FORMULARIUM OBAT

KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE

TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Esa yang
telah memberikan nikmat yang tiada putus-putusnya sehingga penyusunan
Formularium Obat Klinik Pratama Rawat Inap ‘Aisyiyah Sine tahun 2023 ini
terselesaikan dengan baik dan lancar. Formularium obat digunakan dalam
menentukan kebijakan penggunaan obat dan pengobatan secara rasional.
Atas persetujuan Pimpinan Klinik Pratama Rawat Inap ‘Aisyiyah Sine tahun
2023 disusun berdasarkan Daftar Obat Essensial (DOEN), Formularium
Nasional (FORNAS) beserta perubahannya, dan obat-obat di luar Fornas/
perubahan Fornas yang disusulkan ole dokter untuk dimasukkan ke dalam
Formularium Obat Klinik.

Formularium yang telah disusun ini merupakan kesepakatan dalam

pilihan obat dan kebutuhan mengenai obat yang digunakan untuk pasien di
Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sine. Oleh karena itu, ketaatan dan kedisiplinan
penulisan resep obat-obatan yang ada di dalam Formularium Obat Klinik
adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah dibuat.

Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

semua pihak yang telah memberikan bantuan hingga penerbitan
Formularium Obat ini dapat terlaksana. Dan dengan selalu berkembangnya
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, kami selalu terbuka untuk
pengkajian ulang dan revisi demi kesempurnaan Formularium Obat Klinik.
Semoga dengan terbitnya formularium obat ini mutu pelayanan di Klinik
Pratama Rawat Inap ‘Aisyiyah Sine akan lebih meningkat.

Ngawi,
Tim Penyusun

2
 SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN
KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE
Nomor :

TENTANG
FORMULARIUM OBAT KLINIK TAHUN 2023
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP ‘AISYIYAH SINE

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan Kesehatan dan untuk menjamin
ketersediaan obat bagi pasien di Klinik Pratama
‘Aisyiyah Sine, maka perlu dibuat Formularium
Obat
Klinik;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, maka perlu ditetapkan
dengan Keputusan Pimpinan Klinik Pratama
‘Aisyiyah Sine
Mengingat : 1. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1009 nomor 144, Tambahan Lembaram
Negara Republik Indonesia nomor 5063)
2. Peraturan Perundang-undangan Judul Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik.
3. Peraturan Pemerintah RI nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
HK.01.07/MENKES/6477/2021 tentang Daftar
Obat Esensial Nasional
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor

3
 HK.01.07/MENKES/813/2019 tentang
Formularium Nasional

MEMUTUSKAN
Menetapkan : FORMULARIUM OBAT DI KLINIK PRATAMA

‘AISYIYAH SINE

KESATU : Memberlakukan Formularium Obat Klinik tahun

2023 sebagai acuan pelayanan pemberian obat di

Klinik Pratama ‘Aisyiyah Sine

KEDUA : Isi Formularium Obat Klinik akan ditinjau dan

disempurnakan terus menerus oleh tim penyusun

untuk disesuaikan dengan perkembangan yang ada

KETIGA : Mewajibkan semua tenaga medis yang menulis

resep

obat sesuai dengan yang tercantum dalam

Formularium Obat Klinik tahun 2023

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari

terdapat

kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : NGAWI
PADA TANGGAL :
PIMPINAN KLINIK PRATAMA ‘AISYIYAH SINE

4
 KETENTUAN UMUM
1. Formularium Obat Klinik
Formularium Obat Klinik merupakan daftar obat yang disepakati
beserta informasinya yang harus diterapkan di Klinik Pratama
‘Aisyiyah Sine. Formularium ini disusun berdasarkan Daftar Obat
Esensial Nasional (DOEN), Formularium Nasional (FORNAS) beserta
perubahannya, dan obat-obat di luar Fornas/Perubahan Fornas yang
disusulkan ole dokter. Penerapan penggunaan formularium ini harus
selalu dipantau agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi kedokteran.

2. Tata cara penulisan resep

2.1. Resep yang berlaku di lingkungan klinik hanya resep dari Klinik
Pratama ‘Aisyiyah Sine.
2.2. Resep ditulis oleh dokter umum dan dokter gigi.
2.3. Resep harus ditulis dengan jelas, dapat terbaca, dan lengkap
memuat nama dokter, tanggal penulisan resep, paraf dokter,
nama obat, doses, rute pemberian, frekuensi pemberian, dan
identitas pasien meliputi nama pasien, alamat, umur, dan berat
badan (pasien anak).
2.4. Sebelum menuliskan resep, dokter harus memperhatikan
kemungkinan kontraindikasi, interaksi obat dan reaksi alergi.
2.5. Resep obat narkotika dan psikotropika harus menggunakan
resep asli dokter.

3. Pemantauan dan evaluasi

Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang keberhasilan
penerapan formularium sekaligus dapat mengindentifikasi
permasalahan potensial dan strategi penanggulangan yang efektif.

4. Revisi Formularium Obat

Formularium Obat perlu direvisi dan disempurnakan secara berkala.

5
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................2
SURAT KEPUTUSAN .............................................................................3
KETENTUAN UMUM ..............................................................................5
DAFTAR ISI ...........................................................................................6
FORMULARIUM OBAT ..........................................................................7

6
DAFTAR OBAT FORMULARIUM TAHUN 2023

7
KELAS SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ PERESEPAN NAMA GENERIK/
TERAPI KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL DAGANG
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam mefenamat 500 mg 10 kaplet/ Fargetix kaplet 500 mg
kunjungan
2 Ibuprofen 10 kaplet/ Farsifen kaplet 200 mg
kunjungan
10 kaplet/ Farsifen kaplet 400 mg
kunjungan
3 Ketorolac 1 amp/ Ketorolac trometamol inj
kunjungan 30 mg/ml
4 Metamizole 10 kaplet/ Hufralgin kaplet 500 mg
kunjungan
5 Natrium diklofenak 10 tab/ Diclofenc sodium tab 50
kunjungan mg
10 tab/ Renadinac tab 50 mg
kunjungan
10 tab/ Gratheos tab 50 mg
kunjungan
6 Parasetamol 10 tab/ Dapyrin tab 500 mg
kunjungan
10 tab/ Emturnas Forte kaplet
kunjungan 650 mg
1 botol/ Dapyrin syr 120 mg/5 ml
kunjungan
1 botol/ Paracetamol inf 10 mg/ml
kunjungan
1 tube/ Dumin rectal 125 mg/2,5
kunjungan ml
7 Kalium diklofenak 10 tab/ Kaditic tab 50 mg
kunjungan
1.2 ANTIPIRAI
1 Allopurinol 10 tab/ Allopurinol tab 100 mg
kunjungan
10 tab/ Allopurinol tab 300 mg
kunjungan
10 tab/ Alofar tab 100 mg
kunjungan 8
10 tab/ Alofar tab 300 mg
kunjungan
1.3 NYERI NEUROPATIK
Ngawi,
Tim Penyusun Formularium Obat Klinik