FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI KLINIK PRATAMA CITRA MADINA

Surat Keputusan Kepala Klinik Pratama Citra Madina

Nomor: / / /2019

KLINIK PRATAMA CITRA MADINA

Perum Sonosewu Baru No.
460, Ngestiharjo, Kasihan,
Bantul Telp. 0852 1152 6900
2019
Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Klinik Pratama Citra Madina ini dapat
terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikan
secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujung
tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta
mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat
pertama/ dasar, maka Klinik Pratama Citra Madina perlu untuk menyusun Formularium
Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Klinik Pratama Citra Madina (FOKD Citra madina)
FOKD Citra madina memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi
dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan
tingkatnya.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat, FOKD Citra madina sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi
referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Klinik, diharapkan juga dapat
berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara
rasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain
adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam
jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional /
JKN .
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi telah
banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga FOKD ini bisa
terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Bantul,.........................................2019

Kepala Klinik Pratama Citra Madina

dr. Neli Witasari

 Tim Perumus :

Ketua : Dr. Neli Witasari (Kepala Klinik)

Sekretaris : Dr. Tigris Tursina Putri (Staf Dokter)
Lely Nisfia Apriana. S.Far., Apt. (Apoteker)
Anggota : Indah Cahyani, Amd keb
Mayasari, Amd Keb
Anik Okfitasari, Amd Keb
Nur Hamidah, Amd Keb
Novita
 KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA CITRA MADINA
NOMOR :......... /........../........../2019

TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI KLINIK PRATAMA CITRA MADINA (FOKD. CITRA
MADINA)

KEPALA KLINIK PRATAMA CITRA MADINA,

Menimbang :
a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di Fasilitas
Kesehatan dasar, maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,
bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup.
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Klinik Pratama Citra Madina.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf
b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Klinik Pratama Citra Madina tentang
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Klinik Pratama Citra Madina.

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/2006 Tentang
Kebijakan Obat Nasional.
6. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013 tentang Formularium
Program JKN.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013 Tentang Formularium
Nasional.
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

MEMUTUSKAN

Kesatu : Keputusan Kepala Klinik Pratama Citra Madina tentang Formularium Obat
Pelayanan Kesehatan Dasar di Klinik Pratama Citra Madina).
Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Klinik Pratama Citra
Madina sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan Daftar
Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan
sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk
pelaksanaan pelayanan JKN di Klinik Pratama Citra Madina
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium ,
maka dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan
persetujuan Kepala Klinik Pratama Citra Madina
Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini dilaksanakan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul dengan melibatkan organisasi profesi
sesuai tugas pokok dan fungsi masing- masing.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Bantul

Pada tanggal : 2019

Kepala Klinik Pratama Citra

Madina

Dr. Neli Witasari

SIP :
 Lampiran : Keputusan Kepala Klinik Pratama Citra Madina
Nomor : ...../...../...../2019
Tanggal : .....Oktober 2019

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI KLINIK PRATAMA CITRA MADINA

