FORMULARIUM OBAT

KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA

TAHUN 2023

Jl. Jemur Andayani Komp. Penerbangan III No.14 Surabaya

Telp : (031)8410871 Email : klinik@poltekbangsby.ac.id
 LEMBAR PENGESAHAN

FORMULARIUM OBAT
KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA
TAHUN 2023

TIM PENYUSUN

apt. Eka Dewi Pratiwi, S.Farm ……………..........

dr. Ni G.A.M. Rustikawati, MARS ……………..........

dr. Putu Agoes Adi A.N ……………..........

dr. Rahayu Party Juni A.S ……………..........

dr. Anggie Herwanlistanto ……………..........

dr. Christian Adithya ……………..........

drg. Dina Putriani ……………..........

Surabaya, 31 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Klinik Pratama Poltekbang Surabaya

dr. Samodero Gumilar, M.Kes

NIP.198210072008121003

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium Obat untuk Pelayanan
Kesehatan di Klinik Pratama Poltekbang Surabaya ini dapat terselesaikan.
Dengan ini maka Formularium ini disusun dengan tujuan :
a. Mendorong pengunaan obat secara rasional dan mengikuti standar terapi yang sesuai dengan semangat
profesionalisme yang harus dijunjung tinggi.
b. Menjamin aksesbilitas obat dalam jenis dan jumlah yang cukup.
c. Mencegah terjadinya penumpukkan obat-obat yang slow moving dan memudahkan pengelolaan obat yang
mencakup administrasi, pengadaan, penyimpanan maupun pendistribusiannya.
Akhir kata masukan dan saran dari teman sejawat dokter maupun berbagai pihak selalu kami harapkan, bagi
penyempurnaan maupun evaluasi lebih lanjut penggunaan Formularium ini di lingkungan Klinik Pratama Poltekbang
Surabaya.
Sebagai penutup, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya
Formularium obat ini dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Surabaya, 31 Januari 2023

Tim Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL………...……………………………...……………………………….i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR.............................................................................................................................. iii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................................... iv
DAFTAR FORMULARIUM OBAT.......................................................................................................... 1
PENUTUP........................................................................................................................................... 27

iv
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT
DI KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA
DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
1.1 ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID; MUSCLE RELAXANT;
DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID (AINS)
1. Asam Mefenamat 500 mg untuk Sistem pencernaan :
tab menghilangkan mual,muntah,dan rasa
nyeri ringan sakit pada abdominal.
sampai sedang Pada saraf pusat : rasa
sehubungan mengantuk, pusing, dan
dengan sakit insomnia.
kepala sakit gigi,
disminoure
primer, nyeri
otot.
2. Antalgin tab 500 mg untuk Reaksi hipersensitivitas :
meringankan rasa reaksi pada kulit, misalnya
sakit, terutama kemerahan Agranulositis.
kolik dan sakit
setelah operasi
3. Ibuprofen tab 400 mg untuk mual, muntah, pusing, sakit
meringankan kepala
gejala-gejala
penyakit rematik
tulang , sendi dan
non sendi
4. Natrium 50 mg pengobatan akut Efek samping yang umum
diklofenak tab dan kronis gejala- terjadi seperti nyeri/kram
gejalan reumatoid perut,konstipasi.
artritis dan peninggian enzim-enzim
osteteoartritis aminotransferase
(SGOT,SGPT) hepatitis
5. Paracetamol 500mg meringankan rasa Penggunaan jangka lama
tab/sup/infusion 80mg sakit pada dan dosis besar dapat
1000mg/100ml keadaan sakit menyebabkan kerusakan
kepala, sakit gigi hati, reaksi hipersensitifitas.
dan menurunkan

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 1

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
demam
6. Meloxicam tab 7.5 mg untuk mengurangi Gangguan pencernaan
15 mg gejala arthritis pada penggunaan jangka
panjang, mual, muntah.
7. Kalium diklofenak 50 mg Untuk meredakan Gangguan pencernaan
tab nyeri ringan seperti mual, muntah, sakit
sampai sedang, perut, diare dan sembelit.
menghilangkan Sakit kepala, pusing,
tanda dan gejala mengantuk.
osteoarthritis, dan Pembengkakan atau rasa
untuk pengobatan sakit di lengan atau kaki
dismenore primer
8. Piroxicam tab 10 mg untuk Sakit kepala, penglihatan
20mg menghilangkan kabur, urin berwarna gelap,
nyeri radang anemia, tangan dan kaki
sendi atau dingin
rhematik

1.1.2 ANTIPIRAI
1. Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan Reaksi hipersensitivitas
300 mg asam urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit.

