No.

Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN

KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS AIR PERIUKAN

DITETAPKAN
KEPALA PUSKESMAS AIR PERIUKAN

Ns. ENI PUJI LESTARI , S.Kep

NIP. 198306092011012004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA

PUSKESMAS AIR PERIUKAN
TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIR PERIUKAN
Jl. Desa Sukasari Kecamatan Air Periukan Kode Pos 38881
Email : pkmairperiukan23@gmail.com

FORMULARIUM OBAT
PUSKESMAS AIR PERIUKAN TAHUN 2023

KELAS NAMA
DOSIS
TERAP GENERIK/ KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
I SEDIAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID
1. Asam Mefenamat 500 mg Untuk menghilangkan Sistem pencernaan : mual,
nyeri ringan sampai sedang muntah, dan rasa sakit
sehubungan dengan sakit pada abdominal. Pada
kepala , sakit gigu, syaraf pusat : rasa
disminorure primer, nyeri mengantuk, pusing,
otot dan nyeri sesudah penghilang kabur dan
operasi insomnia
2. Ibuprofen 200 mg Untuk meringankan gejala- Menyebabkan rasa tidak
400 m gejala penyakit rematik nyaman pada saluran
tulang, sendi dan non sendi pencernaan, mual, muntah,
kadang pendarahan dan
tukak, diare, konstipasi,
sakit kepala, pusing,
vertigo, gangguan
pendengaran dan ruam
kulit

3. Natrium 25 mg Pengobatan akut dan Gangguan lambung, kram

Diklofenak 50 mg kronis gejala-gejala perut, gangguan fungsi hati
reumatoid artritis dan
osteoarthritis
4. Parasetamol 500 mg Meringankan rasa sakit Jika digunakan dalam dosis
120 mg/ml pada keadaan sakit kepala, berlebihan dan jangka
sakit gigi dan menurunkan panjang dapat
demam menyebabkankerusakan
hati

1.2 ANTIPIRAI
5. Allopurinol 100 mg Untuk kelebihan asam urat Reaksi hepersensitif seperti
300 mg (gout) reaksi alergi pada kulit

6 Meloxicam 7,5 mg Meredakan gejala-gejala Mual, muntah, konstipasi

15 mg artritis, misalnya atau diare, nyeri ulu hati,
peradangan, sakit kepala, sulit tidur,
 pembengkakan, serta kaku perut kembung
dan nyeri otot

2. ANESTESIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1. Etil Klorida 100 ml
Untuk menghilangkan rasa
sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
2. Lidokain 2% HCl + Untuk menghilangkan rasa
Epinefrin sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
3. ANTIALERGI DAN OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Deksametason 0,5 mg Anti inflamasi/anti Gangguan saluran cerna
0,75 mg radang/anti alergi (mual, nyeri lambung).
5mg/ml Penggunaan jangka waktu
lama : osteoporosis, daya
tahan tubuh menurun,
meningkatkan kadar gula
darah, memperburuk
hipertensi, retensi air
mengakibatkan udem,
moon face, hipertensi,
gangguan ginjal
2. Difenhidramin 5 mg/ml Antihistamin yang dapat Mengantuk, sakit kepala,
digunakan untuk mengatasi lelah, mulut kering, sulit
gejala-gejala alergi dan flu buang air kecil
3. Prednison 5 mg Anti inflamasi/anti Gangguan saluran cerna,
radang/anti alergi mual, perut perih dan
kembung. Penggunaan
jangka panjang
menyebabkan efek moon
face ( wajah membulat )
4. Cetirizin 10 mg Untuk pengobatan parenial
10mg/5ml rhinitis,alergi rhinitis, dan
urtikaria idipatik
5. Klorfeniramin 4 mg Memiliki daya antihistami Mengantuk, lemah mental,
Maleat yang kuat, digunakan pada mulut terasa kering dan
pengobatan alergi pandangan kabur

