KOP KLINIK

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK ........................
NOMOR : ...................................

TENTANG
FORMULARIUM OBAT
DI KLINIK ..........................

KEPALA KLINIK ...........................

Menimbang : a. bahwa klinik merupakan fasilitas pelayanan

kesehatan yang dapat menyelenggarakan pelayanan
farmasi dasar.
b. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan farmasi
dasar di klinik perlu disusun formularium obat

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Klinik ...

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/

Menkes/ SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat
Nasional;
3. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/
2013 tentang Formularium Program JKN;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/

Menkes/ IX/2013 Tentang Formularium Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik;

File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG FORMULARIUM

OBAT DI KLINIK ..............

KESATU : Formularium Obat di Klinik .. sebagaimana tercantum

dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .....................

Pada Tanggal : .....................

Kepala Klinik ...........................

Nama Kepala Klinik

File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 Lampiran : Keputusan Kepala Klinik …..
Tentang : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Di Kinik …..

RESTRIKSI
PERESEPAN
KELAS TERAPI NAMA OBAT SEDIAAN PENGGUN
MAKSIMAL
AAN

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1. Analgesik 20
Kodein tab 10 mg
Narkotik tab/minggu
Asam Mefenamat tab 500 mg 30 tab/bulan
tab 400 mg 30 tab/bulan
Ibuprofen
tab 200 mg 30 tab/bulan
tab salut
enterik 30 tab/bulan
Natrium 25mg
diklofenak tab salut
enterik 50 30 tab/bulan
mg
Hanya
untuk
pasien
nyeri
1.2. Analgesik sedang- 2 suppo/hari
supp 100
non Narkotik dan Ketoprofen hingga- maksimal 3
mg
Antipiretik berat pada hari
pasien
emergensi
dan post
partum
drops 100
1 btl/kasus
mg/ml
sir 120
2 btl/kasus
mg/5 ml
Paracetamol tab 500 mg 30 tab/bulan
rectal tube Untuk
125 pasien
mg/2.5 ml anak
dengan
suhu
File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 >39⁰C
Tidak
tab 100 mg untuk 30 tab/bulan
nyeri akut
1.3. Antipirai Allopurinol
Tidak
tab 300 mg untuk 30 tab/bulan
nyeri akut
1.4. Nyeri Amitriptilin 25 mg
tab 25 mg 30 tab/bulan
Neuropatik Tablet
2. ANESTETIK
spray 100
Etil klorida
ml
2.1. Anastetik inj 2%
Lokal (infiltr/p.v.
Lidokain )
Gel 2%
2.2 . Anestetik inhalasi,
Umum dan Oksigen gas dalam
Oksigen tabung
Injeksi
Atropin 0.25
2.3. Obat untuk
mg/ml
Presedur Pre
Inj 5
Operatif
Diazepam mg/ml
(i.v/i.m)
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
inj 5
Deksametason mg/mL 20 mg/hari
(i.v./i.m.)
inj 10
Difenhidramin mg/mL 30 mg/hari
(i.v./i.m.)
inj 0,1%
3.1 Antialergi Epinefrin (i.v./s.k./i.
m.)
Klorfeniramin 3 tab/hari,
tab 4 mg
Maleat maks 5 hari
1 tab/hari,
Loratadine tab 10 mg
maks 5 hari
sir 5 mg/5
Cetirizine 1 btl/kasus
ml
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
Atropin Inj 0,25 Inj 0,25
20 mg/hari
mg/ml mg/ml
inj 10
Kalsium glukonat 30 mg/hari
mg/mL
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1
Inj 5 tidak amp/kasus,
Diazepam
mg/ml (IV) untuk im kecuali untuk
kasus di ICU
File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 Rectal
2 tube/hari,
Tube 5
bila kejang
mg/2,5ml

