PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

NOMOR 280.1/I-KEP/DIR/III/2018

TENTANG

FORMULARIUM RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,dan
bermutu;
b. bahwa Peraturan Direktur Rumah Sakit Prima Husada Nomor
032/RSPH/I-PER/DIR/I/2017 tentang Formularium Rumah Sakit
Prima Husada 2017 sudah tidak sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit sehingga perlu dilakukan penyempurnaan dan penyesuaian;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Direktur tentang
Formularium Rumah Sakit Prima Husada 2018.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 5 tahun 1997

tentang Psikotropika;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2009
tentang Narkotika;
4. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
5. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit;
7. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika
Nomor 019/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Struktur Organisasi
Dan Tata Kerja Rumah Sakit Prima Husada;
8. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika
Nomor 020/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Prima Husada;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

TENTANG FORMULARIUM RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA 2018.

Pasal 1
Formularium Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Pertama sebagaimana terlampir dalam peraturan ini.

Pasal 2
Formularium Rumah Sakit digunakan sebagai acuan peresepan di
Rumah Sakit Prima Husada.

Pasal 3
Pada saat Peraturan Direktur Rumah Sakit Prima Husada ini mulai
berlaku, Peraturan Direktur Rumah Sakit Prima Husada Nomor
032/RSPH/I-PER/DIR/I/2017 tentang Formularium Rumah Sakit
Prima Husada 2017 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 4
Peraturan Direktur Rumah Sakit Prima Husada ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Malang
Pada tanggal 12 Maret 2018
Direktur Rumah Sakit Prima Husada,

dr. Lovi Krissadi Endari

2
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
PRIMA HUSADA
NOMOR : 280.1/I-KEP/DIR/III/2018
TENTANG
FORMULARIUM RUMAH SAKIT
NO. URUT BENTUK SEDIAAN DAN KATEGORI PASIEN
KELAS TERAPI OBAT NAMA DAGANG PABRIK
OBAT KEKUATAN

1
ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 Analgesik Narkotik
1. Fentanil Inj. 0,05 mg/ ml amp. Fentanyl Kimia Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Codein Kimia Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Kodein Tab. 10 mg ; tab. 20 mg
Codikaf Kimia Farma UMUM/ ASURANSI NON BPJS
5. Morfin HCl Inj. 10 mg/ ml amp. Morfin Kimia Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Pethidin HCl Inj. 50 mg/ ml amp. Pethidin HCl Kimia Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1.2 Analgesik Non Narkotik
Asam mefenamat Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Asam mefenamat Tab. 500 mg
Mefentan Hexpharm Jaya UMUM/ ASURANSI NON BPJS
2. Celecoxib Tab. 200 mg Celebrex Pfizer UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 400 mg Ibuprofen Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Ibuprofen Gracia UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Syr. 100 mg/ 5 ml btl.60 ml Prosinal
Pharmindo
Kalium diklofenak Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Kalium diklofenak Tab. 50 mg
Kaflam Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 100 mg Ketoprofen OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Ketoprofen
Sup. 100 mg Profenid Sanofi Aventis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Ketorolak Inj. 30 mg/ ml amp. Ketorolac OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Ketorolac trometamin Inj. 30 mg/ ml amp. Toramine Otto UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Natrium diklofenak OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 50 mg
7. Natrium Diklofenak Voltaren Novartis UMUM/ ASURANSI NON BPJS

Tab. 75 mg Voltaren SR Novartis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

8. Meloxicam Tab. 7,5 mg ; tab. 15 mg Meloxicam Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

4
 Krim kombinasi mentol 55 g, UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
9. Mentol, eugenol, metil salisilat, vit. E eugenol 14 mg, metilsalisilat Lafalos Sanbe
102 mg, vit. E 30 mg
Antrain Interbat UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
10. Metamizol Injeksi 500mg/ml
Santagesik Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Parasetamol Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 500 mg
Sanmol Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 600 mg Sumagesic Darya Varia UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Parasetamol Bernofarm
Syr. 120 mg/ 5 ml btl.60 ml
Sanmol Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
11. Parasetamol
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Parasetamol Bernofarm
Inf. 10 mg/ ml btl.100 ml
Sanmol Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Inf. 10 mg/ ml btl.50 ml Etervix Novell UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Drop 60 mg/0,6 ml btl.10 ml Sanmol Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Sup. 125 mg ; sup. 250 mg Dumin Actavis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

Tab. kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

12. Parasetamol 325 mg, Ibuprofen 200
parasetamol 325 mg, Alaxan FR Darya Varia
mg
ibuprofen 200 mg
Inj. 100 mg/2 ml amp. Tramadol OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
12. Tramadol
Kaps. 50 mg Tramadol Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

Tab kombinasi : tamadol

13. Tramadol, parasetamol 37,5 mg, parasetamol 325 Tramset Fahrenheit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
mg

1.3 Anti Pirai

1.Allopurinol Tab. 100 mg Allopurinol Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

5
 Alluric Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 300 mg Allopurinol Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2.Sodium Hyaluronate Injeksi 10 mg/ml Umaron Fahrenheit

1.4 Anti Vertigo

Betahistine OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Betahistine Tab. 6 mg Gracia UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Versyl
Pharmindo
2. Flunarizine Tab. 5 mg Flunarizine Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2 ANESTETIK
2.1 Anestetik local
1. Atrakurium besilat Inj. 10 mg/ ml amp. Tramus Dexa Medica UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Bupivakain HCl Inj. 5 mg/ ml amp. Regivell Dexa Medica UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 20 mg/ ml amp. Lidocain Bernofarm
3. Lidokain
Inj. 50 mg/ ml, dextrose 5% UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Lidodex Bernofarm
amp.
4. Ropivakain Inj. 2 mg/ml amp. 0,75% Ropivell Astra Zeneca UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Rocuronium Inj. 10 mg/ ml amp. Rocuronium Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2.2 Anestetik Umum dan Oksigen
1. Isoflurane Inh. 250 ml Terrel Piramal UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. N2O Gas dalam tabung N2O Harpag UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. O2 Gas dalam tabung O2 Harpag UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Propofol Inj. 10 mg/ml amp. Recofol Dexa Medica UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2.3 Obat untuk Prosedur Pre Operative
1. Atropine Inj. 0,25 mg/ml amp. Atropine Ethica UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Diazepam Inj. 5 mg/ml amp. Valisanbe Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Midazolam Inj. 1 mg/ml amp. Miloz Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

6
 Sedacum Dexa Medica UMUM/ ASURANSI NON BPJS
3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
Tab. 10 mg Cetirizine Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Cetirizine Cetirizine Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Syr. 5 mg/ 5 ml btl.60 ml
Ryvel Novell UMUM/ ASURANSI NON BPJS
2. Cyproheptadin Tab. 4 mg Heptasan Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 0,5 mg Scandexon Tempo Scan UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Dexametason Dexametason OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 5 mg/ml amp.
Cortidex Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
4. Dexametason, deksklorfeniramin maleat Syr. Kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
dexametason 0,5 mg,
Dextamin Phapros
deksklorfeniramin maleat 2
mg btl.60 ml
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Difenhidramin Inj. 10 mg/ ml amp. Difenhidramin Phapros

6. Epineprin Inj. 1 mg/ 10 ml amp. Ephineneprine Phapros UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
7. Feniramin hidrogen maleat Tab. 25 mg Avil Sanofi aventis

PIM UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

8. Klorpeniramin maleat Tab. 4 mg CTM Pharmaceutical
9. Loratadin Tab. 10 mg Loratadin Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
10. Mebidrolin Tab. 50 mg Interhistine Interbat UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

1. Atropin Inj. 0,25 mg/ ml amp. Atropin Ethica UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Efedrin Inj. 50 mg/ ml amp. Efedrin Ethica UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Nalokson Inj. 0,4 mg/ml Nokoba Fahrenheit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
PIM UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 500 mg Natrium Bicarbonat
4. Natrium Bicarbonat Pharmaceutical
Inj. 8,4 % amp. Meylon Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

