I.

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS SIKUR

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1.1
ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTIVIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STROID
1. Asam Mefenamat tab 500 mg untuk menghilangkan
nyeri ringan sampai
sedang sehubungan
dengan sakit kepala,
sakit gigi,disminore
primer,nyeri otot dan
nyeri sesudah operasi.

2. Ibuprofen tab/ syr 200 mg, 400 untuk meringankan

mg gejala-gejala penyakit
sendi dan non sendi.

3. Natrium diklofenak tab 50 mg pengbatan akut dan

kronis gejala-gejala
reumatoid atritis dan
osteoartritis

4. Parasetamol tab/syr 500mg, meringankan rasa sakit

120mg/ml, pada keadaan sakit
kepala, sakit gigi dan
menurunkan demam

1.1.2 ANTIPRAI
5. Piroksikam tab 10 mg, 20 untuk menghilangkan
mg rasa nyeri sendi atau
rhematik

6. Allopurinol tab 100 mg untuk kelebihan asam

urat
1.2 ANASTESI LOKAL
1. Etilklorida semprot 100 ml untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa
hilangnya kesadaran
 2. Lidocain inj 2%(HCL)+ untuk menghilangkan
epineprin 2 rasa sakit tanpa
ml hilangnya kesadaran

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT

ANAFILAKSIS
1. Dexametason inj/tab
5mg/ml untuk rhinitis alergi,
(I.V/I.M) 0.5mg asma bronkial,deratitik
kontak,penyakit mata
atau peradangan atau
alergi dan bukan karena
disebabkan oleh virus,
sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada: artritis
rematik

2. Prednison tab 5 mg rematoid

artritis,demam rematis
yang akut,asma
bronkial,lupusariteatosu
s,penyakit kulit dan ata
karena alergi dan
inflamasi

3. Ceterizin tab 10 mg untuk pengobatan

pharenial rhinitis,alergi
rinitis dan urtikaria
idiapatik

4. Klorfeniramin maleat tab 4 mg

untuk mengobati
kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal yang
disebabkan bukan
karena jamur

1.4 ANTIBIOTIK
 1. Amoksisilin kap/syr 500mg, 125 untuk infeksi saluran
mg/ml nafas atas seperti
tonsilitis dan infeksi
pernafasan bawah
seperti bronkitis akut
dan infeksi saluran
kemih

2. Ampicillin inj 1g/vial untuk infeksi saluran

(i.m/i.v) nafas atas seperti
tonsilitis dan infeksi
pernafasan bawah
seperti bronkitis akut
dan infeksi kulit dan
jaringan lunak seperti
luka-luka

3. Ciprofloxacin tab 500 mg untuk pengobatan

infeksi yang disebabkan
oleh bakteri yang
sensitif terhadap
ciprofloxacin

4.Cefadroxil syr untuk infeksi saluran

pernafasan, infeksi kulit
dan jaringan lunak,
infeksi saluran kemih

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1.5 ANTI BAKTERI LAIN
1. Kotrimoksasol tab/syr 480 mg untuk infeksi saluran
kemih yang disebabkan
oleh e.colidan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
broncitis kronis yang
disebabkan
streptococus
 2. Oksitetrasiklin salep kulit 3% 5g 1% untuk pengobatan mata
3%,salep mata 1% 5g dan kulit yang
disebabkan oleh kuman
yang peka terhadap
oksitetrasiklin

3. Bacitracin salep kulit Bacitracin 500 untuk pengobatan

IU/g+ infeksi kulit yang
polimiksin disebabkan oleh
10.000 IU/g mikroorganisme

1.6. ANTIFUNGI
1. Miconazole Salep untuk mengobati gatal-
gatal, kadas,kudis dan
kutu air

2. Nistatin tab menghentikan

pertumbuhan dan
membunuh jamur
candida yang
menyebabkan infeksi

3. Ketoconazole tab/cream 200mg untuk mengatasi infeksi

2% jamur pada kulit.
Misalnya kurap pada
kaki, badan atau lipat
pada paha,
panu,dermatitisseboroi
k, serta ketombe. Obat
anti jamur ini mampu
membunuh jamur
penyebab infeksi,
sekaligus mencegah
tumbuhnya kembali.

