LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

SEMATA
NOMOR :
TENTANG : FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS
SEMATA

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DIPUSKESMAS SEMATA KABUPATEN LANDAK
I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS
SEMATA.
No Nama Obat Dosis Khasiat Efek Samping
Sediaan
1.1 ANALGETIK, NON NARKOTIKA, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI
NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK – ANTIPIRETIK – ANTI INFLAMASI NON STEROID
1. Asam 500 mg Untuk Sistem
mefenamat tab menghilangkan nyeri pencernaan : mual,
ringan sampai muntah dan rasa
sedang sehubungan sakit pada
dengan sakit kepala, abdominal, pada
gigi, disminoure, saraf pusat : rasa
primer, nyeri otot dan mengantuk, pusing,
nyeri sesudah penghilang kabur
operasi. dan insomnia.
2. Antalgin tab/injek 500 mg Untuk meringankan Reaksi
250 mg/ml rasa sakit, terutama hipersensitivitas :
kolik dan sakit reaksi pada kulit,
setelah operasi. misalnya
kemerahan
agranulositis.
3. Ibuprofen tab/syr 200 mg Untuk meringankan
400 mg gejala-gejala
penyakit rematik
tulang, sendi dan
non sendi.
4. Natrium 50 mg Pengobatan akut dan Efek samping yang
diklofenak tab kronis gejala-gejala umum terjadi seperti
reumatoid artritis dan nyeri/kram perut,
osteteoartritis. konstipasi,
peninggian enzim-
enzim
aminotransferase
(SGOT, SGPT)
hepatitis.
5. Paracetamol 100 mg Meringankan rasa Penggunaan jangka
tab/sry 500 mg sakit pada keadaan lama dan dosis
120mg/ml sakit kepala, sakit besar dapat
gigi, dan menyebabkan
menurunkan demam. kerusakan hati,
reaksi
 hipersensitifitas.
1.1.2. ANTIPIRAI
6. Piroksikam tab 10 mg Untuk
20 mg menghilangkan nyeri
radang sendi atau
rematik.
7. Allopurinol tab 100 mg Untuk kelebihan Reaksi
asam urat (gout). hipersensitivitas
seperti reaksi alergi
pada kulit.
1.2 ANASTESI LOKAL
1. Etilklorida 100 mg Untuk
semprot menghilangkan rasa
sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran.
2. Lidocain injek 2% (HCL) Untuk
menghilangkan rasa
sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran.
1.3 ANTI ALERGI DAN
OBAT ANAFILAKSIS
1. Dexsametasone 5 mg/ml Untuk rinitis alergi,
inj/tab (i.v/ i.m) asa bronkial, deratitik
0,5 mg kontak, penyakit
mata atau
peradangan atau
alergi dan bukan
karena disebabkan
oleh virus, sebagai
terapi tambahan
untuk jangka pendek
pada : artritis
rematik.
2. Prednison tab 5 mg Rematoid artritis, Moonface dapat
demam rematis yang terjadi pada
akut, asa bronkial penggunaan jangka
lupus ariteatosus, panjang, tetapi akan
penyakit kulit dan lenyap bila
alergi dan inflamasi. pengobatan
dihentikan. Bila
digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitif pada
kulit,dan ulkus
peptikum.
3. Cetirizin tab 10 mg Untuk pengobatan
parenial rhinitis,
alergi rhenitis, dan
uritkaria idipatik.
4. Klorfeniramin 4 mg Untuk mengobati
maleat tab kelebihan
antihistamin seperti
 gatal-gatal yang
disebabkan bukan
karena jamur.
1.4 ANTIBIOTIK
1. Amoksisilin 250 mg Untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan
tab/syr 500 mg nafas atas seperti yang serius dan
125 mg/ml tonsilitis dan infeksi. fatal adalah
anafilaksis terutama
terjadi pada
penderita.
2. Ampicillin 500 mg Untuk infeksi saluran Reaksi alergi (urti
tab/injek 1 g/vial nafas atas seperti
(i.m/i.v) tonsilitis dan infeksi
pernafasan bawah
seperti bronkitis akut
dan infeksi kulit dan
jaringan lunak seperti
luka-luka dan
siswtitis.
3. Ciprofloxacin tab 500 mg Untuk pengobatan
infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
disebabkan oleh
bakteri yang sensitif
terhadap
ciprofloksasin.
4. Cefadroxil kap 500 mg Untuk infeksi saluran Gangguan saluran
pernafasan, infeksi pencernaan (seperti
kulit dan jaringan kram perut, nyeri,
lunak, infeksi saluran mual, muntah,
kemih. diare) dan reaksi
ghipersensitivitas
(seperti ruam kulit
merah-merah, gatal)
dapat terjadi
1.5 ANTI BAKTERI LAIN
1. Kotrimoksazol 480 mg Untuk infeksi saluran
tab/syr kemih yang
disebabkan oleh
e.coli dan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis
yang disebabkan
streptococus.
2. Thiamphenicol 250 mg Untuk infeksi Dikrasia darah
kap 500 mg salmonella typhi dan terutama anemia
haemophilus aplastik yang dapat
influenzae. menjadi serius dan
fatal. Reaksi
hipersensitivitas
(misalnya :
 analilaktik,
urtikaria).