NAMA OBAT DAN URAIAN

No. KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI,NAMA FORMULASI (BENTUK SEDIAAN,
GENERIK KEKUATAN, DAN KEMASAN
1. ANALGESIK, ANALGESIK NON NARKOTIK
ANTIPIRETIK, AINS, ANTIPIRAI Asam Mefenamat Kaps 500mg
Ibuprofen Tab 400mg
Syr 200mg / 5 ml
Natrium Diklofenak Tab 50 mg
Paracetamol Tab 500mg
Syr 120mg/5ml
Syr 250mg/5ml
Drop 60mg/0,6ml
Supp 160mg
Supp 125mg
Supp 80mg
Ketorolac Inj 30mg/ml
Metamizole Inj 500mg/ml
ANTIPIRAI
Allopurinol Tab 100mg
Tab 300mg
2. ANESTESI ANESTESI LOKAL
Etil Klorida Semprot, Btl 100ml
Lidokain Inj 1%, Amp 2ml
ANESTESI UMUM DAN
OKSIGEN
Oksigen i.h, Gas dalam tabung
PROSEDUR PRE OPERATIF
Atropin Inj 0,25mg/ml
3. ANTIALERGI, OBAT
Dexametason Tab 0,5mg
ANAFILAKSIS
Inj 5mg/ml Amp 1ml
Dipenhidramin Inj 10mg/ml, Amp 1ml
Epinefrin Inj 0,1% Amp 1ml
Klorfeniramin Tab 4mg (maleat)
Loratadin Tab 10mg
Cetirzin Tab 10mg
Syr 5mg/ml
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN
Atropin Inj 0,25mg/ml
UNTUK KERACUNAN
5. ANTIKONVULSAN Magnesium Sulfat Inj 20% (cek obat)
6. ANTIINFEKSI ANTEMINTIK
Pirantel Tab 250mg (pamoat)
ANTIBAKTERI
Amoksisillin Trihidrat Tab 500mg
Syr 125mg/5ml
Kap 500mg
Cefadroxil
SULFA-TRIMETOPRIM
Kotrimoksazol Tab 480mg
Syr 240mg/5ml Btl 50ml
AMINOGLIKOSIDA
Gentamicin Krim 0,1%, 5gram
KUINOLON
Ciprofloxacin Tab 500mg
PENGGUNAAN KHUSUS
Metronidazol Tab 500mg
Tab vagina 500mg (kombinasi
nistatin 100.000IU)
ANTIFUNGI
Sistemik
Ketoconazol
Topikal
 Ketoconazol Krim 2% 10gram
Tab vagina 100.000IU (kombinasi
Nistatin
metronidazol 500mg)
ANTIPROTOZOA
Metronidazol Tab 500mg
Tab vagina 500mg (kombinasi
nistatin 100.000IU)
ANTIVIRUS
Acyclovir Tab 200mg
Tab 400mg
Krim 5% 10g
7. ANTIMIGREN VERTIGO
Betahistin mesilat Tab 8mg
Flunarizin Tab 2mg
8. OBAT YANG MEMPENGARUHI
ANTIANEMIA
DARAH
Asam Folat Tab 1mg
Kombinasi Kap
Ferro Fumarat 250mg
Vit A 6000IU
Vit B1 3mg
Vit B3 3mg
Vit B6 10mg
Vit B12 10µg
Vit C 75mg
Vit D2 400IU
Kalsium Pantotenat 8,6mg
Nikotinamida 20mg
Asam Folat 1mg
Kalsium 100mg
Tembaga 1mg
Mangan 1mg
Fliorid 0,5mg
Magnesium 100mg
 KOAGULASI
Asam Traneksamat Tab 500mg
Fitomenadion (Vit K1) 10mg/ml, Amp 1ml
9. DISINFEKTAN DAN ANTISEPTIK ANTISEPTIK
Povidon Iodida Lar 100mg/ml Btl 5ml, 30ml, 300ml
DISINFEKTAN
Alkohol Cairan 70%, 1000ml
10. DIURETIK Furosemid Tab 40mg
11. OBAT ENDOKRIN LAIN DAN
ANTIDIABETES ORAL
KONTRASEPTIK HORMON
Glibenklamid Tab 10mg
Metformin Tab 500mg
KONTRASEPTIK ORAL
Pil, Blister 21 tab hormon, 7 tab
Kombinasi :
placebo
Levonorgestrel 150mcg
Etinil Estradiol 30mcg
KONTRASEPTIK PARENTERAL
Medroksi Progesteron Asetat Inj depo 150mg, 3ml
Inj triclofem 150mg, 1ml
Inj Cyclofem 50mg, estradiol
Cypionat 10mg
KONTRASEPTIK IUD
Copper T Set
KONTRASEPTIK IMPLAN
Levonorgestrel Implan 2 rod, 75mg
Etonolgestrel Implan 68 mg
KORTOKOSTEROID
Dexametason Tab 0,5mg
Inj 5mg/ml, Amp 1ml
Methylprednisolon Tab 4mg
12. KARDIOVASKULER ANTIANGINA
Amlodipin Tab 5mg
Tab 10mg
 ANTIHIPERTENSI
Amlodipin Tab 5mg
Tab 10mg
Captopril Tab 12,5mg
Tab 25mg
Nifedipin Tab 10mg
OBAT GAGAL JANTUNG
Furosemid Tab 40mg
Captopril Tab 12,5mg
Tab 25mg
OBAT SYOK
Epineprin Inj 1ml
ANTIHIPERLIPIDEMIA
Simvastatin Tab 10mg
Tab 20mg
ANTI HEMOROID
TOPIKAL Soppositoria
Benzocain 1%
Zinc Oksid 2%