Rectal
2 tube/hari,
Tube 10
bila keiang
mg/2,5ml
120
tab 100 mg
Fenobarbital tab/bulan
tab 30 mg 60 tab/bulan
6. ANTIINFEKSI
tab 400
Albendazol
6.1. Antelmintik mg
Pirantel Pamoat tab 125 mg
6.2.
ANTIBAKTERI
kaps 500
Amoksisilin
mg
Amoksisilin tab 500 mg 10 hari
sir kering
Amoksisilin 125 mg/5
ml
Sir Kering
Amoksilin 250mg/
5ml
6.2.1. Antibakter
i Beta Laktam kaps 500
Cefadroksil
mg
Sir Kering
Cefadroxil 125mg/5m
l
Sir Kering
Cefadroxil
250/5ml
Hanya
kaps 100
Sefiksim untuk
mg
pasien IMS
6.2.2. ANTIBAKTERI LAIN
Tidak
digunakan
untuk
2 kaps/hari
6.2.2.1. kaps 100 anak usia
Doksisiklin selama 10
Tetrasiklin mg < 6 tahun
hari
dan ibu
hamil dan
menyusui
4 kaps/hari
Kaps 250
selama 10
6.2.2.2. mg
Kloramfenikol hari
Kloramfenikol
Susp125
10 hari
mg/5 ml

Kaps
Thiampenikol
500ml

File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 Susp
125mg/5m
l
tablet 480
4 tab/hari
mg,
selama 10
kombinasi
Kotrimoksazol hari kecuali
sulfametok
(dewasa) pada
sazol 400
kombinasi imunocompro
mg -
mised selama
trimetopri
21 hari
m 80 mg
tablet 960
2 tab/hari
mg,
selama 10
kombinasi
Kotrimoksazol hari kecuali
6.2.2.3. Sulfa– sulfametok
(dewasa) pada
Trimetoprim sazol 800
kombinasi imunocompro
mg -
mised selama
trimetopri
21 hari
m 160 mg
susp 240
mg,
kombinasi
KotrimoksazolKom sulfametok 1
binasi tiap 5 ml sazol 200 botol/kasus
mg -
trimetopri
m 40 mg
tab salut Hanya
8 tab per
Azitromisin selaput untuk
kasus
500 mg pasien IMS

tab 500 mg
Eritromisin
6.2.2.4. sir kering
Makrolida 2
200 mg/5
botol/kasus
mL
4 kaps/hari
selama 5
hari kecuali
kaps 300
Klindamisin untuk
mg
toksoplasmos
is selama 6
minggu
Dapat
digunakan
untuk
paduan
6.2.2.5 serb inj
Streptomisin OAT kat 2,
Aminoglikosida 1.000 mg
tahap
awal.
Untuk
kombinasi
File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 pengobata
n pasien
TB
Kambuh
BTA (+).
Digunakan
untuk TB
MDR.
Tidak
digunakan
untuk
6.2.2.6. Kuinolon Siprofloksasin tab 500 mg
pasien < 18
tahun dan
ibu hamil
Untuk infeksi
akibat bakteri
anaerob,
dapat
tab 250 mg
diberikan
maksimum 2
minggu/kasu
6.2.2.7. Lain- s
Metronidazol
Lain Untuk infeksi
akibat bakteri
anaerob,
dapat
tab 500 mg
diberikan
maksimum 2
minggu/kasu
s
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS -
6.4. ANTIFUNGI
Hanya
kaps 150
Fluconazole untuk
mg
pasien IMS
Griseofulvin tab 125 mg
maks 30
Ketokonazol tab 200 mg
6.4.1. Antifungi tab/kasus
vaginal tab
100.000 IU
Nistatin drops susp 2 btl/kasus
100.000 untuk 1
UI/ml minggu
6.5.
ANTIPROTOZOA

tab 250
mg
6.5.1. Antiamuba
Metronidazol
dan Antigardiasis
tab 500 mg

6.5.2. Doksisiklin kaps 100

File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 Antimalaria
untuk mg
Pencegahan
6.6. ANTIVIRUS
tab 200 mg
6.6.1. Antiherp
Asiklovir tab 400 mg
es
krim 5%
7. ANTIMIGRAIN DAN ANTIVERTIGO
tab
kombinasi
7.1. Kombinasi Ergotamin
8 tab/minggu
Antimigrain Ergotamin-Kafein 1 mg -
Kafein 50
mg
Hanya
untuk
7.2. Antivertigo Betahistin mesilat tab 6 mg 20 tab/bulan
sindrome
meniere