6. Loratadin 10 mg Mengobati gejala alergi Mengantuk

seperti bersin-bersin, ruam
kulit, pilek, hidung
tersumbat, dan mata berair
akibat paparan alergen
7. Epinefrin 0,1% Henti jantung (untuk Ansietas, tremor, takikardi,
(Adrenalin) resusitasi jantung-paru) sakit kepala, ekstremitas
4. ANTIBIOTIK
1. Amoksisilin 125 mg/5 Untuk infeksi saluran nafas Bila alergi, timbul ruam
 ml atas seperti tonsilitis dan kemerahan, eritema dan
250 mg infeksi pernafasan bawah gatal-gatal. Kadang-
500 mg seperti bronkhitis akut dan kadang timbul pusing,
infeksi saluran kemih mual, muntah, diare

2. Cefadroksil 125 mg/5 Untuk infeksi saluran Gangguan saluran

ml pernafasan pencernaan (seperti kram
500 mg , infeksi kulit dan jaringan perut,nyeri, mual, muntah,
lunak, infeksi saluran diare) & reaksi
kemih ghipersensitivitas (seperti
ruam kulit kemerah-
merahan, gatal) dapat
terjadi
3. Ciprofloksasin 500 mg Digunakan untuk Alergi : ruam kemerahan,
pengobatan infeksi bakteri eritema dan gatal-gatal.
di saluran urin, infeksi Sakit kepala, pusing,
saluran nafas bawah, gelisah, sulit tidur, euforia,
cystitis, prostatitis, diare mual, muntah, diare dan
infeksi, demam tipoid sakit perut
karena salmonella thypi
dan pneumonia nosocomial
4. Kotrimoksazol 240 mg/5ml untuk infeksi saluran Menyebabkan mual,
480 mg kemih yang disebabkan muntah, ruam kulit,
oleh bakteri E. Coli, kerusakan hati atau
klebsiela dan E. Proteus. penurunan sel darah merah
Infeksi saluran nafas adalah beberapa efek toksis
seperti bronchitis akut dan serius yang jarang terjadi.
kronik yang disebabkan
oleh H. Influenza dan S.
Pneumoniae.Infeksi telinga
(otitis media) karena H.
Influenza dan S.
Pneumoniae. Infeksi
saluran pencernaan (tifoid,
paratifoid, disentri basiler)
karena Salmonella dan
Sigella. Untuk pasien yang
tidak tahan terhadap
penisilin dan tidak biasa
diberikan injeksi penisilin
5. Thiamfenikol 500 mg Untuk infeksi salmonella
typhi dan haemophillus
6. Kloramfenikol 250 mg Untuk infeksi salmonella
typhi dan haemophillus
influenza
7. Tetrasiklin 500 mg Digunakan pada infeksi Menyebabkan mual,
yang disebabkan oleh muntah, diare, eritema,
klamidia, mikoplasma, sakit kepala dan gangguan
 riketsia, spirokaeta, bakteri penglihatan,
gram positif dan negatif, hepatotoksisitas,
bakteri aerob dan anaerob pankreatitis dan colitis
dan beberapa protozoa
8. Eritromisin 200 mg.5 Digunakan sebagai Menyebabkan mual,
ml antibiotik pada infeksi muntah, diare, urtikaria,
250 mg saluran nafas termasuk ruam dan reaksi alergi lain,
500 mg pneumonia, infeksi saluran gangguan pendengaran
kemih, sifilis, uretritis non yang reversibel setelah
gonokokus, acne vulgaris pemberian dosis besar,
dan profilaksis difteri dan ikterus kolestatik dan
pertussis gangguan jantung