7
 5 ANTIEPILEPSI– ANTIKONVULSI
Inj . 5 mg/ml amp. Valisanbe Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1.Diazepam Supp 5 mg/2,5 ml Stesolid Actavis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 2 mg ; tab. 5 mg Valisanbe Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Kaps. 100 mg Phenitoin Ika Pharmindo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2.Fenitoin
Inj. 100 mg/2ml amp. Natrium phenytoin Ika Pharmindo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Karbamazepin Tab. 200 mg Bamgetol Mersi Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 20 mg/ml amp. Mg SO4 20 % Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Magnesium Sulfat
Inj. 40 mg/ml amp. Mg SO4 40 % Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Gabapentin Tab. 300 mg Gabapentin OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Pregabalin Tab. 750 mg Pregabalin OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6 ANTI INFEKSI
6.1 Antibakteri
6.1.1 Beta Laktam
Amoxisilin Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 500 mg Topcilin Hexpharm Jaya UMUM/ ASURANSI NON BPJS
1.Amoksisilin
Kalmoxilin Kalbe
Syr. 125 mg/5 ml btl.60 ml Opimox Otto UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Syr kombinasi : amoksisilin UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Amoksisilin, asam klavulanat 500 mg, asam klavunalat Claneksi Sanbe
125 mg / 5 ml btl.60 ml
3. Ampicillin 1 gram + sulbactam 0.5 gram Sbk inj. 750 mg vial. Bactecyn Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS

Viccilin Meiji UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

Cefadroxil Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Kaps. 500 mg
Vroxyl Promed UMUM/ ASURANSI NON BPJS
4. Cefadroxil
Cefadroksil Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Syr kering. 125 mg/5 ml
Vroxyl Promed UMUM/ ASURANSI NON BPJS
5. Cefixime Cefixime Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

8
 Kaps. 100 mg ; kaps. 200 UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Fixacef Fahrenheit
mg
Cefixime Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Syr 100 mg/5 ml btl.60 ml
Nixaven Novel UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Cefotaxime Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Cefotaxime Sbk inj. 1000 mg vial.
Kalfoksim Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Ceftazidime Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
7. Ceftazidime Sbk inj. 1000 mg vial.
Zibac Fahrenheit UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Ceftriaxone Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
8. Ceftriaxone Sbk inj. 1000 mg vial. Chepaflox Guardian UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Foricef Promed UMUM/ ASURANSI NON BPJS
9. Cefuroxime Inj. 750 mg vial. Sharox Fahreinheit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
10. Cefoperazone Sbk inj. 1000 mg vial. Cefoperazone Yarindo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
11.Cefotiam Sbk inj. 1000 mg vial. Aspil Fahreinheit UMUM/ ASURANSI NON BPJS
12. Ceftizoxime Sbk inj. 1000 mg vial. Ceftizoxime Novel UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6.1.2 Tetrasiklin
1. Doksisiklin Kaps. 100 mg Doksisiklin OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6.1.3 Sulfa-Trimetoprim
Tab kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1.Sulfametoksazol, Trimetoprim Sulfametoksazol 400 mg, Kotrimoksazol Bernofarm
trimetroprim 80 mg

Susp kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

2.Tiap 5 ml hosphat Sulfametoksazol 200
Sulfametoksazol 200 mg, Sanprima Sanbe
mg,Trimetoprim 40 mg
trimetropim 40 mg
3. Sulfasalazin Tab. 500 mg Sulcolon Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6.1.4 Makrolida
1. Azitromisin Tab. 500 mg Azitromisin OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Eritromisin Kaps. 500 mg Eritromicin Yarindo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

9
 Kaps. 100 mg ; kaps. 300 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Klindamisin Klindamicin OGB-Novell
mg
6.1.5 Aminoglikosida
1. Amikasin Inj 250 mg /ml vial. Amikasin OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Gentamicin Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Gentamicin Inj. 40 mg/ml amp.
Sagestam Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Krim kombinasi : Neomycin UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Neomycin sulfat, placenta extract sulfat 0,5%, placenta extract Bioplacenton Kalbe
10%
Serbuk kombinasi Neomycin UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
sulfate 5 mg, bacitracin 250 Nebacetin Pharos
4. Bacitracin and Neomycin Sulfate IU
6.1.6 Kuinolon
Ciprofloxacin Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 500 mg
1. Ciprofloxacin Girabloc Hexpharm Jaya UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Infus 2 mg/ml btl.100 ml Ciprofloxacin Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 500 mg Levofloxacin OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Levofloxacin
Infus 5 mg/ml btl.100 ml Levofloxacin OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Ofloxacin Tab. 400 mg Ofloxacin OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6.1.7 Lain-lain
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tablet kombinasi :
1. Fradiomisin 2,5 mg , gramisidin HCl 1
Fradiomisin 2,5 mg , FG Throches Meiji
mg
gramisidin HCl 1 mg
2. Meropenem Sbk inj. 1000 mg vial. Meropenem Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 500 mg Metronidazole Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Metronidazol Sup. 500 mg Metronidazole Sanofi Aventis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Infus 5 mg/ml btl.100 ml Metronidazole Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tiamphenicol Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Tiamfenicol Kaps. 500 mg
Tianicol Hexpharm Jaya UMUM/ ASURANSI NON BPJS

10

6.2 Anti Infeksi Khusus
6.2.1 Antiseptik Saluran Kemih
1. Asam pipemidat
2. Didymocarpus pedicellata, Saxifraga
ligulata, Rubia cordifolia, Cyperus
scariosus, Achyranthes aspera, Onosma
bracteatum, Vernonia cinerea, lime silicate
calx, asphaltum (purified).
Syr 125 mg/5 ml btl.60 ml Tiamphenicol Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Bioticol Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Kapsul 400 mg Urotractin Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab kombinasi :
Didymocarpus pedicellata
65 mg, Saxifraga ligulata 49
mg, Rubia cordifolia 16 mg,
Cyperus scariosus 16 mg,
Cystone Himalaya
Achyranthes aspera 16 mg,
Onosma bracteatum 16 mg,
Vernonia cinerea 16 mg,
lime silicate calx 16 mg,
asphaltum (purified) 13 mg.

6.2.2 Anti Fungi

1. Fluconazole Kaps.150 mg Fluconazole OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Ketokonazol Tab. 200 mg Ketokonazole Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Susp 100.000 IU/ml btl.12 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Nistatin Kandistatin Metiska Farma
ml
6.2.3 Anti Virus
Tab. 400 mg Acyclovir Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Acyclovir
Krim 5 g Acyclovir Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Methisoprinol Landson UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 500 mg
Isprinol Novell
Sirup 250 mg/5ml UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Methisoprinol Rawat Inap : max 1 botol
Isprinol Novell

7 ANTI MIGRAIN

11
7.1 Profilaksis
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. Kombinasi :
1. Ergotamine Tartrat, Kafein Ergotamine Tartrat 1 mg, Uricaf Tempo Scan
Kafein / caffeine 100 mg
2. Propanolol Tab. 10 mg Propanolol OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
8 ANTI NEOPLASTIK, IMUSUPRESAN, DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF
8.1 Hormon dan Anti Hormon
Tab. 0,5 mg Scandexon Tempo Scan UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Dexametason Dexametason OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 5 mg/ml amp.
Cortidex Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Metilprednisolon Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 4 mg
Hexilon Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
2.Metilprednisolon Metilprednisolon OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 8 mg
Prolon Promed UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 125mg/ 2ml vial. Metilprednisolon OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Leuprolide acetate 3,75 mg Inj. 3,75 mg Endrolin Kalbe

8.2 Neurotonik
Tab. 800 mg Piracetam Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1.Piracetam
Inj. 3 g/15ml Piracetam Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 250 mg/ 2ml vial. Citikolin OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Citikolin Brainact Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 500 mg/ 4ml vial. Citikolin OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Megestrol Acetate Tab. 160 mg Tracetate Fahrenheit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
9 ANTI PARKINSON
Tab. Kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Benserazide Hydrochloride, and Benserazide Hydrochloride
Levopar Mepro
Levodopa. 25 mg, and Levodopa 100
mg