1.1.3 MUSCLE RELAXANT

1. Eperisone HCl tab 50 mg Mengurangi rasa Sakit kepala, ruam, gatal-
sakit, kaku dan gatal, mual, muntah,
tegang akibat konstipasi, kantuk.
kejang otot
1.2 ANASTESI LOKAL
1. Etilklorida 100 ml untuk Menghirup etilklorida
Semprot menghilangkan singkat yang akut dapat
rasa sakit tanpa menyebabkan euphoria,
disertai hilangnya pusing, mengantuk, dan
kesadaran halusinasi
2. Lidokain cream 25mg untuk Sakit kepala, muntah, iritasi
menghilangkan di daerah yang diberi obat,
rasa sakit tanpa bengkak dan kemerahan,
disertai hilangnya pusing tiba-tiba atau

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 2

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
kesadaran mengantuk.

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS

1. Dexamethasone 0,5 mg untuk rinitis alergi, Penglihatan kabur, sesak
tab asma nafas, depresi berat,
bronkial,deratitik kejang, mual dan muntah,
kontak, penyakit serta sakit kepala parah
mata atau
peradangan atau
alergi dan bukan
karena
disebabkan oleh
virus,sebagai
terapi tambahan
untuk jangka
pendek pada :
artritis rematik
2. Cetirizine tab 10 mg untuk pengobatan Kantuk, sakit kepala, mulut
parenial rhinitis, kering
alergi rhenitis,
dan uritkaria
idipatik
3. Mebhydrolin tab 50 mg Antihistamin Kantuk, sakit kepala, mulut
generasi 1 yang kering
bekerja dengan
cara mengurangi
dan mencegah
efek histamine
yang
menyebabkan
alergi
4. Loratadine tab 10 mg untuk gejala Kantuk, sakit kepala, mulut
alergi seperti hay kering
fever, urtikaria
5. Methylprednisolon 4 mg Meredakan Mual, muntah, sakit kepala,

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 3

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
e tab 8 mg peradangan pada nyeri
16 mg berbagai kondisi
serta pengobatan
reaksi alergi yang
parah

1.4 ANTIBIOTIK
1. Amoksisilin kap 500mg untuk infeksi Reaksi kepekaan yang
saluran nafas serius dan fatal adalah
atas seperti anafilaksis terutama terjadi
tonsilitis dan pada penderita yg
infeksi hipersensitivitas terhadap
pernafasan penisilin
bawah
sepertibronkitis
akut dan infeksi
saluran kemih
2. Ciprofloxacin tab 500mg untuk pengobatan Gangguan pencernaan
infeksi yang seperti mua, muntah, diare,
disebabkan oleh sakit perut. Sakit kepala
bakteri yang dan tes fungsi hati yang
disebabkan oleh abnormal.
bakteri yang
sensitif terhadap
ciprofloksasin
3. Cefadroxil kap 500 mg untuk infeksi Gangguan saluran
saluran pencernaan (seperti kram
pernafasan , perut,
infeksi kulit dan nyeri,mual,muntah,diare) &
jaringan lunak, reaksi
infeksi saluran ghipersensitivitas(seperti
kemih ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat terjadi
4. Kotrimoksazol tab 480 mg untuk infeksi Feses hitam, perubahan
960 mg saluran kemih warna dan tekstur kulit,
yang disebakan nyeri dada, pusing dan

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 4

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
oleh e.coli dan ruam kulit
infeksi saluran
pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis
yang disebabkan
streptococus
5. Thiamphenicol 500 mg untuk infeksi Dikrasia darah terutama
kaps salmonella typhi anemia aplastik yang dapat
dan haemophillus menjadi serius dan fatal.
influenzae Reaksi hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik,
urtikaria)
6. Kloramfenikol 250 mg untuk infeksi Sakit kepala, reaksi alergi
kaps salmonella typhi seperti ruam kulit, diare.
dan haemophillus
influenzae
7. Azitromycin tab 500 mg Infeksi bakteri Pusing, mual, muntah,
pada saluran diare
pernafasan, paru-
paru, mata, kulit
telinga,
tenggorokan,
amandel, dan alat
kelamin.
8. Cefixime kaps 100 mg Infeksi bakteri Gangguan pencernaan
200 mg pada saluran seperti mual, muntah, sakit
pernafasan, perut. Ruam kulit
telinga,
tenggorokan,
amandel, dan
infeksi menular
seksual.
9. Clindamycin kaps 300 mg Untuk infeksi Mual, muntah, ruam kulit
bakteri anaerob,
serta infeksi yang

