Jl. Jemur Andayani Komp. Penerbangan III No.

14 Surabaya
Telp : (031)8410871 Email : klinik@poltekbangsby.ac.id
 LEMBAR PENGESAHAN

FORMULARIUM OBAT
KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA
TAHUN 2023

TIM PENYUSUN

apt. Eka Dewi Pratiwi, S.Farm ……………..........

dr. Ni G.A.M. Rustikawati, MARS ……………..........

dr. Putu Agoes Adi A.N ……………..........

dr. Rahayu Party Juni A.S ……………..........

dr. Anggie Herwanlistanto ……………..........

dr. Christian Adithya ……………..........

drg. Dina Putriani ……………..........

Surabaya, 31 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Klinik Pratama Poltekbang Surabaya

dr. Samodero Gumilar, M.Kes

NIP.198210072008121003

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium
Obat untuk Pelayanan Kesehatan di Klinik Pratama Poltekbang Surabaya ini dapat terselesaikan.
Dengan ini maka Formularium ini disusun dengan tujuan :
a. Mendorong pengunaan obat secara rasional dan mengikuti standar terapi yang sesuai dengan
semangat profesionalisme yang harus dijunjung tinggi.
b. Menjamin aksesbilitas obat dalam jenis dan jumlah yang cukup.
c. Mencegah terjadinya penumpukkan obat-obat yang slow moving dan memudahkan
pengelolaan obat yang mencakup administrasi, pengadaan, penyimpanan maupun
pendistribusiannya.
Akhir kata masukan dan saran dari teman sejawat dokter maupun berbagai pihak selalu kami
harapkan, bagi penyempurnaan maupun evaluasi lebih lanjut penggunaan Formularium ini di
lingkungan Klinik Pratama Poltekbang Surabaya.
Sebagai penutup, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu tersusunnya Formularium obat ini dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi
manfaat. Amin.

Surabaya, 31 Januari 2023

Tim Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL………...……………………………...……………………………….i
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................ii
KATA PENGANTAR................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ...............................................................................................................iv
DAFTAR FORMULARIUM OBAT............................................................................... 1
PENUTUP ................................................................................................................ 25

iv
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT
DI KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA
NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1.1 ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID; MUSCLE
RELAXANT; DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1. Asam Mefenamat 500 mg untuk Sistem pencernaan :
tab menghilangkan mual,muntah,dan rasa
nyeri ringan sakit pada abdominal.
sampai sedang Pada saraf pusat : rasa
sehubungan mengantuk, pusing,
dengan sakit dan insomnia.
kepala sakit
gigi,
disminoure
primer, nyeri
otot.
2. Antalgin tab 500 mg untuk Reaksi hipersensitivitas :
meringankan reaksi pada kulit,
rasa sakit, misalnya kemerahan
terutama kolik Agranulositis.
dan sakit setelah
operasi
3. Ibuprofen tab 400 mg untuk mual, muntah, pusing,
meringankan sakit kepala
gejala-gejala
penyakit rematik
tulang , sendi
dan non sendi
4. Natrium diklofenak 50 mg pengobatan akut Efek samping yang
tab dan kronis umum terjadi seperti

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 1

 gejala-gejalan nyeri/kram
reumatoid artritis perut,konstipasi.
dan peninggian enzim-enzim
osteteoartritis aminotransferase
(SGOT,SGPT) hepatitis
5. Paracetamol 500mg meringankan Penggunaan jangka
tab/sup/infusion 80mg rasa sakit pada lama dan dosis besar
1000mg/100ml keadaan sakit dapat menyebabkan
kepala, sakit gigi kerusakan hati, reaksi
dan hipersensitifitas.
menurunkan
demam
6. Meloxicam tab 7.5 mg untuk Gangguan pencernaan
15 mg mengurangi pada penggunaan
gejala arthritis jangka panjang, mual,
muntah.
7. Kalium diklofenak 50 mg Untuk Gangguan pencernaan
tab meredakan nyeri seperti mual, muntah,
ringan sampai sakit perut, diare dan
sedang, sembelit. Sakit kepala,
menghilangkan pusing, mengantuk.
tanda dan gejala Pembengkakan atau
osteoarthritis, rasa sakit di lengan atau
dan untuk kaki
pengobatan
dismenore
primer
8. Piroxicam tab 10 mg untuk Sakit kepala,
20mg menghilangkan penglihatan kabur, urin
nyeri radang berwarna gelap, anemia,
sendi atau tangan dan kaki dingin
rhematik

