DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

KLINIK WIRA SAKTI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK WIRA SAKTI

Nomor : Kep/ /V/2018

TENTANG

PEMBERLAKUAN FORMULARIUM DI KLINIK WIRA SAKTI

KEPALA KLINIK WIRA SAKTI

Menimbang : a. bahwa salah satu upaya untuk meningkatkan

pelayanan kesehatan di Klinikm Wira Sakti adalah
dengan melakukan pemakaian obat secara rasional;
b. bahwa untuk mencapai penggunaan obat secara
rasional diperlakukan suatu standar pengobatan yang
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi di bidang kedokteran dan farmasi;
c. bahwa sehubugan dengan butir a dan b tersebut perlu
diberlakukan formularium Klinik Wira Sakti;
d. bahwa sehubungan dengan butir c tersebut, maka
untuk pemberlakuan formularium Klinik Wira Sakti
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Klinik Wira Sakti;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar Farmasi
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan,
Pemusnahan, Dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, Dan
Prekursor Farmasi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1121/MENKES/SK/XII/2008 tentang Pedoman Teknis
Pengadaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan untuk
Pelayanan Kesehatan Dasar;

i
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBERLAKUAN FORMULARIUM DI KLINIK WIRA SAKTI

Kesatu : Penggunaan formularium Klinik Wira Sakti sebagai
pedoman untuk memilih obat-obatan yang akan diberikan
kepada penderita yang dirawat di Klinik Wira Sakti
sebagaimana terlampir;

Kedua : Formularium Klinik Wira Sakti akan ditinjau dan dinilai

kembali secara terus menerus minimal setahun sekali oleh
tim farmasi dan terapi klinik wira sakti untuk disesuaikan
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di
bidang kedokteran dan farmasi;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Jember
pada tanggal : 07 Mei 2018
KEPALA KLINIK WIRA SAKTI,

Budi Priyono
PNS III/c NIP 196202141991031003

ii
 Kata Pengantar

Dengan mengucap syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Penyusunan

daftar obat standard (Formularium Obat) Klinik Wira Sakti Jember dapat
diselesaikan oleh seluruh pihak, terutama dokter, tenaga kefarmasian, dan Tim
Farmasi.

Formularium tahun 2018 ini adalah tahap pertama dan disusun

berdasarkan data obat-obatan yang banyak digunakan di Klinik Wira Sakti
Jember dan masukan dari sejawat dokter.

Para sejawat dokter di Klinik Wira Sakti Jember dimohon agar senantiasa
meresepkan obat yang tercantum dalam Formularium ini ketika melakukan
pengobatan terhadap pasien-pasien di Klinik Wira Sakti. Sehubungan dengan
hal tersebut, bila sejawat dokter meresepkan suatu merek obat yang tidak
tercantum di Formularium ini maka dengan menyesal petugas farmasi kami
akan mengganti dengan merek yang tercantum dalam Formularium atau dengan
obat generiknya.

Namun bila sejawat dokter ingin mengusulkan jenis obat yang belum
tercantum dalam Formularium ini atau kerena salah satu sebab ingin mengganti
sejenis obat, maka sejawat dokter dimohon untuk mengisi Formularium
pengusulan / penghapusan / penggantian obat yang tersedia melalui Tim
Farmasi dengan menyebut alasan-alasannya sebagai bahan pertimbangan.
Secara berkala Formularium ini akan dievaluasi dan direvisi agar lebih
sempurna sesuai dengan kebutuhan pelayanan di Klinik Wira Sakti.

Kami ucapkan rasa terima kasih kepada semua dokter dan tenaga
kefarmasian yang telah bersusah payah untuk menyusun Formularium tahun
2018 ini. Semoga amal baiknya mendapat balasan dari Tuhan Yang Maha Esa,
serta membawa berkah dan manfaat. Selamat Bertugas.