12
 2. Donapezil Tab. 5 mg Donapezil OGB Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

3. Triheksifenidil Tab. 2 mg Hexymer Mersi UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

4.Pramipeksol Tab. 0,25 mg Sifrol Bohringer UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
10 OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 Anti Anemi
1. Asam Folat (vit.B9) Tab. 0,4 mg Folavit Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. Kombinasi : Fe
Fumarat 360 mcg, asam
folat 1,5 mcg, Cu sulfat 0,35
2. Fe Fumarat, asam folat, Cu sulfat, Co
mcg, Co sulfat 0,15 mg, Mn Emineton Kalbe
sulfat, Mn Sulfat, B12, vit C, B6, Vit E
Sulfat 0,05 mg, B12 15,5
mcg, vit C 75 mcg, B6 3 mg,
Vit E 5 mg

UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

Tab. Kombinasi Fe glukonat
250 mg, Mn sulfat 200 mcg,
3. Fe glukonat, Mn sulfat, Co sulfat, vit C,
Co sulfat 200 mcg, vit C 50 Inbion Interbath
asam folat, B12, sorbitol
mg, asam folat 1 mg, B12
7.5 mcg, sorbitol 25 mg
UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Syr kombinasi : 50 mg zat
besi,hidroksi
polimaltosa,ream flavour,
ethanol, methyl
4. Fe (III) hydroxide polymaltose complex
hydroxybenzoate, propyl Maltofer Combiphar
50 mg
hydroxybenzoate, water –
purified, sodium hydroxide,
sorbitol solution (70%) (non-
crystallising), dan sucrose.
10.2 Obat yang Mempengaruhi Koagulasi
Tab. 500 mg Asam traneksamat Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Asam Traneksamat
Inj. 50 mg/ml amp. Asam traneksamat Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

13
 2. Vitamin K Inj 2 mg/ml amp. Vitadion Kalbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
10.3 Obat untuk Kelebihan Besi
1. Deferipron Tab. 500 mg Ferriprox Apotex UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
11 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
11.1 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander
1. Albumin Human Albumin Albumin Biotest UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
12 DIAGNOSTIK
12.1 Bahan Kontras Radiologi
1. Iopamidol Lar. 300-375 mg/ml Xolmetras Fahrenheit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
13 ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
13.1 Antiseptik
1. Kompleks Anion Tetra Klorodeka- Lar. Kompleks Anion Tetra UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Oxoferin Pharos
oksigen 0,002% Klorodeka-oksigen 0,002%
2. Lar. Hidrogen Peroksida UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Hidrogen Peroksida H2O2 One Med
3%
Mahakam Beta UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Betadine antiseptik
Larutan 10% Farma
Mahakam Beta UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Povidone Iodine Salep 5 mg Betadine salep
Farma
Betadine obat Mahakam Beta UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Larutan 1 %
kumur Farma
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Octenidine dihydrochloride 0,1 % Spray 0.1% Octedine Ika Pharmindo

13.2 Disinfektan
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
70% etil alkohol
1. Etanol 70 % Alkohol 70 % Bratachem
(CH3CH2OH) dan 30% air

14
 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
96% etil alkohol
2. Etanol 96 % Alkohol 96 % Bratachem
(CH3CH2OH) dan 4% air.

14 OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

14.1 Anti Fungi Orofaringeal

Susp 100.000 IU/ml btl.12 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

1. Nistatin Kandistatin Metiska Farma
ml
15 DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
15.1 Diuretik
Tab. 40 mg Furosemide Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Furosemid
Inj. 10 mg/ml amp. Furosemide Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 25 mg Spironolakton OGB Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Spironolakton
Tab. 100 mg Spironolakton OGB Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Manitol Infus 20 % fls.500 ml Manitol Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Acetazolamide Tab. 250 mg Glauceta Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
15.2 Obat untuk Hipertrofi Prostat
1. Dutasterid Tab. 0,5 mg Avodart GSK UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Tamsulosin Tab. SR 0,4 mg Harnal Ocas Astellas UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
16 HORMON , OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
16.1 Anti diabetes
16.1.1 Anti Diabetes oral
1. Acarbosa Tab. 100 mg Acarbose OGB Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Glibenklamid Tab. 5 mg Glibencalimide Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Gliquidon Tab. 30 mg Gliquidon OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 1 mg ; tab. 2 mg ; tab. UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Glimepirid Glimepiride OGB-Dexa
3 mg
5. Metformin Tab. 500 mg Metformin Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

15
 Tab. kombinasi : metformin UMUM/ ASURANSI NON BPJS
6. Metformin, glibenklamid 500 mg, dan glibenklamid 5 Glucovance Merck
mg
16.1.2 Anti Diabetes Parenteral
1. Rapid acting Inj.100 IU/ml pen Novorapid Novo Nordisk UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Long acting Inj. 100 IU/ml pen Lantus Sanofi Aventis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Mix insulin Inj. 100 IU/ml pen Novomix Novo Nordisk UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
16.2 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas
16.2.1 Estrogen
1. Clomiphene citrate Tab. 50 mg Profertil Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
16.2.2 Progesteron
1. Noretisteron Tab. 5 mg Regumen Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Micronized progesterone Tab. 100 mcg Utrogestan LAPI

16.2.3 Kontrasepsi, AKDR

1. Copper T Set / Buah Nova T Bayer UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. Kombinasi :
2. Medroksi-progenteron asetat, estradiol medroksiprogenteron asetat
Cyclogestone Nagamas Farma
sipionat 50 mg, estradiol sipionat 10
mg 0,5ml amp.
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Medroksi-progesterone asetate Inj. 3 ml amp. Depo progestin Harsen

16.3 Hormon Tiroid dan Anti Tiroid

1. Levothyroxine Na Tab. 10 mcg Euthyrox Merck UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Propiltiourasil Tab. 100 mg Propiltiourasil Dexa Medica UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Tiamazol Tab. 10 mg Thyrozol Merck UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
16.4 Kortikosteroid
1. Clobetasol Propionate Krim 5 g ; salep 5 mg Kloderma SDM UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Desonide Lotion 0,5 mg Desolex SDM UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

16
 Tab. 0,5 mg Scandexon Tempo Scan UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Dexametason Dexametason OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 5 mg/ml amp.
Cortidex Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Metilprednisolon Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 4 mg
Hexilon Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
4. Metilprednisolon Metilprednisolon OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 8 mg
Prolon Promed UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 125mg/ 2ml vial. Metilprednisolon OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Prednisolon Tab. 5 mg Prednisolon OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 10 mg/ml ; inj. 40mg/ml Trilac Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Triamsinolon OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Triamsinolon Tab. 4 mg Trilac Novell UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Opicort Otto UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Salep 5 g Bufacomb Bufa Aneka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
17 OBAT KARDIOVASKULER
17.1 Anti Angina
Tab. 30 mg Diltiazem OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Diltiazem HCl
Tab. 100 mg Herbesser CD-100 Tanabe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Isosorbid Dinitrat Tab. 5 mg ISDN Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Glyceryl trinitrate Tab 2.5 mg ; tab. 5 mg Nitrokaf 2,5 mg Kimia Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
17.2 Anti Aritmia
1. Amiodarone Tab. 200 mg Kendarone Darya Varia UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 0,25 mg Digoxin Yarindo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Digoksin
Inj. 0,5 mg/ 2 ml Fargoxin Fahreinheit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Diltiazem HCl Tab. 100 mg Herbesser CD-100 Tanabe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 20 mg/ ml amp. Lidocain Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Lidokain Inj. 50 mg/ ml, dextrose 5% UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Lidodex Bernofarm
amp.

