNULA
ANAK)
6. Selang oksigen dewasa Bahan Poly ethylene 10 Pcs Rp 8.800 Rp 88.000
,panjang 2 meter, bahan lentur dan transparan,
berbentuk bintang sehingga jika terlipat oksigen
tetap mengalir (OGSI OGS NASSAL
O X Y G E N CA N NU U L A D
7. N as og a st ric t ub e ( N N G T) 10 Pcs Rp 17.000 Rp 170.000
E W A S A )
d ew a s a u k . 18 , bahan
PVC bebas DEHP, panjang 106 ± 1 cm,
diameter luar 6 ± 0,2 mm diameter dalam 3,9
mm (Ryles CH 18 with CAD 106)
11. Nasogastric tube (NGT) anak uk.10 bahan PVC 10 Pcs Rp 17.000 Rp 170.000
bebas DEHP, panjang 106 ± 1 cm, diameter luar
3,33 mm diameter dalam 2 mm (Ryles CH 10
with CAD 106)
12. Eugenol Cairan 2 Botol Rp 20.000 Rp 40.000
TOTAL HARGA TERMASUK PAJAK DAN Rp 2.043.000
ONGKOS KIRIM

Mengetahui, Kediri, 30 Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Wates Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. BAMBANG TRIYONO PUTRO drg. RETNO WIJAYANTI

Penata Tk.I Pembina
NIP. 19731031 200604 1 009 NIP. 19780411 200501 2 015

B.OBAT NON E-KATALOG

No NAMA OBAT DAN SPESIFIKASI VOLUSATU HARGA HARGA
MEAN SATUAN TOTAL
BAHANOBAT-OBATANDANBAHAN
MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
1. 2.000 TabletRp 90 Rp180.000
Ambroxol Tablet 30 mg
2. Amoksisilin + As. Klavulanat 625 mg tablet 200 Tablet Rp 4.600 Rp 920.000

3. Asam Traneksamat Tablet 500 mg 100 Tablet Rp 150 Rp 15.000

4. Asiklovir Krim 5% 50 Tube Rp 2.200 Rp 110.000

5. Echinacea purpurea 250mg, Zinc picolinate 10 120 Tablet Rp 5.900 Rp 708.000

mg tablet

6. Glibenklamid Tablet 5 mg 2.000 Tablet Rp 100 Rp 200.000

7. Glukosa Larutan Infus 40% 10 Botol Rp 1.000 Rp 10.000

8. Kalium Diklofenak Tablet 50 mg 2.000 Tablet Rp 500 Rp 1.000.000

9. Ketokonazol Tablet 200 mg 100 Tablet Rp 500 Rp 50.000

10. Kloramfenikol Tetes Mata 0,5% 48 Tube Rp 2.600 Rp 124.800

11. Kloramfenikol Tetes Telinga 3% 48 Tube Rp 1.700 Rp 81.600

12. Meloksikam Tablet 7,5 mg 100 Tablet Rp 700 Rp 70.000

13. Metoklopramide Injeksi 5mg/ml 70 Ampul Rp 2.600 Rp 182.000

14. Papaverin Injeksi 40 mg/ml 30 Ampul Rp 1.300 Rp 39.000

15. Piracetam Tablet 400mg 500 Tablet Rp 200 Rp 100.000

16. Sefadroxil Kapsul 250 mg 500 Kapsul Rp 600 Rp 300.000

17. Serum Anti Bisa Ular Polivalen Inj.5 ml(ABU I) 2 Botol Rp 241.000 Rp 482.000

18. Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% 96 Botol Rp 3.300 Rp 316.800

19. Tiamfenikol Kapsul 500 mg 200 Kapsul Rp 450 Rp 90.000

20. Tramadol Kapsul 50 mg 200 Kapsul Rp 400 Rp 80.000

21. Metamizole injeksi (Antrain inj.) 50 Ampul Rp 11.000 Rp 550.000

22. Sulfadiazin 0,01g/g krim(Dermazin) 50 gram 2 Tube Rp 75.000 Rp 150.000

23. Framisetin Sulfate (Sofratulle) 10 Pcs Rp 27.000 Rp 270.000

24. Kombinasi Vit B1,B6,B 12 Injeksi (Neurobion) 20 Ampul Rp 13.000 Rp 260.000

25. Bayclin 4L (Nattrium hipoklorit) 1 Botol Rp 65.000 Rp 65.000

26. Perhidrol 3% 1 L(H2O2) 1 Botol Rp 27.000 Rp 27.000

27. Air Raksa Dental Use 1 Botol Rp 104.000 Rp 104.000

28. Devitalisasi Pasta ( Non Arsen ) 2 Botol Rp 400.000 Rp 800.000

29. Etil Klorida Spray 48 Botol Rp 107.000 Rp 5.136.000

30. Glass Ionomer Cement Universal Restorativ 2 Set Rp 500.000 Rp 1.000.000

31. Monoklorkamfer Mentol Cairan (CHKM) 3 Botol Rp 57.000 Rp 171.000

32. Mummifying Pasta 3 Botol Rp 180.000 Rp 540.000

33. Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan 2 Set Rp 95.000 Rp 190.000

