TIM PENYUSUN

FORMULARIUM PUSKESMAS SELOGIRI

WONOGIRI

1
 TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT
PUSKESMAS SELOGIRI
TAHUN 2017

Penanggung Jawab : dr. Hermanto

Ketua : dr. Endang Sulistyowati
Sekretaris : Titin Sulistyaningsih, AMF
Anggota : 1. drg. Siti Rahmawati
2. Siti Maryamah, S.St
3. Herawati Any Widiastuti
4. Ainiyatul Maghfiroh
5. Sukanthi
6. Martini
7. Sulistyowati, AMK
8. Seno Raharjo, SKM, MM

KATA PENGANTAR

2
 Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun
Formularium Puskesmas Selogiri, telah dapat menyusun buku
Formularium Puskesmas. Hal ini karena perkembangan dalam bidang
kedokteran dengan ditemukannya kasus-kasus penyakit yang tentu diikuti
juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan
obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang
menjadi pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang
obat disusun formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pemilihan obat secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan tingkat 1
maupun tercantum dalam DOEN
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Farmasi Kabupaten Wonogiri
3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan
Sehingga isi dari Formularium Puskesmas terdiri dari perbekalan
farmasi : obat, bahan habis pakai maupun reagen,yang tidak tercantum di
Formularium Nasional, maupun DOEN, namun memang betul-betul
diperlukan di tingkat Puskesmas.
Dengan tersusunnya Formularium Puskesmas ini, diharapkan
variasi jenis obat terarah, serta mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan
dapat sebagai pedoman pengobatan.
Ucapan terima kasih kepada Kasie Farmasi, Kepala Gudang
Farmasi serta seluruh pihak yang telah membantu sehingga dapat tersusun
Formularium Puskesmas ini, disampaikan terima kasih.

Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami

3
menyadari masih ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat
mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat membangun demi
kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.

Selogiri, Februari 2017

KETUA TIM PENYUSUNAN
FORMULARIUM

dr. H E R M A N T O
NIP. 19700629 200701 1 008

DAFTAR ISI

4
HALAMAN SAMPUL........................................................................... 1
TIM PENYUSUN FORMULARIUM..................................................... 2
KATA PENGANTAR............................................................................ 3
DAFTAR ISI......................................................................................... 5
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SELOGIRI TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS SELOGIRI................. 6

LAMPIRAN FORMULARIUM PUSKESMAS SELOGIRI..................... 8
BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM............................ 20
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SELOGIRI TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM

PUSKESMAS....................................................................................... 22
PENUTUP.............................................................................................. 26

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELOGIRI
Jl. Gunung Wijil, Kel. Kaliancar – Kec. Selogiri,
Telp. (0273) 322533, Kode Pos 57652

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SELOGIRI

Nomor : ......./......./......./ 2017

5
 TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS SELOGIRI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SELOGIRI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan

kesehatan di UPT Puskesmas Selogiri, diperlukan
dukungan logistik obat-obatan yang efektif, aman dan
efisien sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi di bidang farmasi dan peralatan kesehatan serta
tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang
lebih baik;
b. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) di atas, maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas tentang Penetapan
Formularium Obat di Puskesmas Selogiri;
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
b. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006
tentang Kebijakan Obat Nasional;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013
tentang Obat Essensial;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013
tentang Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SELOGIRI

n TENTANG FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS
SELOGIRI
Pertama : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan,
khasiat & efek samping) yang ada di UPT Puskesmas
Selogiri sebagaimana tersebut dalam lampiran yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

6
 Ditetapkan di : Selogiri
Pada tanggal : Februari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS
SELOGIRI

dr. H E R M AN T O
NIP. 19700629 200701 1 008

LAMPIRAN FORMULARIUM PUSKESMAS SELOGIRI UNTUK

PELAYANAN DI PUSKESMAS
NOMOR : ......../......./......./ 2017
TANGGAL : Februari 2017

I. OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS SELOGIRI

BENTUK DOSIS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK
SEDIAAN SEDIAAN
1. Analgesik, Anti Piretik dan NSAID

