SK Penetapan Formularium Klinik

KLINIK PRATAMA MIRACLE
No. Ijin : 503/0001-PPK-IOK/DPMPTSP/I/2021

Jl. Raya Pangalengan Kp. Lamping Rt. 003 Rw. 006
Desa Cipinang Kecamatan Cimaung Kabupaten Bandung (022- 85937652).
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

NOMOR : …………………………
TENTANG
PENETAPAN FORMULARIUM OBAT KLINIK
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA MIRACLE

Menimbang : a. bahwa dalam melakukan pelayanan kefarmasian yang efektif,
efisien, dan aman diperlukan keputusan penetapan
formularium obat klinik di Klinik Pratama Miracle
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas maka perlu dibuat
keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Penetapan
formularium obat klinik di Klinik Pratama Miracle
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 te
ntang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 te
ntang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Ta
hun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 T
ahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2021 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Klinik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 T
ahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Kli
nik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat P
raktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter G
igi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor H
K. 01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Kli

nik;
8. Izin Operasional Klinik
9. Surat Keputusan Pemilik Klinik Pratama Miracle Nomor …
….. tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Klin
ik Pratama Miracle
10. Surat Keputusan Pemilik Klinik Pratama Miracle Nomor
………. tentang Penangkatan dr Cygnus Budiharto sebagai
Penanggung Jawab Klinik Pratama Miracle
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTA

NG PENETAPAN FORMULARIUM OBAT KLINIK DI
Kesatu : Memberlakukan Keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang
Penetapan Formularium Obat Klinik di Klinik Pratama Miracle
Kedua : Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik menjadi satu k
esatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Keputusan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dik
emudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini a
kan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 26 Januari 2021
Penanggung Jawab Klinik,
dr. Cygnus Budiharto

Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Miracle
Nomor :………………
Tentang :Penetapan Formularium Obat Klinik.
PENETAPAN FORMULARIUM OBAT KLINIK DI KLINIK PRATAMA MIRACLE
A. KEBIJAKAN UMUM
Klinik secara berkala minimal satu kali dalam setahun menetapkan formularium yang
mengacu pada Formularium Nasional.
B. KEBIJAKAN KHUSUS
Daftar Formularium Obat Klinik di Klinik Pratama Miracle
Contoh:
NO NAMA SEDIAAN
1.
Analgetik+ Neurotropika Tablet
2.
Asamefenamat 500 mg Tablet
3.
Paracetamol 650 mg Tablet
4.
Paracetamol 500 mg Tablet
5.
Paracetamol 120 mg/5ml Botol
6.
Paracetamol 250 mg/5ml Botol
7.
Ibuprofen 400 mg Tablet
8.
Ibuprofen 200 mg Tablet
9.
Ibuprofen 100 mg/ 5cc Botol
10.
Potasium Diclofenak 50 mg Tablet
11.
Natrium diclofenak 50 mg Tablet
12.
Piroxicam 10 mg Tablet
13.
Meloxicam 7,5 mg Tablet
NO NAMA SEDIAAN
14.
Meloxicam 15 mg Tablet
15.
Piroxicam 10mg Tablet
16.
Allupurinol 100 mg Tablet
17.
Allupurinol 300 mg Tablet
18.
Betahistine mesyilate 6 mg Tablet
19.
Flunarizine Dihydrochlorida Tablet
20.
Paracetamol 500mg+ ppa HCL12,5 mg+CTM 2mg Tablet
21.
Fluanza Tablet
22.
Paracetamol 500mg+ ppa HCL12,5 mg+CTM 2mg sirup Botol
23. Paracetamol 500mg+ Dextrometroprhan HBR 15mg+

Tablet
Phenyleprin HCL7,5 mg+CTM 2mg
24. Paracetamol 500mg+ Dextrometroprhan HBR 15mg+
Botol
Phenyleprin HCL7,5 mg+CTM 2mg sirup
25.
CTM+Pseuoefedrin Tablet
26.
Tripolidin+ Pseuoefedrin Tablet
27.
Tripolidin+ Pseuoefedrin sirup Botol
28.
Ambroxol 30 mg Tablet
29.
Ambroxol 30 mg sirup Botol
30.
Bromhexin HCL 8 mg Tablet
31.
Bromhexin HCL 4 mg Tablet
32.
Obat Batuk kombinasi sirup, DMP 10 mg Botol
33.
Obat Batuk kombinasi Tablet DMP 10 mg Tablet
34.
OBH Botol
NO NAMA SEDIAAN
35.
Guaiafenesine/GG Tablet
36.
Salbutamol 4 mg Tablet
37.
Terbutaline sulfat Tablet
38. Almunium Hidroksida 200mg, magnesium Trisilikat