3. Kloramfenikol 250 % mg Untuk infeksi
kaps/salep 1 % 5 gr salmonella typhi dan
haemophillus
influenzae.
4. Tetrasiklin HCL 250 mg
kaps 500 mg
5. Oksitetrasiklin 1 % 5 gr Untuk pengobatan
salep kulit 3 %, 3 % 5 gr mata dan kulit yang
salep mata 1 % disebabkan oleh
kuman yang peka
terhadap
oksitetrasiklin.
6. Gentamicin Gentamicin Infeksi kulit primer Iritasi ringan dan
salep kulit sulfat ataupun sekunder dapat menimbulkan
setara yang disebabkan reaksi
dengan bakteri negatif hipersensitivitas,
gentamicin aerobik yang sensitif. eritema, pruritus
1 mg. dan sensitasi.
Untuk pengobatan
7. Bacitricin salep bacitacin infeksi kulit yang
kulit 500 IU/g + disebabkan oleh
polimiksin mikro organisme.
10.000
IU/g.
1.6 ANTI FUNGSI
1. Griseofulvin tab 125 mg Untuk
menghilangkan atau
menyembuhkan
penyakit infeksi yang
disebabkan oleh
jamur infeksi pada
kulit, rambut dan
kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan
dengan
meningkatnya resiko
infeksi jamur.
2. Miconazole Untuk mengobati
salep gatal-gatal, kadas,
kudis dan kutu air.
1.7 ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1. Acyclovir 200 mg Untuk mengobati
tab/salep 400 mg infeksi virus herpes
5 % tube simplex pada kulit
5g dan selaput lendir,
termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren.
1.8 ANTI HELMENTIK
1. Albendazole tab 400 mg Untuk memusnahkan
 cacing parasit yang
ada dalam tubuh
manusia.
1.9 ANTI AMUBA
1.Metronidazole tab 250 mg Untuk mengobati
500 mg penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan
sakit didaerah
pencernaan.
1.10 ANTI HIPERTENSI
1.Nifedipen tab 20 mg Untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan diastolik
140/90 mmhg.
2. Amlodipine tab 5 mg Sebagai terapi utama Pada uji klinik
10 mg untuk hipertensi dan dengan plasebo
dapat digunakan sebagai kontrol
sebagai obat tunggal pada pasien
untuk mengontrol hipertensi atau
tekanan darah pada angina, efek
sebagai obat tunggal samping yang
untuk mengontrol sering timbul adalah
darah pada sebagian sakit kepala, udem,
besar pasien. kelelahan,
mengantuk, mual,
nyeri abdomen dan
pusing.
3. Kaptropil tab 25 mg Untuk hipertensi
50 mg berat hingga sedang,
kombinasi dengan
tiazida memberikan
efek aditif,
sedangkan
kombinasi dengan
beta bloker
memberikan efek
yang kurang aditif.
4. Propanolol tab 40 mg
1.11 DIURETIKA
1. Furosemid tab 40 mg Untuk
memperbanyak
pengeluaran air seni
(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal.
2. Hidroklortiazida 25 mg Edema karena payah
tab jantung kongesif,
sirosis hati,
gangguan fungsi hati
dan ginjal.
1.12 ANTI DIABETIKA
ORAL 5 mg Meningkatkan
 1. Glibenclamide produksi insulin oleh
tab sel beta pankreas.
2. Metformin HCL 500 mg Menurukan produksi
tab glukosa oleh hepar,
mengurangi
penyerapan glukosa
di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin
dijaringan parifer.
1.13 ANTI LIPIDEMIA
1. Simvastatin tab 10 mg Menghambat Abdominal pain,
biosintesis kolestrol. konstipasi, flatus,
astenia, miopati,
rabdomiolis.
1.14 Obat saluran cerna
14.1 ANTASIDA DAN
ANTI ULKUs
1. Antasida doen 1 200 mg Menetralisir asam Efek samping yang
tab kunyah lambung yang umum adalah
kombinasi berlebihan. sembelit, diare mual
muntah, dan gejala
tersebut akan hilang
bila pemakaian obat
dihentikan
2. Antasida doen II 200 mg/5 Menetralisir asam Efek samping yang
suspensi ml lambung yang umum adalah
kombinasi berlebihan. sembelit, diare mual
muntah, dan gejala
tersebut akan hilang
bila pemakaian obat
dihentikan.
3. Ranitidin 150 mg Menghambat
tab/injek reseptor dopamine
dan reseptor
serotonin di CTZ
diCNS sehingga
mengurangi refleks
muntah.
4. Omeprazole tab
5. Cimetidin tab 200 mg Menghambat Pada saluran
reseptor dopamine pencernaa diare
dan reseptor ringan, sistem
serotonin di CTZ di endokrin
CNS sehingga (ginekomatis) pada
mengurangi refleks sitem hematologi
muntah. penurunan jumlah
sel darah putih.
14.2 ANTI EMETIK
1. Domperidone 10 mg Untuk mual muntah Mulut kering, diare,
tab akut, tidak dianjurkan rash, kulit, rasa
pencegahan rutin haus, cemas,gatal.
pada muntah setelah
 operasi.
2. Metoklopramide 10 mg Menghambat Mengantuk, diare,
tab reseptor dopamine sembelit dan gejala
dan reseptor ekstrapiramidal.
serotonin diCTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah.
3. dimenhidrinate 5 mg/5ml Dopamine dan Mengantuk, diare,
