FORMULARIUM OBAT

KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA

TAHUN 2023

Jl. Jemur Andayani Komp. Penerbangan III No.14 Surabaya

Telp : (031)8410871 Email : klinik@poltekbangsby.ac.id
 LEMBAR PENGESAHAN

FORMULARIUM OBAT
KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA
TAHUN 2023

TIM PENYUSUN

apt. Eka Dewi Pratiwi, S.Farm ……………..........

dr. Ni G.A.M. Rustikawati, MARS ……………..........

dr. Putu Agoes Adi A.N ……………..........

dr. Rahayu Party Juni A.S ……………..........

dr. Anggie Herwanlistanto ……………..........

dr. Christian Adithya ……………..........

drg. Dina Putriani ……………..........

Surabaya, 31 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Klinik Pratama Poltekbang Surabaya

dr. Samodero Gumilar, M.Kes

NIP.198210072008121003

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium Obat untuk Pelayanan
Kesehatan di Klinik Pratama Poltekbang Surabaya ini dapat terselesaikan.
Dengan ini maka Formularium ini disusun dengan tujuan :
a. Mendorong pengunaan obat secara rasional dan mengikuti standar terapi yang sesuai dengan semangat
profesionalisme yang harus dijunjung tinggi.
b. Menjamin aksesbilitas obat dalam jenis dan jumlah yang cukup.
c. Mencegah terjadinya penumpukkan obat-obat yang slow moving dan memudahkan pengelolaan obat yang
mencakup administrasi, pengadaan, penyimpanan maupun pendistribusiannya.
Akhir kata masukan dan saran dari teman sejawat dokter maupun berbagai pihak selalu kami harapkan, bagi
penyempurnaan maupun evaluasi lebih lanjut penggunaan Formularium ini di lingkungan Klinik Pratama Poltekbang
Surabaya.
Sebagai penutup, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya
Formularium obat ini dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Surabaya, 31 Januari 2023

Tim Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL………...……………………………...…………………………………………………...i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR.............................................................................................................................. iii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................................... iv
DAFTAR FORMULARIUM OBAT.......................................................................................................... 1
PENUTUP........................................................................................................................................... 19

iv
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT
DI KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA
KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
1 ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID; MUSCLE RELAXANT;
DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID (AINS)
Asam mefenamat tablet 500 mg untuk Sistem pencernaan :
menghilangkan mual,muntah,dan
nyeri ringan rasa sakit pada
sampai sedang abdominal. Pada
sehubungan saraf pusat : rasa
dengan sakit mengantuk, pusing,
kepala sakit gigi, dan insomnia.
disminoure
primer, nyeri otot.
Antalgin tablet 500 mg untuk meringankan Reaksi hipersensitivitas
rasa sakit, : reaksi pada kulit,
terutama kolik dan misalnya kemerahan
sakit setelah Agranulositis.
operasi
Ibuprofen tablet 400 mg untuk meringankan mual, muntah, pusing,
gejala-gejala sakit kepala
penyakit rematik
tulang , sendi dan
non sendi
Natrium diklofenak tablet 50 mg pengobatan akut Efek samping yang
dan kronis gejala- umum terjadi seperti
gejalan reumatoid nyeri/kram
artritis dan perut,konstipasi.
osteteoartritis peninggian enzim-
enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)
hepatitis
Paracetamol tablet 500mg meringankan rasa Penggunaan jangka
supp 80mg sakit pada keadaan lama dan dosis besar
infusion 1000mg/ sakit kepala, sakit dapat menyebabkan

