KLINIK KIRANA 1

Jl.Raya Pemda Karadenan RT 3/9 No.105 Kaumpandak

Kelurahan Karadenan Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor 16913
Telp 021 83710757. Email klinikkirana@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK KIRANA 1
Nomor :

TENTANG PENGELOLAAN OBAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK KIRANA 1

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian di Klinik Kirana 1 yang
berorientasi kepada pasien diperlukan suatu standar yang dapat digunakan
sebagai acuan dalam pelayanan kefarmasian;
b. bahwa sehubungan dengan butir (a) tersebut di atas maka perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala Klinik Kirana 1 tentang Pengelolaan Obat di Klinik Kirana
1;

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 Tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018 Tentang Standar
Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 Tentang Perubahan Keempat
atas peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang
Klinik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 73 Tahun 2016 Tentang Standar
Kefarmasian Di Apotek;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Standar
Kefarmasian di Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020 Tentang Perubahan atas
Permenkes 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Standar
Kefarmasian di Rumah Sakit;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2019 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 51 Tahun 2018 Tentang Pengenaan Selisih
Biaya Dalam Program Jaminan Kesehatan
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 Tentang Perubahan Keempat
atas peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/350/2020 Tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/813/2019 Tentang Formularium Nasional

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK KIRANA 1 TENTANG PENGELOLAAN OBAT DI KLINIK

KIRANA 1
Kesatu : Pedoman Pengelolaan obat Klinik Kirana 1 sebagaimana terlampir pada
keputusan ini, dinyatakan berlaku dan wajib ditaati, dilaksanakan, dan dijadikan
acuan dalam pengelolaan obat
Kedua : Obat-obatan yang seharusnya ada sebagaimana yang tercantum dalam
formularium klinik, harus dijamin ketersediaannya, dan terlampir pada keputusan
ini
Ketiga : Pelayanan obat dilaksanakan selama tujuh hari dalam minggu dan selama 24 jam.
Keempat : Persyaratan petugas yang berhak memberikan resep, ditetapkan dan terlampir
pada keputusan ini.

Kelima : Persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat, ditetapkan dan terlampir
pada keputusan ini
Keenam : Petugas yang diberikan kewenangan menyediakan obat tetapi belum memiliki
persayaratan harus diberikan pelatihan terlebih dahulu
Ketujuh : Penanggung jawab farmasi adalah apoteker, yang memiliki surat ijin penanggung
jawab apotek (SIPA), penanggung jawab farmasi sebagaimana dimaksud terlampir
pada keputusan ini.

Kedelapan : Pengaturan peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat di klinik kirana 1

dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku

Kesembilan : Menetapkan jenis golongan dan tata cara peresepan obat psikotropika dan
narkotika sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
Kesepuluh : Ketentuan tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarganya ditetapkan dan terlampir dalam keptusan ini
Kesebelas : Ketentuan tentang penanganan obat kadaluwarsa/rusak ditetapkan, dan
terlampir dalam keputusan ini
Keduabelas : Petugas yang bertanggungjawab melakukan tindak lanjut atas pelaporan
kesalahan pemberian obat dan kejadian nyaris cedera (KNC) ditetapkan, dan
terlampir dalam keputusan ini.
Ketigabelas : Ketentuan dan petugas yang bertanggungjawab dalam penyediaan dan
 pengawasan obat-obat emergensi di ruang pelayanan, ditetapkan dan terlampir
dalam keptusan ini
Keempatbelas : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

.
.
Ketigabelas : Ketentuan dan petugas yang bertanggungjawab dalam penyediaan dan pengawasan
obat-obat emergensi di ruang pelayanan, ditetapkan dan terlampir dalam keptusan ini.
Keempatbela : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Cibinong
Pada tanggal :
KEPALA KLINIK KIRANA 1

Hendriyanto
 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR :
TENTANG PENGELOLAAN OBAT

FORMULARIUM KLINIK

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAP/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