reseptor serotonin di sembelit dan gejala
CTZ di CNS ekstrapiramidal.
sehingga
mengurangi refleks
muntah.
14.3 LAIN-LAIN
1.Garam oralit Mengganti
kombinasi: natrium 0,52 kebutuhan elektrolit
g, kalium klorida 0,3 g, tubuh yang
trinatrium sitrat dihidrat berkurang setelah
0,58 g, glukosa anhidrat diare.
2.7 g
1.15 Obat nervous system
ANTI KONVULSI
1. Diazepam tab 2 mg Memodulasi jalur
GABA diCNS,
sehingga
mempengaruhi
sistem limbik untuk
menimbulkan efek
tenang.
1.16 ANTI VERTIGO
1. Betahistine 6 mg Menghilangkan Gangguan
mesliat tab gejala sindroma gastrointestinal,sakit
meniere berupa kepala, skin rash
vertigo, tinitus dan
berkurangnya
pendengaran.
1.17 OBAT SALURAN
NAFAS DIATAS ANTI
ASMA
1. Salbutamol tab 2 mg Meringakan spasme
bronkus pada asma.
2. Aminofilin tab 200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita
asma dan ppok.
1.18 OBAT BATUK ANTI
TUSIVE NON
NARKOTIKA
1. Obat batuk hitam Mengencerkan
)OBH) syr produksi mukus
disaluran
pernafasan.
EKSPEKTORAN
2. Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk Jarang terjadi yaitu :
 tab berdahak (sebagai mual, mengantuk.
ekspektoran).
MUKOLITIK
3. Ambroxol tab 30 mg Sebagai sekretolitik Efek samping yang
pada gangguan ringan pada saluran
saluran nafas akut pencernaan.
dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial.
4. Bromhexin tab 8 mg Sebagai mukolitik Saluran cerna :
yang meringankan mual, gangguan
batuk berdahak. pencernaan,
perasaan penuh
diperut tetapi
biasanya ringan,
reaksi alergi :
gangguan
gastroinstestinal
ringan.
1.19 Vitamin
1. Asam askorbat 50 mg Mencegah dan
(vit.c) tab 25 mg mengobati gejala
defisiensi vit.C
2. Asam folat tab 1 mg Memenuhi
kebutuhan besi dan
asam folat
3. Piridoksin (vit. 10 mg Mencegah dan
B6) tab mengobati gejala
defisiensi vit.B6.
4. Kalsium laktat 500 mg Memenuhi
(kalk) tab kebutuhan kalsium.
5. Tiamin (vit.B1) 50 mg Mencegah dan
tab mengobati gejala
defisiensi vit.B1.
6. Vit.B kompleks Mencegah dan
tab mengobati gejala
defisiensi vit.B
7. Vit.B12
8. Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili-fili usus
setelah diare pada
anak-anak.
Vitamin (Lain-lain)
1. Neurotropik tab
2. Recovit syr Kekurangan zat Preparat yang
pembekuan darah mengandung zat
terutama disebabkan besi dapat
defisiensi senyawa menyebabkan
ferro. gangguan
gastroinstestinal
 seperti : mual,
diare/konstipasi.
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1. Kloramfenikol 15 % Mengobati gajala
tetes mata ostitis eksterna.
1.21 OBAT TELINGA
TOPIKAL
1. Kloramfenikol 1% Mengobati gejala
tetes telinga ostitis eksterna.
1.22 OBAT KULIT
TOPIKAL Krim 0,1 % Anti radangan, anti
1. Betametasone pruritus, antialergi
valerat infeksi kulit primer.
2. Gentamicin 1,7 mg Maupun sekunder Iritasi ringan dan
sulfate setara yang disebabkan dapat menimbulkan
dengan bakteri gram negatif reaksi hipersensitif,
gentamicin aerobik yang sensitif. eritema, pruritus,
1g dan sensitilasasi.
3. hidrokortison Krim 2,5 % Anti radang, anti
priritus, anti alergi.
4. Ketokonazol Krim 2 % Anti fungal
5. Oksitetrasiklin Salep 3 % Anti bakteri
HCL
6. Salep 2-4 Anti skabies
kombinasi
7. Salisil bedak 2% Anti pruritus
8. Meconazole anti Untuk scabies dan
fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya.
1.23 ANTI BRINOLITIK
1. Fitomenadion 10 mg Mencegah/ Hiperbilirubinemia
(vit.K) tab salut mengatasi dapat terjadi pada
gula pendarahan akibat pemakaian dosis
defisiensi vitamin.K tinggi secara
berulang.
1.24 OBAT INJEKSI
1. Dexsametason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2. Difenhidramin 10 mg/ml Antihistamin, Umum : ultikaria,
HCL antiparkison dan syok anafilaksis
untuk pengobatan fotosensitifitas,
aktif pada mabuk keringat berlebihan,
perjalanan. mulut kering.
3. Epinefrin HCL 0,1 % Agonis adrenergik, Tremor, takikardi,
vasokonstriksi aritmia, mulut
pembuluh darah. kering, kaki tangan
menjadi dingin,
ansietas, palpasi,
pusing, perasaan
lemah dan kesulitan
bernafas.
4. Fitomenadione 10 mg/ml Kofaktor sintesis Hiperbilirubinemia
(vit.K) faktor pembekuan. dapat terjadi pada
 pemakaian dosis
tinggi secara
berulang.
5. Lidokain 2 % = Ampul 2 ml Anestesi lokal
epinefrin
1 :80.000
6. Cyanocobalami 500 mg Mencegah dan
n (vit.B12) mengobati gejala
defisiensi vit.B12.
7. Tiamine (vit.B1) 100 mg/ml Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit.B1.