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 1

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
100ml gigi dan kerusakan hati, reaksi
menurunkan hipersensitifitas.
demam
Meloxicam tablet 7.5 mg untuk mengurangi Gangguan pencernaan
15 mg gejala arthritis pada penggunaan
jangka panjang, mual,
muntah.
Kalium diklofenak tablet 50 mg Untuk meredakan Gangguan pencernaan
nyeri ringan sampai seperti mual, muntah,
sedang, sakit perut, diare dan
menghilangkan sembelit. Sakit kepala,
tanda dan gejala pusing, mengantuk.
osteoarthritis, dan Pembengkakan atau
untuk pengobatan rasa sakit di lengan
dismenore primer atau kaki
Piroxicam tablet 10 mg untuk Sakit kepala,
20mg menghilangkan penglihatan kabur, urin
nyeri radang sendi berwarna gelap,
atau rhematik anemia, tangan dan
kaki dingin
1.1.2 ANTIPIRAI
Allopurinol tablet 100 mg untuk kelebihan Reaksi
300 mg asam urat (gout) hipersensitivitas seperti
reaksi alergi pada kulit.
1.1.3 MUSCLE RELAXANT
Eperisone HCl tablet 50 mg Mengurangi rasa Sakit kepala, ruam,
sakit, kaku dan gatal-gatal, mual,
tegang akibat muntah, konstipasi,
kejang otot kantuk.
1.2 ANASTESI LOKAL
Etilklorida Semprot botol 100 ml untuk Menghirup etilklorida
spray menghilangkan singkat yang akut
rasa sakit tanpa dapat menyebabkan
disertai hilangnya euphoria, pusing,
kesadaran mengantuk, dan

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 2

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
halusinasi
Lidokain cream tube 25mg untuk Sakit kepala, muntah,
menghilangkan iritasi di daerah yang
rasa sakit tanpa diberi obat, bengkak
disertai hilangnya dan kemerahan,
kesadaran pusing tiba-tiba atau
mengantuk.

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS

Dexamethasone tablet 0,5 mg untuk rinitis alergi, Penglihatan kabur,
asma sesak nafas, depresi
bronkial,deratitik berat, kejang, mual
kontak, penyakit dan muntah, serta sakit
mata atau kepala parah
peradangan atau
alergi dan bukan
karena disebabkan
oleh virus,sebagai
terapi tambahan
untuk jangka
pendek pada :
artritis rematik
Cetirizine tablet 10 mg untuk pengobatan Kantuk, sakit kepala,
parenial rhinitis, mulut kering
alergi rhenitis, dan
uritkaria idipatik
Mebhydrolin tablet 50 mg Antihistamin Kantuk, sakit kepala,
generasi 1 yang mulut kering
bekerja dengan
cara mengurangi
dan mencegah
efek histamine
yang
menyebabkan
alergi
Loratadine tablet 10 mg untuk gejala alergi Kantuk, sakit kepala,

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 3

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
seperti hay fever, mulut kering
urtikaria
Methylprednisolon tablet 4 mg Meredakan Mual, muntah, sakit
e 8 mg peradangan pada kepala, nyeri
16 mg berbagai kondisi
serta pengobatan
reaksi alergi yang
parah

1.4 ANTIBIOTIK
Amoksisilin kapsul 500mg untuk infeksi Reaksi kepekaan yang
saluran nafas atas serius dan fatal adalah
seperti tonsilitis anafilaksis terutama
dan infeksi terjadi pada penderita
pernafasan bawah yg hipersensitivitas
sepertibronkitis terhadap penisilin
akut dan infeksi
saluran kemih
Ciprofloxacin tablet 500mg untuk pengobatan Gangguan pencernaan
infeksi yang seperti mua, muntah,
disebabkan oleh diare, sakit perut. Sakit
bakteri yang kepala dan tes fungsi
disebabkan oleh hati yang abnormal.
bakteri yang
sensitif terhadap
ciprofloksasin
Cefadroxil kapsul 500 mg untuk infeksi Gangguan saluran
saluran pernafasan pencernaan (seperti
, infeksi kulit dan kram perut,
jaringan lunak, nyeri,mual,muntah,diar
infeksi saluran e) & reaksi
kemih ghipersensitivitas(sepe
rti ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat
terjadi

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 4

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
Kotrimoksazol tablet 480 mg untuk infeksi Feses hitam,
960 mg saluran kemih yang perubahan warna dan
disebakan oleh tekstur kulit, nyeri
e.coli dan infeksi dada, pusing dan ruam
saluran pernafasan kulit
bagian atas dan
bronchitis kronis
yang disebabkan
streptococus
Thiamphenicol kapsul 500 mg untuk infeksi Dikrasia darah
salmonella typhi terutama anemia
dan haemophillus aplastik yang dapat
influenzae menjadi serius dan
fatal. Reaksi
hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik,
urtikaria)
Kloramfenikol kapsul 250 mg untuk infeksi Sakit kepala, reaksi
salmonella typhi alergi seperti ruam
dan haemophillus kulit, diare.
influenzae
Azitromycin tablet 500 mg Infeksi bakteri pada Pusing, mual, muntah,
saluran diare
pernafasan, paru-
paru, mata, kulit
telinga,
tenggorokan,
amandel, dan alat
kelamin.
Cefixime kapsul 100 mg Infeksi bakteri pada Gangguan pencernaan
200 mg saluran seperti mual, muntah,
pernafasan, telinga, sakit perut. Ruam kulit
tenggorokan,
amandel, dan
infeksi menular