1.1. Analgesik Non

Narkotik
1. Antalgin Antalgin Tablet 500 mg
2. Piroxicam 20 mg Piroxicam Kapsul 10 mg, 20

7
 mg
3. Parasetamol Parasetamol Tablet 100 mg,
500 mg
Sirup 120 mg/ 5
ml
4. Ibuprofen Ibuprofen Tablet 200 mg,
400mg
5. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg
6. Natrium Natrium Tablet 25 mg, 50
Diklofenak Diklofenak mg
7. Kalium Kalium Tablet 50 mg
Diklofenak Diklofenak
8. Asam Asam Tablet 500 mg
Mefenamat Mefenamat

2. Antiepilepsi – Anti Konvulsi

1. Fenobarbital Fenobarbital Tablet 30 mg

3. Anti Bakteri
3.1. Beta Laktam
Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg
3.2. Anti Bakteri Lain
3.2.1. 1. Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin Salep Mata 1%
HCl
Salep Kulit 3%
3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol Tetes 3%
Telinga
Tetes Mata 1%
Salep Mata 1%
Salep Kulit 2%
3.2.3. 1. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.3 %
Tetes Mata 0.3 %

4. Anti Migrain
4.1. Profilaksis
1. Ergotamin- Ergotamin- Tablet 100 mg
Coffein Coffein
4.2. Serangan Akut
1. Betahistin Betahistin Tablet 6 mg
Mesilat Mesilat

5. Desinfektan
5.1. Desinfektan
1. Etakridin Laktat Etakridin Laktat Cairan 1%

6. Obat dan Bahan Untuk Gigi

1. Celloloid Plastik

8
 2. Devitalisasi Pasta
Pasta
3. Eugenol Cairan Cairan
4. Glas Ionomer Serbuk &
Cemen cairan
5. Metakresol Cairan
Sulfon & Met
6. Monoklorkamfer Cairan
Mentol
7. Semen Seng Serbuk &
Fosfat cairan
8. Spon Gelatin Spon
Cubicus
9. Temporary Pasta
Stoping Fletcher
10. Trikresol Cairan
Formalin/ TKF

7. Diuretik
1. Furosemid Furosemid Tablet 40 mg
2. Hidroklortiazid Hidroklortiazid Tablet 25 mg

8. Anti Diabetes
8.1. Antidiabetes Oral
1. Glibenklamid Glibenklamid Tablet 5 mg
2. Metformin Metformin Tablet 500 mg
3. Glimepirid Glimepirid Tablet 2 mg

9. Kortikosteroid
1. Metil Metil Prednisolon Tablet 4 mg
Prednisolon
2. Prednison Prednison Tablet 5 mg
3. Dexamethason Dexamethason Tablet 0,5 mg
Injeksi 1 ml
10. Anti Hipertensi
1. Amlodipin Amlodipin Tablet 5 mg, 10
mg
2. Captopril Captopril Tablet 12.5 mg,
25 mg
3. Nifedipin Nifedipin Tablet 10 mg

11. Anti Pirai

1. Allupurinol Allupurinol Tablet 100 mg

12. Psikofarmaka
12.1. Anti Depresi dan

9
 Antimania
1. Haloperidol Haloperidol Tablet 0,5 mg,
1,5 mg, 5
mg
12.2. Anti Ansietas
1. Diazepam Diazepam Tablet 2 mg
Suppositoria 5 mg
12.3. Anti Psikosis
1. Klorpromazin Klorpromazin Tablet 25 mg,
HCl HCl 100 mg
2. Trifluoroperazin Trifluoroperazin Tablet 5 mg

13. Anti Kolinergik

1. Triheksifenidil Triheksifenidil Tablet 2 mg

14. Obat untuk Saluran Cerna

14.1. Penghambat
Pompa Proton
1. Omeprazole Omeprazole Kapsul 30 mg
2. Loratadin Loratadin Tablet 10 mg
14.2. Reguler
Gastrointestinal,
Antiflatulen dan
Anti Inflamasi
1. Domperidon Domperidon Tablet 10 mg
2.Metoklopropamid Metoklopropamid Tablet 10 mg
14.3. Anti Spasmodik
1. Hyosin Butil Scopma Tablet 10 mg
Bromid
2. Papaverin Papaverin Tablet 40 mg
14.4. Golongan Obat
Antasid & Proton
1. Alumunium Antasida DOEN Tablet 400 mg
hidroksida &
Magnesium
Hidroksida
Sirup 400 mg/ 5
ml
14.5. Obat Diare
1. Activated Pularex Tablet 630 mg
Attapulgit
14.6. Laksativ/ Pencahar
1. Bisacodyl Bisacodyl Suppositoria 5 mg, 10
mg