17
 5. Propanolol Tab. 10 mg Propanolol OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
17.3 Anti Hipertensi Sistemik
Amlodipine Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Amlodipine Tab. 5 mg ; tab. 10 mg
Hexavask Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Bisoprolol Tab. 5 mg Bisoprolol Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Irbesartan Tab. 150 mg, tab. 300 mg Irbesartan Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Candesartan Tab. 16 mg Candesartan OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Captopril Tab. 25 mg Captopril Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Clonidine Tab. 0,15 mg Clonidine Kimia Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
7. Lisinopril Tab. 5 mg Lisinopril OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Nicardipine UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
8. Nicardipine Inj. 1 mg/ml amp. OGB-Dexa
Hydrochloride
Kaps. 10 mg Nifedipine OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
9. Nifedipine
Oros 30 mg Adalat oros Bayer UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
10. Propanolol Tab. 10 mg Propanolol OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 2,5 mg, tab. 5 mg, tab UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
11. Ramipril Ramipril OGB-Dexa
10 mg
12. Valsartan Tab. 80 mg, tab. 160 mg Valsartan OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
13. Nimodipine Tab. 30 mg Nimotop Bayer UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
17.4 Anti Hipertensi Pulmonal
1. Sildenafil Tab. 50 mcg Sildenafil OGB-Novell UMUM/ ASURANSI NON BPJS
2. Beraprost Sodium Tab. 20 mcg Dorner Astellas UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
17.5 Anti Agregasi Platelet
Aspilet Darya Varia UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Asam Asetilsalisilat Tab. 80 mg
Miniaspi Mersifarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Cilostazol Tab. 100 mg Cilostazol Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Clopidogrel Tab. 75 mg Clopidogrel Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Enoxaparin Inj. 5 ml Lovenox Sanofi aventis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

18
 5. Fondaparinux Inj. 2,5 mg Arixtra GSK UMUM/ ASURANSI NON BPJS
6. Ticagrelor Tab 90 mg Brilinta Astra Zeneca UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 2 mg Simarc Fahreinheit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
7. Warfarin sodium
Tab 5 mg Notisil Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
17.6 Obat untuk Gagal Jantung
1. Bisoprolol Tab. 5 mg Bisoprolol Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 0,25 mg Digoxin Yarindo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Digoksin
Inj. 0,5 mg/ 2 ml Fargoxin Fahreinheit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 40 mg Furosemide Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Furosemid
Inj. 10 mg/ml amp. Furosemide Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Isosorbid Dinitrat Tab. 5 mg ISDN Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Captopril Tab. 25 mg Captopril Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Spironolakton Tab. 25 mg ; tab. 100 mg Spironolakton OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 2,5 mg, tab. 5 mg, tab UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
7. Ramipril Ramipril OGB-Dexa
10 mg
8. Karvedilol Tab. 6,25 mg V-bloc Kalbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
9. Trimetazidine diHCl Tab. 35 mg Angintriz Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
17.7 Obat untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis
1. Dobutamin Inj. 50 mg/ml amp. Dobutamin OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Dopamin Inj. 40 mg/ml amp. Dopamin Kimia Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Epinephrine Inj. 1 mg/ml amp. Ephineprine Phapros UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Norephineprine Inj. 4 mg/4 ml amp. Norepinephrine Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
18 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Atorvastatin Tab. 20 mg, tab. 40 mg Atorvastatin Yarindo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Cholestyramine Serbuk 4 gram Sequest Novell UMUM/ ASURANSI NON BPJS
3. Gemfibrozil Kaps. 300 mg Gemfibrozil Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Simvastatin Tab. 10 mg, tab 20 mg Simvastatin Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
19 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

19
19.1 Antibakteri
1. Perak Sulfadiazin Krim 1 % Burnazin Darya Varia UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Krim kombinasi : Neomycin UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Neomycin sulfat, placenta extract sulfat 0,5%, placenta extract Bioplacenton Kalbe
10%
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Mupirocin Salep 5 gram Pirotop SDM
Gentamisin Kimia Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Gentamisin Salep 5 gram
Sagestam Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
19.2 Antifungi
1. Fusidic Acid 2 % Krim 2 % Fuladic Guardian UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Itrakonazole Kaps. 100 mg Itrakonazole Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Krim 2 % Ketoconazole Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Ketoconazole
Shampoo Ketomed SDM
4. Mikonazol Krim 2 % Zolagel GMP UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Susp 100.000 IU/ml btl.12 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Nistatin Kandistatin Metiska Farma
ml
6. Permethrin 5 % Krim 10 gram Scabimite GSK UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
19.3 Antiinflamasi dan Antipruritik
1. Heparin Natrium Gel 10 gram Thrombogel TIA UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Hidrokortison Krim 1 % Hidrocortison Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Mometasone OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Mometason furoat Krim 0,1 %
Mofacort SDM UMUM/ ASURANSI NON BPJS
19.4 Lain-lain
1. Centella asiatica extract Salep 10 mg Tekasol SDM UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ ASURANSI NON BPJS
2. Solanum likopersikum extract Krim 2 % Sodermix Mepro

3. Urea Krim 10% Carmed SDM UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
9. Glukosamin sulfat, kondroitin sulfat Krim 20 mg Flexamine Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

20
20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 Oral
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Serbuk kombinasi NaCl
1. Garam Oralit kombinasi NaCl, KCl, 0,52g, KCl 0,30g, trinatrium
Pharolit Novell
trinatrium sitrat dinitrat, glukosa anhidrat sitrat dinitrat 0,58g, glukosa
anhidrat 2,7g.
2. Kalium Klorida Tab. 600 mg KSR Merck UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Sbk. kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Karbohidrat 0,6g, protein
3. Karbohidrat, protein, lemak total, vit. C 0,02g, lemak total 0,1 g, vit
Lacto B Novell
10 mg, vit B1, vit B2, vit. B6, niacin C 10mg, vit B1 0,5 mg, vit
B2 0,5 mg, vit B6 0,5 mg,
Niacin 2 mg
4. Kalsium polistiren Serbuk 5 gram Kalitake Dipa Pharmala UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Natrium Bikarbonat Tab. 500 mg Nabic OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 20 mg Zinc Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Zinc
Syr 20 mg/5 ml btl.60 ml Orezinc Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
20.2 Infus
Lar. kombinasi : CaCl2 0,10 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Kombinasi CaCl2, KCl, NaCl, Na asetat g, KCl 0,15 g, NaCl 3 g, Na
Asering Otsuka
3H2O, WFI asetat 3H2O 1,9 g, WFI ad
500 ml
Lar. kombinasi : Glukosa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Kombinasi Glukosa, WFI D5 B Braun
27,5 mg, WFI ad 500 ml
Lar. kombinasi : Glukosa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Kombinasi Glukosa, NaCl, WFI 27,5 g, NaCl 4,5 g, WFI ad D5/NS Widatra Bhakti
500 ml
Lar. kombinasi : Glukosa 25 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Kombinasi Glukosa, NaCl, WFI g, NaCl 2,25 g, WFI ad 500 D5 ½ NS Otsuka
ml
Lar. kombinasi : Glukosa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Kombinasi Glukosa, NaCl, WFI 27,5 g, NaCl 1,125 g, WFI D5 ¼ NS Widatra Bhakti
ad 500 ml