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek samping
Sediaan
1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi
asam folat 0,25 mg (tab kebutuhan besi
tambah darah dan asam folat
kombinasi)
2 Mineral mix, kombinasi :
kalium klorida 1792 mg,
trikalium sitrat (1H20)
648 mg, magnesium
klorida (6H20) 608 mg,
seng asetat (2H20) 66
mg, tembaga sulfat
(5H20) 11 mg
3 Retinol (vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan
200.000 IU mengobati gejala
defisiensi vit.A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

No Nama Obat Dosis Khasiat Efek samping
Sediaan
1 Magnesium sulfat 40 % 25 ml Berperan dalam
tranmisi
2 Metilergometrin maleat Meningkatakan
injek kontraksi uterus,
sehingga
mengurangi
perdarahan post
partum.
3 Oksitosin injeksi Meningkatkan
kontraksi otot polos
uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum.
4 underpadd
 IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI
No Nama obat Dosis Khasiat Efek samping
Sediaan
1 Vaksin hepatitis B BIP 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif
recombinan (bentuk pada terhadap infeksi
cairan) intramaskuler virus Hept.B dan
kerusakan hati
2 Vaksin BCG (bentuk 0,05 ml/dosis Kekebalan aktif
beku kering) pada terhadap
intrakutan tuberkolosa
dan pelarut 4
ml Macl 0,9
% setiap
ampul
3 Vaksin polio (bentuk 0,05 ml/dosis Kekebalan aktif
cair + pipet dropper) pemberianse terhadap
cara oral polomyelitis atau
polio yang dapat
menyebabkan
lumpuh layuh pada
tungkai atau lengan
4 Vaksin DPT/HB 0,05 ml/dosis Kekebalan aktif
(bentuk cairan) pada difteri, tetanus,
intramuskuler hept.B atau difteri
yang menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)
5 Vaksin campak (bentuk 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif
beku kering) pada terhadap penyakit
subkutan campak atau
campak yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak
dan kebutaan.
6 Vaksin TT (bentuk Kekebalan aktif
cairan)
7 Vaksin DT 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif
(ABSORBED Diptheria intramuskuler difteri dan tetanus
tetanus vaccine) >> atau
program tambahan subkutan
dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