1.ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1.2 ANALGESIK NON Narkotik
1 Asam Mefenamat  
  1 Kaps 250 mg
  2 Kaps 500 mg
    Anastan 500 mg
2 Ibu Profen  
  1 Tab 200 mg
  2 Tab 400 mg
  3 Sir 100 mg/5 mL
  4 Sir 200 mg/5 mL
3 Natrium Diklofenak  
  1 Tab Sal Enterik 25mg
  2 Tab Sal Enterik 50mg
4 Parasetamol  
  1 Tab 500mg
  2 Sir 120mg/ 5ml
  3 Drops 100mg/mL
  4 Inf 10mg/mL
Hanya untuk pasien ICU yang
    memerlukan
    antipiretik berkelanjutan
1.3 ANTIPIRAI
1 Alopurinol  
  Tidak untuk nyeri akut  
  1 Tab 100 mg
  2 Tab 300 mg
2 Kolkisin  
  1 Tab 500 mg
3 Probenesid  
  1 Tab 500mg
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin  
  1 Tab Sal Selaput 25 mg
2 Karbamazepin*  
  1 Tab 100 mg
    Hanya untuk neuralgia trigeminal
2.1 ANESTIK LOKAL
1 Etil Klorida  
  1 Spray 100mL
2 Lidokain  
  1 Inj 2% (Infiltr/ p v)
  2 Inj 5% + Glukosa (Dekstrosa) 5%
  3 Gel 2%
  4 Spray Oral 10%
2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 Ketamin  
  1 Inj 50mg /mL
  2 Inj 100mg/ mL
  1 IH, Gas dalam tabung
2 Oksigen  
  1 IH, Gas dalam tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin  
  1 Inj 0,25mg / mL (i.v/ i.m / s.k)
2 Diazepam  
  1 Inj 5mg/ mL
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
 1 Deksametason  
  1 Inj 5mg/ mL (i.v/i.m)
2 Difenhidramin  
  1 Inj 10mg/ mL (i.v/i.m)
3 Epinefrin (Adrenalin)  
  1 Inj 0,1% (i.v/i.m/s.k)
4 Hidrokortison  
  1 Serb Inj 100mg
5 Klorfeniramin  
  1 Tab 4mg
6 Loratadin  
  1 Tab 10mg
7 Setirizin  
  1 Tab 10mg
  2 Sir 5mg/ 5mL
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin  
  1 Tab 0,5mg
  2 Tab 0,25mg/ mL
2 Efedrin  
  1 Inj 50mg/ mL
3 Kalsium Glukonat  
  1 Inj 10%
4 Natrium Bikarbonat  
  1 Tab 500mg/ mL
    High Alert Medicine
5 Natrium Tiosulfat  
  1 Inj 25% (i.v)
4.2 UMUM
1 Karbon Aktif  
  1 Tab 0,5 g
2 Magnesium Sulfat  
  1 Serb
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam  
  1 Inj 5mg/ mL (i.v)
    Tidak untuk i.m
2 Fenitoin  
  1 Kaps 30mg
  2 Kaps 100mg
  3 Inj 50mg/ mL
Dapat digunakan untuk status
    konvulsivus
3 Fenobarbital  
  1 Tab 30mg*
  2 Tab 100mg*
  3 Inj 50mg/ 5mL
4 Karbamazepin*  
  1 Tab 200mg
  2 Sir 100mg/ 5mL
5 Magnesium Sulfat  
  1 Inj 20% (i.v)
  2 Inj 40% (i.v)
Hanya untuk kejang pada preeklamsia
    dan eklamsia.
    Tidak digunakan untuk kejang lainnya.
6 Valporat*  
  1 Tab Sal Enterik 250mg
  2 Tab lepas lambat 250mg
  3 Tab lepas lambat 500mg
  4 Sir 250mg/ 5mL
6.1.1 Antelmintik Intestinak
1 Albendazol  
  1 Tab 400mg
2 Mebendazol  
  1 Tab 100mg
  2 Tab 500mg
  3 Susp 100mg/ 5mL
3 Pirantel Pamoat  
  1 Tab 125mg
  2 Tab 250mg
  3 Susp 125mg/ 5mL
4 Prazikuantel  
  1 Tab 600mg
6.1.2 Antifilaria
1 Dietikarbamazin  
  1 Tab 100mg
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan
    menyusi
6.1.3 Antisistosoma
1 Prazikuantel  
  1 Tab 600mg
    Hanya Untuk daerah Sulawesi Tengah.
Khusus di Kalimantan Selatan untuk
    pengobatan
    Fasciolopis buski.
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Bela Laktam
1 Amoksilin  
  1 Tab 250mg
  2 Tab 500mg
  3 Drops 100mg/ mL
  4 Sir Kering 125mg/ 5mL
  5 Sir Kering 250mg/ 5mL
2 Ampisilin  
  1 Serb Inj 250mg (i.v/i.m)
  2 Serb Inj 1000mg (i.v)
3 Benzatin Benzil Penisilin  
  1 Inj 1,2 Juta IU/ mL (i.m)
  2 Inj 2,4 Juta IU/ mL (i.m)
4 Fenoksimetil Penisilin (penisilin V)  
  1 Tab 125mg
  2 Tab 250mg
  3 Tab 500mg
5 Prokain Benzil Penisilin  
  1 Serb inj 1 Juta IU (i.m)
  2 Serb inj 3 Juta IU (i.m)
6.2.2 Antibakteri lain
6.2.2.1 Tetraksiklin
1 Doksisiklin  
  1 Kaps 100mg
Hanya untuk anak usia < 6tahun dan ibu
    hamil
    dan menyusui
2 Tetrasikilin  
  1 Kaps 250mg
  2 Kaps 500mg
Tidak digunakan untuk anak usia <6
    tahun dan ibu hamil
    dan menyusi
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 Kloramfenkol  
  1 Kaps 250mg
  2 Susp 125mg/ 5mL
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetropim
1 Kotrimoksazol (Dewasa) Kombinasi :  
  a Sulfametoksazol 400mg
  b Trimetropin 80mg
  1 Tab 480mg
Kotrimoksazol forte (dewasa)
2 Kombinasi:  
  a Sulfametoksazol 800mg
  b Trimetropin 80mg
  1 Tab 960mg
3 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5mL  
  a Sulfametoksazol 200mg
  b Trimetropim 40mg
  1 Susp 240mg
6.2.2.4 Makrolid
 1 Eritromisin  
  1 Kaps 250mg
  2 Tab 500mg
  3 Sirkering 200mg/ 5mL
2 Klindamisin  
  1 Kaps 150mg
  2 Kaps 300mg
6.2.2.5 Aminogifoksida
1 Streptomisin  
  1 Serb Inj 1000mg
6.2.2.6 Kuinolon
1 Siprofloksasin  
Tidak digunakan untuk pasien usia
  <18thahun dan ibu hamil  
  1 Tab sal selpaut 500mg
6.2.2.7 Lain-lain
1 Metronidazole  
  1 Tab 250mg
  2 Tab 500mg
  3 Susp 125mg/ 5mL
  4 Inj 5mg/ mL
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 Dapson  
  1 Tab 100mg
2 Klofazimin, micronized  
  1 Kaps dalam minyak 50mg
  2 Kaps dalam minyak 100mg
3 Rifampisin  
  1 Kaps 300mg
6.3.2 Antituberkulosis
1 Etambutol  
  1 Tab 250mg
  2 Tab 400mg