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 5

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
seksual.
Clindamycin kapsul 300 mg Untuk infeksi Mual, muntah, ruam
bakteri anaerob, kulit
serta infeksi yang
disebabkan
streptococcus,
pneumococcus,
dan
staphylococcus.
Co-Amoxiclav kapsul Amoxicillin Infeksi saluran Pusing, sakit kepala,
500 mg nafas, infeksi dermatitis eksfoliatif,
Clavulanic urogenital, infeksi hepatitits.
Acid 125 kulit, infeksi gigi,
mg infeksi tulang dan
sendi.
Levofloxacin tablet 500 mg Untuk infeksi Ruam pada kulit, diare,
pernafasan bagian kejang, dan lemah otot
atas, infeksi kulit,
infeksi saluran
kemih, dan prostat
1.6 ANTIFUNGI
Ketoconazole tablet 200 mg Mukosa sistemik, Kerusakan hati
kandidiasis
mukokutan
resisten yang
kronis, mukosa
saluran cerna
resisten serius,
kandidiasis vaginal
resisten yang
kronis
1.7 ANTI VIRUS (ANTI HERPES)
Asiklovir tablet 400mg Untuk pengobatan Sakit kepala, pusing,
Asiklovir Krim 5% infeksi virus herpes diare, kulit terasa
simplex pada kulit terbakar.
dan selaput lendir,

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 6

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren
1.8 ANTI AMUBA
Metronidazole tablet 500 mg untuk mengobati Sakit kepala, mual,
penyakit yang pusing, mulut kering
disebabkan
protozoa seperti :
disentri dan sakit di
daerah
pencernaan
1.9 OBAT CARDIOVASKULAR
Amlodipine tablet 5 mg sebagai terapi Pada uji klinik dgn
10 mg utama untuk plasebo sebagai
hipertensi dan kontrol pada pasien
dapat digunakan hipertensi atau angina,
sebagai obat efek samping yang
tunggal untuk sering timbul adalah
mengontrol sakit kepala
tekanan darah udem,kelelahan
pada sebagai obat mengantuk,mual,nyeri
tunggal untuk abdomen, dan pusing
mengontrol darah
pada sebagian
besar pasien
Candesartan tablet 8-16 mg Antihipertensi Pusing, ruam kulit
golongan
angiotensin
receptor blockers
(ARB)
Isosorbidinitrat tablet 5-10 mg Untuk mencegah Pusing dan sakit
dan meredakan kepala, mual, sensasi
angina pectoris panas di leher dan
(nyeri dada) wajah
dengan cara
melebarkan

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 7

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
pembuluh darah,
sehingga aliran
darah ke otot
jantung lancar
Asam asetilsalisilat tablet 80 mg Sebagai Gangguan saluran
antiplatelet cerna, gangguan
system syaraf, dan
gangguan kulit dan
subkutan
1.10 DIURETIKA
Furosemide tablet 40 mg Untuk Pusing, gangguan
memperbanyak pendengaran, kejang
pengeluaran air otot
seni(diuresis)
akibat khasiat
langsung terhadap
ginjal
1.11 ANTIDIABETIKA ORAL
Acarbose tablet 50-100 mg memperlambat Sembelit, diare, mual,
pencernaan muntah, ruam kulit
karbohidrat dalam
tubuh,yang
membantu
mengontrol kadar
gula darah
Metformin HCL tablet 500 mg Menurunkan Asidosis laktat, mual,
produksi glukosa muntah, anoreksia
oleh hepar,
mengurangi
penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin
di jaringan perifer
Glimepiride tablet 2 mg Menurunkan Hipoglikemi, pusing,
glukosa darah

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 8

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
dengan cara mual, demam.
stimulasi
pelepasan sel
insulin dari sel beta
pancreas