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 5

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
disebabkan
streptococcus,
pneumococcus,
dan
staphylococcus.
10. Co-Amoxiclav Amoxicillin 500 Infeksi saluran Pusing, sakit kepala,
Kaps mg nafas, infeksi dermatitis eksfoliatif,
Clavulanic Acid urogenital, infeksi hepatitits.
125 mg kulit, infeksi gigi,
infeksi tulang dan
sendi.
11. Levofloxacin tab 500 mg Untuk infeksi Ruam pada kulit, diare,
pernafasan kejang, dan lemah otot
bagian atas,
infeksi kulit,
infeksi saluran
kemih, dan
prostat
1.6 ANTIFUNGI
1. Ketoconazole tab 200 mg Mukosa sistemik, Kerusakan hati
kandidiasis
mukokutan
resisten yang
kronis, mukosa
saluran cerna
resisten serius,
kandidiasis
vaginal resisten
yang kronis
1.7 ANTI VIRUS (ANTI HERPES)
1. Asiklovir tab 400mg Untuk Sakit kepala, pusing, diare,
Asiklovir krim 5% pengobatan kulit terasa terbakar.
infeksi virus
herpes simplex
pada kulit dan
selaput lendir,

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 6

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
termasuk herpes
genitalis inisial
dan rekuren
1.8 ANTI AMUBA
1. Metronidazole tab 500 mg untuk mengobati Sakit kepala, mual, pusing,
penyakit yang mulut kering
disebabkan
protozoa seperti :
disentri dan sakit
di daerah
pencernaan
1.9 OBAT CARDIOVASKULAR
1. Amlodipine tab 5 mg sebagai terapi Pada uji klinik dgn plasebo
10 mg utama untuk sebagai kontrol pada
hipertensi dan pasien hipertensi atau
dapat digunakan angina, efek samping yang
sebagai obat sering timbul adalah sakit
tunggal untuk kepala udem,kelelahan
mengontrol mengantuk,mual,nyeri
tekanan darah abdomen, dan pusing
pada sebagai
obat tunggal
untuk mengontrol
darah pada
sebagian besar
pasien
2. Candesartan tab 8-16 mg Antihipertensi Pusing, ruam kulit
golongan
angiotensin
receptor blockers
(ARB)
3. Isosorbidinitrat 5-10 mg Untuk mencegah Pusing dan sakit kepala,
tab dan meredakan mual, sensasi panas di
angina pectoris leher dan wajah
(nyeri dada)
dengan cara

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 7

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
melebarkan
pembuluh darah,
sehingga aliran
darah ke otot
jantung lancar
4. Asam 80 mg Sebagai Gangguan saluran cerna,
asetilsalisilat tab antiplatelet gangguan system syaraf,
dan gangguan kulit dan
subkutan
1.1 DIURETIKA
0
1. Furosemide tab 40 mg Untuk Pusing, gangguan
memperbanyak pendengaran, kejang otot
pengeluaran air
seni(diuresis)
akibat khasiat
langsung
terhadap ginjal
1.1 ANTIDIABETIKA ORAL
1
1. Acarbose tab 50-100 mg memperlambat Sembelit, diare, mual,
pencernaan muntah, ruam kulit
karbohidrat dalam
tubuh,yang
membantu
mengontrol kadar
gula darah
2. Metformin HCL 500 mg Menurunkan Asidosis laktat, mual,
tab produksi glukosa muntah, anoreksia
oleh hepar,
mengurangi
penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin
di jaringan perifer

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 8

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
3. Glimepiride tab 2 mg Menurunkan Hipoglikemi, pusing, mual,
glukosa darah demam.
dengan cara
stimulasi
pelepasan sel
insulin dari sel
beta pancreas