Tablet
300mg, Dimetipolisiloksan 50 mg
39. Almunium Hidroksida 200mg, magnesium Trisilikat
Botol
300mg, Dimetipolisiloksan 50 mg sirup
40.
Ranitidine 150 mg Tablet
41.
Ranitidine injeksi Ampul
42.
Omeprazole 20 mg Kapsul
43.
Lansoprazole Kapsul
44.
Epinefrina HCl (Adrenalin) inj Ampul
45.
Attalpugite, pectine Tablet
46.
Kaoline pectine Tablet
47.
Loperamid HCL 2 mg Tablet
48.
Zink sulfat 20 mg Tablet
49.
Zink sirup Botol
50.
L-bio Sachet
51.
Oralite Sachet
52.
Scopmaplus Tablet
53.
Ondansetron 4mg Tablet
54.
Pyrantel pamoat Tablet
55.
Pyrantel pamoat 125 mg sirup Botol
NO NAMA SEDIAAN
56.
Domperidone 10mg Tablet
57.
Domperidone 5 mg/5cc Botol
58.
Amlodipine 10 mg Ampul
59.
Amlodipine 5 mg Tablet
60.
Captropil 25 mg Tablet
61.
Captropil 12,5 Tablet
62.
Glimepiride 1 mg Tablet
63.
Glimepiride 2 mg Tablet
64.
Glibenlcamide 5mg Tablet
65.
Metformine 500mg Tablet
66.
Metformine 850mg Tablet
67.
Simvastatin 10 mg Tablet
68.
Atrovastatin 20 mg Tablet
69.
Fenofibrate 100 mg Tablet
70.
Fenofibrate 300 mg Tablet
71.
Gemfibrozile 300 mg Kapsul
72.
Hidrokortison Krim 2,5 mg Tube
73.
Betamethason cream Tube
74.
Gentamisin 0,1 % Tube
75.
Neomisin sulfat 0,5 % Tube
76.
Ketokonazole 2 % Tube
NO NAMA SEDIAAN
77.
Hidrokortison Krim 2,5%+Chloramfenicol 2 % Tube
78.
Chloramfenicol 1 % Tube
79.
Acyclovir 5 % Tube
80.
Metilprednisolon 4mg Tablet
81.
Metilprednisolon 4mg Tablet
82.
Ketokonazole 200 mg Tablet
83.
Dexamhetason 0,5 mg Tablet
84.
Dexamhetason 0,75 mg Tablet
85.
Prednisone 5mg Tablet
86.
Elroid Tablet
87.
Diosmin 450mg, hesperdin 50 mg Tablet
88.
Benzocain 1,0 %, ZnO 2% alukol 0,25 % Tablet
89.
Bisoprolol Tablet
90.
Clopidogler Tablet
91.
Kloramfenikol salep mata Tube
92.
Gentamisin 0,3 % salep mata Tube
93.
Chlorampenicol 0,5 % mg tetes mata Botol
94. Dexamhetaosn sodium Phosphate 1 mg, Neomicin sulfat 3,5

Botol
mg, Polymixin B sulfate 6000 IU Tetesmata
95.
Tetrahidrozoline HCL 0,5 mg tetes mata Botol
96.
Chlorampenicol tetes telinga 3 % Botol
97.
Phenol Glyserol 10 % tetes telinga Botol
NO NAMA SEDIAAN
98.
Povidone Iodine 60 ml Botol
99.
Povidone 1 liter Botol
100.
Alkohol 70 % 100ml Botol
101.
Alkohol 70 % 1 liter Botol
102.
Odex Botol
103.
Handsanitizer 500ml Botol
104.
Handsanitizer 100ml Botol
105.
Cairan infus RL kolf
106.
Cairan infus NACL kolf
107.
Dextrose 5 % kolf
108.
Dexamhetason injeksi Ampul
109.
Lidocain comp 2 % injeksi Ampul
110.
Epineprine injeksi Ampul
111.
Atropin sulfat Ampul
112.
Ketrolac injeksi Ampul
113.
Hiosine N butilbromida injeksi Ampul
114.
Pehaacain injeksi Ampul
115.
Combivent nebu Ampul
116.
Methylergometrin injeksi Ampul
117.
Neo k injeksi Ampul
118.
Oxtocin injeksi Ampul
NO NAMA SEDIAAN
119.
Ethylclorida clorode de etilo chlorure Botol
Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 26 Januari 2021
Penanggung Jawab Klinik,
dr. Cygnus Budiharto

SK Penetapan Formularium Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Penetapan Formularium Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA MIRACLE

No. Ijin : 503/0001-PPK-IOK/DPMPTSP/I/2021

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA MIRACLE

K. 01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Kli

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTA

dr. Cygnus Budiharto

Tentang :Penetapan Formularium Obat Klinik.

PENETAPAN FORMULARIUM OBAT KLINIK DI KLINIK PRATAMA MIRACLE

23. Paracetamol 500mg+ Dextrometroprhan HBR 15mg+

38. Almunium Hidroksida 200mg, magnesium Trisilikat

94. Dexamhetaosn sodium Phosphate 1 mg, Neomicin sulfat 3,5

dr. Cygnus Budiharto

Anda mungkin juga menyukai