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 2

 1.1.2 ANTIPIRAI
1. Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan Reaksi hipersensitivitas
300 mg asam urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit.
1.1.3 MUSCLE RELAXANT
1. Eperisone HCl 50 mg Mengurangi Sakit kepala, ruam,
rasa sakit, kaku gatal-gatal, mual,
dan tegang muntah, konstipasi,
akibat kejang kantuk.
otot
1.2 ANASTESI LOKAL
1. Etilklorida Semprot 100 ml untuk Menghirup etilklorida
menghilangkan singkat yang akut dapat
rasa sakit tanpa menyebabkan euphoria,
disertai pusing, mengantuk, dan
hilangnya halusinasi
kesadaran
2. Lidokain cream 25mg untuk Sakit kepala, muntah,
menghilangkan iritasi di daerah yang
rasa sakit tanpa diberi obat, bengkak dan
disertai kemerahan, pusing tiba-
hilangnya tiba atau mengantuk.
kesadaran

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS

1. Dexametason tab 0,5 mg untuk rinitis Penglihatan kabur,
alergi, asma sesak nafas, depresi
bronkial,deratitik berat, kejang, mual dan
kontak, penyakit muntah, serta sakit
mata atau kepala parah
peradangan

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 3

 atau alergi dan
bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai
terapi tambahan
untuk jangka
pendek pada :
artritis rematik
2. Cetirizin tab 10 mg untuk Kantuk, sakit kepala,
pengobatan mulut kering
parenial rhinitis,
alergi rhenitis,
dan uritkaria
idipatik
3. Mebhydrolin 4 mg Antihistamin Kantuk, sakit kepala,
generasi 1 yang mulut kering
bekerja dengan
cara
mengurangi dan
mencegah efek
histamine yang
menyebabkan
alergi
4. Loratadin 10 mg untuk gejala Kantuk, sakit kepala,
alergi seperti mulut kering
hay fever,
urtikaria
5. Metil prednisolone 4 mg Meredakan Mual, muntah, sakit
8 mg peradangan kepala, nyeri
16 mg pada berbagai
kondisi serta
pengobatan

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 4

 reaksi alergi
yang parah

1.4 ANTIBIOTIK
1. Amoksisilin kap 500mg untuk infeksi Reaksi kepekaan yang
saluran nafas serius dan fatal adalah
atas seperti anafilaksis terutama
tonsilitis dan terjadi pada penderita yg
infeksi hipersensitivitas
pernafasan terhadap penisilin
bawah
sepertibronkitis
akut dan infeksi
saluran kemih
2. Ciprofloxacin tab 500mg untuk Gangguan pencernaan
pengobatan seperti mua, muntah,
infeksi yang diare, sakit perut. Sakit
disebabkan oleh kepala dan tes fungsi
bakteri yang hati yang abnormal.
disebabkan oleh
bakteri yang
sensitif terhadap
ciprofloksasin
3. Cefadroxil kap 500 mg untuk infeksi Gangguan saluran
saluran pencernaan (seperti
pernafasan , kram perut,
infeksi kulit dan nyeri,mual,muntah,diare)
jaringan lunak, & reaksi
infeksi saluran ghipersensitivitas(seperti
kemih ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat
terjadi

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 5

 4. Kotrimoksazol tab 480 mg untuk infeksi Feses hitam, perubahan
980 mg saluran kemih warna dan tekstur kulit,
yang disebakan nyeri dada, pusing dan
oleh e.coli dan ruam kulit
infeksi saluran
pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis
yang
disebabkan
streptococus
5. Thiamphenicol 500 mg untuk infeksi Dikrasia darah terutama
kaps salmonella typhi anemia aplastik yang
dan dapat menjadi serius dan
haemophillus fatal. Reaksi
influenzae hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik,
urtikaria)
6. Kloramfenikol kaps 250 mg untuk infeksi Sakit kepala, reaksi
salmonella typhi alergi seperti ruam kulit,
dan diare.
haemophillus
influenzae
7. Azitromycin tab 500 mg Infeksi bakteri Pusing, mual, muntah,
pada saluran diare
pernafasan,
paru-paru, mata,
kulit telinga,
tenggorokan,
amandel, dan
alat kelamin.