34. Silver Amalgam Serbuk 65-75 % 2 Botol Rp 1.200.000 Rp 2.400.000

35. Temporary Filling Material / Hydraulic Temporary 1 Botol Rp 130.000 Rp 130.000

Restorativ / Tumpatan Sementara

36. Temporary Stopping Fletcher Serbuk dan Cairan 2 Set Rp 35.000 Rp 70.000
 37. Trikresol Formalin ( TKF ) Cairan 3 Botol Rp 68.000 Rp 204.000

38. Tumpatan Tetap dengan Sinar Set 1 Paket Rp 2.000.000 Rp 2.000.000

TOTAL HARGA TERMASUK PAJAK DAN Rp 19.126.200

ONGKOS KIRIM

Mengetahui, Kediri, 30 Juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Wates
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

dr. BAMBANG TRIYONO PUTRO drg. RETNO WIJAYANTI

Pembina
Penata Tk.I
NIP. 19780411 200501 2 015
NIP. 19731031 200604 1 009

BILL OF QUANTITY ( BQ )
PENGADAAN BAHAN OBAT-OBATAN
UPTD PUSKESMAS WATES
BERSUMBER DANA KAPITASI JKN
TAHUN ANGGARAN 2016

No. NAMA OBAT DAN SPESIFIKASI VOLUSATUANHARGA HARGA

MESATUAN TOTAL

BHAHBAISNPAOKBATI (-BOMBAHTPA) N DAN BAHAN MEDIS

1. Ambroxol Tablet 30 mg 2.000 Tablet

2. Amoksisilin + As. Klavulanat 625 mg tablet 200 Tablet

3. Asam Traneksamat Tablet 500 mg 100 Tablet

4. Asiklovir Krim 5% 50 Tube

5. Echinacea purpurea 250mg, Zinc picolinate 10 mg tablet 120 Tablet

6. Glibenklamid Tablet 5 mg 2.000 Tablet

7. Glukosa Larutan Infus 40% 10 Botol

8. Kalium Diklofenak Tablet 50 mg 2.000 Tablet

9. Ketokonazol Tablet 200 mg 100 Tablet

10. Kloramfenikol Tetes Mata 0,5% 48 Tube

11. Kloramfenikol Tetes Telinga 3% 48 Tube

12. Meloksikam Tablet 7,5 mg 100 Tablet

13. Metoklopramide Injeksi 5mg/ml 70 Ampul

14. Papaverin Injeksi 40 mg/ml 1.150 Ampul

15. Piracetam Tablet 400mg 500 Tablet

16. Sefadroxil Kapsul 250mg 500 Tablet

17. Serum Anti Bisa Ular Polivalen Inj.5 ml(ABU I) 2 Botol

18. Serum Anti Tetanus Inj. 1.500 IU/Ampul ( A.T.S ) 5 Ampul

19. Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% 96 Botol

20. Tiamfenikol Kapsul 500 mg 200 Kapsul

21. Tramadol Kapsul 50 mg 200 Kapsul

22. Metamizole injeksi (Antrain inj.) 50 Ampul

23. Sulfadiazin 0,01g/g krim(Dermazin) 50 gram 2 Tube

24. Salbutamol cairan ih 0,1% (Ventolin Nebule) 30 Pcs

25. Framisetin Sulfate (Sofratulle) 10 Pcs

26. Kombinasi Vit B1,B6,B 12 Injeksi (Neurobion) 20 Ampul

27. Masker oksigen dewasa panjang 2 meter, bahan lentur 10 Pcs

dan transparan, berbentuk bintang sehingga jika terlipat
oksigen tetap mengalir (OGS Simple Oxygen Mask
L/Dewasa)

28. Masker oksigen anak Bahan Poly ethylene ,panjang 2 10 Pcs

meter, bahan lentur dan transparan, berbentuk
bintang sehingga jika terlipat oksigen tetap mengalir
(OGS Simple Oxygen Mask M/Anak)

29. Selang oksigen Anak Bahan Poly ethylene ,panjang 2 10 Pcs

meter, bahan lentur dan transparan (OGSI OGS NASSAL
OXYGEN CANNULA ANAK)

30. Selang oksigen dewasa Bahan Poly ethylene ,panjang 2 10 Pcs

meter, bahan lentur dan transparan, berbentuk bintang
sehingga jika terlipat oksigen tetap mengalir (OGSI OGS
 NASSAL OXYGEN CANNULA DEWASA)

31. Nasogastric tube (NGT) dewasa uk.18, bahan PVC bebas 10 Pcs
DEHP, panjang 106 ± 1 cm, diameter luar 6 ± 0,2 mm
diameter dalam 3,9 mm (Ryles CH 18 with CAD 106)

32. Nasogastric tube (NGT) anak uk.10 bahan PVC 10 Pcs

bebas DEHP, panjang 106 ± 1 cm, diameter luar 3,33
mm diameter dalam 2 mm (Ryles CH 10 with CAD
106)
33. Bayclin 4L (Nattrium hipoklorit) 1 Botol

34. Perhidrol 3% 1 L(H2O2) 1 Botol

TOTAL

Kediri, 24 Mei 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

drg. RETNO WIJAYANTI NIP. 19780411 2005