PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS PEMULUTAN
Alamat : Jl.Raya Pemulutan Ulu Kecamatan Pemulutan Induk
Kabupaten Ogan Ilir (30653)
Email: Puskesmaspemulutan15@gmail.com
Telp/SMS : 081207716600

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEMULUTAN

Nomor: 440/ /UKP/PKM-PEMULUTAN/2019

TENTANG

FORMULARIUM PUSKESMAS PEMULUUTAN

Berdasarkan masukan dari semua dokter dan pihak terkait yang ada di Puskesmas Pemulutan,
kami dari pihak Apotek merekap dan mengolah data-data tersebut menjadi satu resmi yang akan menjadi
acuan terhadap penggunaan obat-obatan dan bahan medis habis pakai di lingkungan Puskesmas
Pemulutan.

Demikian surat pengesahan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemulutan, Januari 2019

Dokter Puskesmas Pemulutan Ka. Apotek

Puskesmas Pemulutan

dr. Dian Cahya Utami Ovira Islamiyah, S. Farm, Apt

NIP. 198910312019032005

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas

Pemulutan

Maimunah, SKM., M.Kes

NIP. 196603101986032003
 RANCANGAN FORMULARIUM PUSKESMAS PEMULUTAN

Nama obat yang tersedia Penggunaan maksimal berdasarkan Formularium

Nasional

Analgetik, Antipiretik, Anti Inflamasi non Steroid

Asam Mefenamat 500 mg tab 30 kaps/bulan

Kodein tab 20 tab/minggu
Ibuprofen 400 mg tab 30 tab/bulan
Natrium Diklopenak 50 mg tab 30 tab/bulan
Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 2 botol/kasus
Parasetamol tab 500 mg 30 tab/bulan
Tramadol inj 100 mg/2ml 5 amp/hari

Anti Hipertensi (Ace inhibitor, alfa bloker, bta bloker, kalsium antagonis, Angiotensin II Antagonis)

Amlodipin 5 mg 30 tab/bulan
Kaptopril 12,5 mg 90 tab/bulan
Kaptopril 25 mg 90 tab/bulan
Propanolol 10 mg tab 90 tab/bulan

Diuretik
Furosemid 40 mg Diuretik 30 tab/bulan, gagal jantung 120 tab/bulan
Anti Angina, Anti Aritmia
Isosorbit Dinitrat tab subligual 5 mg 90 tab/bulan
Glikosida jantung
Digoksin 0,25 mg tab 30 tab/bulan
Anti Anemia, Hemostatik
Fitomenadion (Vit K) tab salut gula 10 mg
Fitomenadion inj 2mg/ml (i.m)
Antibiotik
Gol Penisilin
Amoksisilin 500 mg tab 10 hari
Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5ml 1 botol/kasus
Amoksisilin sirup kering 250 mg/ 5ml
Gol sefalosforin
Sefadroksil kapsul/kaplet 500 mg tab 30 kaps/kasus
Gol Kotrimoksazol
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kobinasi : 4 kaps/hari, selama 10 hari
Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprin 80 mg
Kotrimoksazol Suspensi Komb : Sulfa- 1 botol/kasus
metoksazol 200 mg Trimetoprim 40 mg
Gol Kloramfenicol
Kloramfenicol susp 125 mg/5ml 1 botol/kasus
Gol Kuinolon
Siprofloksasin 500 mg tab
Gol Makrolida
Eritromisin kapsul 250 mg 4 kaps/hari, selama 10 hari
Klindamisin 150 mg 4 kaps/hari, selama 5 hari
Gol Aminoglikosida
Gentamisin inj 40 mg/ml
Gol Tetrasiklin
Tetrasiklin kaps 250 mg 4 kaps/hari, selama 10 hari
Tetrasiklin kaps 500 mg
Gol Antimikroba
Metronidazol tab 500 mg Maks 2 minggu/kasus
Gol Obat TB