21

6. Kombinasi Glukosa, WFI
7. Kombinasi NaCl, KCl, CaCl2, MgCl2,
Na asetat, sorbitol, WFI
8. Kombinasi human plasma protein,
albumin, N-acetyl-Dltryphanate
9. Kombinasi Dextrosa anhidrat, NaCl, WFI
10. Kombinasi Dextrosa anhidrat, NaCl,
KCl, Na laktat, WFI
11. Kombinasi Dextrosa anhidrat, NaCl,
KCl, NaCl, WFI ad 500 ml
12. Kombinasi NaCl, WFI
13. Kombinasi NaCl, KCl, CaCl2, dekstrosa
monohidrat, WFI
Lar. kombinasi : Glukosa 50 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
D 10 Widatra Bhakti
g, WFI ad 500 ml
Lar. kombinasi : NaCl 1,812 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
g, KCl 0,671 g, CaCl2 0,147
g, MgCl2 0,305 g, Na asetat Futrolit Sanbe
2,586 g, sorbitol 25 g, WFI
ad 500 ml
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Lar. Kombinasi : human
plasma protein 200 g,
Albumin 20 % Biotest
albumin 96 %, N-acetyl-
Dltryphanate 3,94g
Lar. kombinasi : Dextrosa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
anhidrat 18,750 g, NaCl Kaen 1B Otsuka
1,125 g, WFI ad 500 ml
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Lar. kombinasi : Dextrosa
anhidrat 13.500 g, NaCl
Kaen 3B Otsuka
0.875 g, KCl 0.750 g, Na
laktat 1.12 g, WFI ad 500 ml
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Lar. kombinasi : Dextrosa
anhidrat 100.00 g, NaCl
Kaen Mg 3 Otsuka
1.75 g, KCl 1.50 g, NaCl
2.24 g, WFI ad 500 ml
NS 100 ml Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Lar. kombinasi : NaCl, WFI NS 500 ml B Braun UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
NS 1000 ml B Braun UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Lar. kombinasi : NaCl 4.300
g, KCl 0.150 g, CaCl2 0.165
RD 5 Otsuka
g, dekstrosa monohidrat
25.000 g, WFI ad 500 ml
22

14. Kombinasi NaCl, KCl, CaCl2,
Na.Laktat, WFI
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Lar. kombinasi : NaCl 0.600
g, KCl 0.040 g, CaCl2 0.027
RL B Braun
g, Na.Laktat 0.312 g, WFI
ad 500 ml

Lar. kombinasi : NaCl 15.00 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

15. Kombinasi NaCl, WFI Salin 3 % Otsuka
g, WFI ad 500 ml
16. Kombinasi manitol 100 g, WFI ad 500 Lar. kombinasi manitol 100 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Widahes 20 % Otsuka
ml g, WFI ad 500 ml
20.3 Elektrolit Pekat
1.Dextrosa monohidrat Lar. 40 mg/ ml fls.25 ml D 40 % Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Kalium Klorida Lar. 74.6 mg fls. 25 ml KCl 7.46 % Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Natrium Bicarbonat Larutan 84 mg Meylon Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

Larutan 20 mg/ml, lar. 40 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

4. Magnesium sulfat Mg SO4 Otsuka
mg/ml fls. 25 ml
20.4 Parenteral
Lar. kombinasi : glukosa 75 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
g, total free amino acids 30
1. Kombinasi : glukosa, total free amino
g, total nitrogen 4.7 g,
acids, total nitrogen, essential/non- Aminofluid Otsuka
essential/non-essential
essential amino acids, BCAA
amino acids 1.44 g, BCAA
30%
Lar. kombinasi : asam UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Kombinasi asam amino, BCAA, xylitol,
amino 50 g, BCAA 50%, Comafusin Hepar Kalbe
vitamin, elektrolit
xylitol, vitamin, dan elektrolit
20.5 Lain-lain
1. Manitol Larutan 20 % Manitol Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Steril water Lar. 25 ml, lar. 1000 ml Steril water Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
21 OBAT UNTUK MATA
1. Betaxolol TM 0,5% Cendo Tonor Cendo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

23
 Carboksimetil selulosa Na 5 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Carboksimetil selulosa Na Cendo cenflresh Cendo
mg
3. Gentamisin Salep mata 0,3% tube. Genoint Erela UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
TM kombinasi : CaCl2
4. Kombinasi CaCl2 anhidrat 0,075 g, K
anhidrat 0,075 g, K Iodida
Iodida 0,075 g, Na Tiosulfat 0,0075 g, Cendo catarlent Cendo
0,075 g, Na Tiosulfat 0,0075
Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg
g, Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg

TM kombinasi : HPMC 3 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

5. Kombinasi HPMC, Dextran Cendo Eyefresh Cendo
mg, Dextran 1 mg
TM. kombinasi KI 5 mg, NAI UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Kombinasi K iodida, Na Iodida Cendo Vitrolenta Cendo
10 mg
TM kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
7. Kombinasi kloramfenikol, deksametason kloramfenikol 5 mg, Erlamycetin Erela
deksametason 1 mg
TM kombinasi : NaCl 8,46 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
8. Kombinasi NaCl, KCl Cendo Lyteers Cendo
mg, KCl 1,32 mg
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
TM. kombinasi : polimiksin
600 UI, neomisin 3,5 mg,
Cendo Xitrol Cendo
deksametason 1 mg,
benzalkonium 0,1 mg
9. Kombinasi polimiksin, neomisin,
deksametason Salep mata kombinasi UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
polimiksin-B sulfat 6000
UI/ml, neomisin 3,5 mg, Salep Xitrol Cendo
deksametason 0,1%

UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

TM kombinasi : neomisin 3,5
10. Kombinasi polimiksin,neomisin, mg, polimiksin 16.250 IU,
Cendo Statrol Cendo
fenilefrin, asam borat fenilefrin 1,2 mg, asam borat
1,769 mg

TM. Kombinasi : tobromisin UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

11. Kombinasi tobromisin, deksametason Cendo Tobroson Cendo
300 mg, deksametason 1mg

24
 TM kombinasi : vit. A UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
12. Kombinasi Vit. A palmitate, Zn sulfat,
Palmitate 1000 IU, Zn sulfat Cendo Augentonic Cendo
fenilefrin HCl
0,2 mg, fenilefrin HCl 1,0 mg
13. Levofloxacin TM 0,1% Levocin Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
14. Nafazolin HCl TM 1 mg Cendo Vasacon Cendo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
15. Natrium diklofenak TM 1 % Flamar Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
TM kombinasi fenilefrin HCl UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
16. Phenylephrine HCL 10 % Cendo Efrisel Cendo
10%
17. Tetrakain TM 2% Cendo Pantocain Cendo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
18. Timolol TM 0,25 % Cendo Timol Cendo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
19.Tobramycin TM 3 mg Cendo Tobro Cendo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Midric Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
20. Tropikamid TM 0,5%
Cendo Midriatyl Cendo UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
21. Sodium Hyaluronate TM 0,1 % Hyaloph Kalbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
22 OKSITOSIK
Tab. 0,125 mg Myotonic Mepro farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Metilergometrin
Inj. 0,2 mg/ml amp. Myotonic Mepro farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Misoprostol Tab. 0,2 mg Gastrul Fahreinheit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Oksitosin Inj. 10 UI amp. Oxytocin Ethica UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
23 PSIKOFARMAKA
23.1 Anti Ansietas
Tab. 0,5 mg Alprazolam OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1.Alprazolam Zypras Kalbe
Tab. 1 mg Frixitas Novell
Tab. 2 mg ; tab. 5 mg Valisanbe Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Diazepam Inj. 5 mg/ml amp. Valisanbe Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Sup. 5 mg/2,5ml Stesolid Actavis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Estazolam Tab. 2 mg Esilgan Takeda UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

25
 4. Klobazam Tab. 10 mg Clobazam OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Kombinasi klordiazepoksid, klinidium Br klordiazepoksid 5 mg, Braxidin Sanbe
klidinium Br 2,5 mg
6. Lorazepam Tab. 2 mg Merlopam Mersi farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
23.2 Anti Depresi dan Anti Mania
1. Amitriptillin Tab. 2 mg Amitriptilin Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Fluoksetin HCl Tab. 10 mg ; tab. 20 mg Kalxetin Kalbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Klorpromazin HCl Tab. 25 mg Klorpromazin Guardian UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Lithium karbonat Tab. 200 mg Frimania Mersi UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Olanzapin Tab. 10 mg Olanzapin Actavis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Quetiapine fumarat Tab. 200 mg Seroquel XR Astra Zeneca UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
23.3 Ati Psikosis
1. Aripripazol Tab. 10 mg Abilify Otsuka UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Asam valproat OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Asam valproat Syr. 50mg/ml btl.120 ml
Vellepsy Novell UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 0,5 mg Haloperidol Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Haloperidol
Inj. 5 mg/ml amp. Lodomer Mersi UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Na Divalproat Tab. 250 mg, 500 mg Depakote Abbot UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Risperidon Tab. 2 mg Risperidone OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Trifluoperazin Tab. 5 mg Trifluoperazine OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
23.4 Spasme Muskuloskeletal
Rizonax UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 50 mg
1. Eperison HCl Novell