Flinarizin Tab 5mg 10 tab/bilan

8. ANTIPARKINSON

Triheksifenidil tab 2 mg 60 tab/bulan

9. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

Asam Folat tab 1 mg
tab
kombinasi
Kombinasi : Ferro ferro
9.1. Antianemia Fumarat - Asam fumarat 60
Folat mg - asam
folat 0,40
mg
Sianokoba-lamin
tab 50 mcg
(Vitamin B12)

tab salut
9.2. Obat yang
gula 10 mg
mempengaruhi Fitomenadion
Koagulasi
Inj 2
mg/ml
10. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
larutan
Povidon iodin
100
larutan
mg/mL
10.1. Antiseptik
Boraks gliserin larutan
10% 10%
10.2. Disinfektan Etanol cairan 70%
11. OBAT untuk GIGI

File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 Susp
11.1. Antifungi
Nistatin 100.000
Orofaringeal
IU/ml
Anastetik lokal
kombinasi
Inj 2 ml
lidokain 2% -
11.2. Preparat epinefrin 1:80.000
Lainnya
Spray 100
Etil Klorida
ml

12. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

Furosemid tab 40 mg 30 tab/bulan

12.1 Diuretik

Hidroklorotiazid tab 25 mg 30 tab/bulan

13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, DAN KONTRASEPSI

13.1. ANTIDIABETES
Dosis maks
15 mg
Glibenklamid tab 5 mg
perhari. maks
90 tab/bulan
13.1.1. Glimepirid tab 1 mg 60 tab/bulan
Antidiabetes Oral tab 2 mg 60 tab/bulan
90 tab/bulan
dosis efektif
Metformin tab 500 mg
1500-
2500mg/hari
13.2. HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
13.2.1. Kontrasepsi
Tablet
kombinasi
Kontrasepsi Oral Levonorges
13.2.1.1. Kontras Kombinasi trel 150
epsi Oral Levonorgestrel - mcg :
Etinilestradiol Etinilestra
diol 30
mcg Tablet
13.2.1.2. Inj depo
Medroksi
Kontrasepsi 150 mg/ 3
progesteron asetat
Parenteral ml
Levonorgestrel Implan
13.2.1.3 mengandu
Kontrasepsi ng
Impan levonogestr
el 75 mg
13.3. Deksametason tab 0,5 mg
Kortikosteroid
inj 5
mg/ml
File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 Prednison tab 5 mg
Tab 4mg
Tab 8mg
Metilprednisolon
125mg/
2ml injeksi
14. OBAT KARDIOVASKULER

14.1 Antiangina Isosorbid dinitrat tab 5 mg 90 tab/bulan

Hanya
untuk
gagal
jantung
tab 0,25
14.2. Antiaritmia Digoksin dengan 30 tab/bulan
mg
atrial
fibrilasi
atau sinus
takikardia.
tab 5 mg 30 tab/bulan
Amlodipin
tab 10 mg 30 tab/bulan
Hidroklorotiazid tab 25 mg 30 tab/bulan
14.3.
Antihipertensi tab 12.5
90 tab/bulan
Kaptopril mg
tab 25 mg 90 tab/bulan
Nifedipin tab 10 mg 90 tab/bulan
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.

