KLINIK PRATAMA ADISMA MANDIRI

JL.MEDAN-BINJAI KM 10,5 KEC.SUNGGAL DELI SERDANG

Telepon/FAX: 061-42564930 No HP : 0822-6718-2323
Email : mandirisukses1702@gmail.com

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA ADISMA MANDIRI

NOMOR: 436/KLINIK-AM/SK/VIII/2023

TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN FARMASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN KLINIK PRATAMA ADISMA MANDIRI

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka menigkatkan mutu pelayanan dasar di Klinik

Pratama Adisma Mandiri, maka perlu menjamin aksebilitas obat yang
aman, berkhasiat bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang
cukup;
b. Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan kesehatan
Nasional (JKN) di Klinik Pratama Adisma Mandiri maka perlu diadakan
daftar obat dalam bentuk Formularium Obat;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, maka perlu ditetapkan keputusan pimpinan Klinik Pratama
Adisma Mandiri Tentang Formularium Obat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
2. Peraturan Pemeriantah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
Tentang Sistem Kesehatan Nasional;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/menkes/SK/II/2013 Tentang
Formularium Program JKN;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/IX/2013 Tentang
Formularium Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 9 Tahun 2014
Tentang Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021
tentang standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbaris Risiko Sektor Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2021, Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Klinik;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA ADISMA

MANDIRI TENTANG PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
FARMASI .

KESATU : Menetapkan Penanggung Jawab Pelayanan Farmasi adalah atas nama

Devi Yuliani Hasibuan A.Md.Far
 KLINIK PRATAMA ADISMA MANDIRI
JL.MEDAN-BINJAI KM 10,5 KEC.SUNGGAL DELI SERDANG
Telepon/FAX: 061-42564930 No HP : 0822-6718-2323
Email : mandirisukses1702@gmail.com

KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Penanggung Jawab Pelayanan Obat antara
lain :

1. Menyusun rencana kebutuhan obat Puskesmas untuk setiap tahun

anggaran.
2. Memeriksa dan menerima obat dari IFK sesuai periode distribusi obat
Kabupaten.
3. Memelihara kualitas obat yang berada dalam penyimpanan dan
pengelolaan di Puskesmas Bajo.
4. Melaksanakan penyimpanan obat dengan mengikuti system FIFO dan
FEFO.
5. Melaksanakan distribusi obat ke Sub Unit di Puskesmas, Pustu dan
PKD.
6. Melaksanakan pelayanan obat kepada pelanggan/pasien.
7. Membuat laporan pemakaian dan permintaan obat setiap bulan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Deli Serdang

Pada Tanggal : Agustus 2023
Pimpinan Klinik Pratama Adisma Mandiri

dr. Noralaswenti Nababan

 KLINIK PRATAMA ADISMA MANDIRI
JL.MEDAN-BINJAI KM 10,5 KEC.SUNGGAL DELI SERDANG
Telepon/FAX: 061-42564930 No HP : 0822-6718-2323
Email : mandirisukses1702@gmail.com

Lampiran : Keputusan Pimpinan

Klinik Pratama Adisma
Mandiri
Nomor : 436/KLINIK-AM/SK/
VIII/2023
Tanggal : Agustus 2023

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

DI KLINIK PRATAMA ADISMA MANDIRI

NO NAMA OBAT SEDIAAN

.

A. ANALGESIK NON NARKOTIK

1. ASAM MEFENAMAT TAB 500 MG

2. ANTALGIN TAB 500 MG

3. IBUPROFEN TAB 400MG

4. IBUPROFEN TAB 200MG

5. NATRIUM DIKLOFENAK TAB 50 MG

6. PIROKSIKAN TAB 20 MG

7. PARACETAMOL TAB 500 MG

8. PARACETAMOL SIRUP 120 MG/ML

B. ANTI PIRAL
 KLINIK PRATAMA ADISMA MANDIRI
JL.MEDAN-BINJAI KM 10,5 KEC.SUNGGAL DELI SERDANG
Telepon/FAX: 061-42564930 No HP : 0822-6718-2323
Email : mandirisukses1702@gmail.com