1.1 ANTILIPIDEMIA
2
1. Atorvastatin tab 10-20 mg menghambat Abdominal pain, konstipasi,
biosintesis flatus, astenia, miopati,
kolesterol rabdomiolis
2. Simvastatin tab 10-20 mg Menghambat Nyeri otot, susah buang air
reductase HMG- kecil, pengbengkakan di
CoA sehingga area tangan dan kaki
menyebabkan
penurunan
konsentrasi
kolesterol
1.1 OBAT SALURAN CERNA
3
13.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS ( Gastric Ulcer )
1. Lansoprazole kap 30mg Menurunkan Mual, sakit perut, diare,
sekresi asam sembelit, sakit kepala
lambung dengan
menghambat
H+/K+ATPase
secara selektif.
2. kombinasi: Diare, konstipasi
Aluminium Menetralisir asam
Hidroksida lambung yang
275mg; berlebih
Magnesium
Hidroksida 10
0mg;

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 9

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
Methylpolysiloxan
e 125mg
3. Ranitidine tab/ inj 150 mg Menghambat Mual, sakit perut, diare,
reseptor sembelit, sakit kepala
dopamine dan
reseptor serotonin
di CTZ di CNS
sehingga
mengurangi
refleks muntah
4. Omeprazole kap 20 mg Menurunkan Mual, sakit perut, diare,
sekresi asam sembelit, sakit kepala
lambung dengan
menghambat
H+/K+ATPase
secara selektif.
5. Sucralfate syr 500 mg/5 ml Melapisi mukosa Konstipasi, mulut kering,
lambung sakit kepala
13.2 ANTIEMETIK
1. Domperidone tab 10 mg Untuk mual Mulut kering, diare, rash
muntah akut. kulit, rasa haus, cemas,
Tidak dianjurkan gatal.
pencegahan rutin
pada muntah
setelah operasi
2. Metoklopramide 10 mg Menghambat Mengantuk, diare, sembelit
tab reseptor dan gejala ekstrapiramidal
dopamine dan
reseptor serotonin
di CTZ di CNS
sehingga
mengurangi
refleks muntah
3. Dimenhidrinate 50 mg dopamine dan Mengantuk, diare, sembelit
tab reseptor serotonin dan gejala ekstrapiramidal
di CTZ di CNS

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 10

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
sehingga
mengurangi
refleks muntah
4. Ondansetron tab 4 mg Antimual Konstipasi, pusing, kantuk
golongan
antagonis
reseptor serotonin
13.3 ANTIDIARE
1. Attapulgite 600 mg Meredakan diare Sembelit, ruam kulit
Pectin tab 50 mg
2. Loperamide tab 2 mg Meredakan diare Sembelit, ruam kulit,
akut dan kronis dyspepsia, mual, muntah,
pusing dan mengantuk
13.4 LAIN-LAIN
1. Garam oralit Mengganti Perut kembung, mual,
kombinasi: kebutuhan muntah
Natrium0,52 g, elektrolit tubuh
kalium klorida0,3 yang berkurang
g, Trinatrium sitrat setelah diare
dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat
2,7 g
2. Hyoscin-N- 10 mg Spasme pada Takikardi, retensi urin,
butylbromide saluran cerna reaksi alergi
3. Pancreatin 170 mg Gangguan Mual, muntah, diare,
4. Simeticon 80 mg pencernaan konstipasi
seperti perut
kembung,
gangguan proses
produksi enzim
pancreas,
flatulensi
1.1 ANTIVERTIGO
4
1. Betahistine 6 mg Menghilangkan Gangguan
mesilat tab 12 mg gejala sindroma gastrointestinal,sakit

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 11

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
meniere berupa kepala,skin rash.
vertigo, tinitus
dan berkurangnya
pendengaran
1.1 OBAT SALURAN NAFAS ATAS
5
17.1 ANTIASMA
1. Salbutamol tab 2 mg Meringankan Pusing, sakit kepala, batuk,
4 mg spasme bronkus nyeri otot
pada asma
1.1 OBAT BATUK
6
16.1 EKSPEKTORAN
1. Gliseril guaikolat/ 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu : mual,
guaifenesin tab berdahak mengantuk
( sebagai
ekspektoran
16.2 MUKOLITIK
1. Ambroxol tab 30 mg sebagai efek samping yang ringan
sekretolitik pada pada saluran cerna
gangguan saluran
nafas akut dan
kronis khususnya
pada eksaserbasi
bronkitis kronis
dan bronkitis
asmatik dan
asma bronkial
2. N-Asetilsistein 200 mg sebagai Mual, muntah, demam,
kaps sekretolitik dan ruam kulit
mengencerkan
dahak pada
gangguan saluran
nafas akut dan
kronis
3. Bromhexine tab 8 mg sebagai Gangguan saluran cerna