Dapat digunakan untuk paduan OAT
    Kategori 2,
tahap lanjutan Untuk kombinasi
    pengobatan pasien
TB kambuh BTA (+) Digunakan untuk TB
    MDR
  3 Tab 500mg
2 Isonazid  
  1 Tab 100mg
Dapat digunakan untuk profilaksi TB
    pada anak.
  2 Tab 300mg
Dapat digunakan untuk profilaksi TB dan
    ODHA dewasa
3 Kombinasi Paduan dalam bentuk kombinasi dosis
 tetap(KDT/FDC)
    untuk dewasa 4DKT (FDC) mengandung:
  1 Rifampisin Kapl 150mg
  2 Isoniazid Tab 75mg
  3 Pirazinamid Tab 400mg
  4 Etambutol Tab 275mg
Penggunaan sesuai dengan Program
    Nasional
    Pengendalian TB
Paduan dalam bentuk kombinasi dosis
4 Kombinasi tetap (KDT/FDC)
    untuk dewasa 2KDT (FDC) emngandung:
  1 Rifampisin Kapl 150mg
  2 Isoniazid Tab 150mg
Penggunaan sesuai dengan program
    nasional
    pengendalian TB
Paduan dalam bentuk kombinasi dosis
5 Kombinasi tetap (KDT/FDC)
    untuk anak 3KDT (FDC) mengandung:
  1 Rifampisin Kapl 75mg
  2 Isoniazid Tab 50mg
  3 Pirazinamid Tab 150mg
Penggunaan sesuai dengan program
    nasional
    pengendalian TB
Paduan dalam bentuk kombinasi dosis
6 Kombinasi tetap (KDT/FDC)
    untuk anak 2KDT (FDC) mengandung
  1 Rifampisin Kapl 75mg
  2 Isoniazid Tab 50mg
Penggunaan sesuai dengan program
    nasional
    pengendalian TB
Paduandalam bentuk paket kombipak
7 Kombinasi untuk dewasa
    kombipak II terdiri dari
  1 Rifampisin Kapl 450mg
  2 Isoniazid Tab 300mg
  3 Pirazinamid Tab 500mg
  4 Etambutol Tab 250mg dan 500mg
Penggunaan sesuai dengan program
    nasional
    pengendalian TB
Paduan dalam bentuk kombipak untuk
8 Kombinasi dewasa
    kombipak III terdiri dari:
  1 Rifampisin 450mg
  2 Isoniazid 300mg
Penggunaan sesuai dengan program
    nasional
    pengendalian TB
 Paduan dalam bentuk paket kombipak
9 Kombinasi untuk anak.
    Kombipak A terdiri dari
  1 Rifampisin Kapl 75mg
  2 Isoniazid Tab 100mg
  3 Pirazinamid Tab 200mg
Penggunaan sesuai denga program
    nasional
    pengendalian TB
Paduan dalam bentuk paket kombinasi
10 Kombinasi untuk anak
    kombipak B terdiri dari :
  1 Rifampisin Kapl 75mg
  2 Isoniazid Tab 100mg
Penggunaan sesuai dengan program
    nasional
    Pengendalian TB
11 Pirazinamid  
  1 Tab 500mg
    Digunakan untukTB MDR
12 Streptomisin  
  1 Serb Inj 1000mg
    Digunakan untuk TB MDR
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat
    2, tahap awal
Untuk kombinasu pengobatan pasien TB
    kambuh BTA (+)
6.3.3 Antseptik Saluran Kemih
1 Metenamin Mandelat (Heksamin Mandelat)
  1 Tab sal enterik 500 mg
2 Nitrofurantoin  
  1 Tab 50 mg
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 Grioeseofulvin (Micronized)
  1 Tab 125mg
  2 Tab 250 mg
2 Ketokonazol  
  1 Tab 200mg
3 Nistatin  
  1 Tab sal gula 500.000IU
  2 Susp 100.000 IU/mL
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antimuabiasis dan Antigiardisis
1 Metronidazol  
  1 Tab 250mg
  2 Tab 500mg
  3 Susp 125mg/mL
  4 Inf 5mg/ mL
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 Doksisiklin  
  1 Kaps 100mg
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 Antimalaria Kombinasi:  
  1 Sulfadoksin 500mg
  2 Primetamin 25mg
    Kaps
2 Kombinasi :  
  a Artemether 20mg
  b Lumefantrin 120mg
Terapi lini pertama untuk mlaria
    falsiparum
  1 Tab
3 Kombinasi (DHP)  
  a) Dihidroartemisin 40mg
  b) piperakuin 320mg
  1 Tab sal selaput
4 Kuinin  
  1 Tab 200mg
  2 Tab 222mg
  3 Tab 250mg
  4 Inj 25% (i.v)
    Dapat digunakan untuk malaria serebral
5 Primakuin  
  1 Tab 15mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir  
  1 Tab 200mg
  2 Tab 400mg
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksi
1 Propanolol  
  1 Tab 10mg
7.1.2 Serangan Akut
1 Ergotamin  
  1 Tab 1 mg
Hanya digunakan untuk serangan migren
    akut
2 Kombinasi :  
  1 Ergotamin 1mg
  2 Kafein 50mg
    Tab
7.2 ANTIVERTIGO    
1 Betahistin  
  1 Tab 6mg
  2 Tab 24mg
    Hanya untuk sindrom Meniere
9. ANTIPARKINSON
1 Kombinasi :  
  a. Benserazid 25mg
  b. Levodopa 100mg
  1 Tab
  2 Tab Dispersible
5 Triheksifenidil  
  1 Tab 2mg
10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat  
  1 Tab 0,4mg
  2 Tab 1mg
  3 Tab 5mg
2 Ferro Sulfat  
  1 Tab Sal Selaput 300mg
  2 Sir 150mg/ 5mL
3 Kombinasi  
  a. Ferro Sulfat 200mg
  b. Asam Folat 0,25mg
  1 Tab Sal
4 Sianokobalamin (Vitamin B12)  
  1 Tab 50mcg
  2 Inj 500mcg/mL
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Fitomenadion  
  (Vitamin K1)  
  1 Tab Sal Gula 10mg
  2 Inj 2mg/ mL (i.m)
  a) Dosis untuk bayi baru lahir 1mg
  b) Dosis untuk bayi prematur 0,5mg
  3 Inj 10mg/ mL (i.m)
12.2.3 Ultrasound
1 Galactose Microparticle  
  1 200-400mg micropart/ mL
12.4.2 Mata
1 Flurosein  
  1 Tetes mata 2,5mg/ mL
  2 Inj 100mg/ mL
12.4.3 Tes Kulit
1 Tuberkulin protein  
  purrified derivative  
  1 Serb Inj 2 TU/ 0,1 mL
13.1 ANTISEPTIK
 1 Hidrogen Peroksida  
  1 Cairan 3%
2 Klorheksidin  
  1 Iar 15%
    Untuk diencerkan bila akan digunakan
3 Povidon Iodin  