9. ALUPURINOL TAB 100 MG

C. ANESTETIK LOCAL

10. ETIL KLORIDA SPRAY 100 ML

11. LIDOKAIN INJ

12. PEHACAIN INJ

D. ANTI ALERGI

13. DEKSAMETASON TAB 5 MG

14. DEKSAMETASON INJ 5 MG/ML

15. DIPENHIDRAMIN INJ 10 MG/ML

16. EFINEFRIN INJ 0,1%

E. ANTI KONVULSI

17. DIAZEPAM TAB 5 MG

F. ANTI HELMINTIK

18. ALBENDAZOL TAB 400 MG

19. PIRANTEL PAMOAT TAB 125 MG

G. ANTI BAKTERI

20. AMOXSILIN TAB 500 MG

21. AMOXSILIN SIRUP 125 MG/ML

22. TETRASIKLIN KAP 250 MG

23. KLARAMPENICOL KAP 250 MG

24. KLORAMPENICOL SIRUP 125 MG/ML

25. KOTRIMOKSAZOL TAB 480 MG

26. KOTRIMOKSAZOL SIRUP 120 MG/ML

27. ERITOMICIN TAB 500MG

28. CIPROFOXSASIN TAB 500 MG

29. METRONIDAZOL TAB 500 MG

H. ANTI FUNGI

30. GRISEOFULVIN TAB 120 MG

31. KETOKONAZOL TAB 200 MG

I. ANTI VIRUS

32. ASIKLOVIR TAB 200 MG

 KLINIK PRATAMA ADISMA MANDIRI
JL.MEDAN-BINJAI KM 10,5 KEC.SUNGGAL DELI SERDANG
Telepon/FAX: 061-42564930 No HP : 0822-6718-2323
Email : mandirisukses1702@gmail.com

J. ANTI ANEMI

33. FERO SULFAT TAB 300 MG

34. SIANKOBALAMIN TAB 50 MG

K. ANTI PERDARAHAN

35. FITOMENADION TAB 300MG

36. FITOMENADION INJ 10 MG/ML

L. ANTI SEPTIK DAN DESINFEKTAN

37. GENTIAN VIOLET LAR

38. POVIDEN IODINE LAR

39. ALKOHOL LAR 70%

40. LISOL LAR

M. OBAT / BAHAN GIGI

41. EGUINOL CAIRAN

42. KALSIUM HIDROKSIDA PASTA, BUBUK

43. KOMPOSIT RESIN

N. DIURETIK

44. FUROSEMID TAB 40 MG

O. ANTI DIABETIK

45. METFORMIN TAB 500 MG

46. GLIBENKLAMIN TAB 5 MG

47. PREDNISONE TAB 5 MG

P. OBAT KARDIOVASKULAR

48. ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB 5 MG

49. PROPANOLOL TAB 40 MG

50. KAPTROPRIL TAB 25 MG

51. AMLODIPIN TAB 5 MG

AMLODIPIN TAB 10 MG

NIFEDIPIN TAB 40 MG

Q. ANTI LEPIDEMIA

SIMVASTATIN TAB 20 MG

R. OBAT TOPIKAL KULIT

 KLINIK PRATAMA ADISMA MANDIRI
JL.MEDAN-BINJAI KM 10,5 KEC.SUNGGAL DELI SERDANG
Telepon/FAX: 061-42564930 No HP : 0822-6718-2323
Email : mandirisukses1702@gmail.com

OKSITETRA SALEP 3%

KETOKONAZOL KRIM 2%

MIKONAZOL KRIM 2%

S. ANTI INFLAMASI

HIDROKORTISON KRIM 2,5 %

BETAMETASON KRIM 1%

T. ANTASIDA DAN ANTI ULKUS

ANTASIDA DONE TAB

ANTASIDA DONE SIRU

OMEPRAZOLE TAB 20 MG

SIMETIDINE TAB 200 MG

LANSOPRAZOL TAB 20 MG

U. OBAT MATA

TETRASIKLIN SALEP 1%

KLORAMPENICOL SALEP 1%

V. ANTI EMETIK

DONPERIDONE TAB 10 MG

DONPERIDONE SIRUP 5 MG/ML

Ditetapkan di : Deli Serdang

Pada Tanggal : Agustus 2023
Pimpinan Klinik Pratama Adisma Mandiri

dr. Noralaswenti Nababan