1.7 ANTI VIRUS

ANTI HERVES
1. Aciclovir tab aciclovir 200mg-400mg untuk pengobatan
Salep 5%tube 5 infeksi virus herpes
gram simplex pada kulit dan
selaput lendir, termasuk
herpes genitalis inisial
danrekuen

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1.8 ANTI HELMENTIK
 1. Albendazol tab 400 mg untuk memusnahkan
cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia

1.9 ANTI AMUBA

1. Metronidazole 500 mg untuk mengobati
penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti:disentri dan
sakit didaerah
pencernaan

1.1 ANTIHIPERTENSI
1. Nipedipin tab 20mg
untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolik dan diastolik
140/90 mmHg

2. Amlodipin tab 5-10 mg sebagai terapi utama

untuk hipertensi dan
dapat digunakan
sebagai obat tunggal
untuk mengontrol
tekanandarah pada
sebagaian besar pasien

3. kaptopril tab 25-50 mg untuk hipertensi berat

hingga
sedang,kombinasi
dengan tiazid
memberikan efek
aditif,sedangkan
kombinasi dengan beta
bloker memberikan efek
yang kurang aditif

4. Propanolol tab 40 mg
1.11 DIURETIKA
1. Furosemida tab 40 mg untuk memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis)akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal

1.12 ATIDIABETIKA ORAL

 1. Glimepirid tab
2 mg meningkatkan jumlah
insulin yang dilepaskan
oleh pankreas dan
mengatasi kadar gula
darah yang tinggi pada
penderita diabetes tipe
2.

2. Glibenclamide tab 5 mg meningkatkan produksi

insulin oleh sel beta
pankreas

3. Metformin HCL 500 mg menurunkan produksi

glukosa oleh
hepar,mengurangi
penyerapan glukosa
diusus, meningkatkan
sensitivitas
insulindijaringan perifer

3. Glimepiride 2 mg
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1.13 ANTILIPIDEMIA
1. Simvastatin tab 10 mg menghambat
biosintsesis kolesterol

1.14 OBAT SALURAN CERNA

14.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS

1. Antasida DOEN I tablet menetralisir asam

kunyah kombinasi: Al lambung yang
Hidroksida 200 mg+ berlebihan
Mag.Hidroksida 200 mg

2. Antasida DOEN II suspensi, menetralisir asam

kombinasi:Aliminium Hidriksida lambung yang
200mg/5ml,Magnesium berlebihan
Hidroksida 200 mg/5ml
 3. ranitidin tab/inj
4. Omeprazole tab
14.2 ANTIEMETIK
1. Domperidon tab
2. Metoklopramid tab
14.3 LAIN-LAIN
1. Garam Oralit kombinasi:
Natrium 0.52g, Kalium klorida
0.3g, Trinatrium sitrat dihidrat
0.58g, Glukosa anhidrat 2.7g
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
ANTIKONVULSI
1. Diazepam tab/inj
1.16 ANTIVERTIGO
150 mg menghambat reseptor
dopamin dan reseptor
serotonin di CTZ dan di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
20 mg merupakan golongan
Proton Pump
Inhibitor's(PPIs).
Mengatasi masalah
perut dan kerongkogan
yang diakibatkan oleh
asam lambung
10 mg untuk mual muntah
akut. Tidak dianjurkan
pencegahan rutin pada
muntah setelah operasi
10 mg menghambat reseptor
dopamin dan reseptor
serotonin di CTZ dan di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
menggati kebutuhan
elektrolit tubuh yang
berkurang setelah diare
2mg memodulasi jalur GABA
di CNS,sehingga
mempengaruhi sistem
limbik untuk
menimbulkan efek
tenang
 1. Betahistine mesilat tab
1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS
ANTIASMA
1. Salbutamol tab
2. Aminofillin tab
1.18 OBAT BATUK ANTITUSIF NON NARKOTIK
1. Obat Batuk Hitam (OBH) syr
EKSPEKTORAN
2. Gliseril Guaikolat
MUKOLITIK
3. Ambroxol tab/syr
1.19 VITAMIN
1. Asam Askorbat (Vit.C) tab
2. Asam Folat tab
3. piridoksin (Vit. B6)
4. Thiamin HCL (Vit. B1)
6mg menghilangkan gejala
sindrom meniere
berupa vertigo,tinitus
dan berkurangnya
pendengaran
2mg meringankan spasme
bronkus pada asma
200mg pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK
mengencerkan produksi
mukus disaluran
pernafasan
100mg meredakan batuk
berdahak(sebagai
ekspektoran)
30 mg sebagai sekretolitik
pada gangguan saluran
nafas akut dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial
50 mg mencegah dan
mengobati gejala
defesiensi vit.C
1 mg memenuhi kebutuhan
besi dan asam folat
10 mg mencegah dan
mengobati gejala
defesiensi vit.B6
50 mg mencegah dan
mengobati gejala
defesiensi vit.B1
 5. Kalsium Laktat ( Kalk) 500 mg memenuhi kebutuhan
kalsium
6. B. 12 Inj
7. Vit. B Compleks mencegah dan
mengobati gejala
defesiensi vit.B
Compleks

8. Zink tab/syr 20 mg meningkatkan

perbaikan fiil-fiil usus
setelah diare pada
anak-anak

9. Fondazen tab
10. Etabion tab
1.2 OBAT MATA TOPIKAL
1. Kloramfenikol Salep Mata 1% mengobati gejala otitis
eksterna
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
mengobati gejala otitis
1. Kloramfenikol tetes telinga 15% eksterna
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
1. Betametason valerat krim 0.1% antiradang, antipruritis,
antialergi