No Nama obat Dosis Khasiat Efek samping
Sediaan
1 Oat kategori I-KDT
 (FDC)
2 Oat kategori II- KDT
(FDC)
3 Oat anak – KDT
4 Pehavral

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

No Nama obat Dosis khasiat Efek samping
Sediaan
1 Devitalisasi pasta (non
arsen)
2 Bahan tempatan
sementara
3 Etyl chloride spray
4 Eugenol cairan
5 Kalsium hidroksida
pasta (calcidor)
6 Glaas lonomer cement 6
ART (fuji IX ART)
7 Klorfenol kamfer
menthol (CHKM)
8 Mummying pasta
9 Semen seng fosfat
serbuk dan cairan
(multifix P/L)
10 Temporary stopping
fletcher serbuk dan
cairan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT CAIR

N Nama Obat Dosis Khasiat Efek samping
o Sediaan
1 Aqua pro injeksi Pengencer obat
injeksi
2 Glukosa larutan infus 5 Terapi cairan
% steril
3 Natrium klorida 0,9 % Terapi cairan
4 Povidon iodine 10 % Antiseptik
5 Ringer laktat Terapi cairan Reaksi yang
untuk mungkin terjadi
mengembalikan kerena larutannya
keseimbangan atau cara
elektrolit pada pemberianya,
dehidrasi termasuk
timbulnya panas,
infeksi pada
tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
 penyuntikan.
6 KA-EN 3B
7 Assering

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

N Nama obat Dosis Khasiat Efek samping
o Sediaan
1 Alat suntik sekali pakai
1 ml
2 Alat suntuk sekali pakai
2,5 ml
3 Alat suntik sekali pakai
5 ml
4 Cat gut/benang bedah
no 2 & 3
5 Folley cateter no.16
6 Handscoon seteril
7 Handscoon non seteril
8 Infusion set anak
9 Infusion set dewasa
10 IV cath no.18G
11 IV cath no.20G
12 IV cath no.22G
13 Kapas pembalut 250 gr
14 Kasa kompres 40/40
15 Kasa pembalut hirofil
4m x 15
16 Kasa seteril 16x16
17 masker

Ditetapkan di : Semata
Pada Tanggal : 2023

KEPALA PUSKESMAS SEMATA,

PIPIYANTI, s.Kep.,Ners