KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PAPUA
POLIKLINIK BRIMOB POLDA PAPUA

FORMULARIUM OBAT
POLIKLINIK BRIMOB POLDA PAPUA
TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat tuhan Allah SWT yang telah memberi petunjuk dan
kekuatan kepada kami sehingga kami berhasil menyusun dan menerbitkan
Formularium Obat Poliklinik Brimob Polda Papua Tahun 2023.
Pembuatan Formularium Obat Poliklinik Brimob Polda Papua Tahun 2023
mengacu kepada Formularium Nasional dan Formularium obat FKTP jajaran Polda
Papua.
Dengan telah terbitnya Formularium Obat Poliklinik Brimob Polda Papua
Tahun 2023 ini, maka seluruh tenaga medis di lingkungan Poliklinik Brimob Polda
Papua wajib menjadikannya sebagai pedoman dan acuan dalam melakukan terapi
kepada para pasien.
Saran dan masukan sangat diharapkan dari para pembaca sekalian terutama
pihak yang berkepentingan untuk pembuatan Formularium Obat Poliklinik Brimob
Polda Papua Tahun 2023 di masa yang akan datang.

Jayapura, Juli 2023

KASI KESJAS SAT BRIMOB POLDA PAPUA

dr. ENJULDELA M. ROHROHMANA

PENATA/NIP : 198807062019022003

1
 TIM PENYUSUN

NO NAMA JABATAN DALAM DINAS JABATAN DALAM TIM

1 Penata dr. Enjuldela M. Rohrohmana KASI KESJAS KETUA

2 Listya Seftyana A.Md. Farm ASISTEN APOTEKER ANGGOTA
3 Bripda Joseph Febrian Letlora ASISTEN APOTEKER ANGGOTA

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………………………………………………………… 1

TIM PENYSUN …………………………………………………………………………………………………………………………. 2

DAFTAR ISI ……………………………………………………………………………………………………………………………….

3

SURAT KEPUTUSAN KEPALA BIDDOKES POLDA PAPUA TENTANG FORMULARIUM OBAT FKTP
JAJARAN POLDA PAPUA TAHUN 2023 …………………………………………………………………………………….. 4

DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLIIKLINIK BRIMOB POLDA PAPUA ……………………………………….. 5

3
4
 DAFTAR FORMULARIUM OBAT KLINIK BRIMOB POLDA PAPUA

NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT

1. ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1 Analgetik Non Narkotik
1. Asam Mefenamat Kapl, 500 mg untuk menghilangkan nyeri ringan
sampai sedang sehubungan
dengan sakit kepala sakit gigi,
disminoure primer, nyeri otot dan
nyeri sesudah
operasi
2. Ibuprofen Sir, 100mg/ 5ml untuk meringankan gejala-gejala
Tab, 400mg penyakit rematik tulang, sendi dan
non sendi
3. Natrium Diclofenac Tab, 25 mg, pengobatan akut dan kronis gejala-
50mg gejalan reumatoid artritis dan
osteteoartritis
4. Paracetamol Tab, 500mg Untuk meringankan rasa sakit pada
Drop, 100mg/5ml
Sir, 120mg / 5mL keadaan sakit kepala, sakit gigi
dan menurunkan demam
5. Piroxicam Tab, 10 mg Untuk menghilangkan nyeri radang
Tab, 20 mg sendi atau rhematik
6. Meloxicam Tab, 7,5 mg Untuk menghilangkan nyeri radang
Tab 15 mg sendi atau rhematik
1.2 Antipirai
Allopurinol Tab 100mg, 300 untuk kelebihan asam urat (gout)
1.
mg
2. ANTIALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS
1. Dexamethas on Tab 0.5mg untuk rhinitis alergi, asa
bronkial,deratitik kontak, penyakit
mata atau peradangan atau alergi
dan bukan karena disebabkan oleh
virus,sebagai terapi tambahan
untuk jangka
pendek pada : artritis rematik
2. Chlorpheniramine maleat Tab 4 mg untuk mengobati kelebihan
antihistamin seperti gatal-gatal