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 12

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
sekretolitik dan
mengencerkan
dahak pada
gangguan saluran
nafas akut dan
kronis
16.3 ANTITUSIF DAN EKSPEKTORAN
1. Dextrometrophan 15 mg Untuk meredakan Menyebabkan mengantuk,
tab 100 mg batuk yang terkait vertigo, artimia, takikardi,
Guaifenesin tab influenza gangguan psikomotor
2. Dextrometrophan 10 mg Untuk meredakan Menyebabkan mengantuk,
tab 150 mg batuk yang terkait vertigo, artimia, takikardi,
Guaifenesin tab influenza gangguan psikomotor
1.1 OBAT INFLUENZA; OBAT BATUK DAN INFLUENZA
7
1. Paracetamol tab 500 mg Untuk mengobati Mengantuk, gangguan
Dextrometrophan 15 mg gejala influenza pencernaan dan pada
tab 15 mg seperti demam, dosis tinggi dapat
Phenylpropanolami sakit kepala, menyebabkan kerusakan
n HCl tab bersin-bersin, hati
hidung tersumbat
serta batuk tidak
berdahak
2. Paracetamol tab 650 mg Untuk mengobati Mengantuk, gangguan
Guaifenesin tab 100 mg gejala influenza pencernaan dan pada
Phenylpropanolam 15 mg seperti demam, dosis tinggi dapat
in HCl tab sakit kepala, menyebabkan kerusakan
bersin-bersin, hati
hidung tersumbat
serta batuk
berdahak
3. Dextrometrophan 10 mg Untuk mengobati Mengantuk, pusing, dan
tab 12,5 mg batuk dan pilek gangguan pencernaan
Phenylpropanolam 100 mg
in HCl tab
Guaifenesin tab

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 13

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
4. Paracetamol tab 500 mg demam, sakit Mengantuk dan pada dosis
Pseudoephedrine 7,5 mg kepala, bersin- tinggi dapat menyebabkan
HCl tab 2 mg bersin, hidung kerusakan hati
Chlorphenamine tersumbat
Maleat tab
5. Pseudoephedrine 60 mg bersin-bersin dan Insomnia, gangguan
HCl tab 2,5 mg hidung tersumbat saluran cerna, takikardi,
Tripolidine HCl tab mulut kering
1.1 VITAMIN DAN
8 SUPLEMEN
1. Asam Askorbat 250mg-1000 mg Mencegah dan Nyeri ulu hati, nyeri perut,
(vit.C) tab mengobati gejala nyeri sendi
defisiensi vit. C
2. Asam folat tab 1 mg Memenuhi Mual, kembung, gangguan
kebutuhan Besi mood, gangguan tidur
dan asam folat
3. Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan Mual, sakit kepala,
tab mengobati gejala kesemutan ringan
defisiensi vit. B6
4. Kalsium laktat 500 mg Memenuhi Mual, muntah, penurunan
(kalk) tab kebutuhan nafsu makan
kalsium
5. Tiamin (vit. B1) tab 50 mg Mencegah dan Mual dan muntah,
mengobati gejala gangguan pada saluran
defisiensi Vit. B1 cerna
6. Vit. B kompleks tab Mencegah dan Mual dan muntah,
mengobati gejala gangguan pada saluran
defisiensi Vitamin cerna
B
7. Vit B12 tab 1 mg Mengatasi Mual, muntah, kesemutan,
defisiensi vitamin nyeri dada, diare
B12 dan anemia
pernisiosa
8. Zinc tab 20 mg Meningkatkan Gangguan pada saluran
proses perbaikan cerna
fili- fili usus

