PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS PERAWATAN BATIKNAU

Jln. Raya Air Solok Desa Samban Jaya Kecamatan Batiknau

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BATIK NAU

Nomor :015/FOR /PKM-B/I/2023

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS BATIK NAU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BATIK NAU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas
Batik Nau, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang efektif, aman dan
efisien sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi
dan peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas, maka
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Formularium Obat di Puskesmas Batik Nau;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium
Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATIK NAU TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS BATIK NAU
Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat & efek samping)
yang ada di Puskesmas Batik Nau sebagaimana tersebut dalam lampiran yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Batik Nau,
Pada tanggal : 10 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS BATIK NAU,

dr.Kerinadi Pinem,MM
NIP.19740804 200604 1 010
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATIK NAU
NOMOR 556/FOR /PKM-B/I/2023
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS
BATIK NAU

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS BATIK NAU KABUPATEN BENGKULU UTARA

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS BATIK NAU

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI

NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam mefenamat 500 mg untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
tab nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa sakit
sedang sehubungan pada abdominal. Pada saraf
dengan sakit kepala pusat : rasa mengantuk,
sakit gigi, disminoure pusing,penghilang kabur
primer, nyeri otot dan dan insomnia
nyeri sesudah operasi
2 Paracetamol 500mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
tab/sry 120mg/ml pada keadaan asakit dan dosis besar dapat
kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
menurunkan demam hati, reaksi hipersensitifitas.
3 ibuprofen tab 200 mg untuk meringankan
400 mg gejala-gejala penyakit
rematik tulang, sendi
dan non sendi
5 natrium 50 mg pengobatan akut dan Efek samping yang umum
diklofenak tab kronis gejala-gejalan terjadi seperti nyeri/kram
reumatoid artritis dan perut,konstipasi. peninggian
osteteoartritis enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis

1.1.2 ANTIPIRAI

6 Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas

urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit.

1.2 ANASTESI LOKAL

1 Etilklorida 100 ml untuk menghilangkan
Semprot rasa sakit tanpa

2 lidokain inj
NO NAMA OBAT
1.3 ANTI ALERGI DAN
OBAT ANAFILAKSIS
1 Dexametason inj/tab
2 prednison tab
3 Cetirizin tab
4 klorfeniramin maleat
tab
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin kap/syr
disertai hilangnya
kesadaran
2% (HCL) untuk menghilangkan
+epinefrin rasa sakit tanpa
1:80.000-2 disertai hilangnya
ml kesadaran
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
5 mg/ml untuk rinitis alergi, asa
(i.v / i.m) bronkial,deratitik
0,5 mg kontak, penyakit mata
atau peradangan atau
alergi dan bukan
karena disebabkan
oleh virus,sebagai
terapi tambahan untuk
jangka pendek pada :
artritis rematik
5 mg rematoid artritis, Moonface dapat terjadi pada
demam rematis yang penggunaan jangka
akut, asa bronkial panjang,tetapi akan lenyap
lupus ariteatosus, bila pengobatan dihentikan.
penyakit kulit dan ata Bila digunakan jangka
karena alergi dan panjang terjadi osteoporosis,
inflamasi hipersensitif pada kulit, dan
ulkus peptikum
10 mg untuk pengobatan
parenial rhinitis, alergi
rhenitis, dan uritkaria
idipatik
4 mg untuk mengobati
kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal
yang disebabkan
bukan karena jamur
500mg untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang
125mg/ml nafas atas seperti serius dan fatal adalah
tonsilitis dan infeksi anafilaksis terutama terjadi
pernafasan bawah pada penderita yg
sepertibronkitis akut hipersensitivitas terhadap
dan infeksi saluran penisilin
kemih
 2 Ampicillin inj
3 ciprofloxacin tab
4 cefadroxil syr
NO NAMA OBAT
1.5 ANTI BAKTERI LAIN
1 kotrimoksazol tab/syr
2 Oksitetrasiklin salep
kulit 3%, salep
mata1%
3 kloramfenikol
kaps/salep
4 tetrasiklin HCL kaps
1.6 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin tab
1g/vial untuk infeksi saluran Reaksi alergi(urtikaria dan
(i.m/i.v) nafas atas seperti ruam kulit lainnya),
tonsilitis dan infeksi gastrointestinal(stomatitis,m
pernafarsan bawah ual,muntah dan diare pada
seperti bronkitis akut pseudomembran colitis pada
dan infekswi kulit dan hematopoeitik dan limfotik
jaringan lunak seperti (anemia, trombositopenia,
luka-luka dan siswtitis leukopenia dan
agranulositis)
500mg untuk pengobatan
infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
disebabkan oleh
bakteri yang sensitif
terhadap
ciprofloksasin
125mg/5ml untuk infeksi saluran Gangguan saluran
pernafasan , infeksi pencernaan (seperti kram
kulit dan jaringan perut,
lunak, infeksi saluran nyeri,mual,muntah,diare) &
kemih reaksi
ghipersensitivitas(seperti
ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat terjadi
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
480 mg untuk infeksi saluran
kemih yang disebakan
oleh e.coli dan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan
streptococus
1 % 5gr untuk pengobatan
3% 5gr mata dan kulit yang
disebabkan oleh
kuman yang peka
terhadap
oksitetrasiklin
250 mg untuk infeksi
1%5gr salmonella typhi dan
haemophillus
influenzae
500 mg
125 mg Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
 disebkan oleh jamur
infeksi pada kulit,
rambut dan kuku
(kecuali kuku kaki),
berhubungan dengan
meningkatnya resiko
infeksi jamur
2 Meconazole salep untuk mengobati gatal-
gatal, kadas, kudis dan
kutu air

