DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

POLKES 05.09.08 TRENGGALEK

FORMULARIUM OBAT

POLKES 05.09.08 TRENGGALEK

TAHUN 2022

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

POLKES 05.09.08 TRENGGALEK
 Jl. K.H.Agus Salim no.09 Trenggalek Telp : (0355) 793887
Email : klinikpratamaposkes@yahoo.co.id KodePos 66315

KEPUTUSAN KEPALA POLKES 05.09.08 TRENGGALEK

NOMOR :SK/016/AKR/POLKES 05.09.08/2022

Tentang
FORMULARIUM OBAT DI POLKES 05.09.08 TRENGGALEK

KEPALA POLKES

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan

di Polkes 05.09.08 Trenggalek, diperlukan dukungan logistik
obat-obatan yang efektif, aman dan efisien sesuai perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan
kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang lebih baik.
b. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
(a)diatas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Polkes 05.09.08 Trenggalek tentang Penetapan Formularium

Mengingat : Obat di Polkes 05.09.08 Trenggalek.

1. Undang- undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang
Kebijakan Obat Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang
Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang
Formularium Nasional

Menetapka :
n
MEMUTUSKAN
:
Kesatu .KEPUTUSAN KEPALA POLKES 05.09.08 TRENGGALEK TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI POLKES 05.09.08 TRENGGALEK
Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat &
efek samping) yang ada di POLKES 05.09.08 Trenggalek
sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tak
:
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Trenggalek
Pada Tanggal : 21 Januari 2022
Kepala Polkes 05.09.08 Trenggalek

Rudy Prayitno
Pembantu Letnan Dua NRP 21990120931276

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Lampiran SK Kapolkes 05.09.08 Trenggalek

POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.08 TRENGGALEK Nomor :
Tanggal :
 FORMULARIUM OBAT DI PELAYANAN DASAR KESEHATAN
DI POLKES 05.09.08 TRENGGALEK

DOSIS
No NAMA OBAT INDIKASI EFEK SAMPING
SEDIAAN
ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID
1.1
DAN ANTI PIRAI
I.1.1 ANALGETIK- ANTIPIRETIK- ANTI INFLAMASI NON STEROID
1. Asam Mefenamat tab kaps 500 mg untuk menghilangkan Sistem pencernaan:
- Anastan nyeri ringan sampai mual,muntah dan
- Fargetik sedang sehubungan rasa sakit pada ab
- Ponstad dengan sakit kepala dominal. Pada saraf
Kombinasi sakit gigi,disminore pusat: rasa mengan
- Grafadon primer,nyeri otot dan tuk,pusing,peng
- Neuralgad nyeri sesudah operasi lihatan kabur dan in
somnia.

2. Ibuprofen Tab 400 mg Untuk meringankan

- Farsifen Susp 100 gejala- gejala penyakit
- Oraprofen mg/5ml rematik tulang, sendi
dan non sendi

3. Natrium Diklofenak Tab 50 mg Pengobatan akut dan Efek samping yang umum
kronis gejala-gejala terjadi seperti nyeri/kram
reumatoid artritis dan perut,konstipasi,peninggia
osteoartritis n enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING