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 6

 8. Cefixime kaps 100 mg Infeksi bakteri Gangguan pencernaan
200 mg pada saluran seperti mual, muntah,
pernafasan, sakit perut. Ruam kulit
telinga,
tenggorokan,
amandel, dan
infeksi menular
seksual.
9. Clindamycin kaps 300 mg Untuk infeksi Mual, muntah, ruam kulit
bakteri anaerob,
serta infeksi
yang disebabkan
streptococcus,
pneumococcus,
dan
staphylococcus.
10. Co-Amoxiclav 500 mg Infeksi saluran Pusing, sakit kepala,
125 mg nafas, infeksi dermatitis eksfoliatif,
urogenital, hepatitits.
infeksi kulit,
infeksi gigi,
infeksi tulang
dan sendi.
11. Levofloxacin tab 500 mg Untuk infeksi Ruam pada kulit, diare,
pernafasan kejang, dan lemah otot
bagian atas,
infeksi kulit,
infeksi saluran
kemih, dan
prostat
1.6 ANTIFUNGI

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 7

 1. Ketoconazole tab 200 mg Mukosa Kerusakan hati
sistemik,
kandidiasis
mukokutan
resisten yang
kronis, mukosa
saluran cerna
resisten serius,
kandidiasis
vaginal resisten
yang kronis
1.7 ANTI VIRUS (ANTI HERPES)
1. Asiklovir tab 400mg Untuk Sakit kepala, pusing,
Asiklovir krim 5% pengobatan diare, kulit terasa
infeksi virus terbakar.
herpes simplex
pada kulit dan
selaput lendir,
termasuk herpes
genitalis inisial
dan rekuren
1.8 ANTI AMUBA
1. Metronidazol tab 500 mg untuk mengobati Sakit kepala, mual,
penyakit yang pusing, mulut kering
disebabkan
protozoa seperti
: disentri dan
sakit di daerah
pencernaan
1.9 OBAT CARDIOVASKULAR
1. Amlodipin tab 5 mg sebagai terapi Pada uji klinik dgn
10 mg utama untuk plasebo sebagai kontrol

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 8

 hipertensi dan pada pasien hipertensi
dapat digunakan atau angina, efek
sebagai obat samping yang sering
tunggal untuk timbul adalah sakit
mengontrol kepala udem,kelelahan
tekanan darah mengantuk,mual,nyeri
pada sebagai abdomen, dan pusing
obat tunggal
untuk
mengontrol
darah pada
sebagian besar
pasien
2. Candesartan 8-16 mg Antihipertensi Pusing, ruam kulit
golongan
angiotensin
receptor
blockers (ARB)
3. Isosorbid Dinitrat 5-10 mg Untuk Pusing dan sakit kepala,
mencegah dan mual, sensasi panas di
meredakan leher dan wajah
angina pectoris
(nyeri dada)
dengan cara
melebarkan
pembuluh
darah, sehingga
aliran darah ke
otot jantung
lancar
4. Asam asetilsalisilat 80 mg Sebagai Gangguan saluran
antiplatelet cerna, gangguan system

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 9

 syaraf, dan gangguan
kulit dan subkutan
1.10 DIURETIKA
1. Furosemid tab 40 mg Untuk Pusing, gangguan
memperbanyak pendengaran, kejang
pengeluaran air otot
seni(diuresis)
akibat khasiat
langsung
terhadap ginjal
1.11 ANTIDIABETIKA ORAL
1. Acarbose tab 50-100 mg memperlambat Sembelit, diare, mual,
pencernaan muntah, ruam kulit
karbohidrat
dalam
tubuh,yang
membantu
mengontrol
kadar gula darah
2. Metformin HCL 500 mg Menurunkan Asidosis laktat, mual,
produksi muntah, anoreksia
glukosa oleh
hepar,
mengurangi
penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan
sensitivitas
insulin di
jaringan perifer
3. Glimepirid 2 mg Menurunkan Hipoglikemi, pusing,
glukosa darah mual, demam.

