PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULTIWAHANA
Jl. Musi Raya Nomor 1 RT.013 RW.005 Kel. Sialang Kec. Sako Palembang
Komp. Perkantoran Kecamatan Sako
Email : pkm_multiwahana@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MULTIWAHANA
NOMOR :445/075/PKM-MW/2023

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS MULTIWAHANA

KEPALA PUSKESMAS MULTIWAHANA

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas Multiwahana sebagai puskesmas yang

selalu berupaya untuk meningkatkan pelayanan kepada
pasien termasuk pelayanan obat yang rasional; dan
bermutu tinggi bagi pasien di Puskesmas Multiwahana
b. Bahwa telah disusun buku formularium Puskesmas
Multiwahana Edisi tahun 2022 yang merupakan hasil
pembahasan dan kesepakatan dengan melibatkan seluruh
Petugas medis dan unit pelayanan di Puskesmas
Multiwahana
c. Buku Puskesmas Multiwahana edisi Tahun 2022: prinsip
penggunaan obat secara rasional, kebijakan peraturan obat
Puskesmas Multiwahana, kebijakan obat generic di
Puskesmas dan lain-lain.
d. Bahwa buku formularium Puskesmas Multiwahana edisi
tahun 2021, merupakan pedoman dan pegangan yang
harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh seluruh staf medis
Puskesmas Multiwahana dalam memberikan pelayanan
secara professional dan bermutu tinggi kepada pasien;
e. Bahwa pemberlakuan penggunaan Buku Formularium
Puskesmas Multiwahana Edisi tahun 2022 perlu ditetapkan
dengan surat keputusan Pimpinan Puskesmas Multiwahana

Mengigat : 1. Undang-undang RI No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 1992, tentang
Pekerjaan Kefarmasian
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.74 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian Di puskesmas
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK01.07/Menkes/6485/2021 tentang Formularium Nasional.
5. Peraturan Menteri Keehatan RI Nomor 26 Tahun 2020
Tentang Perubahan atas peraturan menteri kesehatan RI
Nomor 74 tahun 2016 tentang standar pelayanan
kefarmasian di puskesmas,

Formularium Obat Puskesmas Tahun 2022 Hal 1 dari 8

MENETAPKAN : FORMULARIUM PUSKESMAS MULTIWAHANA

KESATU : Memberlakukan Formularium Puskesmas Multiwahana edisi

tahun 2023
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palembang
Tanggal : 4 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS MULTIWAHANA,

DIAN HAYATI

Formularium Obat Puskesmas Tahun 2023 Hal 2 dari 8

 TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI DAN REAGENSIA
DI PUSKESMAS MULTIWAHANA KOTA PALEMBANG TAHUN 2023

Penanggungjawab : dr.Hj.Dian Hayati,MKM.,Sp.KKLP

Ketua : Apt.Dessy Fajarini.S.Farm

Wakil Ketua : M.Nugrah Amrullah,A.Md.Kep

Sekretaris : Zulkipli,A.Md.Farm

Anggota : 1. dr.Pietra Jaya

2. Drg.Muhammad Firli Pratama

3. Yusni Kurniasari,SKM

4. Sylvia Novrina,M.Kes

5. Bella Rizka Yolanda,S.Gz

6. Renny Faramitha,AMAK

Formularium Obat Puskesmas Tahun 2023 Hal 3 dari 8

 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MULTIWAHANA
NOMOR : 445/075/SK/PKM-MW/2023
TENTANG FORMULARIUM PUSKESMAS
MULTIWAHANA