Jember, 2018
Kepala Klinik Wira Sakti,

Budi Priyono
PNS III/c NIP 196202141991031003

iii
 DAFTAR ISI

1. Ketetapan Kepala Klinik Wira Sakti Nomor Kep/ /V/2018 ..................... i

2. Kata Pengantar .......................................................................................... iii
3. Daftar Isi .................................................................................................... iv
4. Formularium Obat ..................................................................................... 1

iv
 FORMULARIUM KLINIK WIRA SAKTI

No Kelompok Zat Aktif Nama Generik Nama Dagang

1 2 3 4 5
1. Obat S3P
Analgesic
Antipiresik
1.1 NSAID, Anti - Metampiron - Intalgin tab
Pirai
Analgesic - Metampiron + - Neuromec
Antipirefik tab
Vit B1, B6, B12 - Benostan
tab
- Paracetamol
- Asam Mefenamat
- Ibu Profen - Ibu Profen 400
mg tablet
- Ibu Profen Syr
Anti Inflamasi - Piraxicam - Piroxicam 20mg
non steroid, Anti Cap
Pirai - Natrium - Fenaren
diclofenac 50mg tab
- Meloxicam - Meloxicam 7,5
mg
- Allupurinal - Allupurinal 100
mg
- Allupurinal 300
mg
1.2 Anestetik Lokal - Lidocain+Adrenal - Pehacain Inj
in
Oxygen - Oksigen - Oksigen
1.3 Anti Konvulsi - Magnesium - MgSO4 20%
Sulfat - MgSO4 40%
1.4 Anti Emetic - Domperidon - Domperidon tab - Omedom Syr
Anti Vertigo - Betarhistin - Histigo tab
- Dimenhidrinat - Omedrinut
1.5 Neurotropic - Vit B1, B6, B12 - Neurodex tab
- Neorobion Inj

2. Obat Cardio
Vaskuler
2.1 Anti Angina - ISDN - ISDN tab
Ca. Bloker - Nifedipin - Nifedipin tab
2.2 Anti Hipertensi
Beta Bloker - Bisoprolol - Bisoprolol 5mg
tab
ACE Inhibitor - Captopril - Captropil 25 mg
2.3 - Dopamin - Dopamin 200
1
No Kelompok Zat Aktif Nama Generik Nama Dagang
Obat-obat pada - Adrenalin - Eprineprin
syok

3 Obat Saluran
Pernafasan
3.1 Micolitic - Ambroxal - Omeroxal tab
- Omeroxal Syr
3.2 Anti Asma - Salbutamal - Salbutamal 2 mg - Theosal tab
- Salbutamal +
- rheophylin
- Aminophyllin - Aminophyllin tab
- Aminophyllin inj
3.3 Obat Flu - Pct + PPA+ CTM - Extra – flu
tab
3.4 Obat flu batuk - Pct + PPA + CTM - Alpara tab
kombinasi DMP
- Pct + DMP + PPA - Dextral tab
+ CTM

4. Obat Saluran
Cerna
4.1 Antasida - MgOH, 46OH, - Biogaston
Cimeticon tab
4.2 Obat Tukak - Ranitidin - Omeranin
Peptide tab
- Omeprazole - Omeprazole
Cap
4.3 Anti Spasmodic - Antalgin + Hiosin - Buscopan
tab
- Buscopan Inj
- Antalgin + - Spasminal
Papaverin + tab
Belladon extr
4.4 Anti Diare - Loperamid - Novadium
tab
- Oralit - Oralit
- Attapulgit - Molagit tab
- Element Zinc - Zinc tab
- Kaolin Pectin - Kaotin syp
4.5 Laxantive - Bisacodyl - Dulcolax
supp
4.6 Anti Variosis – - Bismuth - Antihemoroid
Anti Haemoroid Subgalat + Zno + Supp
Lignocain +
Heksaclorophen
- Extrak - extrak - Ambeven Cap

2
No Kelompok Zat Aktif Nama Generik Nama Dagang
5. Obat Saluran
Kemih
5.1 Diuresic - Farosemide - Farosemide tab

6. Anti Alergi - CTM - CTM tab

- Cefirizine - Cefirizine tab
- Dexa + CTM - Bufacaryl tab
- Diphenhidramin - Diphenhidramin
Inj

