KLINIK

PERMATA BUNDA
Komp. Griya Elok Blok H No.9 RT.05 RW.07 Kel. Batuang Taba Padang
Hp : 08126735644 Telp : (0751) 6740029

KEPUTUSAN
PIMPINAN KLINIK PERMATA BUNDA
NOMOR : SK/ / / /2023

TENTANG

PENETAPAN FORMULARIUM KLINIK PERMATA BUNDA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PERMATA BUNDA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan
(Klini), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam
jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Kota Padang
perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium Klinik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu
ditetapkan Keputusan Penanggung Jawab Klinik
Samudra Medika tentang Penetapan Formularium
Klinik Samudra Medika;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika;
4 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan;
6 Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010 tentang Kewajiban
menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan
 Kesehatan;
8 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor;
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
17 Tahun 2013;

9 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;
10 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
11 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/
Menkes/ SK/III/2006 Tentang Kebijakan Obat
Nasional;
12 Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/
2013 tentang Formularium Program JKN;
13 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/
Menkes/ IX/2013 Tentang Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PERMATA

BUNDA TENTANG PENETAPAN FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI KLINIK PERMATA
BUNDA;

Kesatu : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan

keputusan ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kota
Padang dengan melibatkan organisasi profesi sesuai
tugas pokok dan fungsi masing-masing;

Kedua : Keputusan Penanggung Jawab Klinik Permata Bunda ini

mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Padang
Pada tanggal : 2023
PENANGGUNG JAWAB KLINIK PERMATA
BUNDA,
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
PERMATA BUNDA
NOMOR / / /
TENTANG : PENETAPAN FORMULARIUM
KLINIK PERMATA BUNDA

PENETAPAN FORMULARIUM KLINIK PERMATA BUNDA

No Nama Obat Dosis Sediaan Khasiat

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI
INFLAMASI NON STEROID, ANTI PIRAI DAN RELAKSAN OTOT
1.1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANAL ANALGETIK NON NARKOTIK,
ANALGETIK, ANTIPIRET GETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON IK, ANTI
INFLAMASI NON STEROID
1 Asam Mefenamat 500 mg Untuk menghilangkan nyeri
ringan sampai sedang
sehubungan dengan sakit
kepala sakit gigi, disminoure
primer, nyeri otot dan nyeri
sesudah operasi
2 Ibuprofen tab 400 mg untuk meringankan
gejalagejala penyakit
rematik tulang, sendi dan
non sendi
3 natrium diklofenak tab 50 mg pengobatan akut dan kronis
gejala-gejalan reumatoid
artritis dan osteteoartriti
4 Paracetamol Tab 500 mg meringankan rasa sakit
650 mg pada keadaan asakit kepala,
Paracetamol Syr 120mg / 5 ml sakit gigi dan menurunkan
demam
1.1.2 Anti Pirai
1 Alopurinol 100 m untuk kelebihan asam urat
(gout)
2 Piroksikam tab 10 mg untuk menghilangkan nyeri
radang sendi atau rhematik
Piroksikam tab 20 mg
1.1.3 Relaksan Otot
1.2 Anastesi Lokal
1 lidokain inj 2% (HCL) untuk menghilangkan rasa
+epinefrin1:80.000- sakit tanpa disertai
2 ml hilangnya kesadaran
1.3 Anti Alergi, Anti Inflamasi dan Obat Anafilaksis
1 Dexametason tab 0,5 mg untuk rinitis alergi, asma