  1 Iar 100mg/ mL
13.2 DESINFEKTAN
1 Etanol 70%  
  1 Cairan 70%
3 Paraformaldehid  
  2 Tab 1 g
14.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol  
  1 Cairan
2 Formokresol  
  1 Cairan
3 Gutta percha dan paperpoints  
  1 15-40mm
  2 45-80mm
4 Kalsium hidroksida  
  1 Bubuk pasta
5 Klorfenol Kamfer mentol (CHKM)  
  1 Cairan
6 Klorheksidin  
  1 Iar 0,2%
7 Kombinasi:  
  a. Deksametashon asetat 0,1%
  b. Thymol 5%
  c. Paraklorphenol 30%
  d. Campor 64%
  1. Cairan
8 Kombinasi :  
  a. Lidokain
  b. Medisinal Creosote phenol
  c. Eugenol
  d. Benzil Alkohol
  1. Cairan
9 Natrium Hipoklorit  
  1 Cairan konsentrat 5%
    Untuk diencerkan
10 Pasta pengisi saluran akar  
  1 Pasta
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 Nistatin  
  1 Susp 100.000 IU/mL
14.3 OBAT UNTUK PENCEGAHAN KARIES
1 Fluor  
  1 Tab 0,5mg
  2 Kapl 1 mg
  3 Sediaan topikal
14.4 BAHAN TUMPAT
1 Bahan tumpatan  
  sementara  
  1 Lar, serb
2 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
  1 Serb
  2 Lar
  3 Cocoa Butter 5g
3 Komposit resin  
  1 Set
14.5 PREPARAT LAINNYA
1 Kombinasi Anestetik lokal gigi kombinasi :
    Lidokain 2% + Ephinefrin 1: 80.000
  1 Inj 2mL
2 Aquadest  
  1 Cairan 500mL
3 Articulating paper  
  1 Kertas warna penanda oklusi
4 Etil Klorida  
  1 Spray 100mL
5 Ferrakrilium  
  1 Cairan 1%
6 Kombinasi:  
  1 Triamsinolon
  2 Dementilklortetrasiklin
  1 Pasta
7 Lidokain  
  1 Inj 2%
  2 Salep 5%
  3 Spray Oral 10%
8 Pasta Devitalisasi (Non Arsen)
  1 Pasta
9 Surgical Ginggival pack  
  1 Pasta
15.1 DIURETIK
1 Amiloroid  
  2 Tab 5mg
2 Furosemid  
  1 Tab 40mg
  2 Tab 10mg/ mL (i.v/i.m)
3 Hidroklortiazid  
  1 Tab 25mg
4 Spironolakton  
  1 Tab 25mg
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 Glibenklamid  
  1 Tab 2,5mg
  2 Tab 5mg
2 Glimepirid  
  1 Tab 1 mg
  2 Tab 2mg
3 Glipizid*  
  1 Tab 5mg
4 Metformin  
  1 Tab 500mg
  2 Tab 850mg
16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral
1 Kombinasi:  
  a. Levonorgestel 150mg
  b. Etinilestradiol 30mg
  1 Tab sal gula
4 Linestrenol  
  1 Tab 0,5mg
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral
1 Medroksi progesteron asetat  
  1 Inj 150mg/ mL
16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 Copper T  
  1 Set
16.3.4.4 Kontrasepsi Implan
1 Etonogestrol  
  1 Implan 68mg
2 Levonogrestrel  
  1 Implan 2rods, 75mg (3-4tahun)
16.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol  
  1 Lar
2 Propitiourasil  
  1 Tab 100mg
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason  
  1 Tab 0,5mg
  2 Inj 5mg/mL
2 Hidrokortison  
  1 Serb Inj 100mg
3 Prednison  
  1 Tab 5mg
17.1 ANTIANGINA
1 Atenolol  
  1 Tab 50mg
2 Diltiazem  
  1 Tab 30mg
3 Gliseril trinitrat  
  1 Tab 0,5mg
4 Isosorbid dinitrat  
  1 Tab 5mg
    Untuk kasus rawat inap dan UGD
17.2 ANTIARITMIA
1 Digoksin  
  1 Tab 0,25mg*
2 Diltiazem  
  1 Serb Inj 50mg
3 Propanolol  
  1 Tab 10mg*
Untuk kasus-kasus dengan gangguan
    tiroid
Untuk tremor esensial, tremor distonia,
    dan tremor holmes
  2 Inj 1mg/mL (i.v)
Hanya untuk krisis tiroid atau aritmia
    dengan palpitai
    berlebihan
17.3 ANTIHIPERTENSI
    Catatan:
Pemberian obat antihipertensi harus
    didasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil
    hingga tercapai dosis
    dengan outcome tekanan darah terbaik
1 Amlodipin*  
  1 Tab 5mg
  2 Tab10mg
2 Atenolol  
  1 Tab 50mg
3 Hidroklortizid*  
  1 Tab 25mg
4 Kaptropil*  
  1 Tab 12,5mg
  2 Tab 25mg
  3 Tab 50mg
5 Klortalidon  
  1 Tab 50mg
6 Nifedipin*  
  1 Tab 10mg
17.4 ANTIAGRESI PLATELET
 1 Asam Asetilsalislat (Asetosal)*  
  1 Tab 80mg
17.6 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
1 Digoksin  
  1 Tab 0,25mg*
Hanya untuk gagal jantung dengan artial
    fibrilasi atau
    sinus takikardia
  2 Inj 0,25mg/mL
2 Furosemid  
  1 Tab 40mg*
  2 Inj 10mg/mL (i.v/i.m)
3 Kaptropil*  
  1 Tab 12,5mg
  2 Tab 25mg
4 Spironolakton*  
  1 Tab 25mg
17.7 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS
1 Epinefrin (adrenalin)  
  1 Inj 0,1% (i.v)
17.8 ANTIHIPERLIDEMIA
1 Simvastatin  
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi
    diet pada pasien
    hiperlipidemia dengan:
Kadar LDL > 160mg/dL untuk pasien
  a) tanpa komplikasi
    diabetes melitus/PJK
  b) Kadar LDL > 100mg/dL untuk pasien PJK
Kadar LDL > 130mg/dL untuk pasien
  c) diabetes melitus, setelah
6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
    pasien terhadap
kontrol diet dan pemeriksaan
    laboratorium LDL dilampirkan
    setiap 6 bulan
  1 Tab sal selaput 10mg*
  2 Tab sal selaput 20mg*
18.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin sulfat  
  1 Tulle 1%
2 Kloramfenikol  
  1 Salep 2%
3 Perak sulfadizin  
    Hanya untuk luka bakar
  1 Krim 1%
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi, kombinasi:  
  a. Asam benzolat 6%
  b. Asam salisilat 3%
  1 Salep
2 Ketokonazol  
  1 Krim 2%
  2 Scalp sol 2%