7. Nutrisi
7.1 Keseimbangan - Cairan Dasar - RL
Elektrolit - DS
- NaCL
- D40%
- Oralit - Oralit
7.2 Korticosteroid - Dexa - Dexametason 0,5
- Prednison - Prednison 5
- Methyl - Methyl
Prednisolon Prednisolon 4
7.3 Thyroid - PTU - PTU tab

8. Anti Diabetik
8.1 Anti Diabetik - Glibenclamid - Glibenclamid tab
Oral - Meffarmin - Meffarmin 500
- Glimepiride - Glimepiride 1 mg
- Glimepiride 2 mg

9. Vitamin & - Vit. K - Vit K tab

Mineral - Vit B - Vit Bc tab
- Vit B6 tab
- Asam folat - Folamef
- Vit C - Vit C tab
- Multivitamin - Solvitral tab
- Seltifort syr

10. Anti - Simvastatin - Simvastatin 10

Hiperlipidemia - Simvastatin 20

11. Anti Infeksi

11.1 Penicillin - Amoxyllin - Amobiotic
500mg
- Solpenox Syr
Cephalosporin - Cefadroxil - Cefadroxil Cap - Lofacet Syr
- Cefixime - Cefixime 100
- Cefixime Syr
Kuinolon - Ciprofloxacin - Ciprofloxacin tab
3
No Kelompok Zat Aktif Nama Generik Nama Dagang
Tetracyclin - Tetracyclin - Novabiotic
Cap
Makrolida - Eritromicin - Eryra 500
Amino Glikosida - Gentamicin - Gentamicin cr
- Gentamicin Zalf
Mata
- Sulfametoxazole - Cofrimuxonal - Moxalas Syr
+ Trimetropim tab
Metronidazale - Metronidazale
Chlaram - Thiamfenical - Thiamfenical 500 - Dionical Syr
Phenical

12. Anti Fungi - Nystatin - Candistin

drop
- Griseovulvin - Griseovulvin 125
Anti Virus - Acyclovir - Acyclovir 200
- Acyclovir 400
Anti Septik - Povidone Lodine - Betadin Sol
- Betadin
gargil
- Alkohol 70% - Alkohol 70% 1L - One Scrub
- Alkohol 100 ml

13. Anti Parasit - Mefronidazole - Mefronidazole

tab
- Metro Nistatin - Flagistatin
Ovula

14. Obat yang

mempengaruhi
darah
14.1 Anti Anemia - Fe + Vitamin - Habebion
Cap
14.2 Anti Koagulan - Asam Acethyl - Aspilet tab
Salisilat
14.3 Hemostatik - Vit K - Vit K tab
- Asam Tranex - Asam Tranex
500 tab

15. Obat
Miometriam
15.1 Oxifosik - Metil Ergometrin - Bledstop Inj
- Oxyfosin - Oxyla Inj

16. Obat tropical

untuk Kulit
16.1 Anti Bakteri - Gentamicin

4
No Kelompok Zat Aktif Nama Generik Nama Dagang
- Idoramfenikol + - Klorfeson SK
Hidrocorfison
16.2 Anti Fungi - Kefokonazole - Kefokonazole Cr
- Sulfur + - New Astar Cr
Undecylenic acid
+
Diphenhidramin
- Sulfur + A salisid - Salep 2-4
- Miconazole - Miconazole Cr
16.3 Anti Inflamasi & - Hidrocortisun - Hidrocortisun Cr
Anti Purefik
16.4 Anti Viral - Acyclovir - Acyclovir 200 mg
- Acyclovir 400 mg
- Acyclovir Cr

17. Obat Gigi & - Pavidon Iodine - Betadin Gargle

Mulut

18. Obat untuk

Mata
18.1 Anti Mikroba - Gentamicin - Genoint SM
- Kloramfenical - Erlamicetin SM
- Reco TM
- Dexa + Neomicin - C. Xyfral TM
18.2 Anti Iritasi - Tetrahidrozolin - Visine TM

19. Obat untuk - Kloramfenical - Erlamicin TT

telinga

20. Obat untuk - Nacl - Breathy TH

hidung

Kepala Klinik Wira Sakti,

Budi Priyono
PNS III/c NIP 196202141991031003