 SEDIAAN

4. Paracetamol Tab 500 mg Meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama

- Novastan Sir 120 mg/5 pada keadaan sakit dan dosis besar dapat
- Fimol ml kepala,sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
menurunkan demam hati,reaksi
hipersensitifitas
I.1.2 ANTIPIRAI
5. Piroksikam Tab 20 mg Untuk menghilangkan
nyeri radang sendi atau
rhematik
6. Allupurinol Tab 100 mg Untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitifitas
urat (gout) seperti reaksi alergi
pada kulit
1.2 ANASTESI LOKAL
1. Etilklorida Spray 100 ml Untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
2. Lidokain 2% (HCL) Untuk menghilangkan
- Pehacain +epinefrin rasa sakit tanpa disertai
1:80.000- 2 ml hilangnya kesadaran
1.3 ANTI ALERGI DAN
OBAT ANAFILAKSIS
1. Dexamethasone 5 mg/ml Untuk rinitis alergi,asma
- Grathazone (i.v/im) 0,5 mg bronkial,dermatitik
kontak penyakit mata
atau peradangan atau
alergi dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artitis
rematik.
2. Difenhidramin Inj 5 mg/ml
-omedrinat (iv,im)
3. Prednison 5 mg Rematoid artritis,demam Moonface dapat terjadi
rematis yang akut,asma pada penggunaan
bronkial ,lupus jangka panjang,tetapi
ariteatosus,penyakit kulit akan lenyap bila
dan mata karena alergi pengobatan
dan inflamasi dihentikan,bila
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING
 SEDIAAN
digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,hipersensiti
f pada kulit
dan ulkus peptikum
4. Ceterizin Tab 10 mg Untuk pengobatan
- Lafihistin parenial rhinitis,alergi
rhenitis dan urtikaria
idipatik
5. Klorfeniramin Tab 4 mg Untuk mengobati
maleat kelebihan antihistamin
- Orphen seperti gatal- gatal yang
- Dehista disebabkan bukan
karena jamur
1.4 ANESTETIK UMUM
DAN OKSIGEN

1. Oksigen gas dalam

-Oxycan tabung
1.5 ANTI INFEKSI +
ANTELMINTIK
1. Albendazol Tab 400 mg Untuk memusnahkan
cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia

2. Pirantel pimoat Tab 250 mg Untuk memusnahkan

cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia

1.6 ANTI BAKTERI

1. Amoxcicillin Tab 500 mg Untuk infeksi saluran Rekasi kepekaan yang
- Yusimox Sir kering nafas atas seperti serius dan fatal adalah
- Kemosilin 125mg/ml tonsilitis dan infeksi anafilaksis terutama
- Novamox Sir kering 250 pernafasan bawah terjadi pada penderita
mg/ml seperti bronkitis akut yang hipersensifitas
dan infeksi saluran terhadap penisilin
kemih
1.7 ANTI BAKTERI LAIN
1. Tetrasilklin Kaps 500 mg
- Novabiotic

DOSIS
NO NAMA OBAT INDIKASI EFEK SAMPING
SEDIAAN
 2. Kotrimoksazol(dewa Tab 480 mg Untuk infeksi saluran
sa) kombinasi Sups 240 mg/ kemih yang disebabkan
- Primavon 5 ml oleh e.coli dan infeksi
- Sultrim saluran pernafasan atas
dan bronchituis kronis
yang disebabkan
streptococcus
3. Erytromisin Tab 500 mg
- Eyra
4. Klindamisin Kaps 150 mg
- Milorin
5. Ciprofloxacin Tab sal Untuk pengobatan
- Novaflox selaput 500 infeksi yang disebabkan
- Floxifar mg oleh bakteri yang
- Floxad sensitif terhadap
ciprofloxacin
6. Metronidazol Tab 500 mg Untuk mengobati
- Metron penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti: disentri dan
sakit di daerah
pencernaan
7. Thiampenicol Kaps 250-500 Untuk infeksi salmonella
- Thiamex mg thypi dan haemophilus
- Dyonicol influenzae
- Thiamfilek
- Thiamfi
8. Cefadroxil Kaps 500 mg Untuk infeksi saluran Gangguan saluran
pernafasan,infeksi kulit pencernaan(seperti
dan jaringan kram perut,
lunak,infeksi saluran nyeri,mual,muntah ,diar
kemih e)dan reaksi
hipersensitivitas(seperti
ruam kulit merah-
merah,gatal)dapat
terjadi
9. Gentamicin salep Gentamicin Infeksi kulit primer Iritasi ringan dan dapat
kulit sulfat setara maupun sekunder yang menimbulkan reaksi
- Synalten dengan disebabkan bakteri hipersensitivitas,eritema
- Genalten gentamicin 1 negatif aerobik yang ,pruiritus dan sensitasi
mg sensitif
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING
SEDIAAN
1.8 ANTIFUNGI Untuk menghilangkan
1. Griseofulvin Tab 125 mg atau menyembuhkan
(mikronized) penyakit infeksi yang
disebabkan oleh jamur
infeksi pada kulit,
rambut dan kuku
(kecuali kuku kaki)
berhubungan dengan
meningkatnya resiko
infeksi jamur
2. Ketoconazole Tab 200 mg
3. Nistatin Susp 100.000
IU/ml
4. Miconazole salep Untuk mengobati gatal-
gatal, kadas,kudis dan
kutu air
1.9 ANTIVIRUS
ANTI HERPES
1. Acyclovir Tab 200 mg Untuk memusnahkan
Tab 400 mg cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia
1.10 ANTI AMUBA Untuk mengobati
1. Metronidazol Tab 500 mg penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti: disentri dan
sakit di daerah
pencernaan
1.11 ANTI VIRUS
1. Acyclofir Tab 200 mg Untuk pengobatan
Tab 400 mg infeksi virus herpes
simplek pada kulit dan
selaput lendir,termasuk
herpes genitalis inisial
dan rekuren.
Acyclofir salep 400 mg 5%
tube 5 gram
1.12 ANTI HELMENTIK
1. Albendazole Tab 400 mg Untuk memusnahkan
cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING