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 10

 dengan cara
stimulasi
pelepasan sel
insulin dari sel
beta pancreas

1.12 ANTILIPIDEMIA
1. Atorvastatin tab 10-20 mg menghambat Abdominal pain,
biosintesis konstipasi, flatus,
kolesterol astenia, miopati,
rabdomiolis
2. Simvastatin tab 10-20 mg Menghambat Nyeri otot, susah buang
reductase HMG- air kecil, pengbengkakan
CoA sehingga di area tangan dan kaki
menyebabkan
penurunan
konsentrasi
kolesterol
1.13 OBAT SALURAN CERNA
13.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
1. Lansoprazol kap 30mg Menurunkan Mual, sakit perut, diare,
sekresi asam sembelit, sakit kepala
lambung dengan
menghambat
H+/K+ATPase
secara selektif.
2. kombinasi: Diare, konstipasi
Aluminium Menetralisir
Hidroksida 275mg; asam lambung
Magnesium yang berlebih
Hidroksida 10 0mg;
Methylpolysiloxane

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 11

 125mg
3. Ranitidin tab/ inj 150 mg Menghambat Mual, sakit perut, diare,
reseptor sembelit, sakit kepala
dopamine dan
reseptor
serotonin di CTZ
di CNS sehingga
mengurangi
refleks muntah
4. Omeprazol kap 20 mg Menurunkan Mual, sakit perut, diare,
sekresi asam sembelit, sakit kepala
lambung dengan
menghambat
H+/K+ATPase
secara selektif.
5. Sucralfate syr 500 mg/5 ml Melapisi mukosa Konstipasi, mulut kering,
lambung sakit kepala
13.2 ANTIEMETIK
1. Domperidone tab 10 mg Untuk mual Mulut kering, diare, rash
muntah akut. kulit, rasa haus, cemas,
Tidak dianjurkan gatal.
pencegahan
rutin pada
muntah setelah
operasi
2. Metoklopramide 10 mg Menghambat Mengantuk, diare,
tab reseptor sembelit dan gejala
dopamine dan ekstrapiramidal
reseptor
serotonin di CTZ
di CNS sehingga
mengurangi

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 12

 refleks muntah
3. Dimenhidrinate tab 50 mg dopamine dan Mengantuk, diare,
reseptor sembelit dan gejala
serotonin di CTZ ekstrapiramidal
di CNS sehingga
mengurangi
refleks muntah
4. Ondansetron 4 mg Antimual Konstipasi, pusing,
golongan kantuk
antagonis
reseptor
serotonin
13.3 ANTIDIARE
1. Attapulgite 600 mg Meredakan diare Sembelit, ruam kulit
Pectin 50 mg
2. Loperamide 2 mg Meredakan diare Sembelit, ruam kulit,
akut dan kronis dyspepsia, mual,
muntah, pusing dan
mengantuk
13.4 LAIN-LAIN
1. Garam oralit Mengganti Perut kembung, mual,
kombinasi: kebutuhan muntah
Natrium0,52 g, elektrolit tubuh
kalium klorida0,3 g, yang berkurang
Trinatrium sitrat setelah diare
dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat
2,7 g
2. Hyoscin-N- 10 mg Spasme pada Takikardi, retensi urin,
butylbromide saluran cerna reaksi alergi
3. Pancreatin 170 mg Gangguan Mual, muntah, diare,
4. Simeticon 80 mg pencernaan konstipasi

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 13

 seperti perut
kembung,
gangguan
proses produksi
enzim pancreas,
flatulensi
1.14 ANTIVERTIGO
1. Betahistine mesilat 6 mg Menghilangkan Gangguan
tab 12 mg gejala sindroma gastrointestinal,sakit
meniere berupa kepala,skin rash.
vertigo, tinitus
dan
berkurangnya
pendengaran
1.15 OBAT SALURAN NAFAS ATAS
17.1 ANTIASMA
1. Salbutamol tab 2 mg Meringankan Pusing, sakit kepala,
4 mg spasme bronkus batuk, nyeri otot
pada asma
1.16 OBAT BATUK
16.1 EKSPEKTORAN
1. Gliseril guaikolat/ 100 mg Meredakan jarang terjadi yaitu :
guaifenesin batuk berdahak ( mual, mengantuk
sebagai
ekspektoran
16.2 MUKOLITIK
1. Ambroxol tab 30 mg sebagai efek samping yang
sekretolitik pada ringan pada saluran
gangguan cerna
saluran nafas
akut dan kronis
khususnya pada