    Hanya untuk dermatofosis yang berat
    Pada priasis yang luas
3 Mikonazol  
  1 Serb 2%
  2 Krim 2%
4 Nistatin  
  1 Tab vaginal 100.000IU
18.4 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason  
  1 Krim 0,05%
2 Hidrokortison  
  2 Krim 2,5%
3 Kalamin  
  1 Lotio
18.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDUKULOSIS
1 Permetin  
  1 Krim 5%
2 Salep 2-4, kombinasi:  
  a. Asam salisilat 2%
  b. Balerang endap 4%
  1 Salep
18.6 KAUSTIK
1 Perak Nitrat  
  1 Lar 20%
2 Podofilin  
    Tidak boleh diberikan pada wanita hamil
  1 Tingtur 25%
18.7 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 Asam Salisilat  
  1 Salep 5%
2 Coal tar  
  1 Lar 5%
18.8 LAIN-LAIN
1 Asam Salisilat  
  1 Lar 0,1%
2 Bedak Salisil  
  1 Serb 2%
3 Kombinasi:  
  a. difenhidramin 2%
  b. kalamin 5%
  c. zinc 10%
  d. gliserin 5%
  1 Lotion
3 Urea  
  2 Krim 20%
20.1 ORAL
1 Garam oralit kombinasi:  
  a. Natrium klorida 0,52g
  b. Kalium klorida 1,32mg
  c. Trinatrium sitrat dihidrat 0,58g
  d. Glukosa anhidrat 2,7g
  1 Serb
2 Natrium bikarbonat  
  1 Tab 500mg
3 Zinc  
  Untuk anak usia < 2tahun  
20.2 PARENTERAL
2 Larutan Mengandung  
  Elektrolit  
3 Larutan Mengandung  
  Karbohidrat  
4 Larutan Megandung  
  Karbohidrat + Elektrolit  
20.3 LAIN-LAIN
1 Air untuk injeksi  
  1 Cairan Inj
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain  
  1 Tetes mata 0,5%
21.2 ANTIMIKROBA
1 Amfotensin B  
  1 Salep mata 1%
  2 Salep mata 3%
2 Asam Fusidat  
  1 Tetes mata 1%
3 Asiklovir  
Hanya untuk kasus keratitis
    herpetiformis
  1 Salep mata 3%
4 Gentamisin  
  1 Salep mata 0,3%
  2 Tetes mata 0,3%
5 Kloramfenikol  
  1 Tetes mata 0,5%
  2 Tetes mata 1%
  3 Salep mata 1%
6 Siprofloksasin  
  1 Tetes mata 3mg/mL
21.3 ANTI INFLAMASI
1 Betametason  
  1 Tetes mata 1mg/mL
2 Natrium diklofenak  
  1 Tetes mata 1mg/ mL
3 Olopatadin  
  1 Tetes mata 0,1%
    Tidak untuk profilaksi
22 OKSITOSIK
1 Metilergometrin  
  1 Tab sal selaput 0,125mg
  2 Inj 0,2mg/ mL
2 Oksitosin  
  1 Inj 10IU/mL
23.1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam  
  1 Tab 2mg
  2 Tab 5mg
  3 Inj 5mg/mL
23.2 ANTIDEPRESI    
1 Amitriptilin  
  1 Tab sal selaput 25mg
2 Fluoksetin  
  1 Kaps 20mg
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 Fluoksetin  
  1 Kaps 20mg
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 Flufenazin  
Hanya untuk monoterapi rumatan pada
    pasien schizophrenia
yang tidak dapat menggunakan terapi
    oral
  1 Inj 25mg/mL (i.m)
2 Haloperidol  
  1 Tab 1,5mg*
  2 Tab 2mg*
  3 Tab 5mg*
  4 Drops 2mg/mL
  5 Inj 5mg/mL (i.m)
    Untuk agitasi akut
Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak
    untuk pemakaian
    jangka panjang)
  6 Inj 50mg/mL
Hanya untuk monoterapi rumatan pada
    pasien schizoprenia
 yang tidak dapat menggunakan terapi
    oral
3 Klopromazin  
  1 Tab sal selaput 100mg*
  2 Inj 5mg/mL (i.m)
4 Risperidon  
  a) Monoterapi schizophrenia
Adjuntive treatment pada pasien bipolar
  b) yang tidak
memberikan respon dengan pemberian
    litium
    atau valproat
  2 Tab 2mg
23.6 OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR
1 Valproat  
  1 Tab sal enterik 250mg
  2 Tab lepas lambat 250mg
  3 Tab lepas lambat 500mg
25.1 ANTASIDA DAN ANTIKULKUS
1 Antasida, kombinasi:  
  a. Almunium hidroksida 200mg
  b. Magnesium hidroksida 200mg
  1 Tab kunyah
  2 Susp
4 Omeprazol  
  1 Kaps 20mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus
    tukak lambung,
    tukak duodenum dan refluks esofagitis
  2 Serb inj 40mg
Untuk pasien IGD atau rawat inap
    dengan riwayat
    perdarahan saluran cerna
5 Ranitidin  
  1 Tab 150mg
25.2 ANTIEMETIK    
1 Dimenhidrinat  
  1 Tab 50mg
2 Domperidon  
  1 Tab 10mg
  2 Sir 5mg/ 5mL
3 Klorpromazin  
  1 Tab sal 25mg
  2 Inj 5mg/ mL(i.m)
  3 Inj 25mg/mL(i.m)
4 Metoklorpamid  
  1 Tab 5mg
  2 Tab 10mg
25.3 antihemoroid    
1 Antihemoroid,  
  kombinasi :  
  a. Bismut subgalat
  b. Heksaklorofen
  c. Lidokain
  d. Seng oksida
  e. Sup ad
  1 Sup
25.4 ANTISPASMODIK    
1 Atropin  
  1 Tab 0,5mg
  2 Inj 0,25mg/mL (i.m/i.v.s.k)
2 Hiosina butilbromida  
  1 Tab 10mg
25.5 OBAT UNTUK DIARE    
1 Atapulgit  
  1 Tab
2 Garam oralit,  
  kombinasi :  
  a. Natrium klorida 0,52g
  b Kalium klorida 0,30g
  c. Trinatium sitrat dihidrat 0,58g
  d. Glukosa anhidrat 2,7g
  1 Serb
3 Kombinasi :  
  a. Kaolin 550mg
  b. Pektin 20mg
  1 Tab
4 Zinc  
Harus diberikan bersama oralit selama
    10hari
  1 Tab dispersible 20mg
  2 Sir 20mg/ 5mL
  3 Serb 10mg
25.6 KATARTIK    
1 Bisakodil  
  1 Tab sal 5mg
  2 Sup 5mg
  3 Sup 10mg
2 Gliserin  
  1 Drops 10mg/ mL
  2 Cairan obat luar 100mg/ mL
26.1 ANTIASMA    
1 Aminofillin  
  1 Tab 150mg
  2 Tab 200mg
  3 Inj 24mg/mL
2 Budesonid  
  1 Serb ih 100mcg/dosis*
    Tidak untuk serangan asma akut
  2 Serb ih 200mcg/ dosis*
  3 Cairan ih 0,25mg/mL
    Hanya untuk serangan asma akut
  4 Cairan ih 0,5mg/ mL