5
 yang disebabkan bukan karena
jamur
3. Loratadin Tab 10mg Mengurangi gejala-gejala yang
berkaitan dengan rinitis alergik,
seperti bersin- bersin, pilek, dan
rasa gatal pada hidung, rasa gatal
dan terbakar pada mata serta
penyakit
Dermatologi alergi lainnya
4. Cetirizine Tab 10 mg Alergi yang
menyebabkan gatal-gatal, eksim
radang kulit, serta terhadap obat-
obatan dan makanan
3. ANTIMIKROBA
3.1 Antelmintik Intestinal
1. Pyrantel Pamoat Tab 250 mg Dapat membasmi berbagai jenis
Sir 125mg/5 mL cacing yang berada di dalam usus,
seperti cacing kermi (Enterobius
vermicularis), cacing tambang
(Necator americanus /
Ancylostoma duodenale), cacing
gelang (Ascaris lumbrocoides),
Cacing Trichostrongylus
colubriformis dan Trichostrongylus
orientalis.
4. ANTIBAKTERI
4.1 Golongan Penisilin
1. Amoksisilin Tab 500mg untuk infeksi saluran nafas atas
Sir 125mg / 5 mL seperti tonsilitis dan infeksi
Drop 100 mg/ml pernafasan bawah
sepertibronkitis akut dan infeksi
saluran kemih
4.2 Golongan Sefalosporin
1. Cefadroxyl Monohydrate Kap 500 mg Untuk infeksi Saluran pernafasan ,
infeksi kulit dan jaringan lunak,
infeksi saluran kemih
2. Cefixime Kap 100 mg 200 untuk mengobati infeksi saluran
mg kemih tanpa komplikasi, otitis
media, faringiris dan tonsilitis, serta

6
 bronkitis akut dan kronis dengan
eksaserbasi akut.
4.3 Golongan kuinolon
1. Ciprofloxacin Hcl Tab 500 mg untuk pengobatan infeksi yang
disebabkan oleh bakteri yang
disebabkan oleh bakteri yang
sensitif terhadap ciprofloksasin
4.4 Golongan Kloramfenikol
1. Chloramphenicol Kap 250 mg untuk infeksi salmonella typhi dan
haemophillus influenzae
2. Thiamphenicol Tab 500 mg untuk infeksi salmonella typhi dan
haemophillus influenzae
4.5 Golongan Tetrasiklin
1. Doxycyclin Kap 500 mg Infeksi saluran pernafasan, Seperti
pneumonia, bronkitis, tonsilitis,
nasofaringitis. Infeksi uroginetal,
infeksi saluran pencernaan, infeksi
pada kulit dan jaringan lunak.
2. Cotrimoxazol (Sulfametoxazol Kapl 400:80 mg untuk infeksi saluran kemih yang
400mg: Trimetoprim 40mg) Sir 200:40mg /5 disebakan oleh ecoli dan infeksi
mL saluran pernafasan bagian atas dan
bronchitis kronis yang disebabkan
streptococus
4.6 Golongan Lain-Lain
1. Clindamyci n Kap 150mg Untuk pengobatan infeksi serius
yang disebabkan oleh bakteri
anaerob, streptokokus,
pneumokokus dan stafilokokus,
seperti:
Infeksi tulang dan jaringan lunak
yang serius, infeksi tulang dan
jaringan yang serius, infeksi pada
panggul wanita dan
saluran kemih
2. Metronidaz ol Tab 500mg Urethritis dan vaginitis yang
disebabkan Trichomonas
Vaginalis, amebiasis,
pencegahan infeksi anaerob

7
 pasca oprasi, giardiasis yang
disebabkan oleh
giardia lambliasis
5. ANTIFUNGI
1. Ketoconazol Tab 200mg Infeksi pada kulit, rambut dan
kuku yang disebabkan oleh
dermatofit dan ragi; infeksi ragi
pada saluran pencernaan
6. ANTIVIRUS
1. Acyclovir Tab 200mg, Untuk pengobatan infeksi virus
400mg herpes simplex pada kulit dan
selaput lendir termasuk herpes
genitalis inisial dan rekuren
7. OBAT KARDIOVASKULER
7.1 Antihipertensi
7.1.1 Golongan Ace Inhibitor
1. Captopril Tab 12,5mg; 25mg untuk hipertensi berat hingga
sedang, kombinasi dengan tiazida
memberikan efek aditif,
sedangkan kombinasi dengan beta
bloker meberikan efek
yang kurang aditif
7.2 Golongan Beta Blocker
1. Propanolol Tab 40mg Angina, aritmia, hipertensi,
pencegahan migrain
7.3 Golongan Calcium Channel Blocker
1. Amlodipine Tab 5 mg sebagai terapi utama untuk
hipertensi dan dapat digunakan
sebagai obat tunggal untuk
mengontrol tekanan darah pada
sebagai obat tunggal untuk
mengontrol darah pada sebagian
besar pasien
7.4 Antiangina
1. Isosorbid Dinitrat Tab 5mg untuk mencegah nyeri dada
(angina) pada orang dengan
kondisi jantung
tertentu (penyakit jantung koroner)

