PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.Dokumen SOP/PokjaIII/VII/
No.Revisi 00
SOP Tanggal
15 Oktober 2015
Terbit
PEMERINTAH KABUPATEN Halaman 1/4
BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN dr. VERA AGUSTINA
UPTD PUSKESMAS KANOR NIP.197908172010012003
KECAMATAN KANOR

1. Pengertian adalah langkah – langkah yang harus dilakukan sebelum pasien

dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.

2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kanor Nomor : 440/

/41243.16/SK/2015 Tentang : Pemberlakuan SOP Pelayanan Klinis

4. Referensi Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem
rujukan Pelayanan kesehatan perorangan

5. Prosedur / Langkah- 1. Petugas menyampaikan informasi tentang rujukan dengan cara

Langkah yang mudah dipahami oleh pasien dan keluarga pasien, informasi
meliputi :
- Alasan rujukan
- Saran tujuan rujukan
- Waktu rujukan
2. Petugas menyiapkan dan menjelaskan isi inform consent kepada
pasien dan keluarga
3. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk
4. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent
 5. Petugas melengkapi surat rujukan dan resume klinis
6. Petugas memastikan kondisi pasien dalam kondisi stabil (airway,
breathing, circulation )
7. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik
8. Petugas menyiapkan obat-obat yang diperlukan dalam proses
rujukan meliputi :
- Lemari obat
- Cairan RL, cairan D5%, infuset, medicut, kasa steril, kapas DTT,
perband, plester, gunting, betadine, tabung O2, Manometer,
tensimeter, stetoscope, selang O2, Tandu beroda, spalk
9. Petugas menghubungi tempat rujukan / Rumah sakit yang dituju
10. Petugas menghubungi ambulan
11. Pasien dirujuk didampingi perawat jaga
12. Petugas mendokumentasikan kegiatan
6. Diagram Alur -

7. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Unit Rawat inap
2. Unit kamar bersalin

9. Rekaman Historis Tgl mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
diperlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No.Dokumen DT/PokjaIII/VII/

DAFTAR No.Revisi 00
TILIK Tanggal
15 Oktober 2015
Terbit
PEMERINTAH KABUPATEN Halaman 1/4
BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN dr. VERA AGUSTINA
UPTD PUSKESMAS KANOR NIP.197908172010012003
KECAMATAN KANOR

DAFTAR TILIK
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
N KEGIATAN YA TIDAK
O

1. Petugas menyampaikan informasi tentang rujukan dengan cara

yang mudah dipahami oleh pasien dan keluarga pasien, informasi
meliputi :
- Alasan rujukan
- Saran tujuan rujukan
- Waktu rujukan
2. Petugas menyiapkan dan menjelaskan isi inform consent kepada
pasien dan keluarga
3. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk
4. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent
5. Petugas melengkapi surat rujukan dan resume klinis

6. Petugas memastikan kondisi pasien dalam kondisi stabil (airway,

breathing, circulation )
7. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik
8. Petugas menyiapkan obat-obat yang diperlukan dalam proses
rujukan meliputi :
- Lemari obat
- Cairan RL, cairan D5%, infuset, medicut, kasa steril, kapas
DTT, perband, plester, gunting, betadine, tabung O2,
Manometer, tensimeter, stetoscope, selang O2, Tandu
beroda, spalk
9. Petugas menghubungi tempat rujukan / Rumah sakit yang dituju

10. Petugas menghubungi ambulan

11. Pasien dirujuk didampingi perawat jaga

12. Petugas mendokumentasikan kegiatan

Jumlah