    Hanya untuk serangan asma akut
3 Deksametason  
  1 Tab 0,5mg*
  2 Inj 5mg/ mL (i.v)
4 Ephinefrin (adrenalin)  
  1 Inj 0,1%
5 Ipratropium bromida*  
  1 Ih 20mcg/ puff
Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi
    akut
    Tidak untuk jangka panjang
6 Kombinasi:  
  a. Ipratropium bromida 0,5mg
  b. Salbutamol 2,5mg
  Hanya untuk:  
  1 Cairan ih
    a.Serangan asma akut
    b.Bronkospasme yang menyertai PPOK
c.SOPT (sindrom Obstruksi paska
    Tuberkulosis)
d.Sebagai nebulizer di UGD dan ruangan
    perawatan
7 Metilprednisolon  
  1 Tab 4mg*
  2 Tab 8mg*
  3 Tab 16mg
  4 Serb inj 125mcg
8 Salbutamol  
  1 Tab2mg*
  2 Tab 4mg*
  3 Serb ih 200mcg/ kaps+ rothaler*
9 Terbutalin  
  1 Inj 0,5mg/ mL (s.k/i.v)
Hanya untuk serangan asma akut dan/
    atau PPOK
  2 Cairan ih 2,5mg/ mL
Hanya untuk serangan asma akut dan/
    atau PPOK
26.2 ANTITUSIF    
 1 Kodein  
  1 Tab 10mg
26.3 EKSPEKTORAN    
1 n-asetil sistein  
  2 Kaps 200mg*
26.4 OBAT UNTUK PENYAKIT PARU
OBSTRUKTI KRONIS    
1 Ipatropium bromida  
  1 Aerosol 20mcg/semprot*
  2 Cairan ih 0,025%
Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi
    akut
    Tidak untuk jangka panjang
2 Kombinasi :  
  a. Ipratropium bromida 0,5mg
  b. salbutamol 2,5mg
  Hanya untuk:  
  1 Cairan ih
    a.Serangan asma akut
    b.Bronkospasme yang menyertai PPOK
c.SOPT (sindrom obstruktsi paska
    Tuberkulosis)
27.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN    
1 Hepatitis B imuno  
  globulin (human)  
  1 Inj 150IU/ 1,5mL
  2 Inj 220IU/mL
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg
    positif
2 Human tetanus  
  imunoglobulin  
  1 Inj 250IU (i.m)
  2 Inj 500IU (i.m)
    Untuk:
a.Luka baru terkontaminasi pada pasien
    dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/
    tidak lengkap
    b.Manifestasi tetanus secara klinis
3 Serum anti bisa ular  
  A.B.U.I (khusus ular  
  dari papua)  
  1 Inj (i.m/i.v)
    Khusus untuk daerah tertentu
    Disimpan pada suhu 2-8?C
4 Serum antidifteri (A.D.S)  
  Disimpan pada suhu 2-8?C  
  1 Inj 10.000IU/ mL (i.m)
  2 Inj 20.000IU/ mL (i.m)
 5 Serum antirabies  
  1 Inj 100IU/mL
  2 Inj 200-400IU/mL
Digunakan untuk pengobatan post
    exposure didaerah
    rabies , Disimpan pada suhu2-8?C
6 Serum Anti Tetanus (ATS)
Disimpan pada suhu 2-8℃ Untuk
    pencegahanh
  1 Inj 1500IU/mL (i.m)
  2 Inj 5000IU/mL (i.m)
    Untuk pengobatan :
  1 Inj 10000IU (i.m/i.v)
  2 Inj 20000IU (i.m/i.v)
7 Tetanus toxoid  
  1 Inj
27.2 VAKSIN    
1 Vaksin BCG  
  1 Serb inj 0,75mg/ mL + pelarut (i.k)
    Disimpan pada sushu <5?C
2 Vaksin campak  
  1 Serb inj+pelarut (s.k)
    Disimpan pada suhu 2-8?C
3 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib  
  Disimpan pada suhu 2-8?C  
  1 Inj (i.m)
4 Vaksin jerap difteri  
  tetanus (DT)  
  1 Inj 40/15 lf per mL (i.m)
    Disimpan pada suhu 2-8?C
    Untuk anak <7 tahun
5 Vaksin jerap difteri  
  tetanus (Td)  
  1 Inj 4/15 lf per mL (i.m)
    Disimpan pada suhu 2-8?C
    Untuk anak dewasa ( > 7tahun )
6 Vaksin jerap difteri  
  tetanus pertusis (DTP)  
  1 Inj (i.m)
    Disimpan pada suhu 2-8?C
7 Vaksin jerap tetanus  
  1 Inj (i.m)
    Disimpan pada suhu 2-8?C
8 Vaksin polio t-OPV  
  1 Drops 10 dosis
    Disimpan pada suhu -20?C
  1 Inj 0,5mg/ mL (i.m)
 10 Vaksin rabies  
  1 Serb inj + booster (s.k)
  2 Serb Inj 2,5IU (s.k)
    Disimpan pada suhu 2-8?C
    Digunakan untuk post-exposure
28 OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG
DAN TENGGOROKAN    
1 Hidrogen peroksida  
Disimpan dalam botol ledap udara,
  a) terlindung
  b) dari cahaya untuk diencerkan sampai 3%
  1 Cairan 3 %
2 Karbogliserin  
  1 Tetes telinga 10%
3 Kloramfenikol  
  1 Tetes telinga
Untuk infeksi telingan dengan membran
    timpani
    yang utuh
4 Lidokain  
  1 Spray oral 10%
5 Oksimetazolin  
  1 Tetes hidung 0,025%
  2 Tetes hidung 0,050%
29 VITAMIN DAN MINERAL    
1 Asaam askorbat (vitamin C)  
  1 Tab 50mg
  2 Tab 250mg
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade
2 Ergokalsiferol 5 ke atas dan
pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar
  (vitamin D2) kalsium
    ion 1,1-2,5mmol
3 Ferro fumarat  
  1 Kaps lunak 300mg
4 Ferro sulfat  
  1 Tab sal 300mg
5 Kalsium glukonat  
  1 Inj 10%
6 Kalsium karbonat*  
  1 Tab 500mg
7 Kalsium laktat (kalk)  
  Untuk hipoparatiroidisme  
  1 Tab 500mg
8 Kombinasi :  
  a. Ferro sulfat 200mg
  b. Asam folat 0,25mg
  1 Tab sal selaput
 9 Kombinasi :  
Ferro sulfat/ferro fumarat/ ferro
  a. glukonat 200mg
  b. Asam folat 0,25mg
  1 Tab sal
10 Kombinasi:  
  a. Ferro fumarat 180mg
  b. Asam folat 0,4mg
  1 Tab sal
11 Nikotinamid  
  1 Tab 20mg
12 Pirodoksin (vitamin B6)  
  1 Tab 10mg*
  2 Tab 25mg*
  3 Inj 100mg/mL
13 Retinol (vitamin A)  
  1 Kaps lunak 100.000IU
  2 Kaps lunak 200.000IU
14 Sianokobalamin (vitamin B12)*  
  1 Tab 50mcg
15 Titamin (vitamin B1)*  
  1 Tab 50mg
16 Vitamin B kompleks  
  1 Tab

LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR :

 TENTANG : PENGELOLAAN OBAT

JADWAL PETUGAS FARMASI

Petugas 01 Juli 22 02 Juli 22 03 Juli 22 04 Juli 22 05 juli 22 06 Juli 22 07 Juli 22
Tika 24 jam Libur Pagi 24 Jam Libur Pagi 24 jam
Karisma
Monica Libur Pagi 24 jam Libur Pagi 24 Jam Libur
Anggraeni
Risya Pagi 24 jam Libur Pagi 24 Jam Libur Pagi
Amelia

LAMPIRAN 3 KEPTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR :

TENTANG : PENGELOLAAN OBAT

 PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT

No Persyaratan
1 Apoteker dan Asisten Apoteker
2 Memiliki Surat Izin Penanggung Jawab Apotek (SIPA) di Klinik Kirana 1 untuk Apoteker
3 Memiliki surat izin kerja tenaga teknis kefarmasian (SIKTTK) di Klinik KIrana 1 untuk asisten apoteker

LAMPIRAN 4 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR :

TENTANG : PENGELOLAAN OBAT
 PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT

No Nama Pendidikan Jabatan Tanggung Surat Izin Berlaku Berakhir

Jawab mulai sampai
1. Intan Profesi Koordinator Apoteker SIPA No. 22 Juni 13 Juli
Hadistiani Apoteker Farmasi/Obat Penanggung 19940713 2022 2027
Jawab
2. Tika Karisma S1 Farmasi Asisten 1. Pelaksana - - -
Apoteker Obat
2. Pengelola
Obat
3. Monica SMK Asisten 1. Pelaksana - - -
Anggraini Farmasi Apoteker Obat
2. Pengelola
Obat
Ruangan
4 Risya amelia SMK farmasi Asisten 1. Pengelola - - -
Apoteker Obat
2. Pengelola
Depo
Ruangan

LAMPIRAN 5 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR :

TENTANG : PENGELOLAAN OBAT
 PERESEPAN OBAT PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
Peresepan adalah proses pesanan atau permintaan obat tertulis dari dokter , dan dokter gigi kepada
unit pelayanan obat tang ada apoteker dan mempunyai legalitas, dan pemberian obat psikotropika dan
tropika hanya dapat dilakukan apabila :
1. Peresepan obat psikotropika narkotika hanya boleh ditulis oleh dokter / dokter gigi / dokter spesialis.
2. Resep merupakan resep asli dan ditandatangani langsung oleh dokter pemeriksa/pemberi resep
3. Jika tidak ditandatangani resep bisa ditolak atau konfirmasi ke dokter yang menulis resep
4. Resep yang ditulis harus jelas, baik jenisnya, jumlahnya dan cara penggunaannya
5. Resep psikotropika diberi garis merah dibawah nama obat, dan obat narkotika diberi garis biru
dibawah nama
6. Dibelakang resep ditulis nama pasien dan alamat pasien yang lengkap
7. Resep yang berisi obat psikotropika narkotika disimpan dalam lemari obat, menjadi satu dengan obat
psikotropika, dalam keadaan terkunci.