5. ANTIFUNGI
1. Ketokonazole 200 mg Mengobati infeksi jamur Mual ringan, muntah, atau
tertentu pada tubuh nyeri perut, sakit kepala,
pembengkakan payudara
atau impotensi
6. ANTI VIRUS
6.1 ANTI HERPES
1. Asiklovir 200 mg Untuk pengobatan
400 mg infeksivirus herpes simplex
pada kulit dan selaput
lendir, termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren
7. ANTI HELMENTIK
1. Albendazol 400 mg Untuk memusnahkan
cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia
2. Pirantel Pamoat 125 mg Untuk memusnahkan Demam, sakit kepala,
cacing parasit yang ada pusing, rash, kram
dalam tubuh manusia abdomen, diare, mual dan
muntah, anoreksia
8. ANTI AMUBA
1. Metronidazol 250 mg Untuk mengobati penyakit
500 mg yang disebabkan protozoa
seperti : disentri dan sakit
di daerah pencernaan
9. ANTI HIPERTENSI
1. Amlodipin 5 mg Sebagai terapi utama untuk Pada uji klinik dengan
10 mg hipertensi dan dapat plasebo sebagai kontrol
digunakan sebagai obat pada pasien hipertensi atau
tunggal untuk mengontrol angina, efek samping yang
tekanan darah pada sering timbul adalah sakit
sebagian besar pasien kepala,, udem, kelelahan,
mengantuk, mual, nyeri
abdomen, dan pusing
2. Kaptopril 25 mg Untuk hipertensi berat
 hingga sedang, kombinasi
dengan tiazida
memberikan efek adiktif,
sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
memberikan efek yang
kurang adiktif
3. Nifedipin 10 mg Untuk menurunkan
tekanan darah
10. DIURETIK
1. Furosemid 40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air seni
(diuresis) akibat khasiat
langsung terhadap gingal
11. ANTIDIABETIKA ORAL
1. Glibenklamid 5 mg Meningkatkan produksi
insulin oleh sel beta
pancreas
2. Metformin 500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi penyerapan
glucosa di usus,
meningkatkan sensitivitas
insulin di jaringan perifer
12. ANTI LIPIDEMIA
1. Simvastatin 20 mg Menghambat biosintetis Abdominal pain,
kolesterol konstipasi, flatus, asntenia,
miopati,rabdomiolis
13. OBAT SALURAN CERNA
13.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
1. Antasida DOEN Tablet Menetralisir asam lambung Efek samping yang umum
kunyah yang berlebih adalah sembelit, diare,
kombinasi : mual, muntah, dan gejala
Al. tersebut akan hilang bila
Hidriksida pemakaian obat dihentikan
200 mg +
Mag.
Hidroksisa
200 mg
2. Lansoprazole 30 mg Ulkus duodenum, benigna Sakit kepala, diare, nyeri
ulkus gaster, refluks abdomen,dispepsi,mual,
esophagitis muntah, mulut kering,
sembelit, kembung, pusing,
lelah, ruam kulit, urtikaria,
pruritus
13.2 ANTIEMETIK
1. Metoclopramide 10 mg Menghambat reseptor Mengantuk, diare, sembelit
dopamine dan reseptor dan gejala ekstrapiramidal
 serotonin di CTZ diCNS
sehingga mengurangi
refleks muntah
14. OBAT NERVOUS SYSTEM
14.1 ANTIKONVULSI