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 14

 eksaserbasi
bronkitis kronis
dan bronkitis
asmatik dan
asma bronkial
2. N-Asetil sistein 200 mg sebagai Mual, muntah, demam,
sekretolitik dan ruam kulit
mengencerkan
dahak pada
gangguan
saluran nafas
akut dan kronis
3. Bromhexine 8 mg sebagai Gangguan saluran cerna
sekretolitik dan
mengencerkan
dahak pada
gangguan
saluran nafas
akut dan kronis
16.3 ANTITUSIF DAN EKSPEKTORAN
1. Dextrometrophan 15 mg Untuk Menyebabkan
Guaifenesin 100 mg meredakan mengantuk, vertigo,
batuk yang artimia, takikardi,
terkait influenza gangguan psikomotor
2. Dextrometrophan 10 mg Untuk Menyebabkan
Guaifenesin 150 mg meredakan mengantuk, vertigo,
batuk yang artimia, takikardi,
terkait influenza gangguan psikomotor
1.17 OBAT INFLUENZA; OBAT BATUK DAN INFLUENZA
1. Paracetamol 500 mg Untuk Mengantuk, gangguan
Dextrometrophan 15 mg mengobati pencernaan dan pada
15 mg gejala influenza dosis tinggi dapat

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 15

 Phenylpropanolamin seperti demam, menyebabkan
HCl sakit kepala, kerusakan hati
bersin-bersin,
hidung
tersumbat serta
batuk tidak
berdahak
2. Paracetamol 650 mg Untuk Mengantuk, gangguan
Guaifenesin 100 mg mengobati pencernaan dan pada
Phenylpropanolamin 15 mg gejala influenza dosis tinggi dapat
HCl seperti demam, menyebabkan
sakit kepala, kerusakan hati
bersin-bersin,
hidung
tersumbat serta
batuk berdahak
3. Dextrometrophan 10 mg Untuk Mengantuk, pusing, dan
Phenylpropanolamin 12,5 mg mengobati batuk gangguan pencernaan
HCl 100 mg dan pilek
Guaifenesin
4. Paracetamol 500 mg demam, sakit Mengantuk dan pada
Pseudoephedrine 7,5 mg kepala, bersin- dosis tinggi dapat
HCl 2 mg bersin, hidung menyebabkan
Chlorphenamine tersumbat kerusakan hati
Maleat
5. Pseudoephedrine 60 mg bersin-bersin Insomnia, gangguan
HCl 2,5 mg dan hidung saluran cerna, takikardi,
Tripolidine HCl tersumbat mulut kering
1.18 VITAMIN DAN
SUPLEMEN
1. Asam askorbat (Vit 250mg-1000 Mencegah dan Nyeri ulu hati, nyeri
C) tab mg mengobati perut, nyeri sendi

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 16

 gejala defisiensi
vit. C
2. Asam folat tab 1 mg Memenuhi Mual, kembung,
kebutuhan Besi gangguan mood,
dan asam folat gangguan tidur
3. Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan Mual, sakit kepala,
mengobati kesemutan ringan
gejala defisiensi
vit. B6
4. Kalsium laktat (kalk) 500 mg Memenuhi Mual, muntah,
kebutuhan penurunan nafsu makan
kalsium
5. Tiamin (vit. B1) tab 50 mg Mencegah dan Mual dan muntah,
mengobati gangguan pada saluran
gejala defisiensi cerna
Vit. B1
6. Vit. B kompleks tab Mencegah dan Mual dan muntah,
mengobati gangguan pada saluran
gejala defisiensi cerna
Vitamin B
7. Vit B12 1 mg Mengatasi Mual, muntah,
defisiensi kesemutan, nyeri dada,
vitamin B12 dan diare
anemia
pernisiosa
8. Zinc tab 20 mg Meningkatkan Gangguan pada saluran
proses cerna
perbaikan fili- fili
usus setelah
diare pada anak-
anak