24 OBAT UNTUK SALURAN CERNA

24.1 Antasida dan Antiulkus
1. Famotidine Tab. 20 mg, tab. 40 mg Famotidine Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

26
 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. Kombinasi : Mg
2. Kombinasi Mg trisilikat, Al(OH)3, trisilikat 325 mg, Al(OH)3
papaverin HCl, chlordiazepoksid HCl, vit 325mg, papaverin HCl Sanmag Sanbe
B1 30mg, chlordiazepoksid HCl
5mg, vit B1 2mg

3. Kombinasi : Al(OH)3 200 mg, Mg(OH)2 Syr. kombinasi : Al(OH)3 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Antasida Doen Nova Pharma
200 mg 200 mg, Mg(OH)2 200 mg
Tab. kombinasi Al(OH)3 200 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
mg, Mg(OH)2 200 mg, Dexanta Dexa Medica
simetikon 20 mg

Tab. kombinasi Al(OH)3 325 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

mg, Mg(OH)2 325 mg, Gastran Darya Varia
simetikon 25 mg
4. Kombinasi Al(OH)3, Mg(OH)2, simetikon
Syr. Kombinasi : Al(OH)3 UMUM/ ASURANSI NON BPJS
250 mg, Mg(OH)2 250 mg, Magtral Otto
simetikon 50 mg

Syr. kombinasi : Al(OH)3 UMUM/ ASURANSI NON BPJS

400 mg, Mg(OH)2 400 mg, Plantacid Forte Kalbe
simetikon 100 mg

Lansoprazole Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

5. Lansoprazole Kaps. 30 mg Lagas Promed UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Lancid Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Omeprazole Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Kaps. 20 mg UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Omevell Novell
6. Omeprazole
Omeprazole Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 40 mg vial.
Rindopump Fahrenheit UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Pantoprazole Bernofarm UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
7. Pantoprazole Inj. 40 mg vial.
Pranza Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
8. Ranitidine Tab. 150 mg Ranitidine Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

27
 Rantin Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Ranitidine Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 25 mg/ml amp.
Fordin Promed UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Sucralfat Combipar UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Gracia UMUM/ ASURANSI NON BPJS
9. Sucralfat Syr. 500 mg/ml btl.60 ml Propepsa
Pharmindo
Profat Promed UMUM/ ASURANSI NON BPJS
10. Dimetil-polisiloksan aktif Tab. 40 mg Dysflatil Pharos UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
24.2 Antiemetik
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Dimenhidrinat Tab. 50 mg Dramamine Taisho

Tab. 10 mg Domperidone Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

2. Domperidone
Syr. 5 mg/ml btl.60 ml Monel Novell UMUM/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 5 mg; inj. 10 mg/2 ml Metoklopramid Bernofarm
3. Metokloperamid
amp.
Piralen Otto UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 8 mg; Inj. 4 mg / 2ml UMUM/ ASURANSI NON BPJS
4. Ondansetron Ondancetron Bernofarm
amp.
24.3 Antihemoroid
Borraginol-N Takeda UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Supposutoria Borraginol-S Takeda UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Hidrosmin
Antihemoroid Kimia Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Kaps 200 mg Venosmil Faes Farma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
24.4 Antispasmodik
1. Atropin Inj. 0,25 mg/ml amp. Atropine Ethica UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 10 mg Buscopan Boehringer UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Hiosina butilbromida
Inj. 20 mg/ml amp. Buscopan Boehringer UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Isoxsuprine HCl Tab. 20 mg Hystolan OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
24.5 Obat untuk Diare

28
 1. Attapulgit Tab. 600 mg New diatab Medifarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Sbk. kombinasi NaCl 0,52g,
2. Garam Oralit kombinasi NaCl, KCl, KCl 0,30g, trinatrium sitrat
Pharolit Novell
trinatrium sitrat dinitrat, glukosa anhidrat dinitrat 0,58g, glukosa
anhidrat 2,7g.

Syr kombinasi : kaolin 700 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

3. Kombinasi kaolin, pectin Neo Kaolana Sanbe
mcg, pectin 66 mg
24.6 Katartik
1. Bisakodil Tab. 5 mg; sup. 10 mg Dulcolax Boehringer UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Lactulosa Syr 3,335 g / 5ml btl.60 ml Opilax Otto UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

Gel kombinasi : Na. lauril

sulfoasetat 0,045 g, PEG
3. Kombinasi Na. lauril sulfoasetat, PEG
400 0,625 g, sorbitol 4,465 Microlax Pharos
400, sorbitol, Na Sitrat, asam sorbat
g, Na Sitrat 0,450 g, asam
sorbat 0,005 g

UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

Monobasic Na phosphate, dibasic Na Lar. Kombinasi : Monobasic
Na phosphate 19 g, dibasic Fleet enema Combipar
phosphate
Na phosphate 7 g
24.7 Lain-lain
Ursodeoxycolic UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Asam ursodeoxikolat Kaps. 250 mg OGB-Novell
Acid
2. Eperisone HCl 50 mg Tab. 50 mg Ryzonax Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
25 OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
25.1 Anti Asma
Tab. 200 mg Erphafilin Erlimpex UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
1. Aminofillin
Inj. 24 mg/ml amp. Aminophyllin Phapros UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

29
 2. Budesonid Lar. 0,25 mg/ml Pulmicort Astra Zeneca UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 0,5 mg Scandexon Tempo Scan UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Dexametason Dexametason OGB-Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 5 mg/ml amp.
Cortidex Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
4. Epinefrin Inj. 1 mg/ml amp. Epinefrin Phapros UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Fenoterol HBr Lar. 100 mcg/puff Berotec Boehringer UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Metilprednisolon Hexparm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 4 mg
Hexilon Kalbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS
6. Metilprednisolon Metilprednisolon OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 8 mg
Prolon Promed UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 125mg/ 2ml vial. Metilprednisolon OGB Dexa UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
7. Procaterol HCl Tab. 25 mcg Ataroc Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 2 mg ; tab. 4 mg Salbutamol Indofarma UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
7. Salbutamol
Aerosol 100mcg/puff Ventolin GSK UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
8. Salbutamol sulfat Lar. 2,5 mg Vellutin Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
25.2 Antitusif
Tablet 10 mg Codein 10 mg KF UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Codikaf 10 mg KF UMUM/ ASURANSI NON BPJS
1. Kodein
Tablet 20 mg Codein 20 mg KF
Codikaf 20 mg KF UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Tab. Kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Kombinasi dextromethorphan,
dextromethorphan 15 mg, Scanidin Tempo Scan
dipenhidramin
diphenhydramine 10 mg
25.3 Ekspektoran dan Mukolitik
Ambroxol OGB Novel UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab. 30 mg Mucera Otto UMUM/ ASURANSI NON BPJS
1. Ambroxol
Propect Promed UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Syr. 15 mg/5ml btl. 60 ml Epexol Sanbe UMUM/ ASURANSI NON BPJS