SEDIAAN
1.13 OBAT YANG
MEMPENGARUHI
DARAH
1. Asam Folat Tab 1 mg Memenuhi kebutuhan
- Anelat besi dan asam folat
2. Hufabion Tab salut Memenuhi kebutuhan
gizi dan vitamin
3. Calvera Tab salut Memenuhi kebutuhan
- Yudhavit selaput vitamin dan mineral
- Meviton dalam tubuh
1.14 OBAT YANG
MEMPENGARUHI
KOAGULASI
1. Sianokobalamin Iinj mg/vial
(vitamin B12) Iim

2. Fitomenadion Tab sal gula 10 Mencegah/mengatasi Hiperbilirubinemia dapat

(vitamin K1) mg pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin K dosis tinggi secara
berulang

3. Asam Tab 500 mg Uintuk membantu Gangguan

traneksamat mengatasi perdarahan gastrointestinal,mual,m
- Nextra akibat fibrinolisis yang untah,anoreksia,eksant
berlebihan ema dan sakit kepala

1.15 ANTIHIPERTENSI
1. Nifedipin Tab 10 mg Untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolik dan diastolik
140/90 mmHg

2. Amlodipin Tab 5 mg Sebagai terapi utama Pada uji klinik dengan

untuk hipertensi dan plasebo sebagai kontrol
dapat digunakan pada pasien hipertensi
sebagai obat tunggal atau angina,efek
untuk mengontrol samping yang sering
tekanan darah pada timbuladalah sakit
sebagai obat tunggal kepala,oedema,kelelah
untuk mengontrol darah an,mengantuk,mual,nye
pada sebagian besar ri abdomen dan pusing
pasien

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING

 SEDIAAN

3. Captopril Tab 12,5-25 mg Untuk hipertensi berat

- Farmoten hingga
sedang,kombinasi
dengan tiazida
memberikan efek
aditif,sedangkan
kombinasi dengan beta
bloker memberikan efek
yang kurang aditif