1.12 ANTILIPIDEMIA
Atorvastatin tablet 10-20 mg menghambat Abdominal pain,
biosintesis konstipasi, flatus,
kolesterol astenia, miopati,
rabdomiolis
Simvastatin tablet 10-20 mg Menghambat Nyeri otot, susah
reductase HMG- buang air kecil,
CoA sehingga pengbengkakan di area
menyebabkan tangan dan kaki
penurunan
konsentrasi
kolesterol
1.13 OBAT SALURAN CERNA
13.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS ( Gastric Ulcer )
Lansoprazole kapsul 30mg Menurunkan Mual, sakit perut, diare,
sekresi asam sembelit, sakit kepala
lambung dengan
menghambat
H+/K+ATPase
secara selektif.
kombinasi: Menetralisir asam Diare, konstipasi
Aluminium lambung yang
Hidroksida 275mg; berlebih
Magnesium
Hidroksida 10
0mg;
Methylpolysiloxane
125mg
Ranitidine tablet 150 mg Menghambat Mual, sakit perut, diare,
reseptor dopamine

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 9

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
injeksi dan reseptor sembelit, sakit kepala
serotonin di CTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
Omeprazole kapsul 20 mg Menurunkan Mual, sakit perut, diare,
sekresi asam sembelit, sakit kepala
lambung dengan
menghambat
H+/K+ATPase
secara selektif.
Sucralfate botol 500 mg/5 Melapisi mukosa Konstipasi, mulut
sirup ml lambung kering, sakit kepala

13.2 ANTIEMETIK
Domperidone tablet 10 mg Untuk mual Mulut kering, diare,
muntah akut. Tidak rash kulit, rasa haus,
dianjurkan cemas, gatal.
pencegahan rutin
pada muntah
setelah operasi
Metoklopramide tablet 10 mg Menghambat Mengantuk, diare,
reseptor dopamine sembelit dan gejala
dan reseptor ekstrapiramidal
serotonin di CTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
Dimenhidrinate tablet 50 mg dopamine dan Mengantuk, diare,
reseptor serotonin sembelit dan gejala
di CTZ di CNS ekstrapiramidal
sehingga
mengurangi refleks
muntah
Ondansetron tablet 4 mg Antimual golongan Konstipasi, pusing,
antagonis reseptor

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 10

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
serotonin kantuk
13.3 ANTIDIARE
Attapulgite Pectin tablet 600 mg Meredakan diare Sembelit, ruam kulit
50 mg
Loperamide tablet 2 mg Meredakan diare Sembelit ruam kulit,
akut dan kronis dyspepsia, mual,
muntah, pusing dan
mengantuk
13.4 LAIN-LAIN
Garam oralit Mengganti Perut kembung, mual,
kombinasi: kebutuhan elektrolit muntah
Natrium0,52 g, tubuh yang
kalium klorida0,3 berkurang setelah
g, Trinatrium sitrat diare
dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat
2,7 g
Hyoscin-N- 10 mg Spasme pada Takikardi, retensi urin,
butylbromide saluran cerna reaksi alergi
Pancreatin 170 mg Gangguan Mual, muntah, diare,
Simeticon 80 mg pencernaan seperti konstipasi
perut kembung,
gangguan proses
produksi enzim
pancreas, flatulensi
1.14 ANTIVERTIGO
Betahistine mesilat tablet 6 mg Menghilangkan Gangguan
12 mg gejala sindroma gastrointestinal,sakit
meniere berupa kepala,skin rash.
vertigo, tinitus dan
berkurangnya
pendengaran
1.15 OBAT SALURAN NAFAS ATAS
ANTIASMA
Salbutamol tablet 2 mg Meringankan Pusing, sakit kepala,

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 11

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
4 mg spasme bronkus batuk, nyeri otot
pada asma
1.16 OBAT BATUK
16.1 EKSPEKTORAN
Gliseril guaikolat/ tablet 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu :
guaifenesin berdahak ( sebagai mual, mengantuk
ekspektoran
16.2 MUKOLITIK
Ambroxol tablet 30 mg sebagai sekretolitik efek samping yang
pada gangguan ringan pada saluran
saluran nafas akut cerna
dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi
bronkitis kronis dan
bronkitis asmatik
dan asma bronkial
N-Asetilsistein kapsul 200 mg sebagai sekretolitik Mual, muntah, demam,
kaps dan mengencerkan ruam kulit
dahak pada
gangguan saluran
nafas akut dan
kronis
Bromhexine tablet 8 mg sebagai sekretolitik Gangguan saluran
dan mengencerkan cerna
dahak pada
gangguan saluran
nafas akut dan
kronis
16.3 ANTITUSIF DAN EKSPEKTORAN
Dextrometrophan tablet 15 mg Untuk meredakan Menyebabkan
Guaifenesin 100 mg batuk yang terkait mengantuk, vertigo,
influenza artimia, takikardi,
gangguan psikomotor
Dextrometrophan tablet 10 mg Untuk meredakan Menyebabkan