Obat Saluran Cerna

Antasida Doen I/tab. Kunya komb.
Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium
Hidroksida 200 mg
Antasida Doen I/susp. Komb. Aluminium
Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida
200 mg
Omeprazol kapsul/kaplet 20 mg 30 kaps/bulan
Ranitidin inj 2 amp/hari
Ranitidin tab 150 mg 30 tab/bulan

Anti Diare
New Antides tab
Zinc sirup 20 mg/ 5 ml (Zircu kid)
Oralit
Anti Fungi
Anti Virus
Asiklovir 400 mg
Anti Hipertiroid dan Anti Hipotiroid
Propiltiourasil tablet/ kapsul/ kaplet 100 mg 180 tab/bulan
Anti Histamin
Klorfeniramin Maleat tablet 4 mg (CTM) 3 tab/hari, maks 5 hari
Setirizin sirup 5 mg/ 5ml 1 botol/kasus
Loratadin tab
Difenhidramin inj 10 mg/ml 3 amp/hari
Kortikosteroid
Deksametason tablet 0,5 mg 10 tab/kasus
Deksametason inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) 4 amp/hari
Prednison tablet 5 mg
Obat Saluran Napas
Aminofilin tablet
Aminofili inj 24 mg/ml
Asetil sistein kapsul Maks 10 kaps/kasus
Salbutamol tablet 2 mg
Ventolin Nebu
Anti Hiperlipidemia
Simvastatin 20 mg
Anti Diabetik
Metformin tab 500 mg 90 tab/bulan
Anti Pirai
Allopurinol 100 mg tab 30 tab/bulan
Anti Hemoroid
Anti Hemoroid supp 5 supp/kasus
Antelmintik
Pirantel tablet score (base) 125 mg
Anti Psikosis, Anti Ansietas, Anti Konvulsi
Amytriptilin 25 mg 30 tab/bulan, anti depresi 60 tab/bulan
Diazepam tablet 2 mg 30 tab/kasus
Fenobarbital 30 mg tab 120 tab/bulan
Haloperidol tab 2 mg 90 tab/bulan
Klorpromazin tab 100 mg 90 tab/bulan
Risperidone 2 mg 60 tab/bulan
Anti Parkinson
Triheksipenidil 2 mg 60 tab/bulan
Anti Emetik
Domperidon 10 mg tab
Domperidon suspensi/sirup 5 mg/ 5ml
Salep Kulit dan Bedak
Antifungi doen
Hidrokortisone 2,5% salep
Mikonazole krim 2%
Salep 2-4
Bedak Salicyl Serbuk 2%

Asam Askorbat (Vit. C) tab 50 mg

Kalsium Laktat (Kalk)
Pyridoksin (Vit. B6) 10 mg tab 30 tab/bulan
Sianokobalamin (Vit. B12) tablet 50 mg 30 tab/bulan
Tiamin ( Vit. B1) tablet 50 mg 30 tab/bulan
Vitamin B kmpleks tablet
Oksitoksik
Oksitosin amp
Metil ergometrin inj
Cairan Parenteral
Glukosa inf 5%
NaCL 0,9%
Ringer Laktat
Anastesi
Lidokain inj
 Antiseptik dan Desinfektan
Povidon Iodida 30 ml
Povidon Iodida 300 ml
Povidon Iodida1L
Rivanol 300 cc

DAFTAR BMHP PUSKESMAS INDRALAYA

Alat suntik sekali pakai 1 cc
Alat suntik sekali pakai 3 cc
Alat suntik sekli pakai 5 cc
Alkohol 70% 1 liter
Alkohol swab
Antiseptic surgical had scrub
Aquadest
Cat gut chromic No 3/0+jarum ½ GT 35 mm
Cat gut plain No 2/0+jarum ½ GT 35 mm
Cat gut plain No 3/0+ jarum ½ GT 35 mm
Hanscoon Steril
Hanscoon non steril
Infuset Dewasa
Infuset Anak
IV. Chateter No. 18
IV. Chateter No. 20
IV. Chateter No. 22
IV. Chateter No. 24
IV. Dressing
Kassa hidrofil 40x80 cm
Kassa hidrofil 4x15 cm
Kassa Steril 16x16 cm
Lysol 1 liter
Masker