4. Propanolol Tab 40 mg

1.16 LAIN- LAIN

1. Povidon iodin Lar 100 mg/ ml
- Lafiodin sol 60 ml
2. Etanol 70 % Cairan 70 %
- Alkohol 70%
1.17 OBAT SALURAN
CERNA
17.1 ANTASIDA DAN
ANTI ULKUS
1. Antasida DOEN
Tab kombinasi Menetralisir asam Efek samping yang
kunyah kombinasi
Al Hidroksida lambung yang berlebih umum adalah
- Berlosid
200mg+Mag sembelit,diare,mual,munt
Hidroksida 200 ah dan gejala tersebut
mg akan hilang bila
Suspensi Al pemakaian obat
Hidrosida 200 dihentikan
mg/5 ml + Mag
Hidroksida
200mg/ 5 ml
2. Ranitidin Tab/ inj 150 Menghambat reseptor
mg dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah
3. Omeprazole Tab
4. Cimetidin Tab 200 mg Menghambat reseptor Pada saluran
dopamine dan reseptor pencernaan diare
serotonin di CTZ di CNS ringan,system endokrin
sehingga mengurangi (ginekomatis) pada
 refleks muntah sistem hematologi
penururnan jumlah sel
darah putih
17.2 ANTIEMETIK
1. Domperidon Tab 10 mg Untuk mual muntah Mulut kring,diare,rush
- Omedom akut,tidak dianjurkan kulit,rasa
pencegahan rutin pada haus,cemas,gatal
muntah setelah operasi
2. Metoklopamide Tab 10 mg Menghambat reseptor Mengantuk,diare,sembeli
- Norvom dopamine dan reseptor t dan gejala
- Vesperum serotonin di CTZ di CNS ekstrapiramidal
sehingga mengurangi
refleks muntah
1.7.3 ANTIDIARE
1. Molagit Tab
2. Loperamid hcl Tab 10 mg
- Imodiad
1.7.4 ANTIKOLIK
1. Spasminal Tab
- Buscofiad

DOSIS
KHASIAT
NO NAMA OBAT SEDIAAN EFEK SAMPING

1.18 DIURETIK
1. Furosemid Tab 40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air seni
(diuresis) akibat khasiat
langsung terhadap ginjal

1.19 ANTIDIABETIKA
ORAL Tab 5 mg Meningkatkan produksi
1. Glibenclamid insulin oleh sel beta
- Renabetic pankreas
2. Metformin HCL Tab 500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh
hepar,mengurangi
penyerapan glukosa di
usus,meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer
1.20 ANTILIPIDEMIA
1. Simvastatin Tab 10 mg Menghambat biosintesis Abdominal
kolesterol pain,konstipasi,flatus,ast
eria,miopati dan
rabdomiolis
1.2 LAIN- LAIN
1. Garam oralit Serbuk Mengganti kebutuhan
kombinasi natrium elektrolit tubuh yang
0,52g,kalium berkurang setelah diare
klorida 0,3
g,trinatrium
sitrat dihidrat
0,58 g,glukosa
anhidrat 2,7 g
1.2 ANTIVERTIGO
1. Betahistine Tab 6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
mesilat sindroma meniere gastrointestinal,sakit
- Histigo berupa vertigo,tinitus kepala, skin rash
dan berkurangnya
pendengaran
ANTIMIGREN Tab 5 mg Mencegah gangguan Mengantuk,lelah,
- Flunarizin vestibular dan gangguan gangguan
peredaran darah gastrointestinal,insomnia
serebral dan perifer ,ansietas
1.23 OBAT SALURAN
NAFAS ATAS
ANTIASMA

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1. Salbutamol Tab 2 mg Meringankan spasme
Tab 4 mg bronkus pada asma