14.4. Asam
tab 80 mg 30 tab/bulan
Antiagregasi asetilsalisilat

tab 0,25
Digoksin
mg
120 tab/
Furosemid tab 40 mg
14.5. Obat untuk bulan
Gagal Jantung tab 12.5 90 tab/
mg bulan
Kaptopril
90 tab/
tab 25 mg
bulan

14.6. Obat untuk inj

Epinefrin
Syok Kardiogenik 0,1%/ml

Sebagai
terapi
14.7. tab salut
tambahan 30
Antihiperlipidemi Simvastatin selaput 10
terhadap kaps/bulan
a mg
terapi diet
pada

File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 pasien
hiperlipide 30 tab/bulan
mia
dengan : a)
kadar LDL
> 160
mg/dL
untuk
pasien
tanpa
komplikasi
diabetes
melitus/
PJK.
b) kadar
LDL > 100
mg/dL
untuk
pasien
PJK.
c) kadar
tab salut LDL > 130
selaput 20 mg/dL 30 tab/bulan
mg untuk
pasien
diabetes
melitus.
Setelah 6
bulan
dilakukan
evaluasi
ketaatan
pasien
terhadap
kontrol diet
dan
pemeriksaa
n
laboratoriu
m LDL
dilampirka
n setiap 6
bulan

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien

hiperlipidemia.

15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

Framisetin sulfat tulle 1%

15.1. Antibakteri Salep 0.1 Pasien

1 tube per
Gentamisin % atau dengan
kasus
krim 0.1% infeksi
File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 bakteri
berulang/b
erat dan
resistensi
dengan
sediaan
kloramfeni
kol
Krim kulit 1 tube per
Kloramfenikol
2% kasus
hanya
Perak Sulfadiazin Krim 1 % untuk luka
bakar
jelly
Neomisin
sulfat
Neomisin sulfat -
0,5% +
Ekstrak Plasenta
Ekstrak
Plasenta
10 %
Mikonazol krim 2%
15.2. Antifungi Tablet
Nistatin vagina 30 tab/kasus
100.000 UI
Betametason krim 0,1%
15.3.
Antiinflamasi
dan Antipruritik Hidrokortison krim 2,5%

salep Asam
salisilat
15.4. Salep 2-4,
2%-
Antiskabiesdan kombinasi :
Belerang
Antipedikulosis endap 4%
Permetrin krim 5%
Bedak salisil
serbuk 2%
15.6. Lain-Lain Iktamol Salep 10 %
Jelly 200
Heparin Sodium
I.U
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
natrium
klorida
0.52 gram,
kalim
klorida 0,5
gram,
Garam oralit trinatrium
16.1. Oral
kombinasi sitrat
dihidrate
0,58 gram
dan
glukosa
anhidrate
2,7 gram
File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 Sirup 10
mg/5 ml
Zinc Tab
dispersiabl
e 20 mg
larutan
Natrium klorida
0,9%
16.2.Parenteral Glukosa larutan 5%
Ringer laktat Larutan
Air untuk injeksi
16.3. Lain-Lain
(aqua for injection)
17. OBAT untuk MATA
Oksitetrasiklin Salep mata
HCl 1%
Tetes Mata
17.1. 0.5%
Antimikroba Kloramfenikol
Salep mata
1%
inj 10
Oksitosin
UI/ml
19. PSIKOFARMAKA
tab 2 mg 30 tab/kasus
19.1. tab 5 mg 30 tab/kasus
Diazepam
Antiansietas Inj 5
mg/ml
tab salut
Amitriptilin selaput 25 60 tab/bulan
19.2. Antidepresi mg
kaps 20 30
Fluoksetin
mg kaps/bulan
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
tablet
kunyah
kombinasi:
aluminium
hidroksida
200 mg :
magnesiu
m
hidroksida
Antasida
200 mg
20.1. Antasida kombinasi :
dan Antiulkus suspensi
kombinasi:
aluminium
hidroksida
200 mg :
magnesiu
m
hidroksida
200 mg
Omeprazole kaps 20 Untuk 30
File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 terapi
jangka
pendek
pada kasus
tukak
lambung,
tukak
mg kaps/bulan
duodenum
dan refluks
esofagitis.
Diberikan
1 jam
sebelum
makan