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 14

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
setelah diare
pada anak- anak
9. Glucosamine 500 mg Untuk nyeri sendi, Mual, muntah, diare,
Kaplet rheumatoid konstipasi
arthritis,
osteoarthritis
10. Vitamin D3 1000 IU Memenuhi Hiperkalsemia dan
(cholecalciferol) kebutuhan hiperkalsiuria
tab vitamin D dengan
cepat, khususnya
pada kondisi
tertentu
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1. Neurotropic tab/ Pencegahan dan Mual, muntah, nyeri pada
injeksi terapi defisiensi bekas suntikan
Vit B1, B6 dan
B12
1.1 OBAT TOPIKAL
9 MATA
1. Kloramfenicol 0.5%/ 10 ml Konjungtivitis Mata berair, nyeri pada
tetes mata/ salep 1% 3.5gr mata dan infeksi mata, sensitive terhadap
mata mata/ ocular Cahaya, mata kemerahan
tube superfisial lainnya
2. Ofloxacin tetes 3 mg Konjungtivitis Mata berair, nyeri pada
mata tube mata dan infeksi mata, sensitive terhadap
mata Cahaya, mata kemerahan
3. Dexamethasone 1 mg Untuk Mata berair, nyeri pada
Neomycin 3,5 mg peradangan pada mata, sensitive terhadap
Tetes mata/salep mata disertai Cahaya, mata kemerahan
mata tube infeksi bakteri
4. Gentamicin tetes 3g Konjungtivitis Mata berair, nyeri pada
mata/ salep mata mata dan infeksi mata, sensitive terhadap
tube mata Cahaya, mata kemerahan
5. Naphazoline tetes 0,012% Mata merah dan Mata berair, nyeri pada
mata tube bengkak akibat mata, sensitive terhadap
iritasi Cahaya, mata kemerahan

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 15

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
1.2 OBAT TOPIKAL TELINGA
0
1. Kloramfenikol 1% Mengobati gejala iritasi
tetes telinga Otitis eksterna
2. Docusate sodium 5 mg/ml Untuk iritasi
melunakkan
kotoran telinga
1.2 OBAT TOPIKAL KULIT
1
1. Betametasone krim 0,1% Anti radang, iritasi ringan dan dapat
valerat antipruritus, menimbulkan reaksi
antialergi infeksi hipersensitif,eritema,
kulit primer pruritus dan sensitilisasi.
2. Gentamicin sulfate 1,7 mg setara maupun sekunder iritasi ringan dan dapat
dengan yang disebabkan menimbulkan reaksi
gentamicin1 g bakteri gram hipersensitif,eritema,
negatif aerobik pruritus dan sensitilisasi.
yang sensitif
3. Hidrokortison krim 2,5% Anti radang, iritasi ringan dan dapat
antipruritus, menimbulkan reaksi
antialergi hipersensitif,eritema,
pruritus dan sensitilisasi.
4. Ketokonazol krim 2% Antifungal iritasi ringan dan dapat
menimbulkan reaksi
hipersensitif,eritema,
pruritus dan sensitilisasi.
5. Permetrin Krim 5% Untuk penyakit iritasi ringan dan dapat
kudis atau menimbulkan reaksi
scabies hipersensitif,eritema,
pruritus dan sensitilisasi.
6. Hidrokortison 1% Untuk dermatitis iritasi ringan dan dapat
Neomisin sulfat 0.5% yang terinfeksi menimbulkan reaksi
hipersensitif,eritema,
pruritus dan sensitilisasi.
7. Miconazole salep 2% 10 gr untuk mengobati iritasi ringan dan dapat
gatal- gatal, menimbulkan reaksi

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 16

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
kadas, kudis dan hipersensitif,eritema,
kutu air pruritus dan sensitilisasi.

8. Silver Sulfadiazine 10 mg/g Pencegahan dan iritasi ringan dan dapat

pengobatan menimbulkan reaksi
sepsis luka pada hipersensitif,eritema,
pasien tingkat pruritus dan sensitilisasi.
luka bakar ke dua
dan ke tiga
9. Dexosimethasone 0,25% Anti radang, iritasi ringan dan dapat
antipruritus, menimbulkan reaksi
antialergi infeksi hipersensitif,eritema,
kulit primer pruritus dan sensitilisasi.
10. Diklofenak 1% Meredakan nyeri Kemerahan, gatal, perih
dietylamine otot dan
persendiaan
karena sprain,
strain, dan memar
1.2 OBAT TOPIKAL MULUT
2
1. Triamcinolone in 0,1% Antiinflamasi Bibir kering, kemerahan
oralbase gel untuk peradangan pada mulut dan bibir, gatal
atau luka di di area bibir dan mulut
bagian dalam
mulut seperti
sariawan atau
radang gusi
2. Nystatin drop 100.000 IU Infeksi jamur di Diare, gangguan
daerah mulut pencernaan, mual, muntah
3. Povidone Iodine 1% Antiseptic untuk Efek samping sistemik
gargle rongga mulut seperti metabolic asidosis,
seperti gusi gangguan fungsi renal, dan
bengkak, sakit hipernatremia
tenggorokan,
sariawan, bau
mulut dan nafas