1.24 OBAT BATUK

ANTITUSIVE NON
NARKOTIK
1. Obat Batuk
Syr 100 ml Mengencerkan produksi
Hitam (OBH)
mukus di saluran
- Lafidryl
pernafasan
2. Obat Batuk Syr 100 ml Merangsang Kemungkinan
Peppermint (OBP) pengeluaran dahak dari menimbulkan asidosis
saluran nafas
 EKSPEKTORAN
3. Gliseril guaikolat Tab 100 mg Meredakan batuk
berdahak (sebagai
ekspektoran )
MUKOLITIK
4. Ambroxol tab Tab 30 mg Sebagai sekretolitik Efek samping yang
pada gangguan saluran ringan pada saluran
nafas akut dan kronis cerna
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial
KOMBINASI
5. Tera-F Meringankan gejala flu Mengantuk,gangguan
6. Grantusif seperti demam,sakit cerna,takikardi,aritmia,m
7. Demacolin kepala,hidung tersumbat ulut kering,gangguan
8. Flucadex dan bersin-bersin yang psikomotor,penggunaan
9. Dextral disertai batuk dosis besar dan jangka
10. Lodecon panjang menyebabkan
11. Colortusin kerusakan hati.
12. Neo stopfluad
13. Flunadine
14. Ifarsyl syr
1.25 VITAMIN
1. Asam askorbat ( vit Tab 25-50 mg Mencegah dan
c) mengobati gejala
defisiensi vit c
2. Asam Folat Tab 1 mg Memenuhi kebutuhan
- Anelat besi dan asam folat
3. Piridoksin (B6) Tab 10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit B6
4. Kalsium Laktat Tab 500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
(Kalk)
Kapsul salut Memenuhi kebutuhan
5. Yudhavit selaput vitamin
- Meviton
 DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
6. Tiamin (B1) Tab 50 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit.B1
7. Vitamin B Tab Mencegah dan
kompleks mengobati gejala
defisiensi vitamin B
8. Zinc Tab 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili-fili usus
setelah diare pada
anak- anak
VITAMIN (LAIN-
LAIN)
1. Neurotropik Tab b1 100 mg
- Neurodex B6 200 mg
- Vastarel B12 200 mg
- Selesbion
- Meviton
1.26 OBAT MATA
TOPIKAL
1. Kloramfenikol Cair 15% Mengobati gejala otitits
tetes mata eksterna
- Visine
1.27 OBAT TELINGA
TOPIKAL
1. Kloramfenikol Cair 1 % Mengobati gejala otitis
tetes telinga eksterna
1.28 OBAT KULIT
TOPIKAL
1. Betametasone Krim 0, 1 % Antiradang,antipuritus, Iritasi ringan dan dapat
valerat menimbulkan reaksi
antialergi infeksi kulit
hipersensitif eritema,puritus
- Bevalek primer maupun dan sensitilisasi
- Berloson sekunder yang
disebabkan bakteri
gram negatif aerobik
yang sensitif
2. Gentamicin Krim 1,7 setara
sulfate dengan
gentamicin 1 gr
3. Hidrokortison Krim 2,5% Antiradang,antipuritus,
antialergi
- Nestacort
 4. Ketoconazole Krim 2% Antifungal

NAMA OBAT DOSIS

NO INDIKASI EFEK SAMPING
SEDIAAN
5. Nistatin Tab vaginal
100.000 IU
6. Bioplacenton
- Neocenta 15 gr

Gel
7. Scabimite
1.29 OBAT INJEKSI
1. Dexamethasone 5mg/ml Terapi gejala alergi
2. Difenhidramin 10mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria,syok
antiparkinson dan anafilaksis
untuk pengobatan aktif fotosensitifitas,keringat
pada mabuk perjalanan berlebihan ,mulut kering
3. Lidokain 2% = Ampul 2 ml Anestesi lokal
efinefrin 1:
80.000
- Pehacain
4. Cyanocobalamin Vial 8 ml Mencegah dan
( Vit.B12) mengobati defisiensi
vitamin B12

5. Benodon Vial 15 ml
6. Phytomenadion Ampul 1 ml Mencegah atau Umum: Berkeringat , Pusing
dan perubahan pada indra
mengobati defisiensi
pengecap
vitamin K
Mengobati pendarahan
yang disebabkan oleh
obat antikoagulan
7. Ephineprine Mengobati reaksi alergi Umum: mual,
muntah,gelisah,pusing
akut
8. ATS Untuk menetralisir Gatal- gatal, sesak nafs, mual
dan muntah
toksin tetanus yang
beredar dalam darah
penderita
1.30 ANTIANGINA
1.Isorbide dinitrat Tab 5 mg
2.Digoxin Tab 0,25 Menurunkan
ketegangan jantung
dan membantu denyut
jantung tetap
normal,teratur dan kuat
1.31 ANTIAGRESASI
PLATELET Nyeri ringan sampai Iritasi saluran cerna
1. Asam Tab 80 mg sedang/ demam
asetilsalisilat
1.32 PSIKOPARMAKA
ANTIDEPRESI
Amitripilin Tab sal selaput
25 mg