1.7 ANTI VIRUS

ANTI HERPES
1 Asiklovir tab scored 200mg- Untuk pengobatan
Asiklovir salep 400mg infeksi virus herpes
5%tube 5 simplex pada kulit dan
gram selaput lendir,
termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren
DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.8 ANTI HELMENTIK

1 Albendazol tab 400 mg untuk memusnahkan
cacing parasit yang
ada dalam tubuh
manusia
1.9 ANTI AMUBA
1 Metronidazol tab 500 mg untuk mengobati
penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan
sakit di daerah
pencernaan

1.10 ANTIHIPERTENSI
1 Nifedipin tab 20 mg untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik140/90 mmHg
2 Amlodipin tab 5 - 10 mg sebagai terapi utama Pada uji klinik dgn plasebo
untuk hipertensi dan sebagai kontrol pada pasien
dapat digunakan hipertensi atau angina, efek
sebagai obat tunggal samping yang sering timbul
untuk mengontrol adalah sakit kepala
tekanan darah pada udem,kelelahan
sebagai obat tunggal mengantuk,mual,nyeri
untuk mengontrol abdomen, dan pusing
darah pada sebagian
 besar pasien
3 kaptopril tab 12,5-25 mg untuk hipertensi berat
hingga sedang,
kombinasi dengan
tiazida memberikan
efek aditif, sedangkan
kombinasi dengan beta
bloker meberikan efek
yang kurang aditif

1.11 DIURETIKA
1 Furosemid tab 40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal
2 Hidroklortiazida tab 25 mg edema karena payah
jantung kongesif,
sirosis hati, gangguan
fungsi hati dan ginjal
1.12 ANTIDIABETIKA ORAL
1 Glibenclamide tab 5 mg Meningkatkan
produksi insulin oleh
sel beta pankreas
3 Metformin HCL 500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi
penyerapan glukosa di
usus, meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.13 ANTILIPIDEMIA
1 Simvastatin tab 10 mg menghambat Abdominal pain, konstipasi,
biosintesis kolesterol flatus, astenia, miopati,
rabdomiolis

1.14 OBAT SALURAN CERNA

14.1 ANTASIDA DAN
ANTI ULKUS
1 Antasida DOEN I Menetralisir asam Efek samping yang umum
tablet kunyah lambung yang berlebih adalah sembelit,diare mual
 kombinasi: Al
Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200
mg
20 mg
2 Omeprazole tab
3 Ranitidin tab/ inj 150 mg
muntah, dan gejala tersebut
akan hilang bila pemakaian
obat dihentikan
Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah

14.2 ANTIEMETIK
1 Domperidone tab 10 mg Untuk mual muntah Mulut kering, diare, rash
akut. Tidak dianjurkan kulit, rasa haus, cemas,
pencegahan rutin pada gatal.
muntah setelah operasi
2 Dimenhydrinate 5mg/5ml dopamine dan reseptor Mengantuk, diare, sembelit
serotonin di CTZ di dan gejala ekstrapiramidal
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah

14.3 LAIN-LAIN
1 Garam oralit Mengganti kebutuhan
kombinasi: elektrolit tubuh yang
Natrium0,52 g, berkurang setelah
kalium klorida0,3 g, diare
Trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat 2,7
g
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
ANTIKONVULSI
1 Diazepam tab 2 mg Memodulasi jalur
GABA di CNS,
sehingga
mempengaruhi sistem
limbik untuk
menimbulkan efek
tenang

1.1 ANTIVERTIGO
6
1 Betahistine mesilat 6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
tab sindroma meniere gastrointestinal,sakit
berupa vertigo, tinitus kepala,skin rash.
dan berkurangnya
pendengaran
1.17 OBAT SALURAN NAFAS
 ATAS
ANTIASMA
1 Salbutamol tab
2 Aminofilin tab
1.18 OBAT BATUK
MUKOLITIK
1 Ambroxol tab
2 Acetylcystein cap
1.19 VITAMIN
1 Asam askorbat (Vit
C) tab
2 Piridoksin (Vit B6)
3 Kalsium laktat (kalk)
4 Tiamin (vit. B1) tab
5 Vit. B kompleks tab
6 Vit B12
7 Zinc tab/syr
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1
2 mg Meringankan spasme
bronkus pada asma
200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK
30 mg sebagai sekretolitik efek samping yang ringan
pada gangguan saluran pada saluran cerna
nafas akut dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial
200 mg Sebagai mengencerkan Mual muntah
dahak pada beberapa
kondisi, seperti batuk
dan asma
50-25 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. C
10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6
500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
50 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada
anak- anak
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes 15% Mengobati gejala
mata Otitis eksterna
1.21 OBAT TELINGA
TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes 1% Mengobati gejala
telinga Otitis eksterna
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
1 Betametasone valerat krim 0,1% Anti radang,
antipruritus, antialergi
infeksi kulit primer