1 Phenobarbital 30 mg Untuk meredakan aktifitas Mengantu, perubahan

kelistrikan yang berlebihan suasana hati dan perilaku,
di dalam otak, membantu merasa tidak stabil atau
mencegah timbulnya goyah
kejang

14.2 ANTIDEPRESAN
1. Amitryptiline 25 mg Meredakan depresi, nyeri Mengantuk, pusing saat
syaraf, dan mencegah bangun tidur, mual, nyeri
migrain perut, konstipasi, diare,
mulut terasa kering
14.3 OBAT ANTIPSIKOTIK
1. Chlorpromazine 100 mg Mengobati skizofrenia dan Sakit kepala, mengantuk,
gangguanpsikosis lain pandangan kabur, mulut
yang sejenis, kecemasan kering, mual, gemetaran,
dan kegelisahan yang gelisah, perubahan berat
parah untuk jangka waktu badan, sulit tidur,
pendek, perilaku agresif perubahan emosional,
yang berbahaya, serta penurusan gairah seks,
autisme pada anak-anak. payudara yang membesar
Mengatasi mual dan
muntah pada penyakit yang
serius. Meredakan cegukan
yang tak kunjung sembuh
2. Haloperidol 1,5 mg Meredakan gejala Mulut terasa kering,
5 mg skizofrenia dan masalah perubahan berat badan,
perilaku, atau emosional, sakit kepala, sakit perut,
serta masalah kejiwaan sulit buang air kecil,
lainnya perubahan suasana hati,
masalah menstruasi,
pandangan buram,
gemetar, konstipasi, sulit
tidur, detak jantung
berdebar, payudara
membesar, hidung
tersumbat
15. ANTIMUSKARINIK
15.1 ANTIPARKINSON
1. Trihexyphenidil 2 mg Mengobati penyakit Konstipasi, pusing, sulit
parkinson buang air kecil, mulut
kering,pandangan buram,
mual
 16. OBAT SALURAN NAFAS ATAS
16.1 ANTIASMA
1. Salbutamol 2 mg Digunakan pada Meningkatkan denyut
pengobatan serangan asma, jantung, pusing (kurangi
dan mencegah serangan dosis), gemetar ringan,
pada pasien yang telah ansietas dan menimbulkan
diketahui menderita rasa gelisah. Pada orang
penyakit asma tua menyebabkan
terhambatnya/retensi urin,
jika terjadi rujuk ke dokter
2. Aminofilin 200 mg Digunakan pada obstruksi Takhikardia, palpitasi,
jalan pernafasan reversibel, mual, gangguan saluran
asma akut berat cerna, sakit kepala,
insomnia, aritmia dan
konvulsi
17. OBAT BATUK
17.1 ANTITUSIVE NON NARKOTIK
1. Alpara tab Mengencerkan produksi
mukus di saluran
pernafasan
17.2 MUKOLITIK
1. Ambroksol 30 mg Sebagai sekretolitik pada Efek samping yang ringan
gangguan saluran nafas pada saluran pencernaan
akut dan kronis khususnya
pada eksaserbasi bronkhitis
kronis dan bronkhitis
asmatik dan asma bronkial
18. VITAMIN
1. Asam Askorbat 50 mg Mencegah dan mengobati
(Vit C) gejala defisiensi vitamin C
2. Asam Folat 1 mg Memenuhi kebutuhan besi
dan asam folat
3. Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vitamin
B6
4. Kalsium Laktat 500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
5. Thiamin (B1) 50 mg Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vitamin
B1
6. Sianokobalamin Mencegah dan mengobati
(VIT B12) gejala defisiensi vitamin
B12
7. Vit B Kompleks Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vitamin B
Kompleks
8. Zinc 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili-fili usus
 setelah diare pada anak-
anak
19. VITAMIN LAIN-LAIN
1. Fituno syr Untuk daya tahan tubuh
Ferriz syr dan memperbaiki nafsu
makan
2.
20. OBAT MATA TOPIKAL
1. Kloramfenikol 15 % Mengobati blepharitis, Diskrasia darah terutama
Salep Mata catarrhae, konjungtivitis aplastik anemia yang dapat
bernanah, traumatic menjadi serius dan fatal,
oxutetracyclin keratitis, trakoma, keratitis reaksi hipersensitif
ulserativ, uveitis,
konjungtivitis, keratitis,
dakriosistitis dan infeksi
lain oleh bakteri patogen
21. OBAT TELINGA TOPIKAL
1. Fenol Gliserol
22. OBAT KULIT TOPIKAL
1. Basitrasin/ 500 ui/g + Untuk pengobatan infeksi
Polimiksin 10.000 ui/g kulit yang disebabkan oleh
mikro organisme
2. Betametason 0,1 % Anti radang, antipruritis,
antialergi infeksi kulit
primer
3. Hidrocortison 2,5 % Anti radang, antipruritis,
antialergi
4. Ketoconazole 2% Antifungi
5. Antifungi DOEN
6. Salep 24 Antiskabies
7. Miconazole 2% Untuk mengobati gatal-
gatal, kadas, kudis dan
kutu air
23. ANTIFIBRINOLITIK
1. Fitomenadion (Vit 10 mg Mencegah/mengatasi Hiperbilirubinemia dapat
K) pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin K dosis tinggi secara
berulang
24. OBAT INJEKSI
1. Dexamethasone 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2. Difenhidramin 10 mg/ml Antihistamin, Umum : urtikaria, syok
antiparkinson dan untuk anafilaksis fotosensitifitas,
pengobatan aktif pada keringat berlebihan, mulut
mabuk perjalanan kering
3. Epineprin HCl 0,1 % Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
vasokonstriksi pembuluh aritmia, mulut kering, kaki
darah tangan menjadi dingin,
ansietas, palpasi, pusing,
 perasaan lemah dan
kesulitan bernafas
4. Fitomenadion (Vit 10 mg/ml Kofaktor sintetis faktor Hiperbilirubinemia dapat
K) pembekuan terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara
berulang
5. Lidocain 2% Anestesi Lokal
6. Sianokobalamin 500 mg Mencegah dan mengobati
(Vit B12) gejala defisiensi vitamin
B12
7. Thiamin (Vit B1) 100 mg/ml Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vitamin
B1