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 17

 9. Glucosamine 500 mg Untuk nyeri Mual, muntah, diare,
sendi, konstipasi
rheumatoid
arthritis,
osteoarthritis
10. Vitamin D3 1000 IU Memenuhi Hiperkalsemia dan
(cholecalciferol) kebutuhan hiperkalsiuria
vitamin D
dengan cepat,
khususnya pada
kondisi tertentu
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1. Neurotropic tab/ Pencegahan Mual, muntah, nyeri
injeksi dan terapi pada bekas suntikan
defisiensi Vit B1,
B6 dan B12
1.19 OBAT TOPIKAL
MATA
1. Kloramfenicol tetes 0.5%/ 10 ml Konjungtivitis Mata berair, nyeri pada
mata/ salep mata 1% 3.5gr mata dan infeksi mata, sensitive terhadap
mata/ ocular Cahaya, mata
superfisial kemerahan
lainnya
2. Ofloxacin tetes 3 mg Konjungtivitis Mata berair, nyeri pada
mata mata dan infeksi mata, sensitive terhadap
mata Cahaya, mata
kemerahan
3. Dexamethasone 1 mg Untuk Mata berair, nyeri pada
Neomycin 3,5 mg peradangan mata, sensitive terhadap
Tetes mata/salep pada mata Cahaya, mata
mata disertai infeksi kemerahan
bakteri

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 18

 4. Gentamicin tetes 3g Konjungtivitis Mata berair, nyeri pada
mata/ salep mata mata dan infeksi mata, sensitive terhadap
mata Cahaya, mata
kemerahan
5. Naphazoline tetes 0,012% Mata merah dan Mata berair, nyeri pada
mata bengkak akibat mata, sensitive terhadap
iritasi Cahaya, mata
kemerahan
1.20 OBAT TOPIKAL TELINGA
1. Kloramfenikol tetes 1% Mengobati iritasi
telinga gejala Otitis
eksterna
2. Docusate sodium 5 mg/ml Untuk iritasi
melunakkan
kotoran telinga
1.21 OBAT TOPIKAL KULIT
1. Betametasone krim 0,1% Anti radang, iritasi ringan dan dapat
valerat antipruritus, menimbulkan reaksi
antialergi infeksi hipersensitif,eritema,
kulit primer pruritus dan sensitilisasi.
2. Gentamicin sulfate 1,7 mg setara maupun iritasi ringan dan dapat
dengan sekunder yang menimbulkan reaksi
gentamicin1 g disebabkan hipersensitif,eritema,
bakteri gram pruritus dan sensitilisasi.
negatif aerobik
yang sensitif
3. Hidrokortison krim 2,5% Anti radang, iritasi ringan dan dapat
antipruritus, menimbulkan reaksi
antialergi hipersensitif,eritema,
pruritus dan sensitilisasi.
4. Ketokonazol krim 2% Antifungal iritasi ringan dan dapat
menimbulkan reaksi

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 19

 hipersensitif,eritema,
pruritus dan sensitilisasi.
5. Permetrin Krim 5% Untuk penyakit iritasi ringan dan dapat
kudis atau menimbulkan reaksi
scabies hipersensitif,eritema,
pruritus dan sensitilisasi.
6. Hidrokortison 1% Untuk dermatitis iritasi ringan dan dapat
Neomisin sulfat 0.5% yang terinfeksi menimbulkan reaksi
hipersensitif,eritema,
pruritus dan sensitilisasi.
7. Miconazole salep 2% 10 gr untuk mengobati iritasi ringan dan dapat
gatal- gatal, menimbulkan reaksi
kadas, kudis dan hipersensitif,eritema,
kutu air pruritus dan sensitilisasi.

8. Silver Sulfadiazine 10 mg/g Pencegahan iritasi ringan dan dapat

dan pengobatan menimbulkan reaksi
sepsis luka pada hipersensitif,eritema,
pasien tingkat pruritus dan sensitilisasi.
luka bakar ke
dua dan ke tiga
9. Dexosimethasone 0,25% Anti radang, iritasi ringan dan dapat
antipruritus, menimbulkan reaksi
antialergi infeksi hipersensitif,eritema,
kulit primer pruritus dan sensitilisasi.
10. Diklofenak 1% Meredakan nyeri Kemerahan, gatal, perih
dietylamine otot dan
persendiaan
karena sprain,
strain, dan
memar
1.22 OBAT TOPIKAL MULUT