Alumunium Hidroksid 0,25%
13. OBAT KULIT TOPIKAL ANTIBAKTERI
Gentamicin Salep 1%, Tube 5g
Neomicin + Ekstrak Placenta 0,5 %, 10%, Gel 15g
ANTIFUNGI
Ketoconazol Krim 2%, Tube 20g
ANTIINFLAMASI DAN
ANTIPRURITIK
Betametason Krim 0,1%, tube 5g
Hidrokortison Krim 1%, tube 5g
Krim 2,55, tube 5g
LAIN – LAIN
Bedak Salisil Serbuk 2%, Botol 100g
14. LARUTAN ELEKTROLIT,
ORAL
NUTRISI DAN LAIN – LAIN
Zinc Tab Disp 20mg
PARENTERAL
Ringer laktat Lar infus, Flbt 500ml
NaCL 0,9 % Lar infus, Flbt 500ml
LAIN – LAIN
Aqua pro Injeksi Flabot, 25ml
15. OBAT UNTUK MATA ANTIMIKROBA
Kloramfenikol Tts mata 1%
Salep mata 1%
16. OKSITOSIK DAN RELAKSAN
OKSITOSIK
UTERUS
Metilergometrin Inj 0,2 mg/ml, Amp 1ml
Oksitosin Inj 10IU/ml, Amp 1ml
17. OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS
Antasida doen
Kombinasi : Tab kunyah
Alumunium Hidroksida 200mg
Magnesium Hidroksida 200mg
Antasida + simetikon Suspensi 60ml
Omeprazol Kap 20mg
Ranitidin Tan 150mg
Inj 25mg/ml, Amp 2ml
ANTIEMETIK
Dimenhidrinat Tab 50mg
Domperidon Tab 10mg
Syr 5mg/5ml
Ondansentron Tab 4mg
Inj 2mg/ml
ANTIHEMOROID
TOPIKAL Soppositoria
Benzocain 1%
Zinc Oksid 2%
 Alumunium Hidroksid 0,25%
ANTISPASMODIK
Atropin Inj 0,25mg/ml, Amp 1ml
Hiosin Butilbromide
Tab 10mg + 500mg
+parasetamol
OBAT DIARE
Attapulgit Tab 600mg
Zinc Tab disp 20mg
Loperamid Tab 10mg
Lactobasillus Kombinasi Sach
KATARTIK
Bisakodil Tab Sal 5mg
18. OBAT SALURAN NAFAS ANTIASMA
Metilprednisolon Tab 4mg
Dexametason Tab 0,5mg
Inj 5mg/ml, Amp 1ml
Salbutamol Tab 2mg
Fluticason propionat Lar nebul 2,5mg/2,5ml
Lar nebula 2mg/2ml
ANTIINFLUENZA
Kombinasi : Tab
Parasetamol 500mg
Pseudoepedrin HCL 7,5mg
Caffein 10mg
Kombinasi : Tab
Pseudoepedrin 30mg
Tripolidin HCL 60mg
ANTITUSIF
Kombinasi : Tab
Paracetamol 500mg
Klorfeniramin Maleat 2mg
Fenilpropanolamin 15mg
Guafenesin 50mg
Dekstrometorfan 15mg
 Kombinasi : Tab
Klorfeniramin Maleat 1mg
Fenilpropanolamin 12,5mg
Guafenesin 50mg
Dekstrometorfan 10mg
EKSPEKTORAN
Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100ml
Gliseril Guaiakolat Tab 100mg
Ambroxol Tab 30mg
19. OBAT YANG MEMPENGARUHI
VAKSIN
SISTEM IMUN
B,C.G Inj
Campak Inj
Hepatitis B Inj
Polio Inj
DPT Inj
Penta valent Inj
20. VITAMIN DAN MINERAL Asam Askorbat Tab 50mg
Asam Folat Tab 1mg
Kombinasi Kap
Ferro Fumarat 250mg
Vit A 6000IU
Vit B1 3mg
Vit B3 3mg
Vit B6 10mg
Vit B12 10µg
Vit C 75mg
Vit D2 400IU
Kalsium Pantotenat 8,6mg
Nikotinamida 20mg
Asam Folat 1mg
Kalsium 100mg
Tembaga 1mg
Mangan 1mg
 Fliorid 0,5mg
Magnesium 100mg
Fitomendion (Vit K1) Inj 10mg/ml
Kalsium Laktat Tab 500mg
Piridoksin (Vit B6) Tab 25mg
Sianokobalamin (Vit B12) Tab 50mcg
Vitamin Neurotropik
Kombinasi : Tab salut gula
Vit B1 100mg
Vit B6 200mg
Vit B12 200mg
Kombinasi : Injeksi
Vit B1 100mg
Vit B6 100mg
Vit B12 5000mcg
Multivitamin Syrup
Kombinasi curcuma Syrup
21. ALKES HABIS PAKAI Leucoplast
Hypafix
Masker Tali / karet / loop
Handscoen Steril, Non Steril
I.V Cateter N0. 18,20,24
Cat gut Chromix No 3
Silk No 3
Mess Runcing
Foley Cateter No. 18
Urin Bag Bag
Infuset Dewasa, Anak
Kasa 30 cm x 80 cm
16 cm x 16 cm
Kapas 0,25 g
Transfusion Set Set
Selang Oksigen Pcs
Mortir Stamper Pasang
Umbilical clemp Pcs
Nebulizer Mask Dewasa, Anak
GCU Easy Touch
Kertas lakmus Pcs