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 12

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
Guaifenesin 150 mg batuk yang terkait mengantuk, vertigo,
influenza artimia, takikardi,
gangguan psikomotor
1.17 OBAT INFLUENZA; OBAT BATUK DAN INFLUENZA
Paracetamol tablet 500 mg Untuk mengobati Mengantuk, gangguan
Dextrometrophan 15 mg gejala influenza pencernaan dan pada
Phenylpropanolami 15 mg seperti demam, dosis tinggi dapat
n HCl sakit kepala, menyebabkan
bersin-bersin, kerusakan hati
hidung tersumbat
serta batuk tidak
berdahak
Paracetamol tablet 650 mg Untuk mengobati Mengantuk, gangguan
Guaifenesin 100 mg gejala influenza pencernaan dan pada
Phenylpropanolami 15 mg seperti demam, dosis tinggi dapat
n HCl sakit kepala, menyebabkan
bersin-bersin, kerusakan hati
hidung tersumbat
serta batuk
berdahak
Dextrometrophan tablet 10 mg Untuk mengobati Mengantuk, pusing,
Phenylpropanolami 12,5 mg batuk dan pilek dan gangguan
n HCl 100 mg pencernaan
Guaifenesin
Paracetamol tablet 500 mg demam, sakit Mengantuk dan pada
Pseudoephedrine 7,5 mg kepala, bersin- dosis tinggi dapat
HCl 2 mg bersin, hidung menyebabkan
Chlorphenamine tersumbat kerusakan hati
Maleat
Pseudoephedrine tablet 60 mg bersin-bersin dan Insomnia, gangguan
HCl 2,5 mg hidung tersumbat saluran cerna,
Tripolidine HCl takikardi, mulut kering
1.18 VITAMIN DAN SUPLEMEN
Asam Askorbat tablet 250mg- Mencegah dan Nyeri ulu hati, nyeri
(vit.C) 1000 mg mengobati gejala perut, nyeri sendi

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 13

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
defisiensi vit. C
Asam folat tablet 1 mg Memenuhi Mual, kembung,
kebutuhan Besi gangguan mood,
dan asam folat gangguan tidur
Piridoksin (vit B6) tablet 10 mg Mencegah dan Mual, sakit kepala,
mengobati gejala kesemutan ringan
defisiensi vit. B6
Kalsium laktat tablet 500 mg Memenuhi Mual, muntah,
(kalk) kebutuhan kalsium penurunan nafsu
makan
Tiamin (vit. B1) tablet 50 mg Mencegah dan Mual dan muntah,
mengobati gejala gangguan pada
defisiensi Vit. B1 saluran cerna
Vit. B kompleks tablet Mencegah dan Mual dan muntah,
mengobati gejala gangguan pada
defisiensi Vitamin saluran cerna
B
Vit B12 tablet 1 mg Mengatasi Mual, muntah,
defisiensi vitamin kesemutan, nyeri dada,
B12 dan anemia diare
pernisiosa
Zinc tablet 20 mg Meningkatkan Gangguan pada
proses perbaikan saluran cerna
fili- fili usus setelah
diare pada anak-
anak
Glucosamine kaplet 500 mg Untuk nyeri sendi, Mual, muntah, diare,
rheumatoid konstipasi
arthritis,
osteoarthritis
Vitamin D3 tablet 1000 IU Memenuhi Hiperkalsemia dan
(cholecalciferol) kebutuhan vitamin hiperkalsiuria
D dengan cepat,
khususnya pada
kondisi tertentu