1. FORMULARIUM OBAT GIZI

1. Besi II Sulfat 200 Memenuhi kebutuhan besi
mg + Asam Folat dan asam folat
0,25 mg
2. Retinol (Vitamin 100.000 ui Mencegah dan mengobati
A) 100.000 ui gejala defisiensi Vit A
2. FORMULARIUM OBAT KIA
1. Oksitosin Meningkatkan kontraksi
otot polos uterus, untuk
mengurangi pendarahan
post partum
2. Methylergometrin 1,25 mg Meningkatkan kontraksi
Maleat otot polos uterus, untuk
mengurangi pendarahan
post partum

3. FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

1. Vaksin Hepatitis B 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif terhadap
PIB Recombinan pada intra inveksi virus Hepatitis B
(bentuk cairan) muscular dan kerusakan hati
2. Vaksin BCG 0,05 Kekebalan aktif terhadap
(bentuk kering) ml/dosis tuberculosa
pada
intrakutan
dan pelarut
4 ml NaCl
0,9% tiap
ampul
3. Vaksin Polio 0,05 Kekebalan aktif terhadap
(bentuk cairan + ml/dosis polomyelitis atau polio
pipet dropper) pemberian yang dapat menyebabkan
secara oral lumpuh layu pada tungkai
atau lengan
4. Vaksin DPT/HB 0,05 Kekebalan aktif difteri,
 (bentuk cairan) ml/dosis tetanus, hepatitis B, atau
pada intra difteri yang menyebabkan
muscular penyumbatan jalan nafas,
batuk rejan (batuk 100
hari)
5. Vaksin Campak 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif terhadap
(bentuk beku- pada penyakit campak atau
kering) subkutan campak yang dapat
mengakibatkan komplikasi
radang paru, radang otak
dan kebutaan
6. Vaksin TD (bentuk Kekebalan aktif terhadap
cairan) tetanus
7. Vaksin DT 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif difteri dan
(ABSORBED intra tetanus
DIPTHERIA muscular
TETANUS atau
VACCINE) subcutan
dalam
4. FORMULARIUM OBAT TB
1. OAT Kategori I
2. OAT Anak
3. Isoniazid 100 mg

5. FORMULARIUM OBAT CAIRAN

1. Glucosa 5%
2. NaCl 0,9 %
3. Ringer Lactat Terapi cairan untuk
mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
4. Iodium Povidon Antiseptik
10%

6. FORMULARIUM BARANG MEDIS HABIS PAKAI

1. Alat suntik sekali 1 ml
pakai 3 ml
5 ml
2. Cat Gut 2/0
3/0
3. Handscoon Steril 6,5
7
7,5
8
4. Infusion Set
Paediatrik
5. Infusion Set Adult
6. IV Catheter 18
 20
22
24
7. Kapas Pembalut 250 gr
500 gr
8. Kasa Pembalut 4 x 15
2 x 80
40 x 80
9. Kasa Pembalut
Hidrofil
10. Masker