10
14.7. Anti Hemoroid
1. Benzokain 1%, Superhoid Suppositoria
ZnO 2%, Alukol
0.25%
14.8. Antagonis
Reseptor H2
1. Ranitidin Ranitidin Tablet 150 mg
2. Cimetidin Cimetidin Tablet 200 mg
3. Dimenhidrinat Dimenhidrinat Tablet 50 mg

15. Obat untuk Saluran Napas

15.1. Anti Asma
1. Salbutamol Salbutamol Tablet 2 mg, 4
mg
2. Aminofilin Aminofilin Tablet 200 mg
Injeksi 24 mg/ ml
15.2. Mukolitik
1. Ambroxol Ambroxol Tablet 30 mg
Sirup 15 mg/ 5
ml
15.3. Expectoran
1. OBH OBH Sirup
2. Gliseril Gliseril Tablet 100 mg
Guaiacolat Guaiacolat
3. N-Acetyl Cystein N-Acetyl Cystein Kapsul 200 mg
4. Bromheksin HCl Bromifar Tablet 8 mg

15.4. Anti Histamin

1. Klorfeniramin Klorfeniramin Tablet 4 mg
Maleat Maleat
2. Cetirizin HCl Cetirizin HCl Tablet 10 mg
3. Difenhidramin Difenhidramin Injeksi 10 mg
4. Epinefrin Epinefrin Injeksi 1 mg

16. Anti Fungi

16.1. Azoles
1. Ketokonazol Ketokonazol Salep Kulit 2%
Tablet 200 mg
2. Mikonazol Mikonazol Salep Kulit 2%
16.2. Polyene
1. Nistatin Nistatin Tablet 100.000
Vagina IU/g
16.3. Lain-lain
1. Griseofulvin Griseofulvin Tablet 125 mg
2. As.Benzoat dan Anti Fungi DOEN Salep Kulit
As.Salisilat
3. As.Salisilat Salisil Bedak Serbuk 2%

11
 4. Gentian Violet Gentian Violet Tetes

17. Anti Virus

17.1. Anti Herpes
1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%
Tablet 200 mg,
400 mg

18. Antibiotik
18.1. Penicillin
1. Amoksisillin Amoksisillin Kapsul 250 mg
Tablet 500 mg
Sirup 125 mg/ 5
ml
18.2. Cefalosporin
1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mg
18.3. Sulfonamid dan
Trimetoprim
1. Kotrimoksazol Kotrimoksazol Tablet 120 mg,
480 mg
Sirup 240 mg/ 5
ml
18.4. Metronidazol
1. Metronidazol Metronidazol Tablet 500 mg
18.5. Quinolon
1. Ciprofloksasin Ciprofloksasin Tablet 500 mg
18.6 Makrolida
Erythromisin Erythromisin Tablet 500 mg

19. Vitamin dan Mineral

1. Ferro Sulfat dan Tablet tambah Tablet
Asam Folat darah
2. Multivitamin Masneuro Tablet
Vitcur Sirup
3. Vitamin A Retinol 100.000 Kapsul
UI
Retinol 200.000 Kapsul
UI
4. Vitamin B1 Vitamin B1 Tablet 50 mg
5. Vitamin B6 Vitamin B6 Tablet 10 mg
6. Vitamin B12 Vitamin B12 Tablet 50 mcg
Injeksi
7. Vitamin B Vitamin B Tablet
Kompleks Kompleks
8. Vitamin C Vitamin C Tablet 50 mg
8. Vitamin K Vitamin K Tablet 10 mg
Injeksi 10 mg