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 14

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
VITAMIN (LAIN-LAIN)
Neurotropic tablet Pencegahan dan Mual, muntah, nyeri
injeksi terapi defisiensi Vit pada bekas suntikan
B1, B6 dan B12
1.19 OBAT TOPIKAL MATA
Kloramfenicol tetes tube 0.5%/ 10 Konjungtivitis mata Mata berair, nyeri pada
mata/ salep mata ml dan infeksi mata/ mata, sensitive
1% 3.5gr ocular superfisial terhadap Cahaya,
lainnya mata kemerahan
Ofloxacin tetes tube 3 mg Konjungtivitis mata Mata berair, nyeri pada
mata dan infeksi mata mata, sensitive
terhadap Cahaya,
mata kemerahan
Dexamethasone tube 1 mg Untuk peradangan Mata berair, nyeri pada
Neomycin 3,5 mg pada mata disertai mata, sensitive
Tetes mata/salep infeksi bakteri terhadap Cahaya,
mata mata kemerahan
Gentamicin tetes tube 3g Konjungtivitis mata Mata berair, nyeri pada
mata/ salep mata dan infeksi mata mata, sensitive
terhadap Cahaya,
mata kemerahan
Naphazoline tetes tube 0,012% Mata merah dan Mata berair, nyeri pada
mata bengkak akibat mata, sensitive
iritasi terhadap Cahaya,
mata kemerahan
1.20 OBAT TOPIKAL TELINGA
Kloramfenikol tetes tube 1% Mengobati gejala iritasi
telinga Otitis eksterna
Docusate sodium botol 5 mg/ml Untuk melunakkan iritasi
kotoran telinga
1.21 OBAT TOPIKAL KULIT
Betametasone tube krim 0,1% Anti radang, iritasi ringan dan dapat
valerat antipruritus, menimbulkan reaksi
antialergi infeksi hipersensitif,eritema,
kulit primer pruritus dan

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 15

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
sensitilisasi.
Gentamicin sulfate tube 1,7 mg maupun sekunder iritasi ringan dan dapat
setara yang disebabkan menimbulkan reaksi
dengan bakteri gram hipersensitif,eritema,
gentamici negatif aerobik pruritus dan
n1 g yang sensitif sensitilisasi.
Hidrokortison tube krim 2,5% Anti radang, iritasi ringan dan dapat
antipruritus, menimbulkan reaksi
antialergi hipersensitif,eritema,
pruritus dan
sensitilisasi.
Ketokonazol tube krim 2% Antifungal iritasi ringan dan dapat
menimbulkan reaksi
hipersensitif,eritema,
pruritus dan
sensitilisasi.
Permetrin tube Krim 5% Untuk penyakit iritasi ringan dan dapat
kudis atau scabies menimbulkan reaksi
hipersensitif,eritema,
pruritus dan
sensitilisasi.
Hidrokortison tube 1% Untuk dermatitis iritasi ringan dan dapat
Neomisin sulfat 0.5% yang terinfeksi menimbulkan reaksi
hipersensitif,eritema,
pruritus dan
sensitilisasi.
Miconazole salep tube 2% 10 gr untuk mengobati iritasi ringan dan dapat
gatal- gatal, kadas, menimbulkan reaksi
kudis dan kutu air hipersensitif,eritema,
pruritus dan
sensitilisasi.

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 16

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
Silver Sulfadiazine tube 10 mg/g Pencegahan dan iritasi ringan dan dapat
pengobatan sepsis menimbulkan reaksi
luka pada pasien hipersensitif,eritema,
tingkat luka bakar pruritus dan
ke dua dan ke tiga sensitilisasi.
Dexosimethasone tube 0,25% Anti radang, iritasi ringan dan dapat
antipruritus, menimbulkan reaksi
antialergi infeksi hipersensitif,eritema,
kulit primer pruritus dan
sensitilisasi.
Diklofenak tube 1% Meredakan nyeri Kemerahan, gatal,
dietylamine otot dan perih
persendiaan
karena sprain,
strain, dan memar
1.22 OBAT TOPIKAL MULUT
Triamcinolone in tube 0,1% Antiinflamasi untuk Bibir kering,
oralbase gel peradangan atau kemerahan pada mulut
luka di bagian dan bibir, gatal di area
dalam mulut seperti bibir dan mulut
sariawan atau
radang gusi
Nystatin drop botol 100.000 Infeksi jamur di Diare, gangguan
IU daerah mulut pencernaan, mual,
muntah
Povidone Iodine botol 1% Antiseptic untuk Efek samping sistemik
gargle rongga mulut seperti metabolic
seperti gusi asidosis, gangguan
bengkak, sakit fungsi renal, dan
tenggorokan, hipernatremia
sariawan, bau
mulut dan nafas tak
segar
1.23 OBAT WASIR
Borraginol N salep Peradangan dan Rasa terbakar dan
gatal pada daerah panas pada daerah