2 klorfeniramin maleat tab
3 Kombinasi Parasetamol 500
mg + Klorpeniramin Maleat
2 mg + Fenilpropanolamin
HCL 12,5 mg
1.4 Antibiotik
1 Amoksisilin kap
Amoksisilin Syr kering
1.5 Antibakteri Lain
1 Gentamisin salep kulit
2 Metronidazol tab
1.6 Anti fungi
1 Ketoconazole salep
2 Metronidazol tab
1.6 Anti Fungi
1 Ketoconazole salep
1.7 Anti virus
1 Asiklovir tab
bronkial,deratitik kontak,
penyakit mata atau
peradangan atau alergi dan
bukan karena disebabkan
oleh virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis
rematik
4 mg untuk mengobati kelebihan
antihistamin seperti
gatalgatal yang disebabkan
Alergi: dermatitis alergi,
urtikaria, pruritus, rinitis
alergi, rinitis vas alergi,
rinitis vasomotor,
konjungtivitis, hay fever,
alergi thd obat-obatan
500mg untuk infeksi saluran nafas
125 mg / 5ml atas seperti 13onsillitis dan
250 mg / 5m infeksi pernafasan bawah
sepertibronkitis akut dan
infeksi saluran kemih
0,1 % infeksi kulit primer aupun
sekunder yang disebabkan
bakteri negatif aerobik yang
sensatif
500 mg untuk mengobati penyakit
yang disebabkan protozoa
seperti : disentri dan sakit di
daerah pencernaan
2% untuk mengobati infeksi
jamur, gatal- gatal, kadas,
kudis dan kutu air
500 mg untuk mengobati penyakit
yang disebabkan protozoa
seperti : disentri dan sakit di
daerah pencernaa
2% untuk mengobati infeksi
jamur, gatal- gatal, kadas,
kudis dan kutu air
400 mg Untuk pengobatan infeksi
 Asiklovir Cream
1.8 Anti Hipertensi
1 Amlodipin Tab
1.9 Anti Diabetika Oral
1 Metformin HCL
1.10 Antilipidemia
1 Simvastatin tab
1.11 Obat Saluran Cerna
1.11.1 Antasida dan Anti Ulkus
1 Antasida DOEN tablet
kunyah kombinasi: Al
Hidroksida 200 mg + Mag.
Hidroksida 200 mg
2 Ranitidin tab
3 Omeprazole Tab
1.11.2 Antiemetik
1 Domperidone tab
Domperidone Sy
5% virus herpes simplex pada
kulit dan selaput lendir,
termasuk herpes genitalis
inisial dan rekuren
5 mg sebagai terapi utama untuk
10 mg hipertensi dan dapat
digunakan sebagai obat
500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan sensitivitas
insulin di jaringan perifer
10 mg menghambat biosintesis
20 mg kolesterol
Menetralisir asam lambung
yang berlebih
150 mg Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi refleks
muntah
20 mg menurunkan kadar asam
yang diproduksi di dalam
lambung. lambung. Obat
golongan golongan pompa
proton ini digun pompa
proton ini digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi,
yaitu nyeri ulu hati,
gastroesophageal reflux
disease (GERD), dan tukak
lambung akibat infeksi
bakteri H. pylori.
10 mg Untuk mual muntah akut.
5 mg / 5 ml Tidak dianjurkan
pencegahan rutin pada
muntah setelah operasi
1.13.3 Lain lain
1 Garam oralit kombinasi: Mengganti kebutuhan
Natrium0,52 g, kalium elektrolit tubuh yang
klorida0,3 g, Trinatrium sitrat berkurang setelah diare
dihidrat 0,58 g, Glukosa
anhidrat 2,7 g
1.14 Anti vertigo
1 Betahistine mesilat tab 6 mg Menghilangkan gejala
( histigo) sindroma meniere berupa
vertigo, tinitus dan
berkurangnya pendengaran
1.15 Obat Batuk dan Pilek
1 Guaifenesin 100 mg sebagai sekretolitik pada
Ambroxol Syr gangguan saluran nafas akut
dan kronis khususnya pada
eksaserbasi bronkitis kronis
dan bronkitis asmatik dan
asma bronkial
1.16 Antidiare
1 Kombinasi : Kaolin 985 mg , diare dimana tidak diketahui
Pektin 22 mg tiap 5 ml penyebabnya dengan jelas
2 Kombinasi : Attapulgite 600 diare dimana tidak diketahui
mg , Pektin 50 mg penyebabnya dengan jelas.
3 Loperamide HCl 2 mg Diare
1.17 Vitamin
1 Asam askorbat (Vit C) tab 25 mg Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vit. C
2 Sangobion cap 1 mg Memenuhi kebutuhan Besi
dan asam folat
3 Kalsium laktat (kalk) 500 m Memenuhi kebutuhan
kalsium
4 Vit. B kompleks tab Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi Vitamin B
5 Zinc tab 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada anakanak
6 Vitamin B6
1.18 Obat Mata Topikal
1 Kloramfenikol tetes mata 15% untuk mengatasi infeksi
bakteri yang menyerang
mata
1.19 Obat Telinga Topikal
1 Kloramfenikol tetes telinga 1% Mengobati gejala Otitis
ekstern
1.20 Obat Kulit Topikal
1 Betametasone valerat krim 0,1% Anti radang, antipruritus,
antialergi infeksi kulit
primer
2 Hidrokortison k rim 2,5% Anti radang, antipruritus,
antialergi