30
 Molex Ayus UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Molapect
Pharm
Drops 15 mg/ml Epexol Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Bromhexin Larutan 60 ml Bisolvon Boehringer UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Glyceril Guaiacolat Tab. 100 mg Glyceril Guaiacolat OGB Dexa UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Kaps. 200 mg Asetilsistein Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
4. Asetilsistein Tablet 200 mg N-Acetylcysteine Fahrenheit UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Infus 200 mg/ml Resfar Fahrenheit UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Tab. Kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Kombinasi asetilsistein, parasetamol asetilsistein 200 mg, Dorbigot Nufarindo
parasetamol 500 mg
Kapsul 300 mg Erdostein OGB-Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
6. Erdostein
Sirup 175mg/ 5 ml Vostrin Novell UMUM/ ASURANSI NON BPJS
25.4 Batuk, Pilek, dan Flu
Tab. kombinasi : UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
parasetamol 125 mg,
dekstrometorfan 3,75 mg, Molex Ayus
1. Kombinasi parasetamol, 1.Alpara
kloramfenikol, Pharm
dekstrometorfan, kloramfenikol,
fenilopropanolamin 3,125
fenilopropanolamin mg
Molex Ayus UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Sirup 1.Alpara
Pharm
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

2. Kombinasi Paracetamol 100 mg;

Guaifenesin 20 mg; Chlorpeniamin Maleat Sirup 1.Etaflusin 1.Errita
1 mg; Ephedrine HCL

UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

3. Pseudoephedrin HCL Drops 1.Alco Drop 1.Interbat

31
 UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

4. Kombinasi Pseudoefedrin HCl 60 mg Tablet 1.Tremenza Tablet 1.Sanbe

Triprolidin HCl 2,5 mg

Sirup 1.Tremenza Sirup 1.Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
5. Kombinasi CTM, DMP, Pseudoefedrin Sirup 1.Hustadin 1.Guardian

UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

6. Kombinasi Paracetamol,phenyl-
Tablet 1.Nodrof 1.Tempo scan
propanolamin

UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

7. Noscapine 10 mg, chlorpheniramine
maleate 2 mg, glyceryl guaiacolate 50 mg,
Tablet 1.Paratusin 1.Prafa
paracetamol 500 mg, phenylpropanolamine
HCl 15 mg

UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

8. Paracetamol 500mg ; Pseudoefedrin Hcl 1.Coronet
Tablet 1.Demacolin
7,5 mg, CTM 2 mg ; kofein 10 mg Crown

UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS

9. Guaifenesin 37.5 mg, thyme extr 250

mg, extr primulae 50 mg, extr althaea 175
mg, extr droserae 25 mg, extr serpylli 175 Sirup 100 ml 1.Silex 1.Darya Varia
mg, eucalyptus oil 0.5 mg, anise oil 1.25
mg.

26 OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

26.1 Serum dan immunoglobulin

32
 1. Imunoglobulin tetanus manusia Inj. 250 IU/ml Tetagam Dexa Medica UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 0,5 mg amp. Euvax-B 0,5 mg Sanofi Aventis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Hepatitis B hosphatelin
Inj. 1 mg amp. Euvax-B 1 mg Sanofi Aventis UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
3. Human tetanushosphatelin Antitoksin UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Injeksi 1.500 UI Biosat 1.5 Biofarma
Tetanus 1.500 UI
4.Rotavirus vaksin Inj. 1,5 ml Rotarix GSK UMUM/ ASURANSI NON BPJS
5.Human papillomavirus type 16 dan type UMUM/ ASURANSI NON BPJS
Inj. 0,5 ml Cervarix GSK
18
6. Combinant diphtheria-tetanus-acellular UMUM/ ASURANSI NON BPJS
pertussis, hepatitis B,polio, Haemophilus Inj. 0,5 ml Infarix hexa GSK
influenza type B
27 OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN
1. Docusate Sodium Drop 5 mg/ 10 ml Forumen Sanbe UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Erlamycetin tetes UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
2. Erlamycetin Drop 1 % Erela
telinga
3. Fluticasone-furoat Spray 27,5 mcg Avamys GSK UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
TT. kombinasi : Polymixin B
Sulfate 10.000 UI, neomycin
4. Kombinasi Polymixin B Sulfat, neomycin
sulfate 5 mg, fludocortisone Otilon Sanbe
sulfate, fludocortisone asetat, lidocaine HCl
acetate 1 mg, lidokain HCl
40 mg

5. Natrium Klorida Drops 6,5mg/ml Breathy Novell UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
28 VITAMIN DAN SUPLEMEN
Tab. Kombinasi : Kombinasi UMUM
1. Kombinasi Echinacea 250 mg, Zn Echinacea 250 mg, Zn
Ezygard Promed
pikolinat 10 mg, Vitamin C 250 mg pikolinat 10 mg, Vitamin C
250 mg

33
 UMUM
Syr. Kombinasi : Echinacea
2. Kombinasi Echinacea 500 mg, Zn
500 mg, Zn pikolinat 5 mg, Imunos LAPI
pikolinat 5 mg, Se 15 mcg
Se 15 mcg

UMUM/ BPJS
3. Ekstrak Curcuma xanthorrhiza Tab. 20 mg Curcuma Soho

Syr. Kombinasi : UMUM/ BPJS

Curcuminoid 2mg, vit.B1
4. Kombinasi Curcuminoid, vit.B1, vit.B2, 3mg, vit.B2 2mg, vit.B6 5
Curcuma Soho
vit.B6, vit.B12, β-caroten, dexpanthenol mg, vit.B12 5 mcg, β-
caroten 4 mg, dexpanthenol
3g
Tab. kombinasi : vit.A 1.600 UMUM/ BPJS
5. Kombinasi vit.A, vit.E, β-caroten, ekstrak
IU, vit.E 40 mg, β-caroten Berivision Sanbe
bilberi
5mg, ekstrak bilberi 80 mg,
6. Vitamin B1 Inj. 2,5mg/ml amp. Furamin Takeda UMUM/ BPJS
Tab. Kombinasi : UMUM/ BPJS
7. Kombinasi vit.B1, vit.B2 Alinamin F Takeda
vit.B1 54,58mg, vit.B2 5mg
UMUM/ BPJS
Tab. Kombinasi :
8. Kombinasi vit.B1, vit.B2, vit.B3, vit.B6, Vitamin B
vit.B1 2mg, vit.B2 OGB-Dexa
Ca pantotenat Kompleks
2mg, vit.B3 20mg, vit.B6
2mg, Ca pantotenat 10 mg
UMUM/ BPJS
Tab. kombinasi : vit.B1 100
mg, vit.B6 200 mg, vit.B12 Ikaneuron Ika pharmindo
200 mcg

9. Kombinasi vit.B1, vit.B6, vit.B12

UMUM/ BPJS
Tab. Kombinasi : vit.B1 100
mg, vit.B6 100 mg, vit.B12 Neuromed Promed
5000 mcg

34
 Inj. kombinasi : vit.B1 UMUM/ BPJS
100mg, vit.B6 100mg, Neurosanbe Sanbe
vit.B12 5000mcg amp.
Tab. kombinasi : vit.B1 UMUM/ BPJS
10. Kombinasi vit.B1, vit.B6, vit.B9, vit.B12, 100mg, vit.B6 50mg,
Forneuro Kalbe
vit E vit.B9 400 mcg, vit.B12 100
mcg, vit E 200 IU
Sbk. Kombinasi : vit.B1 50 UMUM/ BPJS
mg, vit.B6 50 mg, vit.B12
11. Kombinasi vit.B1, vit.B6, vit.B12, vit.E, 100 mcg, vit.E 20 mg, Se
Se, histidin, arginin, cistein, asam glutamat, 10mcg, histidin 120mg, Minowell Novell
L-karnitin arginin 250mg, cistein
150mg, asam glutamat
10mg, L-karnitin 250mg
UMUM/ BPJS
Tab. Kombinasi : vit.B6 6
mg, vit.B12 6 mcg, vit.E 10
12. Kombinasi vit.B6, vit.B12, vit.E, lecithin,
mg, lecithin 300 mg,
curcuma, nikotinamid, silimarin, Livapro Novell
curcuma 150 mg,
schizandrae
nikotinamid 30 mg, silimarin
50 mg, schizandrae 75 mg