12
 9. Zink Dispersibel Zink Dispersibel Tablet 20 mg

20. Obat Topikal dan Kulit

20.1. Anti Bakteri
Kombinasi
1. Anti Bakteri Basitrasin- Salep Kulit
DOEN Polimiksin
20.2. Anti Inflamasi dan
Anti Pruritik
1. Betametason Betametason Krim Kulit 1%
20.3. Kortikosteroid
1. Hidrokortison Hidrokortison Krim kulit 2,5 %
20.4. Anti Skabies
1. Sulfur 2-4 Salep Salep Kulit
Praecipitatum dan
As.Salisilat
2. Permetrin Scabimite Salep Kulit 5%

21. Larutan Elektrolit, Nutrisi dll

21.1. Oral
1. Mineral Mix Kalium klorida Serbuk
1792 mg,
Trikalium sitrat
(1H2O) 648 mg,
Magnesium
klorida (6H2O)
608 mg, seng
asetat (2H2O) 66
mg, Tembaga
sulfat (5H2O) 11
mg
2. Oralit Oralit Serbuk 200 mg
21.2. Parenteral
1. NaCl 0,9 % NaCl Larutan 500 ml
Infus
2. Ringer Laktat Larutan 500 ml
Infus
3. D5% Larutan 500 ml
Infus

22. Anestetik Lokal

1. Etil Klorid Etil Klorid Spray 100 ml
2. Lidokain Lidokain Injeksi 2%

13
II. OBAT KIA PUSKESMAS SELOGIRI

NO NAMA KETERANGAN
1. Pil KB Strip
2. Implant Biji
3. Depo Progestin Vial
4. IUD Biji
5. Lidocain Injeksi Ampul

III. OBAT IMUNISASI PUSKESMAS SELOGIRI

NO NAMA KETERANGAN
1. Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis pada intra
recombinan (bentuk cairan) maskuler
2. Vaksin BCG (bentuk beku kering) 0,05ml / dosis pada
intrakutan dan pelarut 4 ml
Nacl 0,9% setiap ampul
3. Vaksin Polio (bentuk cairan + pipet 0,05 ml/dosis
dropper) pemberiansecara oral
4. Vaksin DPT / HB (Bentuk cairan) 0,05 ml/ dosis pada intra
muskuler
5. Vaksin Campak (bentuk beku- 0,5 ml / dosis pada subkutan
kering)

IV. OBAT P2 PUSKESMAS SELOGIRI

NO NAMA KETERANGAN
OBAT TBC
1. OAT KATEGORI I FDC Tablet
2. OAT KATEGORI II FDC Tablet
3. OAT ANAK FDC Tablet
4. Isoniazid Tablet

OBAT KUSTA
1. MDT MB Combi Adult Tablet

V. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM PUSKESMAS SELOGIRI

NO NAMA KETERANGAN
1. Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Biji
2. Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Biji

14
 3. Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Biji
4. Cat Gut no. 2 Biji
5. Cat Gut no. 3 Biji
6. Etanol 70 % Botol
7. Handscoon Steril no. 7 Pasang
8. Handscoon Steril no. 71/2 Pasang
9. Handscoon Steril no. 8 Pasang
10. Hypafik Biji
11. Infus Set Anak Biji
12. Infus Set Dewasa Biji
13. IV Cath no. 20G Biji
14. IV Cath no. 22G Biji
15. IV Cath no. 24G Biji
16. Kapas Pembalut 250 gr Biji
17. Kassa Kompres 40/40 Biji
18. Kassa Pembalut 2m x 80cm Rol
19. Kassa Pembalut Hidrofil 4m x 10cm Rol
20. Kassa Pembalut Hidrofil 4m x 5cm Rol
21. Kassa Elastik Rol
22. Masker Biji
23. Plester Rol
24. Polikateter no. 16 Biji
25. Polikateter no. 18 Biji
26. Povidon Iodida 30 ml Botol
27. Povidon Iodida 60 ml Botol
28. Silk Biji
29. Sofratule Lembar
30. Urine Bag Biji