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 17

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
supp anus anus

Borraginol S salep Membentuk Rasa terbakar dan

supp lapisan pelindung panas pada daerah
pada daerah anus anus
untuk mengurangi
gesekan atau iritasi
1.24 OBAT GOLONGAN NARKOTIKA
Codein tablet 10 mg Untuk pengobatan Hipersensitivitas,
20 mg nyeri ringan dan pusing dan mengantuk,
batuk sedang, sembelit, gangguan
serta batuk kering saluran cerna, serta
perubahan susasana
hati dan halusinasi
1.25 OBAT GOLONGAN PSIKOTROPIKA
Analsik tablet Meredakan nyeri Hipersensitivitas,
sedang hingga pusing dan mengantuk,
berat, terutama sembelit, gangguan
untuk pasien pasca saluran cerna, retensi
operasi urin, serta perubahan
susasana hati
Braxidin tablet Untuk gejala Mengantuk, mulut
otonom dan kering, penglihatan
somatik karena kabur, retensi urin, dan
kecemasan. konstipasi
Pengobatan
simtomatik tukak
lambung,
hipermotilitas
saluran cerna,
dyspepsia nervosa,
spastik dan iritasi
kolon, dismenore
Diazepam tablet 2 mg Anticemas, kejang Hipersensitivitas,
dan kekakuan otot mengantuk, pusing,
kesulitan bernafas,

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 18

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6
merasa Lelah, dan
masalah
keseimbangan dan
pergerakan otot
1.26 Obat Emergency
1. Dexamethason injeksi 5 mg/ml
e
2. Difenhidramin injeksi 10 mg/ml
HCL
3. Epinefrin Injeksi 1 mg/ml
4. Lidokain Injeksi 2%
5. Aminofilin Injeksi 24 mg/10ml
6. Ketoprofen supp 100mg
7. Ondansetron Injeksi 2 mg/ml
8. Atropin injeksi 0,25mg/ml
9. Ranitidine Injeksi 50 mg/2ml
10. Isosorbid tablet 5 mg
dinitrat 10 mg
11. NaCl 0,9% Infusion 100ml 500ml
12. Water For Injector 25ml
13. Sabutamol inhaler 1mg/ml
cairan
14. Ringer Lactat infusion 500 ml
15. Dextrose 5% injector
16. Dextrose 40% injector
17. Diazepam injeksi 5 mg/ml
18. Diazepam enema 5 mg/2,5 ml
10 mg/2,5ml
19. Klorpromazin Injeksi 5 mg/ml (i.m)

20. Paracetamol Supp 80 mg

Drop Supp 125 mg
Infusion Drop 100mg/ml
Infusion 1g/100ml
21. Omeprazole Injeksi 40 mg

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 19

 KEMASA DOSIS
NAMA
No N SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
OBAT
N
2 3 4 5 6

22. Propanolol Tablet Tab 10 mg

Injeksi 10 mg/ml
23. Magnesium Tablet Injeksi 40% (i.v)
Sulfat
24. Nifedipin Tablet 10 mg

25. Gliseril trinitrat Tablet sublingual 500 mcg

26. Fitomenadion Injeksi 2 mg/ml (i.m)

(Vitamin K1) 10 mg/ml (i.m)
27. Metamizol Injeksi 500 mg/ml

28. Buscopan Injeksi 20 mg/ml

29. Pulmicort Respule 1 mg/2ml
s

30. Ranitidine Injeksi 50 mg/ml

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 20

 PENUTUP

Formularium Klinik Pratama Poltekbang Surabaya ini adalah edisi perdana, sehingga memungkinkan
masih terdapat kekurangan-kekurangan, apalagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya
penyesuaian.
Untuk itu Tim Penyusun Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun. Berdasarkan usulan
maupun Kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap dicantumkan,
dihilangkan, atau ditambahkan item yang belum tercantum.
Selamat menggunakan buku Formularium Obat Klinik Pratama Poltekbang Surabaya

Surabaya, 31 Januari 2023

Tim Penyusun

FORMULARIUM OBAT – KLINIK PRATAMA POLTEKBANG SURABAYA 21