2. Hidrokortison krim 2% antiradang, antipruritis,

antialergi

3. Ketoconazole krim 2% antifungal

4. Oksitetrasiklin HCL salep 3% antibakteri
5. Salep 2-4 kombinasi antiskabies
6. Salisil bedak 2% antipruritis
7. Miconazole untuk scabies dan
pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya

1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1. Fitomenadion (Vit. K) tablet 10mg mencegah/mengatasi
salut gula pendarahan akibat
defisiensi vit.K

1.24 OBAT INJEKSI

1. Dexametason 5mg/ml terapi gejala alergi
2. Epineprin HCL 10mg/ml agonis
adrenergik,vasokontriksi
pembuluh darah
 3. Fitomenadione(Vit. K) 10mg/ml kofaktor sintesis faktor
pembekuan

4. Lidocain 2%=Epinefrin 1 ampul 2ml anastesi lokal

1:80.000
5. Cyanocobalamin (Vit.B12) inj 500mg/ml mencegah dan
mengobati gejala
defesiensi vit. B12

6. Ketorolac inj 30mg/ml merupakan golongan

anti inflamasi non stroid
(NSAID) yang bekerja
dengan memblok
produksi subtansi alami
tubuh yang
menyebabkan inflamasi.
Mengatasi nyeri sedang
hingga nyri berat untuk
sementara.

7. Thiamin (Vit. B1) inj 100mg/ml mencegah dan

mengobati gejala
defesiensi vit. BI

8. Ranitidin inj menghambat reseptor

dopamin dan reseptor
serotonin di CTZ dan di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, mencegah dan
200.000 IU mengobati gejala
defisiensi vit. A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1 Magnesium sulfat 40% 25 ml berperan dalam
transmisi
 2 Metilergometrin maleat inj meningkatkan kontraksi
uterus,sehingga
mengurangi perdarahan
post partum

3 Oksitosin inj meningkatkan kontraksi

otot polosuterus, untuk
mengurangi
pendarahan post
partum

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1 Vaksin BCG 0.05 ml/dosis kekebalan aktif
pada terhadap tuberkulosa
intrakutan dan
pelarut 4 ml
Nacl 0.9%
setiap ampul

2 Vaksin Polio (bentuk 0.05ml/dosis kekebala aktif terhadap

cairan+pipet droper pemberian polomyelitis atau polio
secara oral yang dapat
menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai atau
lengan

3 Vaksin DPT /HB (bentuk cairan) 0.05 ml/dosis kekebalan aktif difteri,
pada intra tetanus, hepatitis B atau
muskuler difteri yang
menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan.

4 Vaksin Campak (Bentuk beku- 0.05 ml pada kekebalan aktif

kering ) subkutan terhadap penyakit
campak atau campak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang paru,
radang otak dan
kebutaan

5 Vaksin TT
6 Vaksin DT (ABSORBED 0.05 ml/dosis kekebalan aktif difteri
DIPTHERIA TETANUS VACCINE intramuskuler dan tetanus
atau subkutan
dalam

7 Vaksin PCV 0.05 ml kekebalan terhadap

infeksi kuman
Streptococcus
Pneumoniae atau
kuman pneumokokus
yang dapat menular
melalui udara.
Memberikan
perlindungan terhadap
penyakit Invasive
Pneumococcal
Diseasses (IPD)yang
dapat berupa
meningitis ,infeksi
bakteri dalam
darah,dan pneumonia
atau peradngan pada
paru-paru.

8 Vaksin IPV 0.05 ml

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT TB
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

1 OAT KATEGORI I-KTD (FDC)

2 OAT KATEGORI II-KTD (FDC)

3 OAT KATEGORI ANAK

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN
1 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)

2 Etyl Chloride Spray

3 Euginol cairan
4 Kalsium hidroksida Pasta
(Calcidor)
5 Glass Ionomer Cement 6 ART
( Fuji IX ART)
6 Klorfenor Kamfer Menthol
(CHKM)
7 Mummying Pasta
8 Semen Seng Fosfat serbuk dan
cairan ( Multifix P/L)
9 Temporary Stopping Fletcher
Serbuk dan Cairan
VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