VI. BAHAN LABORAT FORMULARIUM PUSKESMAS SELOGIRI

NO NAMA KETERANGAN
1 Blood lancet Kotak
2 Blue tipe Kotak
3 Cholesterol stik Botol
4 Cover glass Kotak
5 Gluco stik Botol
6 Golongan darah Botol
7 Kamar Hitung Biji
8 Larutan Turk Botol
9 Mikro pipet 10 UI, 50 UI, 100 UI Biji
10 Micro pipet 500 UI, 1000 UI Biji
11 Minyak Emersi Botol
12 Obyek glass Kotak
13 Pipet Eritrosit Biji
14 Pipet LED Biji
15 Pipet leukosit Biji
16 Plano test Kotak
17 Pot Dahak Pot

15
18 Pot urine Pot
19 Rak Pengecatan Biji
20 Alkohol 70% Botol
21 Aquadest Botol
22 Spiritus Botol
23 Bayclin Botol
24 Larutan Hayem Botol
25 Reagen drabkin Botol
26 Reagen hematologi analiser Kotak
27 Reagen Zehl Neelsen Botol
28 Tabung Centrifuge Biji
29 Tabung Reaksi Biji
30 Tissu Lensa Pak
31 Torniquet Biji
32 Uric Acid stik Botol
33 Urine Stik 10P Botol
34 Yellow tipe Kotak

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELOGIRI
Jl. Gunung Wijil, Kel. Kaliancar – Kec. Selogiri,
Telp. (0273) 322533, Kode Pos 57652

BERITA ACARA

16
 RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT UPT PUSKESMAS
SELOGIRI
NOMOR : / / / 2017

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan Februari Tahun Dua
Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA JABATAN
1 dr. Hermanto Penanggungjawab
2 dr. Endang Sulistyowati Ketua
3 Titin Sulistyaningsih, AMF Sekretaris
4 drg. Siti Rahmawati Anggota
5 Siti Maryamah, S.St Anggota
6 Herawati Any Widiastuti Anggota
7 Ainiyatul Maghfiroh Anggota
8 Sukanthi Anggota
9 Martini Anggota
10 Sulistyowati, AMK Anggota
11. Seno Raharjo, SKM, MM Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Selogiri

Nomor :...../....../....../2017 tanggal 20 Februari 2017 tentang Pembentukan
Tim Penyusun Formularium Puskesmas Selogiri Tahun 2017 telah
melaksanakan penyusunan Formularium Puskesmas Tahun 2017 dengan
dasar usulan kebutuhan obat, bahan habis pakai dan bahan laboratorium di
Puskesmas. Adapun rincian Formularium Puskesmas Selogiri Tahun 2017
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS SELOGIRI TAHUN 2017

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Hermanto Penanggungjawab
2 dr. Endang Sulistyowati Ketua
3 Titin Sulistyaningsih, AMF Sekretaris
4 drg. Siti Rahmawati Anggota
5 Siti Maryamah, S.St Anggota
6 Herawati Any Widiastuti Anggota

17
 7 Ainiyatul Maghfiroh Anggota
8 Sukanthi Anggota
9 Martini Anggota
10 Sulistyowati, AMK Anggota
11. Seno Rahrjo, SKM, MM Anggota

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELOGIRI
Jl. Gunung Wijil, Kel. Kaliancar – Kec. Selogiri,
Telp. (0273) 322533, Kode Pos 57652

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELOGIRI

NOMOR : ........./............/........./2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM PUSKESMAS

SELOGIRI TAHUN 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS SELOGIRI

Menimbang : 1. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan

di fasilitas pelayanan kesehatan, khususnya
Puskesmas maka diperlukan ketersediaan obat,
bahan habis pakai dan bahan laboratorium yang
memadai;
2. Bahwa untuk mewujudkan hal tersebut di atas perlu
dilakukan perencanaan yang sistematis tentang
kebutuhan obat, bahan habis pakai dan bahan
laboratorium di Puskesmas;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada angka 1 dan 2, maka perlu
dibentuk Tim Penyusunan Formularium
Puskesmas Selogiri yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Selogiri.