Obat narkotika menurut Permenkes RI Nomor 9 Tahun 2022 Ada 3 Golongan narkotika :
1. Golongan I : hanya dapat digunakan untuk tu7juan ilmu pengetahuan
Misalnya : Opium mentah, Papaver Somniverum, Tanaman koka, daun koka dll, yang tercantum
dalam daftar narkotik golongan 1
2. Golongan II : berkhasiat pengobatan digunakan sebagai pilihan terkahir dan dapat digunakan dalam
terapi .
Misalnya : alfasetilmetadol, alfameprodina, alfametadol dll yang tercantum dalam daftar narkotika
golongan II
3. Golongan III : Narkotika yang berkhasiat pengobatan sebagai pilihan terakhir dan dapat digunakan
dalam terapi dan atau/ tujuan pengembangan ilmu pengetahuan serta mempunyai potensi tinggi
mengakibatkan ketergantungan , yang masuk dalam golongan ini adalah : Etilmorfina, kodein,
nikokodina dalam golongan ini.
Obat Psikotropika menurut Permenkes Nomor 23 Tahun 2020 ada 3 golongan psikotropika :
1. Golongan 1 : deskloroketamin dan 2F Deskloroketamin
2. Golongan 2 : Amineptina, Metilfenidat, etizolam dll
3. Golongan 3 : Amobarbital, Butalbital, Flunitrazepam
LAMPIRAN 6 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR :
TENTANG : PENGELOLAAN OBAT
 PENGATURAN PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN / KELUARGA

Ketentuan tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien /keluarganya diatur sebagai berikut :
1. Obat yang dibawa Sendiri Oleh pasien/keluarganya harus diketahui oleh dokter pemeriksa pasien di
Klinik Kirana 1;
2. Obat yang dibawa sendiri oleh pasien /keluarganya telah mendapat persetujuan dari pelaksana
farmasi di Klinik Kirana 1;
3. Obat yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarganya tidak mempunyai kontra indikasi dengan kondisi
fisik pasien;
4. Obat yang dibawa oleh pasien/keluarganya tidak mempunyai efek bertentangan dengan obat yang
dipergunakan dalam proses pengobatan oleh dokter Klinik Kirana 1;
5. Obat yang dibawa sendiri oleh pasien/Keluarganya tidak menimbulkan efek ganda dengan obat yang
dipergunakan dalam pengobatan oleh dokter Klinik Kirana 1;
6. Obat yang dibawasendiri oleh pasien/keluarganya tidak menimbulkan interkasi obat dan berdampak
negative terhadap pengobatan pasien;
7. Ketentuan penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pelannggan/keluarganya berlaku untuk semua
pelayanan pengobatan pasien di Klinik Kirana 1;

LAMPIRAN 7 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR ;

TENTANG : PENGELOLAAN OBAT
 PENANGANAN OBAT HILANG, OBAT RUSAK DAN KADALUWARSA

A. Penanganan Obat Hilang

Tujuan dilaksanakan penanganan obat hilang adalah sebagai bukti pertanggung jawaban
Kepala Klinik sehingga diketahui persediaan obat saat itu. Obat juga dinyatakan hilang apabila jumlah
obat dalam tempat penyimpanannya ditemukan kurang dari catatan stok pada kartu stok. Pengujian
silang antara jumlah obat dalam tempat penyimpanan dengan catatan sisa stok dilakukan secara
berkala satu tahun sekali oleh pihak klinik.
Dalam menangani obat hilang, maka langkah-langkah yang harus dilakukan adalah :
1. Pelaksana obat menyusun daftar jenis dan jumlah obat yang hilang untuk dilaporkan
kepada coordinator farmasi/obat
2. Koordinator farmasi /obat memeriksa dan memastikan kejadian tersebut kemudian
menerbitkan berita acara obat hilang.
3. Koodinator farmasi/obat menyampaikan laporan kejadian tersebut kepala kepala klinik
disertai berita acara obat hilang
4. Pelaksana obat mencatat jenis dan jumlah obat yang hilang pada kartu stok
5. Apabila jumlah obat yang tersisa tidak mencukupi kebutuhan pelayanan, maka
pelaksanana obat segera mengajukan permintaan obat kepada Koordinator farmasi /
obat dengan menggunakan LPLPO
6. Apabila hilangnya obat karena pencurian, maka dapat dilaporkan kepada kepolisian .
B. Penanganan Obat Rusak/ Kadaluwarsa
Tujuan dilaksanakannya penanganan obat rusak adalah untuk melindungi pasien dari efek samping
penggunaan obat rusak/kadaluwarsa. Dalam menangani obat rusak/kadaluwarsa, maka langkah-
langkah yang harus dilakukan adalah :
1. Pelaksana obat mengumpulkan obat rusak dalam gudang obat
2. Obat yang Rusak/kadaluwarsa dikurangkan dari catatan sisa stok pada kartu stok oleh pelaksana
obat
3. Pelaksana obat melaporkan obat rusak /kadaluwarsa kepada coordinator farmasi/obat
4. Koordinator farmasi/obat melaporkan dan mengirimkan kembali obat rusak/kadaluwarsa kepada
penyedia.

LAMPIRAN 8 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK :

TENTANG : PENGELOLAAN OBAT
PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KEJADIAN NYARIS
KERJA (KNC )

No Nama Jabatan
1 Ketua tim keselamatan pasien
2 Koordinator tim RCA
3 Anggota tim RCA
4 Anggota tim RCA
5 Anggota tim RCA

LAMPIRAN 9 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR :

TENTANG : PENGELOLAAN OBAT
No Nama obat Jumlah Stok Jenis Sediaan Keterangan
Minimum
1 Epinefrin 2 Ampul
2 Dexamethason 2 Ampul
3 Stesolid rectal supp 2 Supos Hanya Gawat Darurat
4 Atropin sulfat injeksi 2 Ampul
5 Diazepam injeksi 2 Ampul Hanya Gawat Darurat
6 Fitomenadion 2 Ampul Hanya Gawat Darurat
7 Lidocain Injeksi 2 Ampul
8 Cairan RL 1 Botol
9 Cairan Glucosa 1 Botol
10 Cairan Nacl 1 Botol
11 Betadin 30 ml 1 Botol
12 Rivanol 60 ml 1 Botol
13 Oksitetrasiklin salep kulit 1 Tube
14 Alkohol 70 % 1 Botol
15 Kassa Gulung 1 Roll
16 Kapas 50 gr 1 Bungkus
17 Abocath 16 dan 20 1 satuan
18 Infus set 1 Satuan
19 Plester 1 Roll

LAMPIRAN 10 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK NOMOR

TENTANG : PENGELOLAAN OBAT
 PETUGAS YANG BERTANGGUNG JAWAB DALAM PENYEDIAAN DAN PENGAWASAN OBAT-OBAT
EMERGENSI DI RUANG PELAYANAN

No Nama Jabatan Tanggung Jawab

1 Asisten apoteker Penanggung jawab obat emergensi ruang pelayanan