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN DI PUSKESMAS

BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
SEDIAAN
1 Analgesik Non Narkotik dan Anti Inflamasi  
1.1 Asam Mefenamat Tablet 500MG
1.2 Ibuprofen Tablet/Sirup 400MG/tablet,100mg/5ml
1.3 Natrium Diclofenac Tablet 25MG/50MG
1.4 Parasetamol Tablet/Sirup/Drop 500MG/tab,120MG/5ml,
100MG/ml
2 Anti Piral
2.1 Allopurinol Tablet 100MG
3 Anastetik Lokal  
3.1 Lidocain2% Ampul 2%
3.2 Etil Klorida spray Botol 100ML
4 OBAT TOPIKAL 
a Anti inflamasi 
4.1 Betametason Krim 0.10%
4.2 Hidrocortison Krim 2.50%
b Anti Bakteri 
4.1 Perak Sulfadiazin Krim 1%
4.2 Gentamicin Salep Kulit Salep 0.1%
c Anti Fungi 
4.1 Nistatin Tablet vagina 100.000iu
4.2 Miconazol Krim 2%
4.3 Anti Fungi doen (AAV) Salep  
4.4 Griseofulvin Tablet 125mg/tab
4.5 Ketokonazole Tablet 200mg/tab
d Anti Scabies 
4.1 Permetrin (Scabimite) Krim 5%
4.2 Salep 2-4 Salep  
e Lain-Lain  
4.1 Bedak Salicil Serbuk 2%
5 Psikofarmaka 
a. Anti Ansietas  
5.1 Diazepam Injeksi,Tablet 5MG/ML,2MG
5.2 Klobazam Tablet 10mg
b. Nyeri Neuropatik 
5.1 Amtriptiline Tablet 25MG
c. Anti Psikosis 
5.1 Clozapine Tablet 25MG
5.2 Halloperidol Tablet 1,5MG,5MG
5.3 Halloperidol INJEKSI  

Formularium Obat Puskesmas Tahun 2023 Hal 4 dari 8

   5.4 Klorpromazine Tablet 100MG
  5.5 Risperidon Tablet 2MG
d. Anti Epilepsi 
5.1 Fenobarbital Tablet,Injeksi 30MG,
e. Anti Parkinson/Dementia 
5.1 Triheksifenidil Tablet 2MG
6 VERTIGO 
6.1 Betahistin mesilate Tablet 6MG
7 DiuretIka  
7.1 Furosemide Tablet 40MG
7.2 Hidroklorotiazide Tablet 25MG
8 Antelmitika 
8.1 Albendazole Tablet,Suspensi 400MG/tablet,200mg/5ml
8.2 Pirantel Pamoat Tablet 125MG
9 Anti Bakteri 
a. Beta Laktam 
9.1 Amoksisillin Tablet 500MG
9.2 Amoksisillin sirup/drop sirup, Drop 125mg/5ml ,100mg/ml
9.3 Sefadroksil Capsul,sirup 500mg/capsul,125mg/5ml
b. Markolid
9.1 Eritromicin Tablet,sirup 500MG/Tablet,200MG/5ml
c. Tetrasiklin 
9.1 Doksisiklin kapsul 100mg/tab
d. Kuinolon  
9.1 Siprofloksasin Tablet 500MG
e. Khlorampheniol 
9.1 Klorampheniol Capsul 250MG
f. Sulfametoksazol+Trimetoprim 
9.1 Kotrimoksazol Tablet,suspensi 480MG,960MG,240MG/5ML
10 Anti Tuberculosis 
Obat anti tuberculosis
10.1 Paket  
Kategori I
Obat anti tuberculosis
10.2 Paket  
Kategori 2
Obat anti tuberculosis
10.3 Paket  
Kategori Anak
11 Anti Amubasis 
11.1 Metronidazol Tablet 500MG
12 Anti Virus 
12.1 Asiklovir Tablet, 200 MG,400 MG
12.2 Asiklovir Krim 5%
13 Obat yang mempengaruhi darah (koagulasi) 
  13.1 Fitomenadion Tablet,injeksi 10 MG,2 MG/ml
14 Anti Anemia 
  14.1 Ferro sulfat +asam folat Tablet  
  14.2 Vitamin B12 Tablet 50MG
15 Anti Histamin Dan Anti Alergi  