8
8. ANTIDIABETIK ORAL
1. Glibenclami d Tab 5mg Diabetes mellitus ringan atau
sedang tanpa komplikasi yang tidak
responsif dengan diet saja
2. Glimepiride Tab 2mg Sebagai tambahan dari diet dan
olahraga untuk menurunkan gula
darah pada pasien dengan
diabetes mellitus tipe II, yang
hiperglikemianya tidak dapat
dikontrol dengan diet dan
olahraga
saja
3. Metformin HCl Tab 500mg Untuk terapi pada pasien diabetes
yang tidak tergantung insulin
terutama dengan kelebihan berat
badan dan kadar gula darah yang
tidak bisa dikontrol dengan diet
saja.
Sebagai terapi tambahan pada
penderita diabetes dengan
ketergantungan terhadap insulin
untuk mengurangi dosis insulin
yang
dibutuhkan
9. OBAT SALURAN CERNA
9.1 Antasida dan Anti Ulkus
1. Antasida Doen Tab kombinasi Obak sakit maag untuk mengurangi
Al hydroxida nyeri lambung yang disebabkan
200mg : Mg oleh kelebihan asam lambung
hydroxida
dengan gejala seperti mual, perih,
200mg
kembung
Sir kombinasi
Al hydroxida
200mg/5mL :
Mg hydroxida
200mg/5mL
@60mL
2. Ranitidin Tab 150mg Tukak lambung dan usus 12 jari,
hipersekresi patologik sehubungan
dengan sindrom Zollinger - Ellison
3. Lansoprazole Kap 30mg Obat sakit maag untuk mengurangi

9
 nyeri lambung yang disebabkan
oleh kelebihan asam lambung
dengan gejala
seperti mual, perih, kembung
4. Omeprazole Kap 20mg Pengobatan jangka pendek pada
tukak usus
12 jari, tukak lambung dan refluks
esofagitis erosiva. - Perawatan
sindroma Zollinger -
Ellison.
9.2 Antiemetik
1. Domperidone Tab 10mg Sir Untuk mual muntah akut. Tidak
5m/5mL @60mL dianjurkan pencegahan rutin pada
muntah setelah operasi
9.3 Obat Untuk Diare
1. Loperamid HCl Tab 2mg untuk mengurangi jumlah feses yang
keluar pada pasien dengan cara
memperlambat gerakan usus
2. Oralit Sachet Mencegah dan mengobati “kurang
cairan” (Dehidrasi) akibat
diare/mencret/ muntaber
3. Zink Dispersibel Tablet 10 mg Terapi pelengkap diare pada anak-
20 mg anak digunakan bersama dengan
oral Rehydration Salts
10. OBAT SALURAN NAFAS
10.1 Antiasma
1. Salbutamol Tab 2mg 4 mg Kejang bronkus pada semua jenis
asma bronkial, bronkitis kronis
dan emphysema
10.2 Mukolitik dan Ekspektoran
1. Ambroxol Tab 30mg Sebagai sekretolitik pada
gangguan saluran nafas akut dan
kronis khususnya pada eksaserbasi
bronkitis kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial
2. Gliseril Guaiakolat Tab 100mg Meredakan batuk berdahak
(sebagai
ekspektoran)
3. OBH (Obat Batuk Hitam) Sir komposisi: @ Mengencerkan produksi mukus di

10
 Kombinasi: Succus Liquiritae 100mL saluran pernafasan
166.66mg; Ammonium
chlorida 100mg; Ammonium
anisi spir 100mg
4. Demacolin Tab untuk mengobati gejala flu atau
batuk pilek, seperti demam, sakit
kepala, hidung tersumbat, hidung
meler, dan bersin-bersin
5. Paratusin Tab untuk meringankan gejala-gejala flu
seperti demam, sakit kepala,
hidung tersumbat dan bersin-bersin
yang disertai batuk
11. ANTI HIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin Tab 10 mg 20 mg Untuk menurunkan kadar
kolesterol total, LDL, trigliserida,
dan meningkatkan kadar HDL
dalam darah.
2. Atorvastatin Tab 10 mg 20 mg untuk menurunkan kolesterol jahat
(LDL) dan trigliserida, serta
meningkatkan kadar kolesterol baik
(HDL) di dalam darah. Jika
kolesterol dalam darah tetap
terjaga dalam kadar normal
12. VITAMIN DAN MINERAL
1. Vit B6 (Piridoxin) Tab 10mg defisiensi vitamin B6 dan profilaksis
untuk neuropati perifer
2. Vitamin B kompleks Tab Membantu memenuhi kebutuhan
vitamin B kompleks
3. Vit C (Asam Askorbat) Tab 50 mg Untuk pencegahan dan pengobatan
vitamin c
4. Becom-C Tab untuk membantu memenuhi
kebutuhan multivitamin pada masa
pertumbuhan dan selama masa
penyembuhan.
5. Biolysin syr Sir untuk membantu memenuhi
kebutuhan vitamin dan mineral
anak dalam masa pertumbuhan,
serta digunakan untuk membantu
memelihara kesehatan tubuh
6. Curcuma Tab untuk membantu menambah atau
meningkatkan nafsu makan,
membantu menjaga daya tahan