18
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 136 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000
tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan
Propinsi Sebagai Daerah Otonom;
3. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang
Pengendalian dan Pengawasan atas Pengadaan
dan Penyaluran Bahan Obat, Obat Spesifik dan
Alat Kesehatan yang berfungsi sebagai Obat;
4. Peraturan Presiden RI Nomor 70 Tahun 2012
tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM

PUSKESMAS SELOGIRI TAHUN 2017

KESATU : Membentuk Tim Penyusunan Formularium Puskesmas

Selogiri Tahun 2017 dengan susunan anggota
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim Penyusunan Formularium Puskesmas Selogiri Tahun

2017 sebagaimana tersebut pada DIKTUM KESATU
keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :
1. PENANGGUNG JAWAB
a. Melakukan monitoring dan perencanaan
Formularium Puskesmas
b. Bertanggung jawab terhadap perencanaan
Formularium Puskesmas
2. KETUA
a. Membantu Kepala Puskesmas dalam melakukan
monitoring dan perencanaan Formularium
Puskesmas
b. Mengkoordinasikan Kegiatan Tim Penyusun
Formularium Puskesmas
c. Melaporkan hasil Tim Penyusun Formularium
Puskesmas berupa Formularium Puskesmas
3. SEKRETARIS
a. Membantu Ketua dalam penyelenggaraan
administrasi, perencanaan dan penyusunan
Formularium Puskesmas
b. Menyiapkan daftar kebutuhan untuk Formularium
Puskesmas berupa obat, obat gigi, bahan habis
pakai dan bahan laboratorium
4. ANGGOTA
a. Membantu Ketua dalam melakukan perencanaan
Formularium Puskesmas

19
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hari ada kesalahan akan dilakukan perbaikan.

Ditetapkan : Di Selogiri
Pada tanggal : 20 Februari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS

SELOGIRI

dr. H E R M A N T O
NIP. 19700629 200701 1 008

20
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELOGIRI
NOMOR : / / / 2017
TANGGAL : 20 Februari 2017

SUSUNAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS SELOGIRI

TAHUN 2017

Jabatan Jabatan dalam

No Nama/ Pangkat/ NIP
dalam TIM Kedinasan
I Penanggung dr. Hermanto
Jawab
NIP. 19700629 200701 1 008 Kepala Puskesmas

II Ketua dr. Endang Sulistyowati Dokter Umum

NIP. 19760831 200501 2 005

III Sekretaris Titin Sulistyaningsih, AMF Asisten Apoteker

NIP. 19860224 200604 2 001

IV Anggota 1. Drg. Siti Rahmawati Dokter Gigi

NIP.19720905 200501 2 009
2. Siti Maryamah, S.St Bidan
NIP. 19600601 198107 2 002
3. Herawati Any Widiastuti Asisten Apoteker
NIP. 19731214 199402 2 003
4. Ainiyatul Maghfiroh Pranata Laboratorium
NIP. 19720317 199403 2 002
5. Sukanthi Petugas UKS
NIP.19681220 198703 2 001
6. Martini Petugas Imunisasi
NIP.19740508 200212 2 007
7. Sulistyowati, AMK Perawat
NIP.19811011 201406 2 002
8. Seno Raharjo, SKM, MM Petugas Gizi
NIP. 19650604 198702 1 005

Ditetapkan : Di Selogiri
Pada tanggal : 02 Februari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS

SELOGIRI

dr. H E R M A N T O
NIP. 19700629 200701 1 008

21
 PENUTUP

Formularium Puskesmas Selogiri Tahun 2017 ini adalah edisi kedua,

sehingga masih banyak kekurangan-kekurangan, apa lagi dengan
berjalannya waktu, tentu perlu adanya penyesuaian.
Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun.
Dan sangat diharapkan kepada paramedis agar usulan-usulan terhadap
perubahan jenis item obat tetap dikirimkan kepada kami melalui Gudang
Farmasi Kabupaten Wonogiri. Berdasarkan usulan maupun kajian Tim,
akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap
dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang belum
tercantum namun diperlukan.
Selamat menggunakan buku Formularium Puskesmas Selogiri.

Selogiri, 28 Februari 2017

Tim Penyusun

22