2 Hidrokortison krim 2,5% Anti radang,

antipruritus, antialergi
3 Ketokonazol krim 2% Antifungal
4 Oksitetrasiklin HCL salep 3% Antibakteri
5 Salep 2-4 kombinasi Antiskabies
6 Salisil bedak 2% Antipruritus
7 Meconazole untuk scabies dan
Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1 Fitomenadion (Vit K) 10 mg mencegah/mengatasi hiperbilirubinemia dapat
tablet salut gula pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin k dosis tinggi secara berulang
1.24 OBAT INJEKSI
1 Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2 Difenhidramin HCL 10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
antiparkinson dan anafilaksis fotosensitifitas,
untuk pengobatan aktif keringat berlebihan, mulut
pada mabuk perjalanan kering
3 Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia, aritmia,
vasokonstriksi mulut kering,kaki tangan
pembuluh darah menjadi dingin, ansietas,
palpasi, pusing, perasaan
lemah dan kesulitan
bernafas.
4 Fitomenadione (Vit 10 mg/ml kofaktor sintesis faktor Hiperbilirubinemia dapat
K) pembekuan terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara berulang
5 Lidokain 2% = Ampul 2 anestesi lokal
Epinefrin 1: 80.000 ml
6 Cyanocobalamin (Vit. 500 mg Mencegah dan
B12) mengobati gejala
defisiensi vit. B12
14 Tiamine (vit. B1) 100 mg/ml Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B1
 II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi kebutuhan

Asam folat 0,25 mg Besi dan asam folat
(tablet tambah darah
kombinasi)

2 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan

200.000 IU mengobati gejala
defisiensi Vit. A

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

III. KIA
N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

transmisi
2 Metilergometrin maleat 2 0,2 mg/ml Meningkatkan
inj/ kontraksi uterus,
sehingga
mengurangi
perdarahan post
partum
3 Oksitosin injeksi 10IU/ml Meningkatkan
kontraksi otor
polos uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum

IV DAFTAR FORMULARIUM OBAT

. IMUNISASI
N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/ Kekebalan aktip

dosis terhadap inveksi
recombinan (bentuk virus Hept.B dan
cairan) pada intra kerusakan hati
 maskuler

2 Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / Kekebalan aktip

kering) dosis pada terhadap
intrakutan tuberkulosa
dan pelarut
4 ml Nacl
0,9% setiap
ampul

3 Vaksin Polio (bentuk 0,05 Kekebalan aktip

cairan + pipet dropper) ml/dosis terhadap
pemberians polomyelitis atau
ecara oral polio yang dapat
menyebabkan
lumpuh layuh pada
tungkai atau lengan

4 Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip

cairan) dosis difteri, tetanus,
pada intra Hept. B atau difteri
muskuler yang menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak (bentuk 0,5 ml / Kekebalan aktip

beku-kering) dosis pada terhadap penyakit
subkutan campak atau
campak yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak
dan kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Kekebalan aktip

Cairan)
7 Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip
DIPTHERIA TETANUS intra Difteri dan Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN
1 OAT KATEGORI I-
KDT(FDC)
 OAT KATEGORI II-
2 KDT(FDC)

3 OAT ANAK -KDT

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

DOSIS
N
NAMA OBAT SEDIAA KHASIAT EFEK SAMPING
O
N

1 Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi

Glukosa Larutan infus 5%
2 steril Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi atau cara
pemberiannya,
termasuk
timbulnya panas,
infeksi pada
tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
penyuntikan

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK SAMPING

NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
 Alat Suntik Sekali Pakai
1 1 ml

Alat Suntik Sekali Pakai

2
2,5 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5
3 ml

Cat gut/benang bedah no 2

4
&3
5 Folley cateter no 16
6 Handscoon seteril
7 handscon non steril
8 Infusion set anak
9 Infusion set dewasa
10 IV cath no. 18G
11 IV cath no. 20G
12 IV cath no. 22G
13 Kapas pembalut 250gr
14 Kasa kompres 40/40
15 Kasa pembalut 2m x 80cm
Kasa pembalut hidrofil 4m
16 x 15
17 Kasa steril 16x16
18 masker

Batik Nau, 10 Januari 2023

Kepala Puskesmas Batik Nau

dr. Kerinadi Pinem,MM.

NIP. 19660420 200112 1 001