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 20

 1. Triamcinolone in 0,1% Antiinflamasi Bibir kering, kemerahan
oralbase gel untuk pada mulut dan bibir,
peradangan gatal di area bibir dan
atau luka di mulut
bagian dalam
mulut seperti
sariawan atau
radang gusi
2. Nystatin drop 100.000 IU Infeksi jamur di Diare, gangguan
daerah mulut pencernaan, mual,
muntah
3. Povidone Iodine 1% Antiseptic untuk Efek samping sistemik
gargle rongga mulut seperti metabolic
seperti gusi asidosis, gangguan
bengkak, sakit fungsi renal, dan
tenggorokan, hipernatremia
sariawan, bau
mulut dan nafas
tak segar
1.23 OBAT WASIR
1. Borraginol N Peradangan dan Rasa terbakar dan
salep/suppo gatal pada panas pada daerah anus
daerah anus
2. Borraginol S Membentuk Rasa terbakar dan
salep/suppo lapisan panas pada daerah anus
pelindung pada
daerah anus
untuk
mengurangi
gesekan atau
iritasi
1.24 OBAT GOLONGAN NARKOTIKA

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 21

 1. Codein tab 10 mg Untuk Hipersensitivitas, pusing
20 mg pengobatan dan mengantuk,
nyeri ringan dan sembelit, gangguan
batuk sedang, saluran cerna, serta
serta batuk perubahan susasana
kering hati dan halusinasi
1.25 OBAT GOLONGAN PSIKOTROPIKA
1. Analsik tab Meredakan nyeri Hipersensitivitas, pusing
sedang hingga dan mengantuk,
berat, terutama sembelit, gangguan
untuk pasien saluran cerna, retensi
pasca operasi urin, serta perubahan
susasana hati
2. Braxidin tab Untuk gejala Mengantuk, mulut
otonom dan kering, penglihatan
somatik karena kabur, retensi urin, dan
kecemasan. konstipasi
Pengobatan
simtomatik tukak
lambung,
hipermotilitas
saluran cerna,
dyspepsia
nervosa, spastik
dan iritasi kolon,
dismenore
3. Diazepam tab 2 mg Anticemas, Hipersensitivitas,
kejang dan mengantuk, pusing,
kekakuan otot kesulitan bernafas,
merasa Lelah, dan
masalah keseimbangan
dan pergerakan otot

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 22

1.26 OBAT DARURAT MEDIS
1. Dexamethasone 5 mg/ml
2. Difenhidramin HCL 10 mg/ml
3. Epinefrin injeksi 1 mg/ml
4. Lidokain injeksi 2%
5. Aminofilin 24 mg/10ml
6. Ketoprofen supp 100mg
7. Ondansetron 2 mg/ml
8. Atropin Injeksi 0,25mg/ml
9. Ranitidine 50 mg/2ml
10. Isosorbid dinitrat 5 mg
10 mg
11. NaCl 0,9% infusion 100ml
500ml
12. Water For Injection 25ml
13. Sabutamol cairan ih 1mg/ml
14. Ringer Lactat 500 ml
Infusion
15. Dextrose 5%
16. Dextrose 40%
17. Diazepam injeksi 5 mg/ml
18. Diazepam enema 5 mg/2,5 ml
10 mg/2,5ml
19. Klorpromazin injeksi 5 mg/ml (i.m)
20. Paracetamol Supp 80 mg
Supp 125 mg
Drop 100mg/ml
Infusion 1g/100ml
21. Omeprazole 40 mg
22. Propanolol Tab 10 mg
Injeksi 10 mg/ml
23. Magnesium Sulfat Injeksi 40% (i.v)

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 23

 24. Nifedipin Tab 10 mg
25. Gliseril trinitrat Tab sublingual 500 mcg
26. Fitomenadion Injeksi 2 mg/ml (i.m)
(Vitamin K1) Injeksi 10 mg/ml (i.m)
27. Metamizol Injeksi 500 mg/ml
28. Buscopan injeksi 20 mg/ml
29. Pulmicort respules 1 mg/2ml
30. Ranitidine injeksi 50 mg/ml

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 24

 PENUTUP

Formularium Klinik Pratama Poltekbang Surabaya ini adalah edisi perdana,

sehingga memungkinkan masih terdapat kekurangan-kekurangan, apalagi dengan
berjalannya waktu, tentu perlu adanya penyesuaian.
Untuk itu Tim Penyusun Formularium akan melakukan kajian setiap akhir
tahun. Berdasarkan usulan maupun Kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal
tahun, apakah suatu obat tetap dicantumkan, dihilangkan, atau ditambahkan item
yang belum tercantum.
Selamat menggunakan buku Formularium Obat Klinik Pratama Poltekbang
Surabaya

Surabaya, 31 Januari 2023

Tim Penyusun

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 25