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 17

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
tak segar
1.2 OBAT WASIR
3
1. Borraginol N Peradangan dan Rasa terbakar dan panas
salep/supp gatal pada pada daerah anus
daerah anus
2. Borraginol S Membentuk Rasa terbakar dan panas
salep/supp lapisan pelindung pada daerah anus
pada daerah
anus untuk
mengurangi
gesekan atau
iritasi
1.2 OBAT GOLONGAN NARKOTIKA
4
1. Codein tab 10 mg Untuk Hipersensitivitas, pusing
20 mg pengobatan nyeri dan mengantuk, sembelit,
ringan dan batuk gangguan saluran cerna,
sedang, serta serta perubahan susasana
batuk kering hati dan halusinasi
1.2 OBAT GOLONGAN PSIKOTROPIKA
5
1. Analsik tab Meredakan nyeri Hipersensitivitas, pusing
sedang hingga dan mengantuk, sembelit,
berat, terutama gangguan saluran cerna,
untuk pasien retensi urin, serta
pasca operasi perubahan susasana hati
2. Braxidin tab Untuk gejala Mengantuk, mulut kering,
otonom dan penglihatan kabur, retensi
somatik karena urin, dan konstipasi
kecemasan.
Pengobatan
simtomatik tukak
lambung,
hipermotilitas
saluran cerna,

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 18

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
dyspepsia
nervosa, spastik
dan iritasi kolon,
dismenore
3. Diazepam tab 2 mg Anticemas, Hipersensitivitas,
kejang dan mengantuk, pusing,
kekakuan otot kesulitan bernafas, merasa
Lelah, dan masalah
keseimbangan dan
pergerakan otot
1.2 Obat Emergency
6
1. Dexamethasone 5 mg/ml
2. Difenhidramin HCL 10 mg/ml
3. Epinefrin injeksi 1 mg/ml
4. Lidokain injeksi 2%
5. Aminofilin 24 mg/10ml
6. Ketoprofen supp 100mg
7. Ondansetron 2 mg/ml
8. Atropin Injeksi 0,25mg/ml
9. Ranitidine 50 mg/2ml
10. Isosorbid dinitrat 5 mg
10 mg
11. NaCl 0,9% 100ml
infusion 500ml
12. Water For Injection 25ml
13. Sabutamol cairan 1mg/ml
ih
14. Ringer Lactat 500 ml
Infusion
15. Dextrose 5%
16. Dextrose 40%
17. Diazepam injeksi 5 mg/ml
18. Diazepam enema 5 mg/2,5 ml
10 mg/2,5ml

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 19

 DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1 2 3 4
19. Klorpromazin 5 mg/ml (i.m)
injeksi
20. Paracetamol Supp 80 mg
Supp 125 mg
Drop 100mg/ml
Infusion 1g/100ml
21. Omeprazole 40 mg
22. Propanolol Tab 10 mg
Injeksi 10 mg/ml
23. Magnesium Sulfat Injeksi 40% (i.v)
24. Nifedipin Tab 10 mg
25. Gliseril trinitrat Tab sublingual 500 mcg
26. Fitomenadion Injeksi 2 mg/ml (i.m)
(Vitamin K1) Injeksi 10 mg/ml (i.m)
27. Metamizol Injeksi 500 mg/ml
28. Buscopan injeksi 20 mg/ml
29. Pulmicort respules 1 mg/2ml
30. Ranitidine injeksi 50 mg/ml

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 20

 PENUTUP

Formularium Klinik Pratama Poltekbang Surabaya ini adalah edisi perdana, sehingga
memungkinkan masih terdapat kekurangan-kekurangan, apalagi dengan berjalannya waktu, tentu
perlu adanya penyesuaian.
Untuk itu Tim Penyusun Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun.
Berdasarkan usulan maupun Kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat
tetap dicantumkan, dihilangkan, atau ditambahkan item yang belum tercantum.
Selamat menggunakan buku Formularium Obat Klinik Pratama Poltekbang Surabaya

Surabaya, 31 Januari 2023

Tim Penyusun

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 21