Inejksi
40mg
Omeprazole
serbuk
kering

Lanzoprasole 40mg 30 tab/bulan

Tab 200mg
Cimetidin
Tab 400mg
Domperidone tab 10 mg
Susp 5
Domperidone
mg/5ml
Dimenhidrinat tab 50 mg
Metoklopramid tab 10 mg
Tab 4mg
20.2. Antiemetik
Tab 8mg
Injeksi
2mg/ml
Ondansentron
Injeksi4mg
/ml
Injeksi
8mg/1ml
suppositori
a
kombinasi
: bismut
subgalat,
20.3. Antihemoroid 5
heksakloro
Antihemoroid kombinasi : supp/kasus
fen,
lidokain,
seng
oksida sup
ad
20.4. Hiosin N-
tab 10 mg
Antispasmodik butilbromida
Attapulgit tab 630 mg
20.5. Obat untuk
Diare Garam Oralit natrium
Kombinasi klorida
File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 0.52 gram,
kalim
klorida 0,5
gram,
trinatrium
sitrat
dihidrate
0,58 gram
dan
glukosa
anhidrate
2,7 gram
Harus
diberikan
tab
bersama
dispersiabl
oralit
Zinc e 20 mg
selama 10
hari.
Sir 10
mg/5 ml
Tidak
diberikan
Loperamid Tab 2 mg 10 tab/kasus
untuk
anak
tab salut 5
20.6. Katartik Bisakodil 15 tab/kasus
mg
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS

tab 200 mg
Aminofillin
Inj 24
mg/ml
maksimal 10
tab 0,5 mg
Deksametason tab/kasus
Inj 5
mg/ml
Epinefrin inj 1mg/ml
tab 2 mg
tab 4 mg
21.1. Antiasma Hanya
dan untuk
Bronkodilator serangan
asma akut Hari pertama
dan atau maks 8
bronkospa vial/hari,
Salbutamol cairan sme yang selanjutnya
inhalasi 1 menyertai maks 4
mg/mL PPOK, vial/hari.
SOPT Kasus di ICU
(Sindrom maks 10
Obstruksi vial/hari
Paska
Tuberkulos
is).
File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 Efedrin tab 25 mg
21.2. Antitusif Kodein tab 10 mg
kaps 200 maksimal 10
N-asetil sistein
mg kaps/kasus

Hanya
21.3. Ambroksol Sir 15 untuk
Ekspektoran mg/5 ml pasien
anak
Gliseril Guaiakolat tab 100 mg
Obat Batuk Hitam Sirup
22. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
Untuk
Pencegaha
Inj 1500
22.1 Serum dan Serum anti n:
IU/mL
Imunoglobulin tetanus (A.T.S) Disimpan
(i.m)
pada suhu
2-8ᴼ C.

tts telinga
Karbogliserin
10%
23. OBAT Untuk
TELINGA, infeksi
HIDUNG, telinga
tts telinga
TENGGOROKAN Kloramfenikol dengan
3%
membran
timpani
yang utuh
24. VITAMIN dan MINERAL
Asam askorbat
tab 50 mg 60 tab/bulan
(Vitamin C)
Kalsium laktat tab 500 mg 30 tab/bulan
Piridoksin (vitamin
tab 10 mg 30 tab/bulan
B6)
Kaps lunak
Retinol (vitamin A)
100.000 UI
Kaps lunak
Retinol (vitamin A)
200.000 UI
Sianokobalamin
tab 50 mcg 30 tab/bulan
(vitamin B12)
Thiamin (vitamin
tab 50 mg 30 tab/bulan
B1)
Vitamin B
tab 30 tab/bulan
Kompleks

File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.
 Nama Kepala Klinik

File disusun oleh tim dokumenakreditasiklinik.com. Hanya digunakan untuk kepentingan pribadi dalam
persiapan akreditasi klinik. Dilarang untuk digunakan untuk kepentingan komersial apapun caranya.