13. Vitamin C Tab. 50 mg Vitamin C OGB-Dexa UMUM/ BPJS

UMUM/ BPJS
Syr. Kombinasi : Vit.A 2400
IU, vit.B1 4mg, vit.B2
1.2mg,vit.B3 16 mg, vit.B5
14. Kombinasi : Vit.A, vit.B1, vit.B2, vit.B3,
6mg, vit.B6 1.2mg, vit.B12
vit.B5,vit.B6, vit.B12, vit.C, vit.D, kolin,
4mcg, vit.C 60 mg, vit.D 400 Elkana Sanbe
inositol, Ca glukonat, Ca hipofosfit, L-lysine
IU, kolin 12mg, inositol
HCl
12mg, Ca glukonat 300 mg,
Ca hipofosfit 20 mg, L-lysine
HCl 200 mg / 5 ml btl. 60 ml

35
 UMUM/ BPJS
Syr. kombinasi : Vit A 2.000
IU, vit.B1 5mg, vit.B2 2mg,
vit.B3 10 mg, vit.B6 5 mg,
15. Kombinasi Vit A, vit.B1, vit.B2, vit.B3, vit.B7 100 mcg, vit.B9 15
vit.B6, vit.B7, vit.B9, vit.B12 , vit.E, kolin, mcg, vit.B12 2 mcg, vit.E 5
Zamel Novell
inositol, Fe, Zn, Mg, Co, Se, Cr, lisin, L- IU,kolin 5mg, inositol 12mg,
glutamin Fe 5mg, Zn 2,5mg, Mg
35mg, Co 300mcg, Se
20mcg, Cr 15 mcg, lisin
100mg, L-glutamin 50mg
UMUM

Inj. Kombinasi : vit.A 3500

IU, vit.B1 3,51mg, vit.B2
4,14mg, vit.B3 46mg, vit.B5
16. Kombinasi vit.A, vit.B1, vit.B2, vit.B3,
17,25mg, Vit.B6 4,53mg,
vit.B5, Vit.B6, vit.B7, vit.B9,vit.B12, Vit.C, Cernevit Kalbe
vit.B7 69mcg, vit.B9
vit.D, vit.E
414mg,vit.B12 6mcg, Vit.C
125mg, vit.D 220 IU, vit.E
11,2 IU

Kaps. kombinasi : natural UMUM/ BPJS

17. Kombinasi natural fish oil, providing
fish oil, providing DHA 214 Prolacta for baby Novell
DHA, EPA, vit.E
mg, EPA 20 mg, vit E 10 mg

36
 Kaps. kombinasi : Cod liver UMUM/ BPJS
oil 200 mg, vit.A 120 IU, vit
D3 17 IU, omega-3, EPA
18. Kombinasi Cod liver oil, vit.A, vit D3,
16mg, DHA 14mg, vit.E
omega-3, EPA, DHA, vit.E, vit.B12, vit.B9, Caloma Plus Novell
5mg, vit.B12 1mcg, vit.B9
vit.B6, Ca, Mg, Fe
0.3mg, vit.B6 0,6 mg, Ca
40mg, Mg 25mg, Fe 4.76
mg
UMUM/ BPJS
Tab. Kombinasi : ekstrak biji
19. Kombinasi ekstrak biji fenugreek, fenugreek 600mg, ekstrak
Lactamam Novell
ekstrak daun katuk, Vit.B12, Ca fosfat daun katuk 100mg, Vit.B12
20 mcg, Ca fosfat 12mg
UMUM/ BPJS

20. Fe Fumarat, vit.B6, vit.B9, B12, vit C,
Vit E, Cu sulfat, Co sulfat, Mn Sulfat
Tab. Kombinasi : Fe
Fumarat 360 mcg, B6 3 mg,
vit.B9 1,5 mcg, B12 15,5
Emineton Kalbe
mcg, vit C 75mcg,Vit E 5mg,
Cu sulfat 0,35mcg, Co sulfat
0,15mg, Mn Sulfat 0,05mg

Kaps. kombinasi : Fe UMUM/ BPJS

21. Kombinasi Fe fumarat,vit.B1, vit.B3,
vit.B6, vit.B9, vit.B12, fish oil, EPA, DHA
22. Fe glukonat, vit.B9, B12, vit C, Co
sulfat, Mn sulfat
fumarat 90 mg,vit.B1 6mg,
vit.B3 30 mg, vit.B6 5 mg,
Prohelic Promed
vit.B9 0.8 mg, vit.B12 0.025
mg, fish oil 10%, EPA 50%,
DHA 200 mg
Tab. Kombinasi Fe glukonat UMUM/ BPJS
250 mg, vit.B9 1 mg, B12
7.5 mcg, vit C 50 mg, Co Inbion Interbath
sulfat 200 mcg, Mn sulfat
200 mcg,

37
23. Vitamin E Kaps. 400 IU E 400 soft capsul Konimex UMUM/ BPJS
UMUM/ BPJS
Tab. kombinasi : DL-3-
methyl-2-oxo-valeric acid 67
mg, 4-methyl-2-oxo-valeric
24. Kombinasi DL-3-methyl-2-oxo-valeric acid 101 mg, 2-oxo-3-
acid, 4-methyl-2-oxo-valeric acid, 2-oxo-3- phenyl-propionic acid 68
phenyl-propionic acid, 3-methyl-2-oxo- mg, 3-methyl-2-oxo-butyric
butyric acid, DL-2-hydroxy-4-methylthio- acid 86 mg, DL-2-hydroxy-4- Prorenal Novell
butyric acid, L-lysine monoacetate, L- methylthio-butyric acid 59
threonine, L-trytophan, L-histidine, L- mg, L-lysine monoacetate
tyrosine 105 mg, L-threonine 53 mg,
L-trytophan 23 mg, L-
histidine 38 mg, L-tyrosine
30 mg

UMUM/ BPJS
Tab. Kombinasi : kolin sitrat
25. Kombinasi kolin sitrat 147,5mg, sitidin 147,5mg, sitidin monofosfat
Neulin PS Ferron
monofosfat 121,5mg, fosfatidil serin 125mg 121,5mg, fosfatidil serin
125mg
Kaps. kombinasi : UMUM/ BPJS
Orthosiphonis Folium
26. Kombinasi Orthosiphonis Folium,
150mg, Sericocalysis Folium
Sericocalysis Folium, Phyllanthi Herba, Nefromex Konimex
75mg, Phyllanthi Herba
Foenigraeci Semen
50mg, Foenigraeci Semen
100mg
27. Glucosamine HCl Tablet 500 mg Glucosamine HCl Hexpharm Jaya UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
UMUM/ BPJS
Tab. kombinasi :
Glucosamin HCl 125mg,
28. Kombinasi glukosamin HCl, kondroitin
kondroitin sulfat 100 mg,
sulfat, Chicken cartilage powd, Boswellia Ultimax Merck
Chicken cartilage powd
serrata extr, MSM.
40mg, Boswellia serrata extr
100mg, MSM 250mg

38
 UMUM/ BPJS

29. Natural astaxanthin Kaps. 4 mg Xidane Guardian

UMUM/ BPJS
30. Kalsium 500 mg Tab. 500 mg Licokalk Berlico

31. Kombinasi kalsium 500 mg, vit.D3 133 Tab kombinasi : Ca 500 mg, UMUM/ BPJS
Calvit D Promed
IU vit.D3 133 IU
Lar. Kombinasi : soybean oil UMUM
50g, gliserol 5,5g,
32. Emulsi lemak Otsulip Otsuka
ovolecithin 3g, WFI ad 250
ml
33. Asam amino, glukosa dengan elektrolit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Lar. 500 ml B-Fluid Otsuka
dan vit.B1
34. N (2) L Alanyl Glutamin Infus 200 mg/ 100 ml Gabaxa Fahrenheit UMUM/ BPJS/ ASURANSI NON BPJS
Tab kombinasi : UMUM/ BPJS
35. Asthxanthin, zinc, selenium Proaxtin Promed
Asthxanthin, zinc, selenium

39