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

DOSIS
NO NAMA OBAT INDIKASI EFEK SAMPING
SEDIAAN
1. Kontrasepsi oral
kombinasi
a. Etinilestradiol Tab sal selaput Menekan ovulasi dan Mual, pusing, nyeri
gula 30 mcg mencegah implantasi payudara
2. Medroksi Inj 150 mg / 3 Perubahan pada Pola haid tidak
pregesteron asetat ml endometrium (atrofi) teratur,pusing,mual,nyeri
sehingga implantasi payudara ringan
terganggu

3. Medroxy Inj 25 mg dan 5 Mencegah Haid tidak

progesteron asetat mg /0,5 ml ovulasi,mengentalkan teratur,migrain,meningkat
dan estradiol lendir serviks .menurunnya berat
sipionate badan
4. Kontrasepsi AKDR 1 set Menghambat Amenorea,
IUD Coper T kemampuan sperma perdarahan,benang
untuk masuk ke tuba hilang
fallopi
5. kImplan Implan 2 rods, Menekan ovulasi dan Perdarahan
bercak,ekspulsi,infeksi
levonogestrel 75 mg ( 3 mencegah implantasi
pada daerahinsersi,berat
tahun) badan naik/turun

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT INDIKASI EFEK SAMPING
SEDIAAN
1.
Eugenol Cairan

2. Kalsium Bubuk pasta

Hidroksida

3. Bahan tumopatan Lar,serb

sementara
4. kGlass Ionomer Ser b,lar,cocoa
ART (atraumatic butter 5 g
restorative)
 IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT CAIRAN

DOSIS
NO NAMA OBAT INDIKASI EFEK SAMPING
SEDIAAN
1. Glukosa larutan Terapi cairan
infus 5%
2. Natrium Klorida Terapi cairan
0,9 %

3. Povidon iodine Antiseptik

10%
4. kRinger Laktat Terapi cairan untuk Reaksi yang mungkin
terjadi karena larutannya
mengembalikan
atau cara
keseimbangan elektrolit pemberiannya,termasuk
timbulnya panas,infeksi
pada dehidrasi
pada tempat
penyuntikan,flebitis yang
meluas pada
penyuntikan

V. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK
NO NAMA OBAT INDIKASI
SEDIAAN SAMPING
1. Alat suntik sekali pakai 1 ml

2. Alat suntik sekali pakai 3 ml

3. Alat suntik sekali pakai 5 ml

4. Cat gut/benang bedah no 2/75 cm dan 3

5. Folley cateter no 16
6. Handscoon steril
7. Handscoon non steril
8. Infusion set anak

9. Infusion set dewasa

10. IV cath no. 18 G

11. IV cath no. 20 G
12. IV cath no. 22 G
13. Kapas pembalut 25 gr
14. Kasa verband 5 dan 10 cm
15. Lekoplast 2.50 cm x 40 cm
16. Kasa pembalut hidrofil
17. Masker / surgimask
18. Sufratulle / Daryantulle
19. Plester
20. Plester sekali pakai
21. Tensocrap
22. Needle 25 G
23. Alkohol swab
24. Fm crepe 5 cm dan 10 cm

25. Ultrafix 5 cm x 5 cm

Ditetapkan di : Trenggalek
Pada Tanggal : 21 Januari 2022
Kepala Polkes 05.09.08 Trenggalek,

Rudy Prayitno
Pembantu Letnan Dua NRP 21990120931276