11
 tubuh serta membantu memelihara
fungsi hati
7. Sangobion Tab untuk mengatasi kurang darah
(anemia).
13. OBAT MATA TOPIKAL
1. Gentamycin Salep mata 1% Untuk pengobatan infeksi yang
Tube@ 3.5g disebabakn oleh bakteri yang
rentan terhadap gentamicin pada
struktur sebelah luar dari mata.
Juga digunakan untuk pencegahan
infeksi mata setelah pembuangan
benda asing di kornea atau
konjunctiva, setelah trauma kimia
atau fisik
dan setelah bedah mata
2. Chloramphe nicol Salep mata 1% Pengobatan konjungtivis bakteri
Tube @5g disebabkan oleh escherichia colli,
Haemophillus influenzae,
Staphylococcus aureus,
Streptococcus haemolyticus
3. Oxytetracycline Salep mata 1% untuk pengobatan infeksi mata
Tube@ 3.5g superfisial pada konjungtiva dan
kornea.
14. OBAT TETES TELINGA TOPIKAL
1. Erlamycetin (Chloramph Tetes Telinga 1% Infeksi superfisial pada saluran
enicol) @10mL telinga luar oleh bakteri gram
positif atau gram
negatif yang peka terhadap
chloramphenicol
15. OBAT KULIT TOPIKAL
1. Gentamicin Krim kulit 0,1% infeksi kulit primer aupun sekunder
Tube@5g yang disebabkan bakteri negatif
aerobik yang sensatif
2. Ketokonazol Krim kulit 2% Infeksi pada kulit, rambut dan kuku
Tube@10g yang disebabkan oleh dermatofit
dan ragi; infeksi ragi pada saluran
pencernaan
3. Acyclovir Krim 5% Tube@5g Untuk pengobatan infeksi virus
herpes simplex pada kulit dan
selaput lendir, termasuk herpes
genitalis inisial dan rekuren

12
 4. Betametaso n Krim Tube@5g Untuk peradangan kulit yang
disebabkan oleh mikroorganisme,
zat kimia, iritasi termik, trauma
atau alergen, eksema diskoid
dan atopik, psoriasis
5. Hidrocortiso n Krim 2.5% obat anti radang pada kulit (yang
Tube@5g bukan disebabkan infeksi) seperti
eksim dan alergi kulit seperti :
dermatitis atopi, dermatitis kontak,
dermatitis alergik, pruritus anogenital
dan
neurodermatitis.
6. Oxytetracycline Krim 3% Tube@5g untuk mengatasi infeksi akibat
bakteri
7. Lidocaine spray topikal Spray untuk menimbulkan efek mati rasa
pada mulut atau tenggorokan
sebelum menjalani prosedur medis
tertentu, misalnya pemasangan
selang alat bantu napas atau
gastroskopi.
16. OBAT INJEKSI
1. Dexamethas on Inj 5mg/mL untuk meredakan peradangan pada
Ampul@1mL beberapa kondisi, seperti reaksi
alergi, penyakit autoimun, atau
radang sendi
2. Epinephrin Inj 1mg/mL Untuk mengatasi anafilaktis akut
Ampul@1mL pada keadaan darurat; pada
penghambatan saluran pernafasan
yang reversibel
3. Lidocain Inj 2% Anastetik Lokal
Ampul@2mL
4. Dipenhidra min Inj 10mg/mL Amp Antihistamin: Pada reaksi alergi
@ 1 mL dalam darah atau plasma
5. Ondansentron Inj 8 mg/4 ml untuk mencegah serta mengobati
mual dan muntah yang bisa
disebabkan oleh efek samping
kemoterapi, radioterapi, atau
operasi
6. Antrain Inj 1 gram/ 2 mL untuk meredakan nyeri parah serta
demam seperti nyeri pasca operasi
atau nyeri kolik
7. Ranitidin Inj 25mg/ml untuk mengobati gejala atau

13
 penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam lambung berlebih. 
8. Neurobion Inj untuk menjaga kesehatan saraf,
mengobati gangguan saraf dan
digunakan untuk masa pemulihan
setelah sakit
17. OBAT CAIRAN
1. Glukosa Larutan infus 5% Btl 500 ml Untuk mengatasi hipoglikemia atau
dan 10% steril kondisi kadar gula darah terlalu
rendah.
2. Natrium klorida 0,9% Btl 500 ml untuk mengembalikan
keseimbangan elektrolit pada
dehidrasi.
3. Povidon iodine 10% Btl 500 ml Antiseptik
4. Ringer Laktat Btl 500 ml Terapi cairan Untuk
mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasi
5. Hidrogen peroksida 3% Btl 500 ml untuk mencegah infeksi kulit akibat
luka gores, luka potong, dan luka
bakar ringan.
6. Etanol 70% Btl 500 ml  untuk membersihkan luka dan
pembersih alat-alat medis.

14