1 Aqua Pro Injeksi Pengencer Obat Injeksi

2 Glukosa Larutan Infus Terapi Cairan

3 Natrium Klorida 0.9% Terapi Cairan

4 Povidon iodine 10% Antiseptik

5 Ringer Laktat Terapi cairan untuk
mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi

6 KAEN- 3A

7 KAEN-3B
VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml

2 Alat Suntik Sekali Pakai 2.5ml

3 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

4 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml

5 Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml

 6 Folley cateter no 18

7 Folley cateter no 20

8 Cat Gut/benang bedah no 2&3

9 Silk no 2&3

10 handscoon Steril

11 handscoon non Steril

12 Infusion set Anak

13 Infusion Set Dewasa

14 IV Cath no. 18

15 IV Cath no. 20

16 IV Cath no. 22

17 IV Cath no. 24

18 Kapas Pembalut 250 mg

19 Kapas Pembalut 500 mg

20 Kapas Berlemak
Kassa Pembalut hidrofil 4 x15
21 cm

22 Masker
23 Plester
AN DASAR PUSKESMAS SIKUR

fasilitas kesehatan
EFEK SAMPING
Puskesmas PUSTU POLINDES

INFLAMASI NON STEROID DAN ANTIVIRAI

D
sistem pencernaan: mual, muntah
dan rasa sakit pada abdominal.
Pada saraf pusat: mengantuk,
pusing, penghilang kabur dan rasa
insomnia. √ √ √

√ √ √

Efek samping yang umum terjadi

seperti nyeri/kram perut,
konstipasi, peninggian enzim-
enzim √
aminotransfrase(SGOT/SGPT)
hepatitis

penggunaan jangka lama dan

dosis yang besar dapat
menyebabkan kerusakan hati,
reaksi hipersensitifitas. √ √ √

reaksi hipersensitivitas seperti

reaksi alergi pada kulit
 EFEK SAMPING

moonface dapat terjadi pada

penggunaan jangka panjang,
tetapi akan lenyap jika pengobatan
dihentikan. Bila digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,hipersensitif pada
kulit dan ulkus peptikum
reaksi kepekaan yang serius dan
fatal adalah anafilaksis terutama
terjadi pada penderita yang
hipersensitivitas terhadap
golongan penisilin

reaksi alergi(urtikaria dan ruam

kulit
lainnya),gastrointestinal(stomatitis
,mual muntah dan diare pada
pseudomembran colitis pada
hematopeitikdan
limfotik(anemia,trombositopenia,
dan agranulositis)

gangguan saluran
pencernaan(seperti kram
perut,nyeri,mual,muntah,diare)&r
eaksi hipersensitivitas(seperti kulit
merah-mera, gatal)dapat terjadi

EFEK SAMPING
iritasi mulut, merasa mual atau
ingin muntah, sakit perut, diare,
iritasi kulit dan kulit berwarna
kemerahan

mual,diare,sakit kepala, sakit

perut, biduran, trombositopenia,
demam, menggigil, ruam atau
iritasi kulit, sensitif terhadap
cahaya, sensasi terbakar atau
perih pada kulit.

EFEK SAMPING
pada uji klinik dengan plasebo
sebagai kkontol pada pasien
hipertensi atau angina, efek
samping yang sering timbul adalah
sakit
kepala,udem,kelelahan,mengantu
k,mual,nyeri abdomen dan pusing
konstipasi, diare, pucat, pusing

EFEK SAMPING

abdominal
pain,konstipasi,flatus,astenia,miop
ati,rabdomiolis

efek samping yang umum adalah

sembelit,diare,mual muntah dan
gejala tersebut akan hilang bila
pemakain obat akan dihentikan

efek samping yang umum adalah

sembelit,diare,mual muntah dan
gejala tersebut akan hilang bila
pemakain obat akan dihentikan
diare, pusing, bingung, detak
cantung cepat(tidak beraturan),
perasaan tercekik dan kejang-
kejang

mulut kering,diare,rash kulit,rasa

haus,cemas dan gatal

mengantuk, diare,sembelit dan

gejala ekstrapiramidal
Ganggguan gastrointestinal, sakit
kepala,skin rash

jarang terjadi yaitu: mual,

mengantuk

efek samping yang ringan pada

saluran cerna
hiperbilirubenia dapat terjadi
pada pemakaian dosis tinggi
secara berulang

tremor, takikardi, aritmia, mulut

kering, kaki tangan menjadi dingin,
ansietas, palpasi, pusing, perasaan
lemah dan kesulitan bernafas
 hiperbilirubenia dapat terjadi
pada pemakaian dosis tinggi
secara berulang

nyreri dada, lemas, sesak, masalah

penglihatan?keseimbangan

OBAT GIZI
EFEK SAMPING

M OBAT KIA
EFEK SAMPING
BAT IMUNISASI
EFEK SAMPING
M OBAT TB
EFEK SAMPING

OBAT GIGI
EFEK SAMPING
BAT (CAIRAN)
EFEK SAMPING

reaksi yang mungkin terjadi karena

larutannya atau cara
pemberiannya. Termasuk
timbulnya panas, infeksi pada
tempat penyuntikan, flebitis yang
meluas pada penyuntikan

MEDIS HABIS PAKAI

EFEK SAMPING