Formularium Obat Puskesmas Tahun 2023 Hal 5 dari 8

  15.1 Cetirizin sirup Sirup 5 mg/5 ml
  15.2 Cetirizin Tablet 10 MG
  15.3 Klorfeniramini maleat Tablet 4 MG
  15.4 Loratadin Tablet 10 MG
16 Anti Diabetika 
  16.1 Glimepiride Tablet 1 MG, 2 MG
  16.2 Glibenklamide Tablet 5 MG
  16.3 Metformin Tablet 500 MG
17 Kortikosteroid 
  17.1 Prednison Tablet 5 MG
18 Anti Angina 
  18.1 Isosorbid dinitrat Tablet 5 MG
19 Anti Hipertensi 
  Golongan ACE Inhibitor 
  19.1 Katopril Tablet 12,5 MG ,25 MG
20 Golongan Beta Blocker 
  20.1 Propanolol Tablet 10 MG
21 Golongan Calsium Channe Bloker 
  21.1 Amlodipin Basilat Tablet 5MG,10MG
  21.2 Hidroklorotiazide Tablet 25MG
22 Anti Agregasi Platelet 
  22.1 Asam asetyl salisilat Tablet 80MG,100MG
23 Penurun Kolesterol 
  23.1 Simvastatin Tablet 10MG,20MG
24 Anti Ulkus 
  24.1 Antasida Doen Tablet,sirup 400mg/tab. 5ml/sirup
  24.3 Omeprazole Capsul 20mg/caps
  24.4 Ranitidine Tablet 15omg/tab
25 Anti Emetika 
  25.1 Domperidon Tablet,sirup 10mg/tab.5mg/5mlsirup
  25.2 Metoklorperamide Tablet 10mg/tab
26 Anti Spasmodik 
  26.1 Hiosin butilbromida Tablet 10mg
27 Obat untuk Diare 
  27.1 Attalpulgit Tablet 630mg/tab
  27.2 Loperamide Tablet 2mg/tab
  Larutan Elektrolit, Nutrisi    
  27.1 Garam Oralit Serbuk 200mg
28 Anti Asma 
  28.1 Salbutamol Tablet 2MG/tab
  Ekspektoran 
  28.1 n-Asetil sistein Capsul 200mg/cap
29 Katartik 
  29.1 Bisakodil Tablet 5mg/tab
  29.2 Bisakodil Suppos 5mg,10mg
30 Obat Untuk Mata 
  30.1 Gentamicin Salep,Drop 0,1%
31 Obat UntukTelinga 

Formularium Obat Puskesmas Tahun 2023 Hal 6 dari 8

  31.1 Fenol Glyserol Drop 10%
  31.2 Khloramphenicol Drop 1%
32 Anti Hemaroid 
  32.1 Anti Hemaroid Suppose 2gram
33 Obat Gigi Dan Mulut 
  33.1 Eugenol Cairan  
  33.2 Kalsium Hidroksida Bubuk,Pasta  
KlorfenolKamper
33.3 Cairan  
  Mentol (CHKM)
  33.4 Formokresol Cairan  
  33.5 Composit Resin    
SemenSeng Fosfat
33.6 serbuk dan cair  
  serbuk dan cair
Temporar stoping
33.7 serbuk dan cair  
  Fletcher
Devitalisasi pasta (Non
33.8 Pasta  
  arsen)
Glass Ionomer ART
33.9 (Atraumatik serbuk dan cair  
  Restrorative Theament)
Povidone Iodida obat
33.10 Cairan 1%
  kumur
34 Anti Septik  
  34.1 Hidrogen Peroksida Cairan 3%
  34.2 Povidone Iodida Cairan  
35 Desinfektan 
  35.1 Lysol Cairan  
  35.2 Etanol 70% Cairan 70%
36 Paranteral 
  36.1 NatriumCklorida Infus 0,9%
  36.2 Ringer Lactat Infus  
  36.3 Glucosa Infus 5%,10%
37 Serum 
  37.1 Serum Anti Tetanus Injeksi  
38 Vaksin 
  38.1 Vaksin BCG    
  38.2 Vaksin MR    
Vaksin DPT +Hepatitis
38.3    
  B
  38.4 Vaksin Polio    
  38.5 Vaksin DT    
  38.6 Vaksin TD    
  38.7 Vaksin IPV    
  38.8 Vaksin Polio    
39 Vitamin dan Mineral 
  39.1 Asam Ascorbat Tablet 50mg,250mg
  39.2 Kalsium Lactat Tablet 500mg
  39.3 Piridoksin Tablet 10mg
  39.4 Retinol Capsul 100.000iu,200.000iu

Formularium Obat Puskesmas Tahun 2023 Hal 7 dari 8

  ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 
  39.1 Dexametashone injeksi 5mg/ml
  39.2 Dipehenhidramin injeksi 10mg/ml
  39.3 Efineprin (Adrenalin) injeksi 1mg/ml
  OBAT KEJANG PADA PRE-EKLAMSIA DAN EKLAMSIA 
  39.1 Magnesium Sulfat Injeksi 20% iv
  39.2 Magnesium Sulfat Injeksi 40% iv
40 Kontrasepsi 
  401. Copper T    
  40.2 Implan    
  40.3 Pil KB    
  40.4 Obat Suntik KB    
  40.5 IUD    

Formularium Obat Puskesmas Tahun 2023 Hal 8 dari 8